GLAUKOOMI RAVIJUHISED 2004

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "GLAUKOOMI RAVIJUHISED 2004"

Transcript

1 GLAUKOOMI RAVIJUHISED 2004 SISUKORD I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV EESSÕNA RANDOMISEERITUD UURINGUD SKEEMID Glaukoomiga patsiendile esitatavad küsimused Diagnostilised kriteeriumid Muutunud lävega vaateväli Hindamine ja jälgimine Gonioskoopilised avatud nurgad Soovitav silmasisene rõhk (IOP) Astmeline ravijuhend Glaukoomiravimite kliinilised uuringud Monoteraapia Põhjuslikud lähenemisviisid kinnise nurga glaukoomile Akuutse kinnise nurga pupilliblokiga glaukoomi käsitlus Erinevad operatsioonitüübid Antimetaboliidid Katarakti ja avatud nurga glaukoomi koosesinemine I PEATÜKK PATSIENDI UURIMINE 1.1 Silmasisene rõhk 1.2 Gonioskoopia 1.3 Nägemisnärvi pea ja närvirakkude kiht 1.4 Vaateväli 1.5 Verevool 1.6 Telje pikkuse mõõtmine II PEATÜKK KLASSIFIKATSIOON JA TERMINOLOOGIA 2.1 Primaarsed kaasasündinud vormid Primaarne kaasasündinud glaukoom Primaarne infantiilne glaukoom Kaasasündinud anomaaliatega seotud glaukoom 2.2 Primaarsed avatud nurga glaukoomid Primaarne juveniilne glaukoom Primaarse juveniilse glaukoomi kahtlus Primaarne avatud nurga glaukoom/kõrge rõhuga glaukoom (POAG/HPG) Primaarse avatud nurga glaukoomi kahtlus (POAG/HPG kahtlus) Primaarne avatud nurga glaukoom/normaalrõhuga glaukoom (POAG/NPG) POAG/normaalrõhuga glaukoomi kahtlus (POAG/NPG kahtlus) Okulaarne hüpertensioon (OH) 2.3 Sekundaarsed avatud nurga glaukoomid Oftalmoloogilistest seisunditest põhjustatud sekundaarsed avatud nurga glaukoomid 1

2 Pseudoeksfoliatiivne glaukoom Pigmentglaukoom Läätse muutustest põhjustatud sekundaarne avatud nurga glaukoom Silmasisese verevalumiga seotud glaukoom Uveiitiline glaukoom Silmasiseste kasvajatest tingitud glaukoom Reetina irdumisega seotud glaukoom Silmatraumast põhjustatud avatud nurga glaukoom Iatrogeenne sekundaarne avatud nurga glaukoom Kortikosteroidravist tingitud glaukoom Operatsioonist ja laserist tingitud sekundaarne avatud nurga glaukoom Silmavälistest seisunditest tingitud sekundaarne avatud nurga glaukoom Tõusnud episkleraalsest veenirõhust tingitud glaukoom 2.4 Primaarne kinnise nurga glaukoom Primaarne kinnise nurga glaukoom (PAC) Akuutne kinnise nurga glaukoom (AACG) Vahelduv kinnise nurga glaukoom (IACG) Krooniline kinnise nurga glaukoom (CACG) Nurga akuutse sulgumise järgne seisund Kinnine nurk; ACR (Nurga sulgumise risk) 2.5 Sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid Pupilliblokiga sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid Pupilliblokita eesmise tõmbemehhanismiga sekundaarne kinnise nurga glaukoom Pupilliblokita tagumise lükkemehhanismiga sekundaarne kinnise nurga glaukoom Vesivedeliku vale liikumissuunaga (tsiliaarne blokk või pahaloomuline) glaukoom Iirise ja tsiliaarkeha tsüstid, silmasisesed kasvajad Klaaskeha õõnde implanteeritud silikoonõli või gaas Uuvea efusioon Enneaegsete retinopaatia ROP (V staadium) Kaasasündinud anomaaliad, mis võivad olla seotud sekundaarse glaukoomiga III PEATÜKK RAVI PÕHIMÕTTED JA VÕIMALUSED 3.1 Glaukoomi ravi üldpõhimõtted 3.2 Eesmärgipärane IOP ja elukvaliteet Soovitav silmasisene rõhk Elukvaliteet (QoL) 3.3 Glaukoomi ravis kasutatavad ravimid Ravimirühmade peamised omadused Kategooria: ADRENERGILISED AGONISTID Kategooria: ADRENERGILISED ANTAGONISTID Kategooria: KARBOANHÜDRAASI INHIBIITORID Kategooria: PARASÜMPATOMIMEETIKUMID (KOLINERGILISED RAVIMID) Kategooria: PROSTAGLANDIINI DERIVAADID JA PROSTAMIIDID OSMOOTIKUMID Kombineeritud ravimpreparaadid Kategooria: ADRENERGILISED ANTAGONISTID JA PARASÜMPATOMIMEETIKUMID Kategooria: ADRENERGILISED ANTAGONISTID JA TOOPILISAED CAI-d 2

3 Kategooria: PROSTAGLANDIINID JA ADRENERGILISED ANTAGONISTID 3.4 Glaukoomi ravi järgimine 3.5 Laserkirurgia Laseriridotoomia Lasertrabekuloplastika Laseriridoplastika Tsüklofotokoagulatsioon 3.6 Tavakirurgia Penetreeriv glaukoomikirurgia Trabekulektoomia Trabekulotoomia Mittepenetreeriv glaukoomikirurgia Sügav sklerektoomia Viskokanalostoomia Meetodid filtratsioonipadja armistumise vältimiseks Antimetaboliidid Filtratsiooniklappide armistumise ennetamise alternatiivsed meetodid Keerulised juhud Drenaaživahendid 3.7 Antimetaboliidid glaukoomi filtratsioonkirurgias IV PEATÜKK RAVIJUHISED 4.1 Primaarsed kaasasündinud vormid Primaarne kaasasündinud glaukoom Primaarne infantiilne glaukoom Kaasasündinud anomaaliatega seotud glaukoom 4.2 Primaarsed avatud nurga glaukoomid Primaarne juveniilne glaukoom Primaarse juveniilse glaukoomi kahtlus Primaarne avatud nurga glaukoom (POAG/HPG) Primaarse avatud nurga glaukoomi kahtlus (POAG/HPG kahtlus) Normaalrõhuga glaukoom (POAG/NPG) Normaalrõhuga glaukoomi kahtlus (POAG/NPG kahtlus) Okulaarne hüpertensioon (OH) 4.3 Sekundaarne avatud nurga glaukoom Oftalmoloogilistest seisunditest põhjustatud sekundaarsed avatud nurga glaukoomid Pseudoeksfoliatiivne glaukoom Pigmenteerunud glaukoom Läätsest indutseeritud sekundaarne avatud nurga glaukoom Silmasisese hemorraagiaga seotud glaukoom Uveiitiline glaukoom Silmasisesest kasvajast tingitud glaukoom Reetina irdumisega seotud glaukoom Silma traumast tingitud avatud nurga glaukoom Iatrogeenne sekundaarne avatud nurga glaukoom Kortikosteroidravist tingitud glaukoom Silmaoperatsioonide ja laseriga seotud glaukoom Silmavälistest haigustest tingitud sekundaarne avatud nurga glaukoom 3

4 Suurenenud episkleraalsest veenirõhust tingitud glaukoom 4.4 Primaarne kinnise nurga glaukoom Kinnine nurk; ACR (Nurga sulgumise risk) Akuutne nurga sulgumine pupillibloki mehhanismiga Vahelduv kinnise nurga glaukoom (IACG) Krooniline kinnise nurga glaukoom Kinnine nurk; ACR (Nurga sulgumise risk) 4.5 Sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid Pupilliblokiga sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid Pupilliblokita eesmise tõmbemehhanismiga sekundaarne kinnise nurga glaukoom Neovaskulaarne glaukoom Iridokorneaalne endoteliaalne sündroom Tagumine polümorfne düstroofia Perifeersed eesmised sünehhiad pikaajalise primaarse kinnise nurga glaukoomi tõttu Eesmise segmendi operatsiooni või läbiva vigastuse järgne epiteliaalne ja fibroosne sissekasv Pupilliblokita tagumise lükkemehhanismiga sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid Vesivedeliku vale liikumissuunaga glaukoom Iirise ja tsiliaarkeha tsüstid ja silmasisesed kasvajad Klaaskeha sisse implanteeritud silikoonõli või gaas Uuvea efusioon tingituna Enneaegsete laste retinopaatia (V staadium) Sekundaarse glaukoomiga seostatavad kaasasündinud anomaaliad Põletikuline membraan Perifeersed eesmised sünehhiad ALT-i järgselt ja endoteliaalne membraan trabekulaarsel võrgustikul pikka aega pärast ALT-d Aniriidia 4

5 Eessõna Esitatud glaukoomi definitsioonide ja ravijuhiste põhialuseks on Euroopa Glaukoomiühingu poolt 2003 aastal koostatud ravijuhtnöörid, täiendava materjalina on kasutatud on Soome Silmaarstide Seltsi Käypä-hoito suositus ja Ameerika Oftalmoloogia Akadeemia Preferred Practice Pattern. Ravijuhtnööride eesmärgiks on ühtlustada glaukoomihaigete ravikäsitlust, pakkuda glaukoomi eri vormide diagnoosimiseks ja raviks ratsionaalseid juhiseid ja suurendada teadlikkust erinevatest glaukoomivormidest. Ravijuhtnööride esimene osa on pühendatud hiljutiste uuringutulemuste, skeemide, patsiendi uurimise, terminoloogia ja klassifikatsiooni käsitlemisele. Teine osa on aga soovituslik, mis sisaldab saadaolevat medikamentoosset ravi, laser- ja kirurgilisi tehnikaid. Ravijuhised on mõeldud üldoftalmoloogile glaukoomi diagnoosiga või glaukoomi kahtlusega patsiendi käsitlemiseks. Ravijuhised on soovituslikud, Eesti Oftalmoloogide Selts ja ravijuhiste koostajad ei võta enesele vastutust ühegi meditsiinilise ega juriidilise olukorra eest, mis võivad tekkida kas otseselt või kaudselt seoses käesolevate ravijuhiste kasutamisega. Kliiniline lähenemine peab olema suunatud konkreetsele patsiendile ja teda ümbritsevale sotsiaalmajanduslikule taustale. 5

6 LÜHENDID: AION = Akuutne isheemiline nägemisnärvi neuropaatia ALT = Argoonlaser trabekuloplastika BCVA = Parim korrigeeritud nägemisteravus B.I.D. = Kaks korda päevas CCT = Tsentraalne sarvkesta paksus C/D v CDR = Ekskavatsiooni-diski suhe Ch = Peatükk CPMP = Meditsiinitoodete patendikomitee (EMEA) EMEA = Meditsiinitoodete hindamise Euroopa agentuur FC = Skeem FDA = Food and Drug Administration (USA), Toiduainete ja Ravimite Administratsioon IOP = Silma siserõhk LTP = Laser-trabekuloplastika MD = Vaateväljade kuju keskmine deviatsioon MS = Vaateväljade keskmine sensitiivsus OH = Okulaarne hüpertensioon ONH = Nägemisnärvi pea PAS = Perifeerne eesmine sünehhia PEX = Pseudoeksfoliatsioon PSD = Standarddeviatsioon vaateväljade uurimisel Q.D. = Üks kord päevas Q.H.S. = Üks kord päevas enne magamaminekut Q.I.D. = Neli korda päevas QoL = Elukvaliteet RCT = Randomiseeritud uuring R/D v RDR = Neuroretinaalse äärise-diski suhe RNFL = Reetina närvikiudude kiht SWAP = Lühikese lainepikkusega automatiseeritud perimeetria T.I.D. = Kolm korda päevas VA = Nägemisteravus VF = Vaateväli 6

