O Σακχαρώδης Διαβήτης στην παιδική και εφηβική ηλικία

Transcript

1 O Σακχαρώδης Διαβήτης στην παιδική και εφηβική ηλικία ΤΣΙΡΟΥKIΔΟΥ ΚΥΡΙΑΚΗ ΠΑΙΔΟΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ 3 Ης ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗς ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗς 14Ος ΚΥΚΛΟς ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗς & ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗς ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Μεγαλώνοντας με τον διαβήτη Αύξηση Ενήβωση Παιχνίδι Άσκηση Μεταβαλλόμενες διατροφικές συνήθειες Τα παιδιά και οι έφηβοι πάσχουν στην συντριπτική πλειοψηφία από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 και συνήθως εμφανίζουν κατά τη διάγνωση συμπτώματα πολυουρίας / πολυδιψίας και απώλειας βάρους ενώ περίπου το ένα τρίτο εμφανίζει διαβητική κετοξέωση.

3 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ - ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Στενή συνεργασία της ομάδας διαχείρισης του διαβήτη με τις οικογένειες των παιδιών και εφήβων με διαβήτη τύπου 1 Ομάδα υποστήριξης για την αυτοεξυπηρέτηση και την στήριξη των παιδιών, την φαρμακευτική αγωγή και τις διατροφικές οδηγίες. Ψυχολογική υποστήριξη πρέπει να λαμβάνουν κατά τη διάγνωση και στη συνέχεια ανά τακτά διαστήματα. στασία από άμεσες απώτερες επιπλοκές Η κατάλληλη ισορροπία μεταξύ της επίβλεψης από τον ενήλικα και της ανεξαρτησίας του παιδιού θα πρέπει να καθοριστούν από την πρώτη συνάντηση και να επαναξιολογείται σε επόμενες επισκέψεις, καθώς είναι καθοριστικός παράγοντας για την ομαλή εξέλιξη από την παιδική ηλικία στην ενηλικίωση American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 S113

4 Γλυκόζη Διαχείριση Γνώση Ινσουλίνη Γλυκόζη

5 Τί χρειάζεται να γνωρίζω για την καθημερινή διαχείριση του διαβήτη; Τιμές γλυκόζης Ινσουλίνη Μέτρηση σακχάρου Ζω την καθημερινότητά μου όπως όλοι Υπεργλυκαιμία Υπογλυκαιμία Άσκηση

6 Σχήμα πολλαπλών ενέσεων με βραδείας και ταχείας δράσεως ανάλογο ή αντλία ινσουλίνης με Lispro ή Aspart Ispad guidelines 2017 Βραδείας δράσεως ανάλογα ινσουλίνης Glargine (Lantus, Abasaglar) Detemir (Levemir) Degludec (Tresiba) Ταχείας δράσεως ανάλογα ινσουλίνης Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid) Glulisine (Apidra) Συνολική ημερήσια δόση της ινσουλίνης <0.5 IU / kg / d στο μήνα του μέλιτος IU / kg / d παιδιά προεφηβικής ηλικίας 1.2IU-2 IU / kg / d κατά τη διάρκεια της εφηβείας

7 Επιλογή βασικής ινσουλίνης Ηλικία Άσκηση Εφηβεία Φαινόμενο της αυγής Προσοχή στη μετάβαση από Glargine και Detemir σε Deglutec

8 Εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία για παιδιά και εφήβους Η οδηγία για την γευματική ινσουλίνη δίνεται με ακρίβεια ως προς τις ώρες, την αναλογία ινσουλίνης υδατανθράκων τη σύσταση της τροφής και την δραστηριότητα Δε χρησιμοποιούνται μείγματα και δεν αναμειγνύονται ινσουλίνες Ispad guidelines 2014

9 Για παιδιά προσχολικής ηλικίας, η χορήγηση της γευματικής ινσουλίνης μαζί με την ινσουλίνη για την διόρθωση της υπεργλυκαιμίας όπου απαιτείται, είναι προτιμότερο να γίνεται κατά τη διάρκεια ή μετά το γεύμα. Η θεραπεία με αντλία ινσουλίνης είναι η προτιμώμενη μέθοδος χορήγησης ινσουλίνης σε μικρά παιδιά (ηλικίας <7 ετών) με ΣΔ 1 Σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας με ενέσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθετήρας έγχυσης ινσουλίνης (port) με την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας. Ispad guidelines 2017

10 Ιδιαιτερότητες στην παιδική και εφηβική ηλικία που επηρεάζουν την ινσουλινοθεραπεία Παιδί Έφηβος Μεγάλη ινσουλινοευαισθησία Ινσουλινοαντίσταση Ακατάστατα γεύματα Επιτάγχυνση της αύξησης Καθημερινή δραστηριότητα Φαινόμενο της αυγής Πιθανόν άτυπα συμπτώματα υπογλυκαιμίας Συχνές λοιμώξεις ειδικά για τα νήπια που πηγαίνουν παιδικό σταθμό Αθλητισμός-Πρωταθλητισμός Ψυχολογική επιβάρυνση

11 Ινσουλίνη και άσκηση Σχήμα πολλαπλών ενέσεων Αντλία Ινσουλίνης Μείωση 10 έως 30% της γευματικής ινσουλίνης πριν την άσκηση Μείωση 10 έως 30% του βασικού ρυθμού 90 min πριν την άσκηση και μείωση του γευματικού bolus Μείωση 10 έως 15% της γευματικής ινσουλίνης μετά την άσκηση Πιθανή αποσύνδεση αντλίας Πιθανή χορήγηση ινσουλίνης περίπου ½ ώρα πριν τελειώσει η άσκηση Πιθανή χορήγηση ινσουλίνης περίπου ½ ώρα πριν τελειώσει η άσκηση Σημείο ένεσης Πιθανή μείωση της βασικής ινσουλίνης Προσωρινός βασικός ρυθμός έως και 10 ώρες μετά την άσκηση Η αντλία δεν πρέπει να βγαίνει πάνω από 2 ώρες