7 I GLAUKOOMI RANDOMISEERITUD KLIINILISED UURINGUD Viimase kümnendi jooksul on teostatud mitmeid suuri glaukoomi randomiseeritud kliinilisi uuringuid. Avaldatud on uuringute tulemused, mis käsitlevad IOP-i alandava ravi mõju glaukoomile. Kuni nende tulemuste ilmumiseni puudus teaduslik tõestus selle kohta, et IOP langetav ravi aitaks vähendada haigusest tulenevat nägemisfunktsiooni halvenemist. Kuigi paljud soovitused ja definitsioonid pärinevad igapäevasest praktikast ja kokkulepetest, on oluline selgitada, kuidas teostatud uuringud saavad meid igapäevases patsiendikäsitluses aidata. Järgnevalt on toodud kokkuvõtted nende oluliste uuringute ülesehitusest, tulemustest, tugevatest külgedest ja puudustest. I.1 OKULAARSE HÜPERTENSIOONI UURING THE OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY (OHTS) Mitmekeskuseline prospektiivne uuring patsientidel, kelle silmade ainukeseks kõrvalekaldeks normist oli kõrgenenud IOP vahemikus mmhg ühes silmas ja mmhg teises silmas. Uuringu eesmärgiks oli kõrgenenud silmasisese rõhuga (okulaarse hüpertensiooniga) patsientide POAG-i tekkimise kiiruse erinevusi võrrelda ravimata juhtude ja silmasisese rõhu alandava raviga juhtude vahel. Uuringusse kaasamiseks pidid nägemisnärvi diski nii kliinilise kui stereofotograafilise hindamise tulemused ja vaateväljad olema korduvalt normipärased. Mõlema silma nägemisteravus pidi olema vähemalt 0,5. Uuringusse kaasati 1636 patsienti vanuses eluaastat, kes randomiseeriti kas ilma ravita või IOP-i alandavat ravimeid saavate gruppi. Ravi eesmärgiks oli alandada silmasisest rõhku alla 24 mmhg ja vähemalt 20% algväärtusest, välja arvatud juhtudel, kui see oli juba algselt <19 mmhg. Enamik patsiente olid valged mitte-hispaanlased (1132) ja afroameeriklased (389), ülejäänud aga teiste rasside esindajad (87). Uuringu ülesehitus, patsiente iseloomustavad näitajad ja tulemused on publitseeritud neljas erinevas artiklis. Minimaalne jälgimisperioodi pikkus oli 5 aastat, visiidid toimusid iga poole aasta järel. Esmaseks lõpptulemiks oli primaarse avatud nurga glaukoomi (POAG) tekkimine, mida defineeriti kui korduvalt määratud vaatevälja defekti või nägemisnärvi diski seisundi halvenemist. Tulemuste kokkuvõte Seos silmasisest rõhku alandava ravi ja POAG-i tekkimise vahel oli järgmine: ravi saanute grupis alanes silmasisene rõhk 22,5% võrra (SD 9.9), kontrollgrupis aga 4% võrra (SD 11.9). POAG-i tekkimise kumulatiivne osakaal 60 kuu möödudes oli ravitute grupis 4,4% ja kontrollrühmas 9% (p<0.0001): riski vähenemine 50% võrra. Erinevus ravitute ja kontrollisikute vahel suureneb aja jooksul. Patsientidel, kes antud uuringus määratlesid end afroameeriklasteks, olid suuremad ekskavatsioonid ja õhem sarvkest. Suurel osal ravimata patsientidest (>90%) ei kujunenud aja jooksul POAG-i. Nii diski kui ka vaatevälja defektiga POAG tekkis 10%-l juhtudest, vaid diski muutustega umbes 50%-l ja vaid vaatevälja defektidega 40%-l patsientidest. Diski ja vaatevälja muutuste tekkimise esmasuse osas olulised erinevused ravitute ja kontrollgrupi vahel puudusid. Ravimite toimete osas tekkisid 17%-l prostaglandiini analoogiga ravitud patsientidest vikerkesta või ripsmete muutused, teiste ravimite kasutajatel oli selliseid toimeid 7,6%-l (p<0,001). Katarakti tekkis rohkem ravitute grupis (6,6 vs 4,3%; p<0,06). POAG-i esinemissagedus oli suurem kui varem teostatud epidemioloogilistes uuringutes. 7

8 Algsed tegurid, mis määravad POAG-i tekkimise Vanus okulaarse hüpertensiooni tuvastamise hetkel, vertikaalne ja horisontaalne ekskavatsiooni-diski suhe, PSD ja silmasisene rõhk olid uuringus POAG-i tekkimist hästi ennustavad tegurid. Tugevaim seos oli tsentraalse sarvkesta paksusega (CCT); kolme erineva (>558, ja <kuni 555 mikronit) tsentraalse sarvkesta paksusega grupi multivariatsioonanalüüsist selgus, et õhema sarvkestaga patsientidel oli riski suhe 3,9 võrreldes paksu sarvkestaga isikutega. Nende tulemuste järgi on CCT-korrigeeritud tonomeetria lugemid väärtuslikud juhul, kui silmarõhu väärtused on kõrged ja kaalutakse ravi alustamist, sest need paljastavad paksudest sarvkestadest tingitud vääralt kõrged väärtused 4. Tugevad küljed: suur valim; detailne jälgimisperiood; lõpp-punktide varjatud hindamine; lõpp-punktide omistamine varjatud komisjoni poolt; kõigi turul olevate ravimite kaasamine uuringusse; hoolikas kvaliteedikontroll ja tagasiside tehnikutele ja fotograafidele; tõelised haigestumusjuhud. Puudused: piiratud silmasisese rõhu vahemik ehk puudub teave suuremate ja väiksemate väärtuste kohta; valim moodustati tervetest vabatahtlikest ja ei olnud rahvastikupõhine; suhteliselt väike POAG-i lõpp-punktide arv; vaid normaalse vaateväljaga patsiendid; kõrged läved lõpp-punktide jaoks; mõned riskitegurid olid vähe esindatud; kriteeriumeid POAG-i tekkimise määratlemiseks muudeti uuringu käigus. Kui tsentraalsele sarvkesta paksusele oleks omistatud korrektsioonifaktor algselt, siis kuni 57% valge rassi ja kuni 37% musta rassi esindajate silmarõhu väärtus oleks vajanud korrektsiooni. Sel juhul ei oleks mõnedel patsientidel okulaarset hüpertensiooni diagnoositud ja neid poleks saanud uuringusse kaasata. Mõnede valge-valgel perimeetria normipäraste tulemustega patsientidel raporteeriti hiljem, et SWAP-i vaatevälja defektid esinesid juba uuringu algul, mistõttu tekib kahtlus, et mõnede isikute perimeetria tulemused polnud siiski normaalsed. 8

9 I.2 KOLLABORATIIVNE GLAUKOOMI ESMASE RAVI UURING COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA TREATMENT STUDY (CIGTS) Randomiseeritud kliiniline uuring 607 esmaselt diagnoositud avatud nurga glaukoomiga patsiendiga. Esialgseks raviks kas medikamentoosne ravi või trabekulektoomia (5-fluorouratsiiliga (FU) või ilma). Silmarõhku alandav ravi määramisel kasutati soovitava silmasisese rõhu leidmise algoritmi. Patsiente raviti nii agressiivselt kui vajalik, eesmärgiga alandada silmasisest rõhku iga silma jaoks ette määratud soovitava rõhu tasemeni või sellest allapoole. Esmasteks lõpptulemuste näitajateks olid vaatevälja muutused ja elukvaliteet (QoL). Teiseks lõpptulemuste näitajateks olid nägemisteravus, silmarõhk ja katarakti teke. Uuringusse kaasamise kriteeriumiteks olid: (a) IOP 20 mmhg või rohkem koos vähemalt kolme külgneva punkti defektiga vaateväljas (Humphrey) ja glaukoomile omase nägemisnärvi diskiga, või (b) IOP mmhg koos kahe külgneva punkti defektiga vaateväljas, või (c) IOP 27 mmhg või suurem ilma vaatevälja muutuseta ja glaukomatoosse diskita. Tulemuste kokkuvõte Vastavalt 4 aasta pikkusele täielikult lõppenud jälgimisperioodi ja osaliselt lõpetatud 5 aasta pikkuse jälgimisperioodi andmetele ei erinenud vaatevälja defektide progresseerumine erinevate ravimeetodite kasutamisel oluliselt. IOP oli väiksem kirurgilise ravi korral (keskmiselt mmhg) võrreldes medikamentoosse raviga (keskmiselt mmhg) ja see langes vastavalt 35% ravimitega ja 48% operatsiooni tagajärjel. Perimeetria tulemused olid võrdsed ja vaateväljade kuju keskmine deviatsioon (MD) oli stabiilne mõlemas grupis. QoL oli algselt parem ravimite (peamiselt β-blokaatorite) kasutajatel. Nii ravimid kui operatsioon suurendasid katarakti operatsiooni sagedust (6% vs 17%). Medikamentoosne ravi koos kõigi etappidega alandas IOP-i 27 mmhg-lt 17 mmhg-ni ehk 10 mmhg ehk 37%. Nägemisteravus halvenes algselt rohkem kirurgilise ravi grupis, kuid jälgimisperioodi lõpus oli see mõlemas grupis võrdne. Argoonlasertrabekuloplastika alandas silmasisest rõhku nii pärast medikamentoosset kui ka kirurgilist ravi. Tugevad küljed: individualiseeritud lähenemine soovitava IOP-i saavutamiseks; esmase diagnoosiga patsiendid; tulevikku suunatud QoL hindamine. Puudused: uuringu kriteeriumid võisid lubada okulaarse hüpertensiooniga patsientide kaasamist, mis viis juhtude segunemisele ja võis põhjustada progresseerumise riski alahindamist; raviastmete järjestus on segane ja ravimite vahetus ei ole selgelt määratletud; algne trabekulektoomia asendati kohati 5-FU-ga; jälgimisperiood ei pruugi olla erinevuste esiletoomiseks piisavalt pikk. 9

10 I.3 KOLLABORATIIVNE NORMAALRÕHUGA GLAUKOOMI UURING COLLABORATIVE NORMAL TENSION GLAUCOMA STUDY (CNTG) Multitsentriline prospektiivne randomiseeritud uuring, mis võrdles normaalrõhuga glaukoomi ravitud ja mitteravitud juhtusid. Esmaseks lõpptulemuse näitajaks oli haiguse progresseerumine. Patsientidel pidid uuringusse kaasamiseks esinema glaukomatoossed muutused nägemisnärvi diskil ja vaatevälja defektid vastavalt standardiseeritud kriteeriumitele, kusjuures anamneesis ei tohtinud olla kummagi silma IOP>24 mmhg. Pärast esimese kuu puhastusperioodi läbimist ja 10 algse IOP-i lugemi võtmist (6 neist ajavahemikus ) pidi keskmine IOP olema 20 mmhg või vähem ja maksimaalne ühekordne lugem kuni 24 mmhg. Nõutavad olid vähemalt kolm usaldusväärset vaatevälja tulemust (Octopus 32 või Humphrey 30 2) ja parim korrigeeritud nägemisteravus vähemalt 0,6 (20/30). Välja jäeti kaugelearenenud kahjustusega juhud. Patsientide eluiga oli eluaastat. Kontrollvisiidid olid iga 3 kuu järel esimese aasta jooksul ja edasi iga poole aasta järel. Vaatevälja muutuste progresseerumine pidi olema tõendatud ühe kuu jooksul teostatud kahel või kolmel uuringul ja kinnitatud kahel või kolmel uuringul 3 kuud hiljem. Nägemisnärvi diski muutuste progresseerumist kinnitati diski stereofotode varjatud hindamisega. Randomiseerimine. Kui vaatevälja defekt lähenes fiksatsioonipunktile või tuvastati progresseerumine (s.t. hiljutine vaatevälja defekti progresseerumine, nägemisnärvi pea muutused või hemorraagia), siis randomiseeriti patsiendid kas IOP-i alandav ravi gruppi või kontrollgruppi. Kokku randomiseeriti 140 patsiendi 140 silma. Ravi eesmärgiks oli 3 algse IOP-i keskmise väärtuse vähendamine 30% võrra kasutades IOP saavutamiseks esmalt ravimeid (välja arvatud β-blokaatorid ja adrenergilised preparaadid), seejärel vajadusel laser-trabekuloplastikat (ALT) ja trabekulektoomiat. Kui kirurgiliselt ravitud patsientidel alanes IOP 20% võrra, siis loeti see sobivaks ja uut operatsiooni ei teostatud. Tulemuste kokkuvõte Ravigrupp: 61 silma. Randomiseerimisel oli IOP 16,1 ± 2,3 mmhg, jälgimisperioodil aga 10,6 ± 2,7 mmhg (p<0,001). Vaateväljade keskmine deviatsioon randomiseerimisel oli 8,38 db (±5,2). 28 silma raviti medikamentoosselt või ALT, 33 kirurgiliselt. Kontrollgrupp: 79 silma. Randomiseerimisel oli IOP 16,9 ±2,1 mmhg, jälgimisperioodil aga 16 ±2,1 mmhg. Vaateväljade keskmine deviatsioon randomiseerimisel oli 7,54 db (± 4,3). Silmasisese rõhu algväärtuse vähenemine 30% suudeti säilitada peaaegu 50%-l juhtudest ravimite, ALT või mõlema meetodi abil. Vastavalt protokollile defineeritud progresseerumist esines 12%-l (7/61) ravitud silmadest ja 35%-l (28/79) kontrollisikutel. Kummaski grupis ei leitud seost absoluutse jälgimisperioodil säilitatud IOP-i tasemega. Kaplan-Meyeri elulemusanalüüs näitas, et haigus progresseerus 20%-l ja püsis stabiilsena 80%-l ravitud patsiendil; ravi mittesaanute grupis esines progresseerumist 60%-l ja haigus püsis stabiilsena 40%-l. 2:1 erinevus progresseerumise osas ravitute ja mitteravitute gruppide vahel võib olla tingitud sellest, et progresseerumine oli osal patsientidel IOP-ist sõltuv. Seda, kas ravi mittesaanute grupi patsientide haigus oleks püsinud ravimise korral stabiilsena, ei ole teada. Progresseerumist ravitute grupis võib seletada sellega, et progresseerumine ei olnud IOP-ist sõltuv või nende IOP ei olnud soovitavas vahemikus. Ravitud silmades esines katarakti 38% (23/61), vastavalt 48% (16/33) kirurgiliselt ravitud ja 25% (7/28) medikamentoosselt ravitud patsientidel, kontrollisikutel aga 14% (11/79). IOP-i alandamise tugev kaitseefekt ilmnes alles pärast vaatevälja andmete korrigeerimist katarakti mõju suhtes 8. 20%-s silmadest progresseerus haigus edasi vaatamata silmasisese rõhu püsivale alandamisele (30% või rohkem algväärtusest). 10

11 Rohkem kui pooltel ravimata patsientidel ei tekkinud 5 7 aasta pikkuse põhjaliku järelkontrolli perioodi jooksul vaatevälja defektide progresseerumist. Tugevad küljed: pikk jälgimisperiood; vaatevälja ja diski kriteeriumite varjatud hindamine (s.t. hindaja kasutada oli ainult kas vaatevälja või diski leid) nõutav oli kolm algset vaatevälja uuringut; näitab olulist IOP-i alanemist ALT-i ja ravimite abiga. Puudused: vaatevälja kriteeriume muudeti uuringu käigus; kordagi ei registreeritud tsentraalse sarvkesta paksuse väärtusi; IOP-i väärtused üle 24 mmhg on kõrgemad kui tavaliselt normaalrõhuga glaukoomi korral defineeritakse; patsiendid, kelle vaatevälja defekt ohustab juba fiksatsiooni ei pruugi enam progresseeruda. Nägemisnärvi diski hemorraagiat kasutati kui progresseerumisele viitavat tunnust uuringusse randomiseerimiseks, kuid ei käsitletud progresseerumise tunnusena lõpptulemuses. Kaugelearenenud haigusjuhud jäeti uuringust välja. I.4 KAUGELEARENENUD GLAUKOOMI RAVITAKTIKA UURING THE ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY (AGIS) Multitsentriline prospektiivne randomiseeritud uuring kaugelearenenud avatud nurga glaukoomiga patsientidel, kellel polnud võimalik ainult maksimaalselt talutava medikamentoosse raviga glaukoomi kontrollida. 591 patsienti vanuses eluaastat/789 silma) randomiseeriti kahe ravijada vahel edasiseks käsitlemiseks: argoonlaser- trabekuloplastika trabekulektoomia trabekulektoomia (ATT) ja trabekulektoomia argoonlaser-trabekuloplastika trabekulektoomia (TAT). Teist ja kolmandat käsitlust pakuti vaid vastavalt esimese ja teise ravimeetodi ebaõnnestumisel. Uuringusse kaasamiseks pidi silma olema faakiline, püsivalt kõrgenenud silmasisene rõhk 18 mmhg või rohkem, korduva uuringuga kinnitatav glaukomatoosne vaatevälja defekt ja minimaalne nägemisteravus Snelleni väärtuses >0,25. Keskmise vaatevälja deviatsiooniga >16dB patsiendid kõrvaldati uuringust. Enamus patsiente olid kas valgest rassist (249 patsiendi 325 silma) või afroameeriklased (332 patsiendi 451 silma). Uuringuplaan, patsientide kirjeldus ja tulemused on siiani avaldatud 9-s erinevas teadusartiklis. Jälgimisperioodi pikkuseks oli 4 7 aastat ja kasutati 6 kuu pikkust visiitide intervalli. Tulemuste kokkuvõte Seos IOP-i ja vaatevälja kahjustuse progresseerumise vahel vähemalt 6 aasta pikkuse jälgimisperioodi alusel. 11

12 Prognostiline analüüs: silmad keskmise IOP-iga >17,5mmHg viimase kolme 6-kuulise intervalliga visiidi jooksul näitasid oluliselt suuremat vaatevälja kahjustuse süvenemist võrreldes silmadega, mille IOP oli sama aja jooksul <14mmHg. Võrrelduna 2-aastase perioodiga oli kahjustus sügavam 7 aasta pikkuse jälgimisperioodi jooksul ehk aja jooksul kahjustus süvenes. Assotsiatiivne analüüs: silmades, mille IOP oli kõikidel visiitidel 6 aasta jooksul <18 mmhg, vaatevälja defekt ei süvenenud; kuid silmades, mille IOP oli <18 mmhg vaid %, 50 75% või 0 50% visiitidest, süvenes kahjustus oluliselt. Need tulemused näitavad, et madal IOP ja väike IOP-i kõikumine tagavad kaugelearenenud glaukoomi korral aeglasema vaatevälja defekti progresseerumisega. Patsientidel, kelle IOP oli madalaim (maksimaalselt 18 mmhg), püsisid ka keskmised vaatevälja skoorid ainsatena stabiilsed; see efekt oli selgesti teistest eristatav vaid 5 aasta pikkuse jälgimisperioodi järel. Samas grupis esines 14,4%-l patsientidest haiguse halvenemine ja 18%-l paranemine võrreldes algtasemega nelja või enama ühiku võrra. Seos ravitüübi ja nägemisteravuse/vaatevälja säilimise vahel: 7 aasta pikkuse jälgimisperioodi jooksul oli keskmine IOP-i langus suurem TAT-i gruppi määratud silmadel ja kumulatiivne tõenäosus esimese ravimeetodi ebaõnnestumiseks oli suurim ATT-i grupis. Afroameeriklastest patsientidel oli vähenenud nägemisteravusega ja vaateväljaga silmade protsent suurem ATT-i jadas võrrelduna TAT jadaga. Valge rassi patsientide hulgas oli esimese 4 aasta jooksul soodustatud ATT-i grupp, kuid hiljem vahetus see TAT-i kasuks. Need tulemused näitavad, et TAT-i jada (esmalt trabekulektoomia) on soovitav valgest rassist patsientidele, kuid ATT-i jada (enne laser-trabekuloplastika) on kasulikum afroameeriklastele. Tulemuste kohandamine katarakti progresseerumisele neid ei mõjutanud. Kliinilises praktikas peab olema iga valik individuaalselt patsiendi vajaduste ja omadustega kohandatud. Risk katarakti tekkimiseks trabekulektoomia järgselt: oodatav 5-aastane kumulatiivne tõenäosus kae tekkimiseks suurenes oluliselt esimese trabekulektoomiaga sõltumata kas see oli esmane või teisene ravimeetod. Riskiteguriteks olid ka suhkurdiabeet ja kõrgem vanus uuringusse kaasamisel. Üldine katarakti tekkimise risk oli 78%. Võrreldes esimese komplikatsioonideta trabekulektoomiaga (47%) suurendasid trabekulektoomia komplikatsioonid (oluline põletik ja madal eeskamber) seda riski 104%-ni. Trabekulektoomia järgse glaukoomi süvenemise rassilised erinevused: esialgselt teostatud trabekulektoomia aeglustas glaukoomi progresseerumist valgest rassist patsientidel tõhusamalt kui afroameeriklastel. Mõnedel patsientidel süvenes haigus vaatamata madalatele IOP-i väärtustele; mõnedel patsientidel püsis aga IOP pidevalt kõrgel tasemel vaatamata mitmetele sekkumistele. Tugevad küljed: pikk jälgimisperiood; suur valim; standardiseeritud protokollid; uuringusse sobivuse mõõtmised olid selgelt eraldi algtaseme mõõtmistest. Puudused: prognostiline ja assotsiatiivne analüüs on teostatud post-hoc meetodil; algtasemel kasutati vaid ühte vaatevälja; jälgimisperioodil kasutati piiratud IOP-i väärtuste vahemikku; assotsiatiivses analüüsis ei püütud kasutada erinevate haigusstaadiumite eristamist; 12

13 kaugelearenenud kahjustusega patsiendid jäeti uuringust välja; vaatamata pealkirjale kaugelearenenud glaukoom kaasati uuringusse ka varajase glaukoomiga patsiente. I.5 VARAJASELT AVALDUVA GLAUKOOMI RAVIUURING EARLY MANIFEST GLAUCOMA TREATMENT STUDY (EMGT) Prospektiivne randomiseeritud uuringu (raviga vs ravita) eesmärgiks oli hinnata IOP-i alandamise tõhusust varajase, eelnevalt ravimata glaukoomi korral. Teisteks eesmärkideks oli hinnata glaukoomi progresseerumisega seotud faktoreid ja määrata haiguse anamnees. Rahvastikupõhise Rootsi elaniku skriiningu abil kaasati uuringusse 255 patsiendi 316 silma. Üle 400 glaukoomiga patsiendi kas keeldus uuringus osalemast või ei vastanud uuringu kriteeriumitele. 82,3%-l värskelt diagnoositud glaukoomiga patsientidest esinesid IOP-i väärtused <30mmHg. Kõik patsiendid randomiseeriti IOP-i alandava raviga või ravita gruppi. Ravigrupi patsientidel kasutati laser-trabekuloplastikat ja toopiliselt betaksolooli kaks korda päevas vastavasse silma. Järelkontrolli visiidid sisaldasid kompuuter perimeetriat ja tonomeetriat iga 3 kuu järel ja silmapõhja fotografeerimist iga 6 kuu järel. Esmaseks lõpptulemuse mõõduks oli haiguse progresseerumine, mis oli defineeritud kui vaatevälja kahjustuse süvenemine kolmel järjestikusel C30 2 Humphrey testil vastavalt kompuuteranalüüsidele või nägemisnärvi diski muutused silmapõhja fotode võrdlemisel varjatult sõltumatute hindajate poolt. Tulemuste kokkuvõte IOP-i langus 25% võrra algtasemest allapoole ja maksimaalne absoluutne tase 25 mmhg vähendas progresseerumise riski 50% võrra. Ravil olid positiivsed toimed kõikides patsiendigruppides kõrgemate ja madalamate IOP-i väärtustega, vanemate ja nooremate patsientidega ja varasema ja hilisema haigusstaadiumiga gruppides. Haiguse progresseerumise kiirused erinesid patsientide hulgas oluliselt. Progresseerumise risk oli väiksem kui raviga saavutati suurem IOP-i langus. Uuringu vältel püsinud IOP-i tase oli seotud algse IOP-i langusega. Keskmine progresseerumise kiirus (RoP) mõõdetuna keskmise deviatsioonina db/kuus: ravita raviga db/kuus 0,05 0,03 db/aastas 0,6 0,36 db/10 aastas 6,0 3,60 Algtasemest esimese jälgimisperioodi visiidini vähenes progresseerumise risk IOP-i iga 1 mmhg langusega 10% võrra. Uuringusse randomiseeritud isikutel oli keskmine algne IOP-i väärtus 20,6 mmhg ja 80%-l oli see <25 mmhg. 13

14 Mõnedel patsientidel haigus ei progresseerunud isegi 7 aastat kestnud ravita perioodi jooksul. Antud uuring toetab arvamust, et väikese progresseerumise riskiga patsiendid võib, niikaua kui seisund püsib muutumatuna, hoolikalt jälgides jätta ravita, ja et progresseerumine on seotud haiguse staadiumiga. Tugevad küljed: standardiseeritud protokoll; uuringusse kaasamine läbi rahvastikupõhise skriiningu; kindlad kriteeriumid uurimiseks ja erinevad hindajad; läbivaatused tehtud ilma kalli aparatuurita; hästi disainitud vaatevälja defektide progresseerumise hindamise juhised; algsed mõju arvutused baseerusid oletataval progresseerumise erinevusel kahe grupi vahel. Puudused: piiratud IOP-i vahemik; kaugelearenenud haigusega (>16dB) patsiendid jäeti uuringust välja; piiratud ravivõimalused; kõrge sensitiivsusega progresseerumise hindamise meetod võis vähendada spetsiifilisust. I.6 KLIINILISELT KASULIKUD PUNKTID RANDOMISEERITUD UURINGUTEST I.6.1 OHTS-i uuringust 1. 90% okulaarsest hüpertensioonist ei süvenenud POAG-iks 5 aasta jooksul ja see tõstatab küsimuse ravi vajalikkusest. 2. Ravi on tõhus: umbes 10%-l tekkis POAG ja umbes pooltel oleks seda olnud võimalik ära hoida OHTS-i raviga. Pole teada, kui kaua ravi takistab edasist muutumist POAG-iks. 3. Ei saadud teada, millise raviga saaks haiguse süvenemise tõenäosust viia nullilähedaseni. 4. Enamuses oli haiguse süvenemine POAG-iks seotud nägemisnärvi diski muutusega: nägemisnärvi diski uurimine on okulaarse hüpertensiooni jälgimisperioodil vaateväljade hindamise kõrval samuti oluline. Kas kõik diski muutused viivad lõpuks oluliste vaatevälja defektideni? 5. Nägemisnärvi diski/rnfl-i muutused võivad OHT patsindil tekkida enne tavapärase (valge-valgel) vaatevälja muutusi. 6. Varasemate nägemisfunktsiooni häirete avastamise tulemusi alternatiivsete meetoditega ei ole veel OHTS-i poolt publitseeritud. Algne SWAP-i analüüs näitas, et osal patsientidel esinesid vaatevälja defektid juba uuringuga liitumisel. See asjaolu ja arvamus, et ka diski muutus oli eelnevalt olemas viitab, et paljud neist nn. OHT patsientidest olid juba uuring alguses POAG-i staadiumis. 14

15 7. Keskmisel ravitud IOP-i väärtusel 19,3 mmhg jõudis 4,4% patsientidest lõpp-punktini. Delta IOP oli 4,6 mmhg (<20%). Kas selline IOP-i alanemine on universaalselt aktsepteeritav või vaid pragmaatiline ja saavutatav? 8. Mitmetel aplanatsioontonomeetriaga diagnoositud okulaarse hüpertensiooniga isikutel mõõdetakse ekslikult kõrge silmarõhk paksu sarvkesta tõttu ja selliseid patsiente ei ole vaja ravida. Enne raviga alustamise otsustamist oleks vajalik mõõta tsentraalne sarvkesta paksus ja hinnata seisundi süvenemise riski. 9. Igat okulaarse hüpertensiooniga patsienti ei ole vaja ravida. 10. Ravi tuleb soovitada keskmise ja kõrge riskiga OH-ga patsientidele, arvestades vanust, tervislikku seisundit, oodatavat eluea pikkust ja tõenäolist ravi tulemuslikkust. 11. Varajane süvenemine POAG-iks ei ole samane alanenud nägemiskvaliteediga (QoV). 12. Ravi alustamine baseerub tõenäosusel alanenud QoV tekkeks, mis omakorda tuleneb progresseerumisest või selle riskist. 13. Madala riskiprofiili korral ei ole ravi vajalik (90%-l haigus ei süvenenud). Progresseerumisele viitavate tõendite ootamine on mõistlik seni, kuni on tagatud hea monitooring ja tagasikutsumise süsteem töötab hästi ja patsienti ei kaotata jälgimisperioodi ajal. Kõrge riskiprofiili korral on mõistlik alustada ravi ilma progresseerumistunnuseid ootamata. I.6.2 CIGTS-i uuringust 1. Medikamentoosne ravi alandas IOP-i 27 mmhg-lt mmhg-ni ehk 37%. Seda IOP taset peetakse tihti vaatevälja defektide süvenemise vältimiseks liiga kõrgeks. 2. Tulemused näitavad, et medikamentoosse raviga on silmarõhku võimalik olulisel määral langetada. 3. Uuringukriteeriumite alusel võidi kaasata ka oluline hulk okulaarse hüpertensiooniga patsiente, mis viis juhtude segunemisele koos tegelikkusest väiksema progresserumise tõenäosusega. CIGTS ei ole teiste uuringute suhtes erinevate juhtude segunemise tõttu vasturääkiv. 4. Kirurgiline ravi alandas IOP-i 27-lt 14 mmhg-ni ehk 13mmHg või 40%. 5. Vaatamata erinevustele IOP-i väärtustes oli haiguse progresseerumine nii medikamentoosse kui ka kirurgilise ravi grupis sarnane. Seda tulemust seletab ehk CIGTS-i uuringus kasutatud kompleksne ja muutuv soovitava IOP-i määramine. 6. Uuringu kestvus oli liiga lühike ja haigus liiga kerges staadiumis selleks, et näidata medikamentoosse ja kirurgilise ravi tõhususe erinevusi. 7. Kirurgiliselt ravitud patsientide grupis oli rohkem katarakti eemaldamisi kui medikamentoosse ravi grupis (17% vs 6%). Katarakti teket võisid põhjustada ka ravimid, mis kinnitavad CNTG uuringu juhuslikke tulemusi aasta möödudes ei esinenud nägemisteravuses olulisi erinevusi kahe grupi vahel (kui kirurgiliselt ravitud patsientide hulka kaasati ka opereeritud katarakti grupp). 9. Nägemise kvaliteedi küsimustikud ei näidanud medikamentoosse ja kirurgilise ravi gruppide vahel olulisi erinevusi. 10. Uuringu alguses kartsid umbes pooled patsiendid pimedaks jäämist, kuid uuringu lõpus vaid 25%. 15

16 I.6.3 CNTG uuringust 1. Ravi, mis on IOP-i alandamiseks tõhus ja millel puuduvad kõrvaltoimed, on eeldatavalt kasulik haiguse progresseerumise riskiga patsientidele. 2. CNTG uuring näitab, et kui IOP-i alandada 30% võrra, siis esineb vaatevälja kahjustuste süvenemist oluliselt vähem. 3. IOP-i vähendamise kaitsev toime ilmnes siis, kui peamiselt filtratsioonkirurgiast põhjustatud katarakti mõju kõrvaldati. 4. Kõiki tulemusi tuleb interpreteerida arvestades asjaolu, et paljudel ravimata patsientidel haigus ei süvenenud või süvenes väga aeglaselt, paljudel esines aga ka muutuvat haiguse kulgu ja oli ka neid, kellel toimus progresseerumine kiiremini. 5. Mõnedes haiguse süvenemisega silmades võis olla tegu IOP-ist sõltuva seisundiga või ei olnud IOP-i alanemine piisav. 6. Uuring näitab, et IOP-il on oluline roll mõnede NTG-ga patsientide haiguse progresseerumises. 7. Esimene multitsentriline prospektiivne randomiseeritud uuring, mis näitas, et IOP-i alanemine on mis tahes (s.h. madala silmarõhuga) kroonilise glaukoomi korral tõhus. 8. See uuring käsitles progresseeruva NTG-ga patsiente. 30%-l NTG patsientidest püsis haigus uuringu vältel stabiilsena. 9. Trabekulektoomiat kasutati IOP-i 30%-lise languse saavutamiseks, kuid sellele järgnes katarakti tekkimine. Mõnedel juhtudel põhjustas see nägemisteravuse languse ja vaatevälja selge halvenemise. 10. Ravimid, mis nüüd on igapäevases kasutuses, ei olnud selle uuringu ajal veel kättesaadavad. Seetõttu hindasid tulemused võib-olla üle praeguses oftalmoloogilises praktikas esinevat riski/kasu suhet. 11. Maksimaalseid IOP-i väärtusi ja/või pahhümeetriat ei arvestatud määratluses, millistel normaalrõhuga glaukoomi patsientidel progresseerub haigus aeglaselt ja millistel kiiresti. I.6.4 AGIS-i uuringust 1. IOP-i alandamine takistab vaatevälja kahjustuste süvenemist. 2. Erinevate IOP-i väärtuste mõju progresseerumisele ei pruugi avalduda enne 5 aastat. 3. IOP-i kahjustava mõju aluseks võivad olla rõhu sagedased kõikumised. 4. Glaukoomikirurgia kõrvaltoimeks on katarakti tekkimine ja selle tõenäosus suureneb kirurgiliste komplikatsioonide tekkimisel veelgi. 5. Tegemist oli post-hoc analüüsiga kahtlusega tulemuste suhtes. 6. Uuringusse kaasatud patsientide vaatevälja deviatsiooni ulatus väga väike; statistiline olulisus saavutati suurte numbrite tõttu. Vajalik oleks uuring, kus randomiseeritakse erinevas ulatuses IOP-i alandamise alusel. 7. Kuigi IOP-i ja vaatevälja defekti progresseerumise vahel on võimalik annuse seos, on see vaid üks muutuja ja seda ei ole alati võimalik teistest mõjustajatest eristada. 16

17 I.6.5 EMGT uuringust 1. See on esimene ravi rakendamist ja ravi mitte rakendamist võrdlev uuring valgest rassist patsientidel, kellel esineb varajane glaukoom ja IOP on <30 mmhg. 2. IOP-i 25%-lise alandamise vajadusel kombineeritud ravivõimalus (laser+betaksolool) vähendas progresseerumist 62%-lt 45%-ni (IOP 20,6 mmhg-lt 15,5 mmhg-ni). 3. Läätse hägusused suurenesid ka pärast betaksolool+laserravi kiiremini kui mitteravitute grupis %-lise IOP-i langusega patsientidel võib progresseerumist esineda pooltel juhtudest. 5. Progresseerumise määratlus baseerus peamiselt perimeetria tulemustel. 6. Kõrvaltoimed olid aktsepteeritavad. 7. Diski fotode stereokronoskoopia ei suutnud vaatevälja muutusi leida. Diski muutusi analüüsiti sõltumatult. 8. Esimene vaid valget rassi hõlmav uuring, mis näitas et medikamentoosse/laserravi järel tekivad läätse hägusused. 9. Tulemused ei pruugi olla otseselt kohandatavad patsientidele, kellel esineb väga kõrge silmarõhk või kaugelearenenud glaukoom. 10. Tulemused võivad anda teavet enamiku glaukoomiga patsientide tavapärase ravi tõhususe kohta. 11. Patsiente tuleks ilmselt pärast diagnoosimist esimese paari aasta jooksul põhjalikumalt jälgida, kasutades nägemisfunktsiooni teste. 12. Tulemuste kohaselt ei pea glaukoomiga patsientidel alati kasutama maksimaalset ravi. 13. Mõnedel patsientidel haigus ei progresseeru vaatamata sellele, et aastaid ei kasutata mingisugust ravi. Keskmine progresseerumise kiirus ravi mittesaanute hulgas oli 0 6 db/aastas; paljude patsientide elukvaliteet ei langegi elu jooksul vaatamata glaukoomile. Madalama progresseerumisriskiga patsiendid tuleks jätta ravita ja jälgida pidevalt võimalikke tekkivaid muutusi. 14. Kaaluda tuleb ravimata glaukoomiga patsientide skriinimist rahvastikus, sest arenenud riikides teostatud rahvastikuuuringud on näidanud, et ca 50% glaukoomihaigetest on diagnoosimata. 17

18 KOKKUVÕTE RANDOMISEERITUD UURINGUTEST Mida need uuringud näitavad? 1. IOP-i alandamine on kasulik okulaarse hüpertensiooni ja primaarse avatud nurgaga glaukoomi erinevates staadiumites. 2. Madalam IOP kaitseb paremini nägemise halvenemise eest. 3. IOP-i alandav ravi ei pruugi kõikidele patsientidele olla kasulik. 4. Suurem IOP-i alandamine ei ole alati kõikidele patsientidele kasulik. 5. Enamuses (90%) okulaarse hüpertensiooniga silmades ei tekkinud glaukoomi. 6. Okulaarse hüpertensiooni korral ei pruugi 20%-line IOP-i alandamine glaukoomi tekkimise ärahoidmiseks olla piisav. 7. Okulaarse hüpertensiooni korrektseks käsitlemiseks on vajalik mõõta tsentraalset sarvkesta paksust (CCT). 8. CCT mõõtmised on POAG-i hindamisel vähetähtsad, siin tuleb kasutada diski/rnfl-i ja vaatevälja näitajaid. 9. IOP-i alandamise ja progresseerumise vaheline seos omab suuri individuaalseid erinevusi. 10. Progresseerumise väga erineva hindamise tõttu võib olla mõistlik jätta mõned (madala riskiga) patsiendid ravita ja määrata esmalt progresseerumise kiirus. 11. Väljakujunenud glaukoomi puhul on vajalik suure ulatusega IOP-i alandamine (40-50%) ja veelgi ulatuslikum alandamine kaugelearenenud glaukoomi korral juhul, kui progresseerumise kiirus ohustab nägemiskvaliteeti. 12. Kõik ravimeetodid võivad soodustada katarakti tekkimist, eriti aga glaukoomi kirurgiline ravi. 13. Nägemiskvaliteediga määratletud kirurgilise ravi kõrvaltoimed ei pruugi olla pikas perspektiivis medikamentoosse ravi omadest erinevad juhul, kui katarakti eemaldamine on lubatud ühe osana raviprotsessist. 14. Haiguse progresseerumine intensiivistub aja jooksul. 15. Suurem algne IOP-i alandamise efekt omab soodsat toimet progresseerumise aeglustumisele hilisemas järgus. 16. Glaukomatoossete defektide süvenemine ei tähenda alati nägemiskvaliteedi langust. 17. Ravi eesmärgiks ei pea olema progresseerumise täielik peatamine, vaid selle aeglustamine sellisele tasemele, kus nägemiskvaliteet ei ole patsiendi eluea jooksul ohustatud. 18. Sõltuvalt nägemiskvaliteedi/elukvaliteedi languse tõenäosusest on oluline vahet teha progresseerumise riski, mis võib vajada ravi või mitte, ja vaatevälja/diski muutuste süvenemist kinnitavate tõendite vahel, mis samuti võib vajada ravi või mitte. 19. OHTS-i ja CIGTS-i uuringus osalenud patsientide vanus oli keskmiselt 10 aastat väiksem kui AGIS-e ja EGMT-i uuringus osalenutel. 18

19 EUROOPA GLAUKOOMIÜHINGU RAVIJUHISTE SKEEMID I GLAUKOOMIGA PATSIENDILE ESITATAVAD KÜSIMUSED Kuidas Teil läheb? Kas Teie arvates on Teie silmad terved? Kas Te mõistate oma diagnoosi tähendust? Kas Teil esineb raskusi igapäevatoimetuste tegemisel? Kas glaukoomiravimite tõttu on Teie igapäevategemised häiritud? Kas Te muretsete oma silmade pärast? Kas Teie arvates on Teie seisund parem, muutumatu või halvem? 19

20 II DIAGNOSTILISED KRITEERIUMID Primaarne avatud nurga glaukoom ning sellega seotud seisundid OH POAG/HPG Kahtlus Artefakt Artefakt Teised põhjused POAG/HPG Kahtlus OH Kahtlusta artefakti, kongenitaalset diski anomaaliat Varajane POAG POAG-i kahtlus POAG/HPG Varajane POAG/HPG POAG/HPG IOP>21 ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF N N N N A N A A A A N A Norm Kahtlusta artefakti. Teised ebanormaalse vaatevälja põhjused. Lülita välja: väike disk/difuusne kahjustus NPG Kahtlustage kaasasündinud ONH-i häiret IOP<22 POAG/NPG kahtlus Vaata ptk 2.2 POAG on jaotatud kõrge rõhuga ja normaalse rõhuga alatüübiks, kuigi need tähistavad mitmeid IOP-tundlikke nägemisnärvi neuropaatiaid. EBASOBIVATE LEIDUDE KORRAL KAALUGE ALATI TEISTE HAIGUSTE VÕI ARTEFAKTIDE ESINEMISE VÕIMALUST. POAG/NPG Varajane POAG/NPG OH= okulaarne hüpertensioon POAG = primaarne avatud nurga glaukoom NPG = kõrge rõhuga glaukoom NPG = normaalrõhuga glaukoom ONH = nägemisnärvi pea VF= vaateväli N= normaalne A= ebanormaalne POAG/NPG 20

21 III MUUTUNUD LÄVEGA VAATEVÄLI ESMANE UURING KORDUSUURING (3 6 kuu möödudes) JÄLGIMISPERIOODIL STABIILNE STAADIUMI MÄÄRAMINE VARAJANE KAUGELEAR ARENENUD kontroll 12 kuu j. kontroll 6 kuu j. NORMIS EI OLE NORMIS PAREM STABIILNE HALVEM PAREM HALVEM KAHJUSTUSE MUUTLIKKUS KATARAKTI KAE PROGRESSEERUMINE USALDATAVUSE INDIKAATORID KONTROLLIGE JA KAALUGE QoL-i ÕPPIMISEFEKT VÄIKE USALDATAVUS KINEETILINE PERIMEETRIA + GOLDMANN KONTROLLIGE USALDUSVÄÄRSUSE INDIKAATORIEID NORMAALNE USALDATAVUS JÄLGIMISPERIOOD kontroll 12 kuu j. PAREM STABIILNE HALVEM kontroll 6 kuu j. Enne VF-i defektide tõelisuse aktsepteerimist tuleb need kinnitada kahe järjestikuse uuringuga (välja arvatud esimene uuring). Jälgimisintervallid on soovituslikud. VÄIKE KORRAKE KORDUV UURING VF-i PUPILLI SUURUS NORMAALNE VÄIKSEM MUUTUSTETA KAHJUSTUSE PROGRESSEERUMINE HINNAKE SÜVENEMISE KIIRUST MUUTKE RAVI VAJADUSEL VAJADUSEL KONTROLLVISIIDID F/U 21

22 IV HINDAMINE JA JÄLGIMINE NÄGEMISNÄRVI PEA DISK VAATEVÄLI IOP<22 IOP>21 NORMIS NÕUSTAGE KORDA KORRAKE KUU KUU p. SARVKESTA JÄREL KAALU CCT PAKSUSE MÕÕTMIST MÕÕTMINE NORMIS NORMIS ARTEFAKT VÕI MUUD PÕHJUSED EI OLE NORMIS NORMIS EI OLE NORMIS KORRAKE TESTI NÕUSTAGE KAHTLANE NORMIS KAHTLANE KAHTLANE KORRAKE TESTI NÕUSTAGE NORMIS KAHTLANE KAHTLANE EI OLE NORMIS VARAJANE POAG/POAG i KAHTLUS KORDA TESTI 3-6 KUU PÄRAST EI OLE NORMIS KAHTLANE EI OLE NORMIS POAG-i KAHJUSTUS EI OLE NORMIS GLAUKOOM MÄÄRA PROGRESSEERUMISE KIIRUS MÄÄRA SOOVITAV IOP HINDA UUESTI 3 6 KUU PÄRAST PROGRESSEERUMINE UUS SOOVITAV IOP STABIILNE PROGRESSEERUMINE PUUDUB 6 KUU PÄRAST PROGRESSEERUMINE HINDA UUESTI 3-12 KUU PÄRAST MUUDA RAVI JÄLGIMISPERIOODIDE PIKKUSED ON SOOVITUSLIKUD UUS SOOVITAV IOP 22

23 V GONIOSKOOPILISELT AVATUD NURK POAG-id Normaalne nurk KONGENITAALNE Nurk on halvasti eristuv GLAUKOOM Trabekulodüsgenees (Barkani membraan) Iirise eesmine asetus INFANTIILNE GLAUKOOM Tagumine embrüotokson PSEUDOEKSFOLIATIIVNE Schwalbe (Sampaolesi) joonel või sellest eespool must pigmenteeritud GLAUKOOM võnkuv joon Tugevalt pigmenteerunud trabeekulite tsoon PIGMENTGLAUKOOM Pruuni pigmendi riba trabeekulite tsooni keskel Pigment Schwalbe joonel UVEIIDIST TINGITUD SEKUNDAARNE AVATUD Hajus pigment, uued veresooned, perifeerne eesmine sünehhia NURGA GLAUKOOM POSTTRAUMAATILINE Nurga sopistumine, ebaregulaarne iirise sisestus GLAUKOOM Võimalik pigmendihulga suurenemine NEOVASKULAARNE SEKUNDAARNE AVATUD Neovaskulaarne membraan NURGA GLAUKOOM 23

24 VI SOOVITAV SILMASISENE RÕHK (IOP) Kõrgem soovitav IOP VARAJANE LÜHIKE KÕRGE KAHJUSTUS OLETATAV ELUIGA IOP HETKEL, KUI KAHJUSTUS TEKKIS Madalam soovitav IOP KAUGELE ARENENUD PIKK MADAL 24

25 VII ASTMELINE RAVIJUHEND JUVENIILNE POAG/EKSFOL/PIGM OKULAARNE HÜPERTENSIOON MEDIKAMENTOOSNE RAVI MEDIKAMENTOOSNE RAVI LASER-* TRABEKULOPLASTIKA KA TEISTE RISKITEGURITE PUUDUMISEL KAALU RAVI ALUSTAMIST PATSIENTIDEL, KELLE KORDUVAD IOP-i VÄÄRTUSED ON OLULISELT KÕRGEMAD KUI 20 mmhg. ALATI KAALU SARVKESTA PAKSUSE MÕÕTMIST FILTRATSIOONIKIRURGIA TRABEKULOTOOMIA FILTRATSIOONIKIRURGIA* MEDIKAMENTOOSNE RAVI KUI EELPOOL TOODU EI OLE TÕHUS, KAALU FILTRATSIOONKIRURGIA KORDAMIST ANTIMETABOLIIDIGA VÕI DRENAAŽIMPLANTAADIGA VÕI TSÜKLODESTRUKTIIVSE PROTSEDUURI KASUTAMIST * Mõnedel juhtudel võib olla vajalik jätta lasertrabekuloplastika vahele. mitte rohkem kui 2 3 erinevat ravimit. Ära lisa teist ravimit ebaefektiivsele ravimile; kaalu ravimi vahetamise võimalust 25

26 VIII GLAUKOOMIRAVIMITE KLIINILISED UURINGUD ESIMESE VALIKU MONOTERAAPIA TÕHUS IOP VEENDU TALUVUSES EI OLE TÕHUS IOP Soovitav IOP saavutatud Soovitav IOP ei ole saavutatud VAHETA MONOTERAAPIA Jätka Lisa teine ravim TÕHUS IOP EI OLE TÕHUS IOP Soovitav IOP püsib Soovitav IOP saavutatud Soovitav IOP ei ole saavutatud AEG-AJALT KINNITAGE LÕPP-PUNKTID - Elukvaliteet - Nägemisväli - Nägemisnärvi disk - IOP Asenda teine ravim ning veendu tõhususes ja taluvuses Teised ravivõimalused: kirurgia, laser jne. Kui mitmetele erinevatele ravimitele on reaktsioon halb, kahtlusta režiimi rikkumist 26

27 IX MONOTERAAPIA (tähestikulises järjekorras) Esmavalik α 2 -AGONISTID β-blokaatorid* KARBOANHÜDRAASI INHIBITORID, PROSTAGLANDIINID* Vaheta esmavaliku võimalusi Ei ole tõhus või on vastunäidustatud / esinevad kõrvaltoimed Tõhus ja ei ole vastunäidustatud ning kõrvaltoimeid ei esine Teisene valik ADRENERGILINE KOLINERGILINE GUANETIDIIN TEISED JÄTKA * β-blokaatorid, latanoprost ja travoprost on Euroopa järelvalveorganite poolt aktsepteeritud esmavaliku ravimitena. 27

28 X PÕHJUSLIKUD LÄHENEMINE KINNISE NURGA GLAUKOOMILE ÄGE NURGA SULGUS: EKSTRAVASKULAARSE VEDELIKU VÄHENDAMINE MANNITOOLI/GLÜTSEROOLIGA PUPILLIBLOKK IIRIS PLATEAU TAGUMINE VESIVEDELIKU VALES SUUNAS LIIKUMINE 1 Vesivedeliku supressioon Pupilli ahenemine Pupilli ahenemine Vesivedeliku supressioon Tsüklopleegia Vesivedeliku supressioon Atsetasoolamiid ja/või α 2 - agonistid β-blokaatorid Pilokarpiin 1-2% Pilokarpiin 1-2% Atsetasoolamiid ja/või α 2 - agonistid β-blokaatorid Atropiin Tsüklopentolaat Atsetasoolamiid ja/või α 2 - agonistid β-blokaatorid 2 Iridotoomia/iridektoomia Iridoplastika/iridotoomia YAG laser kapsulotoomia/vitreolüüs 3 Trabekulektoomia Läätse eemaldamine Vitrektoomia/ läätse eemaldamine 28

29 XI PUPILLIBLOKAADIGA AKUUTSE KINNISE NURGA GLAUKOOMI KÄSITLUS VAHETU - i.v./per os atsetasoolamiid või i.v./per os osmootikum - toopiline - pilokarpiin 2% - β-blokaatorid - steroidid - sarvkesta muljumine kasutades 4 peegliga läätse VALIKULINE - hoida patsient selili - analgeesia - antiemeetikumid 1 2 TUNDI HOOG KATKEB HOOG EI KATKE Korda i.v. CAI või osmootikum IRIDOTOOMIA (või iridektoomia) SELGE SARVKEST IRIDOTOOMIA (või iridektoomia) PEA MEELES! Iridotoomia teisele silmale HÄGUNE SARVKEST IRIDOTOOMIA VÕI IRIDOPLASTIKA VÕI IRIDEKTOOMIA 29

30 XII OPERATSIOONIMEETODI VALIK GONIOTOOMIA Kaasasündinud, infantiilne TRABEKULOTOOMIA Kaasasündinud, infantiilne TRABEKULEKTOOMIA Esmavalik POAGi ja sekundaarsete glaukoomide korral Ilma antimetaboliitideta? Eakad patsiendid kerge või keskmise kahjustusega Pigment- või pseudoeksfoliatiivne glaukoom Noored patsiendid, kaasasündinud või infantiilne glaukoom Mitteperforeeriv filtratsioonkirurgia POAGide korral kui ei soovita väga madalat IOP DRENAAŽTORUD TSÜKLODESTRUKTSIOON 5-FU Koos - varasem operatsioon koos konjunktiivi lõikega MMC-ga - põletikuline haigus - vajalik on madal soovitav IOP - neovaskulaarne glaukoom - uveiit - pikaaegsed toopilised ravimid - okulaarne pemfigoid - Stevens-Johnsoni sündroom Kui konjunktiiv ei ole trabekulektoomia jaoks ülemises kvadrandis separeeritav. Tavaliselt halva prognoosiga juhtude puhul; näidustused võivad erineda olenevalt tehnikast (krüoaplikatsioonid või fotokoagulatsioonid) 30

31 XIII ANTIMETABOLIIDID Haava moduleerimine filtratsioonkirurgias INTRAOPERATIIVNE POSTOPERATIIVNE ± NEEDLING ( armistuv filtratsioonipadi) MMC 5FU 5 FU MMC Kõrge/keskmine armistumise risk - eelnev operatsioon - kaasasündinud - juveniilne - ICE sündroom Või madal soovitav IOP Madal/keskmine armistumise risk - varem kasutatud toopilised ravimid - juveniilne Madal/keskmine armistumise risk - varem kasutatud toopilised ravimid - juveniilne Kõrge/keskmine armistumise risk - eelnev operatsioon - kaasasündinud - juveniilne - ICE sündroom Või madal soovitav IOP 0,2 mg/ml või 0,4 mg/ml toopiliselt mg/ml toopiliselt 5 mg süstimiseks 0,1 ml 50 mg/ml lahust Sobivaks lõigatud filterpaberil või käsnal 0,02 mg süstimiseks 0,1 ml 0,2 mg/ml lahust 0,05 ml 0,4 mg/ml lahust Hoida 2 5 min Hoida 2 5 min Sagedus vastavalt individuaalsele Sagedus vastavalt individuaalsele 31

Lokaalsed ekstreemumid

Lokaalsed ekstreemumid Lokaalsed ekstreemumid Öeldakse, et funktsioonil f (x) on punktis x lokaalne maksimum, kui leidub selline positiivne arv δ, et 0 < Δx < δ Δy 0. Öeldakse, et funktsioonil f (x) on punktis x lokaalne miinimum,

Διαβάστε περισσότερα

9. AM ja FM detektorid

9. AM ja FM detektorid 1 9. AM ja FM detektorid IRO0070 Kõrgsageduslik signaalitöötlus Demodulaator Eraldab moduleeritud signaalist informatiivse osa. Konkreetne lahendus sõltub modulatsiooniviisist. Eristatakse Amplituuddetektoreid

Διαβάστε περισσότερα

HSM TT 1578 EST 6720 611 954 EE (04.08) RBLV 4682-00.1/G

HSM TT 1578 EST 6720 611 954 EE (04.08) RBLV 4682-00.1/G HSM TT 1578 EST 682-00.1/G 6720 611 95 EE (0.08) RBLV Sisukord Sisukord Ohutustehnika alased nõuanded 3 Sümbolite selgitused 3 1. Seadme andmed 1. 1. Tarnekomplekt 1. 2. Tehnilised andmed 1. 3. Tarvikud

Διαβάστε περισσότερα

Vektorid II. Analüütiline geomeetria 3D Modelleerimise ja visualiseerimise erialale

Vektorid II. Analüütiline geomeetria 3D Modelleerimise ja visualiseerimise erialale Vektorid II Analüütiline geomeetria 3D Modelleerimise ja visualiseerimise erialale Vektorid Vektorid on arvude järjestatud hulgad (s.t. iga komponendi väärtus ja positsioon hulgas on tähenduslikud) Vektori

Διαβάστε περισσότερα

Graafiteooria üldmõisteid. Graaf G ( X, A ) Tippude hulk: X={ x 1, x 2,.., x n } Servade (kaarte) hulk: A={ a 1, a 2,.., a m } Orienteeritud graafid

Graafiteooria üldmõisteid. Graaf G ( X, A ) Tippude hulk: X={ x 1, x 2,.., x n } Servade (kaarte) hulk: A={ a 1, a 2,.., a m } Orienteeritud graafid Graafiteooria üldmõisteid Graaf G ( X, A ) Tippude hulk: X={ x 1, x 2,.., x n } Servade (kaarte) hulk: A={ a 1, a 2,.., a m } Orienteeritud graafid Orienteerimata graafid G(x i )={ x k < x i, x k > A}

Διαβάστε περισσότερα

Ruumilise jõusüsteemi taandamine lihtsaimale kujule

Ruumilise jõusüsteemi taandamine lihtsaimale kujule Kodutöö nr.1 uumilise jõusüsteemi taandamine lihtsaimale kujule Ülesanne Taandada antud jõusüsteem lihtsaimale kujule. isttahuka (joonis 1.) mõõdud ning jõudude moodulid ja suunad on antud tabelis 1. D

Διαβάστε περισσότερα

Kompleksarvu algebraline kuju

Kompleksarvu algebraline kuju Kompleksarvud p. 1/15 Kompleksarvud Kompleksarvu algebraline kuju Mati Väljas mati.valjas@ttu.ee Tallinna Tehnikaülikool Kompleksarvud p. 2/15 Hulk Hulk on kaasaegse matemaatika algmõiste, mida ei saa

Διαβάστε περισσότερα

MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED, ÜLESANDED LEA PALLAS VII OSA

MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED, ÜLESANDED LEA PALLAS VII OSA MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED, ÜLESANDED LEA PALLAS VII OSA SISUKORD 57 Joone uutuja Näited 8 58 Ülesanded uutuja võrrandi koostamisest 57 Joone uutuja Näited Funktsiooni tuletisel on

Διαβάστε περισσότερα

2.2.1 Geomeetriline interpretatsioon

2.2.1 Geomeetriline interpretatsioon 2.2. MAATRIKSI P X OMADUSED 19 2.2.1 Geomeetriline interpretatsioon Maatriksi X (dimensioonidega n k) veergude poolt moodustatav vektorruum (inglise k. column space) C(X) on defineeritud järgmiselt: Defineerides

Διαβάστε περισσότερα

Andmeanalüüs molekulaarbioloogias

Andmeanalüüs molekulaarbioloogias Andmeanalüüs molekulaarbioloogias Praktikum 3 Kahe grupi keskväärtuste võrdlemine Studenti t-test 1 Hüpoteeside testimise peamised etapid 1. Püstitame ENNE UURINGU ALGUST uurimishüpoteesi ja nullhüpoteesi.

Διαβάστε περισσότερα

Geomeetrilised vektorid

Geomeetrilised vektorid Vektorid Geomeetrilised vektorid Skalaarideks nimetatakse suurusi, mida saab esitada ühe arvuga suuruse arvulise väärtusega. Skalaari iseloomuga suurusi nimetatakse skalaarseteks suurusteks. Skalaarse

Διαβάστε περισσότερα

Sissejuhatus mehhatroonikasse MHK0120

Sissejuhatus mehhatroonikasse MHK0120 Sissejuhatus mehhatroonikasse MHK0120 2. nädala loeng Raavo Josepson raavo.josepson@ttu.ee Loenguslaidid Materjalid D. Halliday,R. Resnick, J. Walker. Füüsika põhikursus : õpik kõrgkoolile I köide. Eesti

Διαβάστε περισσότερα

Planeedi Maa kaardistamine G O R. Planeedi Maa kõige lihtsamaks mudeliks on kera. Joon 1

Planeedi Maa kaardistamine G O R. Planeedi Maa kõige lihtsamaks mudeliks on kera. Joon 1 laneedi Maa kaadistamine laneedi Maa kõige lihtsamaks mudeliks on kea. G Joon 1 Maapinna kaadistamine põhineb kea ümbeingjoontel, millest pikimat nimetatakse suuingjooneks. Need suuingjooned, mis läbivad

Διαβάστε περισσότερα

Ehitusmehaanika harjutus

Ehitusmehaanika harjutus Ehitusmehaanika harjutus Sõrestik 2. Mõjujooned /25 2 6 8 0 2 6 C 000 3 5 7 9 3 5 "" 00 x C 2 C 3 z Andres Lahe Mehaanikainstituut Tallinna Tehnikaülikool Tallinn 2007 See töö on litsentsi all Creative

Διαβάστε περισσότερα

PLASTSED DEFORMATSIOONID

PLASTSED DEFORMATSIOONID PLAED DEFORMAIOONID Misese vlavustingimus (pinegte ruumis) () Dimensineerimisega saab kõrvaldada ainsa materjali parameetri. Purunemise (tugevuse) kriteeriumid:. Maksimaalse pinge kirteerium Laminaat puruneb

Διαβάστε περισσότερα

Funktsiooni diferentsiaal

Funktsiooni diferentsiaal Diferentsiaal Funktsiooni diferentsiaal Argumendi muut Δx ja sellele vastav funktsiooni y = f (x) muut kohal x Eeldusel, et f D(x), saame Δy = f (x + Δx) f (x). f (x) = ehk piisavalt väikese Δx korral

Διαβάστε περισσότερα

MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED LEA PALLAS XII OSA

MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED LEA PALLAS XII OSA MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED LEA PALLAS XII OSA SISUKORD 8 MÄÄRAMATA INTEGRAAL 56 8 Algfunktsioon ja määramata integraal 56 8 Integraalide tabel 57 8 Määramata integraali omadusi 58

Διαβάστε περισσότερα

Teaduslikud järeldused

Teaduslikud järeldused II lisa Teaduslikud järeldused ja ravimite müügilubade tingimuste muutmise või vajaduse korral müügilubade peatamise alused, arvestades iga ravimi heakskiidetud näidustusi 9 Teaduslikud järeldused Nikergoliini

Διαβάστε περισσότερα

HAPE-ALUS TASAKAAL. Teema nr 2

HAPE-ALUS TASAKAAL. Teema nr 2 PE-LUS TSL Teema nr Tugevad happed Tugevad happed on lahuses täielikult dissotiseerunud + sisaldus lahuses on võrdne happe analüütilise kontsentratsiooniga Nt NO Cl SO 4 (esimeses astmes) p a väärtused

Διαβάστε περισσότερα

Jätkusuutlikud isolatsioonilahendused. U-arvude koondtabel. VÄLISSEIN - COLUMBIA TÄISVALATUD ÕÕNESPLOKK 190 mm + SOOJUSTUS + KROHV

Jätkusuutlikud isolatsioonilahendused. U-arvude koondtabel. VÄLISSEIN - COLUMBIA TÄISVALATUD ÕÕNESPLOKK 190 mm + SOOJUSTUS + KROHV U-arvude koondtabel lk 1 lk 2 lk 3 lk 4 lk 5 lk 6 lk 7 lk 8 lk 9 lk 10 lk 11 lk 12 lk 13 lk 14 lk 15 lk 16 VÄLISSEIN - FIBO 3 CLASSIC 200 mm + SOOJUSTUS + KROHV VÄLISSEIN - AEROC CLASSIC 200 mm + SOOJUSTUS

Διαβάστε περισσότερα

Lisa 2 ÜLEVAADE HALJALA VALLA METSADEST Koostanud veebruar 2008 Margarete Merenäkk ja Mati Valgepea, Metsakaitse- ja Metsauuenduskeskus

Lisa 2 ÜLEVAADE HALJALA VALLA METSADEST Koostanud veebruar 2008 Margarete Merenäkk ja Mati Valgepea, Metsakaitse- ja Metsauuenduskeskus Lisa 2 ÜLEVAADE HALJALA VALLA METSADEST Koostanud veebruar 2008 Margarete Merenäkk ja Mati Valgepea, Metsakaitse- ja Metsauuenduskeskus 1. Haljala valla metsa pindala Haljala valla üldpindala oli Maa-Ameti

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Livial, 2,5 mg tabletid RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks tablett sisaldab 2,5 mg tibolooni. Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1. 3.

Διαβάστε περισσότερα

HULGATEOORIA ELEMENTE

HULGATEOORIA ELEMENTE HULGATEOORIA ELEMENTE Teema 2.2. Hulga elementide loendamine Jaan Penjam, email: jaan@cs.ioc.ee Diskreetne Matemaatika II: Hulgateooria 1 / 31 Loengu kava 2 Hulga elementide loendamine Hulga võimsus Loenduvad

Διαβάστε περισσότερα

Energiabilanss netoenergiavajadus

Energiabilanss netoenergiavajadus Energiabilanss netoenergiajadus 1/26 Eelmisel loengul soojuskadude arvutus (võimsus) φ + + + tot = φ φ φ juht v inf φ sv Energia = tunnivõimsuste summa kwh Netoenergiajadus (ruumis), energiakasutus (tehnosüsteemis)

Διαβάστε περισσότερα

Compress 6000 LW Bosch Compress LW C 35 C A ++ A + A B C D E F G. db kw kw /2013

Compress 6000 LW Bosch Compress LW C 35 C A ++ A + A B C D E F G. db kw kw /2013 55 C 35 C A A B C D E F G 50 11 12 11 11 10 11 db kw kw db 2015 811/2013 A A B C D E F G 2015 811/2013 Toote energiatarbe kirjeldus Järgmised toote andmed vastavad nõuetele, mis on esitatud direktiivi

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Nexavar 200 mg, õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab

Διαβάστε περισσότερα

28. Sirgvoolu, solenoidi ja toroidi magnetinduktsiooni arvutamine koguvooluseaduse abil.

28. Sirgvoolu, solenoidi ja toroidi magnetinduktsiooni arvutamine koguvooluseaduse abil. 8. Sigvoolu, solenoidi j tooidi mgnetinduktsiooni vutmine koguvooluseduse il. See on vem vdtud, kuid mitte juhtme sees. Koguvooluseduse il on sed lihtne teh. Olgu lõpmt pikk juhe ingikujulise istlõikeg,

Διαβάστε περισσότερα

II lisa. Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused

II lisa. Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 14 Teaduslikud järeldused Flutiformi ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Flutiform 50/5, 125/5 ja 250/10 μg

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE. Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg düdrogesterooni.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE. Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg düdrogesterooni. RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Duphaston, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg düdrogesterooni.

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Relvar Ellipta 92 mikrogrammi/22 mikrogrammi annustatud inhalatsioonipulber 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks inhaleeritav pihustatud

Διαβάστε περισσότερα

Matemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded

Matemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded Matemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded Leidke funktsiooni y = log( ) + + 5 määramispiirkond Leidke funktsiooni y = + arcsin 5 määramispiirkond Leidke funktsiooni y = sin + 6 määramispiirkond 4 Leidke

Διαβάστε περισσότερα

7.7 Hii-ruut test 7.7. HII-RUUT TEST 85

7.7 Hii-ruut test 7.7. HII-RUUT TEST 85 7.7. HII-RUUT TEST 85 7.7 Hii-ruut test Üks universaalsemaid ja sagedamini kasutust leidev test on hii-ruut (χ 2 -test, inglise keeles ka chi-square test). Oletame, et sooritataval katsel on k erinevat

Διαβάστε περισσότερα

Kontekstivabad keeled

Kontekstivabad keeled Kontekstivabad keeled Teema 2.1 Jaan Penjam, email: jaan@cs.ioc.ee Rekursiooni- ja keerukusteooria: KV keeled 1 / 27 Loengu kava 1 Kontekstivabad grammatikad 2 Süntaksipuud 3 Chomsky normaalkuju Jaan Penjam,

Διαβάστε περισσότερα

ITI 0041 Loogika arvutiteaduses Sügis 2005 / Tarmo Uustalu Loeng 4 PREDIKAATLOOGIKA

ITI 0041 Loogika arvutiteaduses Sügis 2005 / Tarmo Uustalu Loeng 4 PREDIKAATLOOGIKA PREDIKAATLOOGIKA Predikaatloogika on lauseloogika tugev laiendus. Predikaatloogikas saab nimetada asju ning rääkida nende omadustest. Väljendusvõimsuselt on predikaatloogika seega oluliselt peenekoelisem

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE Seretide Diskus 100, 50/100 mikrogrammi annustatud inhalatsioonipulber Seretide Diskus 250, 50/250 mikrogrammi annustatud inhalatsioonipulber Seretide

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Pulmicort Turbuhaler, 100 mikrogrammi/annuses, inhalatsioonipulber Pulmicort Turbuhaler, 200 mikrogrammi/annuses, inhalatsioonipulber 2. KVALITATIIVNE

Διαβάστε περισσότερα

DEF. Kolmnurgaks nim hulknurka, millel on 3 tippu. / Kolmnurgaks nim tasandi osa, mida piiravad kolme erinevat punkti ühendavad lõigud.

DEF. Kolmnurgaks nim hulknurka, millel on 3 tippu. / Kolmnurgaks nim tasandi osa, mida piiravad kolme erinevat punkti ühendavad lõigud. Kolmnurk 1 KOLMNURK DEF. Kolmnurgaks nim hulknurka, millel on 3 tippu. / Kolmnurgaks nim tasandi osa, mida piiravad kolme erinevat punkti ühendavad lõigud. Kolmnurga tippe tähistatakse nagu punkte ikka

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Pulmicort, 0,25 mg/ml nebuliseeritav suspensioon 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 ml nebuliseeritavat suspensiooni sisaldab 0,25 mg budesoniidi.

Διαβάστε περισσότερα

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE. Ravimil on müügiluba lõppenud

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE. Ravimil on müügiluba lõppenud LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS VIRACEPT 50 mg/g suukaudne pulber. 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Pudel sisaldab 144 g suukaudset pulbrit. Suukaudse pulbri iga

Διαβάστε περισσότερα

4.2.5 Täiustatud meetod tuletõkestusvõime määramiseks

4.2.5 Täiustatud meetod tuletõkestusvõime määramiseks 4.2.5 Täiustatud meetod tuletõkestusvõime määramiseks 4.2.5.1 Ülevaade See täiustatud arvutusmeetod põhineb mahukate katsete tulemustel ja lõplike elementide meetodiga tehtud arvutustel [4.16], [4.17].

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Ozzion, 40 mg gastroresistentsed tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gastroresistentne tablett sisaldab 40 mg pantoprasooli (vastab

Διαβάστε περισσότερα

Ecophon Line LED. Süsteemi info. Mõõdud, mm 1200x x x600 T24 Paksus (t) M329, M330, M331. Paigaldusjoonis M397 M397

Ecophon Line LED. Süsteemi info. Mõõdud, mm 1200x x x600 T24 Paksus (t) M329, M330, M331. Paigaldusjoonis M397 M397 Ecophon Line LED Ecophon Line on täisintegreeritud süvistatud valgusti. Kokkusobiv erinevate Focus-laesüsteemidega. Valgusti, mida sobib kasutada erinevates ruumides: avatud planeeringuga kontorites; vahekäigus

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Zoledronic acid Zentiva /5 ml, infusioonilahuse kontsentraat 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks viaal 5 ml kontsentraadiga sisaldab zoledroohapet

Διαβάστε περισσότερα

Matemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded

Matemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded Matemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded. Leidke funktsiooni y = log( ) + + 5 määramispiirkond.. Leidke funktsiooni y = + arcsin 5 määramispiirkond.. Leidke funktsiooni y = sin + 6 määramispiirkond.

Διαβάστε περισσότερα

PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE. Moxogamma 0,2 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Moksonidiin

PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE. Moxogamma 0,2 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Moksonidiin PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE Moxogamma 0,2 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Moksonidiin Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte. - Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti

Διαβάστε περισσότερα

Sõiduki tehnonõuded ja varustus peavad vastama järgmistele nõuetele: Grupp 1 Varustus

Sõiduki tehnonõuded ja varustus peavad vastama järgmistele nõuetele: Grupp 1 Varustus Majandus- ja kommunikatsiooniministri 13.06.2011. a määruse nr 42 Mootorsõiduki ja selle haagise tehnonõuded ning nõuded varustusele lisa 1 NÕUDED ALATES 1. JAANUARIST 1997. A LIIKLUSREGISTRISSE KANTUD

Διαβάστε περισσότερα

Kirjeldab kuidas toimub programmide täitmine Tähendus spetsifitseeritakse olekuteisendussüsteemi abil Loomulik semantika

Kirjeldab kuidas toimub programmide täitmine Tähendus spetsifitseeritakse olekuteisendussüsteemi abil Loomulik semantika Operatsioonsemantika Kirjeldab kuidas toimub programmide täitmine Tähendus spetsifitseeritakse olekuteisendussüsteemi abil Loomulik semantika kirjeldab kuidas j~outakse l~oppolekusse Struktuurne semantika

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Pantoprazole Actavis, 40 mg gastroresistentsed tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gastroresistentne tablett sisaldab 40 mg pantoprasooli

Διαβάστε περισσότερα

STM A ++ A + A B C D E F G A B C D E F G. kw kw /2013

STM A ++ A + A B C D E F G A B C D E F G. kw kw /2013 Ι 47 d 11 11 10 kw kw kw d 2015 811/2013 Ι 2015 811/2013 Toote energiatarbe kirjeldus Järgmised toote andmed vastavad nõuetele, mis on esitatud direktiivi 2010/30/ täiendavates määrustes () nr 811/2013,

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Viramune 200 mg tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga tablett sisaldab 200 mg nevirapiini (veevaba). Teadaolevat toimet omav

Διαβάστε περισσότερα

Ecophon Square 43 LED

Ecophon Square 43 LED Ecophon Square 43 LED Ecophon Square 43 on täisintegreeritud süvistatud valgusti, saadaval Dg, Ds, E ja Ez servaga toodetele. Loodud kokkusobima Akutex FT pinnakattega Ecophoni laeplaatidega. Valgusti,

Διαβάστε περισσότερα

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS TOBRADEX 3 mg/g / 1 mg/g silmasalv 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 g salvi sisaldab 3 mg tobramütsiini ja 1 mg deksametasooni. INN. Tobramycinum,

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Lantus 100 ühikut/ml süstelahus viaalis 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga ml sisaldab 100 ühikut insuliinglargiini (vastab 3,64

Διαβάστε περισσότερα

2017/2018. õa keemiaolümpiaadi piirkonnavooru lahendused klass

2017/2018. õa keemiaolümpiaadi piirkonnavooru lahendused klass 2017/2018. õa keemiaolümpiaadi piirkonnavooru lahendused 11. 12. klass 18 g 1. a) N = 342 g/mol 6,022 1023 molekuli/mol = 3,2 10 22 molekuli b) 12 H 22 O 11 + 12O 2 = 12O 2 + 11H 2 O c) V = nrt p d) ΔH

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest

Διαβάστε περισσότερα

PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE

PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE Metformin-ratiopharm 500 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Metformin-ratiopharm 850 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Metformiinvesinikkloriid Enne ravimi

Διαβάστε περισσότερα

Pakendi infoleht: teave kasutajale. Doxycyclin STADA, 100 mg tabletid Doksütsükliin

Pakendi infoleht: teave kasutajale. Doxycyclin STADA, 100 mg tabletid Doksütsükliin Pakendi infoleht: teave kasutajale Doxycyclin STADA, 100 mg tabletid Doksütsükliin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles, et seda

Διαβάστε περισσότερα

Eesti koolinoorte XLVIII täppisteaduste olümpiaadi

Eesti koolinoorte XLVIII täppisteaduste olümpiaadi Eesti koolinoorte XLVIII täppisteaduste olümpiaadi lõppvoor MATEMAATIKAS Tartus, 9. märtsil 001. a. Lahendused ja vastused IX klass 1. Vastus: x = 171. Teisendame võrrandi kujule 111(4 + x) = 14 45 ning

Διαβάστε περισσότερα

Ülesanne 4.1. Õhukese raudbetoonist gravitatsioontugiseina arvutus

Ülesanne 4.1. Õhukese raudbetoonist gravitatsioontugiseina arvutus Ülesanne 4.1. Õhukese raudbetoonist gravitatsioontugiseina arvutus Antud: Õhuke raudbetoonist gravitatsioontugisein maapinna kõrguste vahega h = 4,5 m ja taldmiku sügavusega d = 1,5 m. Maapinnal tugiseina

Διαβάστε περισσότερα

Mitmest lülist koosneva mehhanismi punktide kiiruste ja kiirenduste leidmine

Mitmest lülist koosneva mehhanismi punktide kiiruste ja kiirenduste leidmine TALLINNA TEHNIKAÜLIKOOL MEHAANIKAINSTITUUT Dünaamika kodutöö nr. 1 Mitmest lülist koosnea mehhanismi punktide kiiruste ja kiirenduste leidmine ariant ZZ Lahendusnäide Üliõpilane: Xxx Yyy Üliõpilase kood:

Διαβάστε περισσότερα

Juhend. Kuupäev: Teema: Välisõhu ja õhuheidete mõõtmised. 1. Juhendi eesmärk

Juhend. Kuupäev: Teema: Välisõhu ja õhuheidete mõõtmised. 1. Juhendi eesmärk Juhend Kuupäev: 13.10.2015 Teema: Välisõhu ja õhuheidete mõõtmised 1. Juhendi eesmärk Käesolev juhend on mõeldud abivahendiks välisõhus sisalduvate saasteainete või saasteallikast väljuva saasteaine heite

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS VELCADE 1 mg süstelahuse pulber 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 viaal sisaldab 1 mg bortesomiibi (mannitooli boorestrina) (bortezomibum).

Διαβάστε περισσότερα

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Ristofor 50 mg/850 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks tablett sisaldab 50 mg sitagliptiini

Διαβάστε περισσότερα

Eesti koolinoorte XLIX täppisteaduste olümpiaad

Eesti koolinoorte XLIX täppisteaduste olümpiaad Eesti koolinoorte XLIX täppisteaduste olümpiaad MATEMAATIKA PIIRKONDLIK VOOR 26. jaanuaril 2002. a. Juhised lahenduste hindamiseks Lp. hindaja! 1. Juhime Teie tähelepanu sellele, et alljärgnevas on 7.

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest

Διαβάστε περισσότερα

Müeloomtõbi. Edward Laane

Müeloomtõbi. Edward Laane Müeloomtõbi Edward Laane 19.11.2016 Müeloomtõbi Mis on müeloom? Teke Diagnoosimine Sümptomid Raviskeemid Prognoos Loengu osad Multiipelne müeloom (MM) Vereloome pahaloomuline kasvaja Pahaloomulised monoklonaalsed

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS SUTENT 12,5 mg kõvakapslid SUTENT 25 mg kõvakapslid SUTENT 37,5 mg kõvakapslid SUTENT 50 mg kõvakapslid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE

Διαβάστε περισσότερα

Koduseid ülesandeid IMO 2017 Eesti võistkonna kandidaatidele vol 4 lahendused

Koduseid ülesandeid IMO 2017 Eesti võistkonna kandidaatidele vol 4 lahendused Koduseid ülesandeid IMO 017 Eesti võistkonna kandidaatidele vol 4 lahendused 17. juuni 017 1. Olgu a,, c positiivsed reaalarvud, nii et ac = 1. Tõesta, et a 1 + 1 ) 1 + 1 ) c 1 + 1 ) 1. c a Lahendus. Kuna

Διαβάστε περισσότερα

50 mg kapslid on oranži läbipaistmatu kestaga suurusega 17,7 x 6,4 mm. Kapsli sisuks on kahvatuvalged või kollakad ravimikuulikesed.

50 mg kapslid on oranži läbipaistmatu kestaga suurusega 17,7 x 6,4 mm. Kapsli sisuks on kahvatuvalged või kollakad ravimikuulikesed. RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Saroten Retard, 50 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad kõvakapslid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Saroten Retard 50 mg: üks kapsel

Διαβάστε περισσότερα

I. Keemiline termodünaamika. II. Keemiline kineetika ja tasakaal

I. Keemiline termodünaamika. II. Keemiline kineetika ja tasakaal I. Keemiline termdünaamika I. Keemiline termdünaamika 1. Arvutage etüüni tekke-entalpia ΔH f lähtudes ainete põlemisentalpiatest: ΔH c [C(gr)] = -394 kj/ml; ΔH c [H 2 (g)] = -286 kj/ml; ΔH c [C 2 H 2 (g)]

Διαβάστε περισσότερα

RF võimendite parameetrid

RF võimendite parameetrid RF võimendite parameetrid Raadiosageduslike võimendite võimendavaks elemendiks kasutatakse põhiliselt bipolaarvõi väljatransistori. Paraku on transistori võimendus sagedusest sõltuv, transistor on mittelineaarne

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Mirvaso 3 mg/g geel 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gramm geeli sisaldab 3,3 mg brimonidiini, mis vastab 5 mg brimonidiintartraadile.

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Vyxeos 44 mg/100 mg infusioonilahuse kontsentraadi pulber. 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks viaal sisaldab 44 mg daunorubitsiini

Διαβάστε περισσότερα

Pakendi infoleht: teave kasutajale. Calcigran Forte D Lemon, 500 mg/800 RÜ närimistabletid kaltsium/kolekaltsiferool (D 3 -vitamiin)

Pakendi infoleht: teave kasutajale. Calcigran Forte D Lemon, 500 mg/800 RÜ närimistabletid kaltsium/kolekaltsiferool (D 3 -vitamiin) Pakendi infoleht: teave kasutajale Calcigran Forte D Lemon, 500 mg/800 RÜ närimistabletid kaltsium/kolekaltsiferool (D 3 -vitamiin) Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS MULTAQ 400 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga tablett sisaldab 400 mg dronedarooni (vesinikkloriidina).

Διαβάστε περισσότερα

Diabeet raseduse ajal, gestatsioonidiabeet Judith E Brown. Nutrition through the life cycle. Thomson 2004 (tõlge Laine Ottenson)

Diabeet raseduse ajal, gestatsioonidiabeet Judith E Brown. Nutrition through the life cycle. Thomson 2004 (tõlge Laine Ottenson) Diabeet raseduse ajal, gestatsioonidiabeet Judith E Brown. Nutrition through the life cycle. Thomson 2004 (tõlge Laine Ottenson) Diabeet on rasedusaegsetest komplikatsioonidest teisel kohal. Diabeedil

Διαβάστε περισσότερα

Seminar II: Mitmemõõtmeline dispersioonanalüüs (MANOVA)

Seminar II: Mitmemõõtmeline dispersioonanalüüs (MANOVA) Kursus: Mitmemõõtmeline statistika Seminar II: Mitmemõõtmeline dispersioonanalüüs (MANOVA) Õppejõud: Katrin Niglas PhD, dotsent informaatika instituut Statistilise olulisustesti põhisammud: E I: Analüüsisin

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Prevenar 13 süstesuspensioon Pneumokokkidevastane konjugeeritud polüsahhariidvaktsiin (13-valentne, adsorbeeritud) 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Eucreas 50 mg/850 mg õhukese polümeerikattega tabletid Eucreas 50 mg/1000 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE

Διαβάστε περισσότερα

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest

Διαβάστε περισσότερα

Analüütilise geomeetria praktikum II. L. Tuulmets

Analüütilise geomeetria praktikum II. L. Tuulmets Analüütilise geomeetria praktikum II L. Tuulmets Tartu 1985 2 Peatükk 4 Sirge tasandil 1. Sirge tasandil Kui tasandil on antud afiinne reeper, siis iga sirge tasandil on selle reeperi suhtes määratud lineaarvõrrandiga

Διαβάστε περισσότερα

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS INTEGRILIN 0,75 mg/ml infusioonilahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Infusioonilahuse 1 ml sisaldab 0,75 mg eptifibatiidi. Üks

Διαβάστε περισσότερα

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Caelyx 2 mg/ml kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Caelyx sisaldab 2 mg/ml doksorubitsiinvesinikkloriidi

Διαβάστε περισσότερα

Pakendi infoleht: teave kasutajale. BEROTEC N, 100 mikrogrammi/annuses inhalatsiooniaerosool, lahus Fenoteroolvesinikbromiid

Pakendi infoleht: teave kasutajale. BEROTEC N, 100 mikrogrammi/annuses inhalatsiooniaerosool, lahus Fenoteroolvesinikbromiid Pakendi infoleht: teave kasutajale BEROTEC N, 100 mikrogrammi/annuses inhalatsiooniaerosool, lahus Fenoteroolvesinikbromiid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku

Διαβάστε περισσότερα

LISA I RAVIMI NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES 1/44

LISA I RAVIMI NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES 1/44 LISA I RAVIMI NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES 1/44 Liikmesriik Müügiloa hoidja Taotleja Nimetus Tugevus Ravimvorm Manustamisviis

Διαβάστε περισσότερα

AS MÕÕTELABOR Tellija:... Tuule 11, Tallinn XXXXXXX Objekt:... ISOLATSIOONITAKISTUSE MÕÕTMISPROTOKOLL NR.

AS MÕÕTELABOR Tellija:... Tuule 11, Tallinn XXXXXXX Objekt:... ISOLATSIOONITAKISTUSE MÕÕTMISPROTOKOLL NR. AS Mõõtelabor ISOLATSIOONITAKISTUSE MÕÕTMISPROTOKOLL NR. Mõõtmised teostati 200 a mõõteriistaga... nr.... (kalibreerimistähtaeg...) pingega V vastavalt EVS-HD 384.6.61 S2:2004 nõuetele. Jaotus- Kontrollitava

Διαβάστε περισσότερα

Eesti LV matemaatikaolümpiaad

Eesti LV matemaatikaolümpiaad Eesti LV matemaatikaolümpiaad 2. veebruar 2008 Piirkonnavoor Kommentaarid Kokkuvõtteks Selleaastast komplekti võib paremini õnnestunuks lugeda kui paari viimase aasta omi. Lõppvooru pääsemise piirid protsentides

Διαβάστε περισσότερα

Eesti koolinoorte 43. keemiaolümpiaad

Eesti koolinoorte 43. keemiaolümpiaad Eesti koolinoorte 4. keeiaolüpiaad Koolivooru ülesannete lahendused 9. klass. Võrdsetes tingiustes on kõikide gaaside ühe ooli ruuala ühesugune. Loetletud gaaside ühe aarruuala ass on järgine: a 2 + 6

Διαβάστε περισσότερα

Arvuteooria. Diskreetse matemaatika elemendid. Sügis 2008

Arvuteooria. Diskreetse matemaatika elemendid. Sügis 2008 Sügis 2008 Jaguvus Olgu a ja b täisarvud. Kui leidub selline täisarv m, et b = am, siis ütleme, et arv a jagab arvu b ehk arv b jagub arvuga a. Tähistused: a b b. a Näiteks arv a jagab arvu b arv b jagub

Διαβάστε περισσότερα

ESF5511LOX ESF5511LOW ET NÕUDEPESUMASIN KASUTUSJUHEND 2 EL ΠΛΥΝΤΉΡΙΟ ΠΙΆΤΩΝ ΟΔΗΓΊΕΣ ΧΡΉΣΗΣ 21 HU MOSOGATÓGÉP HASZNÁLATI ÚTMUTATÓ 41

ESF5511LOX ESF5511LOW ET NÕUDEPESUMASIN KASUTUSJUHEND 2 EL ΠΛΥΝΤΉΡΙΟ ΠΙΆΤΩΝ ΟΔΗΓΊΕΣ ΧΡΉΣΗΣ 21 HU MOSOGATÓGÉP HASZNÁLATI ÚTMUTATÓ 41 ESF5511LOX ESF5511LOW ET NÕUDEPESUMASIN KASUTUSJUHEND 2 EL ΠΛΥΝΤΉΡΙΟ ΠΙΆΤΩΝ ΟΔΗΓΊΕΣ ΧΡΉΣΗΣ 21 HU MOSOGATÓGÉP HASZNÁLATI ÚTMUTATÓ 41 2 www.electrolux.com SISUKORD 1. OHUTUSINFO... 3 2. OHUTUSJUHISED...

Διαβάστε περισσότερα

Metsa kõrguse kaardistamise võimalustest radarkaugseirega. Aire Olesk, Kaupo Voormansik

Metsa kõrguse kaardistamise võimalustest radarkaugseirega. Aire Olesk, Kaupo Voormansik Metsa kõrguse kaardistamise võimalustest radarkaugseirega Aire Olesk, Kaupo Voormansik ESTGIS Narva-Jõesuu 24. Oktoober 2014 Tehisava-radar (SAR) Radarkaugseire rakendused Muutuste tuvastus Biomass Tormi-

Διαβάστε περισσότερα

20. SIRGE VÕRRANDID. Joonis 20.1

20. SIRGE VÕRRANDID. Joonis 20.1 κ ËÁÊ Â Ì Ë Æ Á 20. SIRGE VÕRRANDID Sirget me võime vaadelda kas tasandil E 2 või ruumis E 3. Sirget vaadelda sirgel E 1 ei oma mõtet, sest tegemist on ühe ja sama sirgega. Esialgu on meie käsitlus nii

Διαβάστε περισσότερα

Prostitutsiooni kaasatute meditsiiniteenuste külastajate HIV/AIDS-iga seotud riskikäitumine ja teadmised

Prostitutsiooni kaasatute meditsiiniteenuste külastajate HIV/AIDS-iga seotud riskikäitumine ja teadmised Prostitutsiooni kaasatute meditsiiniteenuste külastajate HIV/AIDS-iga seotud riskikäitumine ja teadmised Esma- ja korduvklientide võrdlev andlüüs 2006 Liilia Lõhmus, Aire Trummal Tallinn 2007 SISSEJUHATUS

Διαβάστε περισσότερα

MATEMAATIKA AJALUGU MTMM MTMM

MATEMAATIKA AJALUGU MTMM MTMM Õppejõud: vanemteadur Mart Abel Õppejõud: vanemteadur Mart Abel Loenguid: 14 Õppejõud: vanemteadur Mart Abel Loenguid: 14 Seminare: 2 Õppejõud: vanemteadur Mart Abel Loenguid: 14 Seminare: 2 Hindamine:

Διαβάστε περισσότερα

Sõiduki tehnonõuded ja varustus peavad vastama järgmistele nõuetele: Grupp 1 Varustus

Sõiduki tehnonõuded ja varustus peavad vastama järgmistele nõuetele: Grupp 1 Varustus Majandus- ja kommunikatsiooniministri 13.06.2011. a määruse nr 42 Mootorsõiduki ja selle haagise tehnonõuded ning nõuded varustusele lisa 2 NÕUDED ENNE 1. JAANUARI 1997. A LIIKLUSREGISTRISSE KANTUD NING

Διαβάστε περισσότερα

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. VETERINAARRAVIMI NIMETUS YPOZANE 1,875 mg tabletid koertele YPOZANE 3,75 mg tabletid koertele YPOZANE 7,5 mg tabletid koertele YPOZANE 15 mg tabletid koertele 2. KVALITATIIVNE

Διαβάστε περισσότερα

Kontrollijate kommentaarid a. piirkondliku matemaatikaolümpiaadi

Kontrollijate kommentaarid a. piirkondliku matemaatikaolümpiaadi Kontrollijate kommentaarid 2002. a. piirkondliku matemaatikaolümpiaadi tööde kohta Kokkuvõtteks Uuendusena oli tänavusel piirkondlikul olümpiaadil 10.-12. klassides senise 5 asemel 6 ülesannet, millest

Διαβάστε περισσότερα

LISA I RAVIMITE NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES

LISA I RAVIMITE NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES LISA I RAVIMITE NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES 1 Liikmesriik Müügiloa hoidja Ravimi väljamõeldud nimetus Tugevus Ravimvorm

Διαβάστε περισσότερα