12 Glycemic targets in preschool children with type 1 diabetes according to ISPAD, ADA and NICE guidelines ISPAD American Diabetes Association Preprandial glucose target mmol/l ( mg/dl) mmol/l ( mg/dl) mmol/l ( mg/dl) NICE Postprandial glucose target (2 h post meal) mmol/l ( mg/dl) mmol/l ( mg/dl) Bedtime mmol/l ( mg/dl) mmol/l ( mg/dl) Overnight mmol/l ( mg/dl) HbA1c target <58 mmol/mol (<7.5%) <58 mmol/mol (<7.5%), a lower target of <53 mmol/mol (<7%) can be set if it can be achieved without hypoglycemia 48 mmol/mol ( 6.5%) Abbreviations: HbA1c, hemoglobin A1c; ISPAD, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, NICE, National Institute for Clinical Excellence.

13 Επιθυμητή τιμή γλυκόζης Ημέρα Μεγάλα παιδιά και ενήλικες: 100 Μικρά παιδιά: 120 Νύχτα Μεγάλα παιδιά και ενήλικες: 120 Μικρά παιδιά: 140 Πριν την άσκηση Ήπια-μέτρια άσκηση: 150 Έντονη άσκηση: 180

14 Χρόνος από την ταχέως δρώσα ινσουλίνη

15 Υπογλυκαιμία-Υπεγλυκαιμία American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 S113 Η χρόνια υπεργλυκαιμία έχει δυσμενείς συνέπειες στην ανάπτυξη και λειτουργία του εγκεφάλου Ανεπίγνωστη Άσκηση Νυχτερινή υπογλυκαιμία Οινόπνευμα Ακαδημαϊκή δοκιμασία Ναρκωτικές Ουσίες Παράγοντες κινδύνου που έχουν συσχετιστεί με την γνωστική λειτουργία και την λεπτή κινητικότητα των παιδιών και εφήβων με διαβήτη τύπου 1. Εμφάνιση της νόσου σε ηλικία <5 ετών Διάρκεια της νόσου Ιστορικό μέτριας έως σοβαρής κετοξέωσης (συμπεριλαμβανομένου και της διάγνωσης) Σοβαρή υπογλυκαιμία (συμπεριλαμβανομένων των επιληπτικών κρίσεων ή απώλειας συνείδησης) Έκθεση στην υπεργλυκαιμία Ispad guidelines 2017

16 Διόρθωση υπεργλυκαιμίας με στόχο την επιθυμητή τιμή γλυκόζης Υπολογίζω την ευαισθησία της ινσουλίνης δηλαδή 1 μονάδα ινσουλίνης πόσο μειώνει την τιμή γλυκόζης αίματος. Δείκτης ευαισθησίας της ινσουλίνης: 1800/Σ.Η.Δ.Ι. Υπολογίζω τη διόρθωση σε κάθε μέτρηση, με στόχο το επιθυμητό σάκχαρο.

17 Η ινσουλινοευαισθησία είναι διαφορετική και χρειάζεται λιγότερη ινσουλίνη για διόρθωση υπεργλυκαιμίας όταν: Είναι αποτέλεσμα υπογλυκαιμίας Είναι αποτέλεσμα άσκησης Είναι αποτέλεσμα stress

18 Παράδειγμα διόρθωσης υπεργλυκαιμίας σε έφηβο με ινσουλινοευαισθησία 30 1 μονάδα ινσουλίνης κατεβάζει το σάκχαρο 30 Ημέρα Νύχτα Σάκχαρο: 250 αφαιρώ το 100 (στόχος) δηλ =150 διαιρώ με το 30 δηλ. 150:30=5 Μ.Ι. Σάκχαρο: 250 αφαιρώ το 120 (στόχος) δηλ =130 διαιρώ με το 30 δηλ. 130:30=4.3 Μ.Ι.

19 Ινσουλίνη, διατροφή και αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας πριν από τα γεύματα Πότε γίνεται η ινσουλίνη; Σάκχαρο αίματος, γλυκαιμικός δείκτης γεύματος, χρόνος λήψης γεύματος, εκτίμηση της σύστασης της τροφής, τρόπος χορήγησης (αντλία ή ένεση) Πού γίνεται η ινσουλίνη στο εντατικοποιημένο σχήμα ενέσεων; Σάκχαρο αίματος, άσκηση, γλυκαιμικός δείκτης τροφών, αποφυγή χρήσης των ίδιων περιοχών και λιποδυστροφίας Πώς υπολογίζεται η δόση; Σάκχαρο αίματος, υδατάνθρακες και πιθανόν λιπαρά και πρωτεΐνες του γεύματος, άσκηση, ασθένεια American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 S113 Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control intype1diabetes:implications for Intensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring Era Diabetes Care 2015;38:

20 Υπογλυκαιμία Γλυκόζη <70 mg/dl ή συμπτώματα υπογλυκαιμίας με χαμηλά σάκχαρα πριν ολοκληρωθούν οι δύο ώρες από τη χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης Η κλινική εκδήλωση διαφέρει από παιδί σε παιδί (συχνά εμφανίζουν άτυπα συμπτώματα όπως πείνα, ευερεθιστότητα, κόπωση) Αντιμετωπίζεται πάντα με ευαπορρόφητους υδατάνθρακες π.χ. χυμός ζάχαρη κ.λπ. Δε δίνουμε σοκολάτα ή άλλα τρόφιμα με λίπος Εφαρμόζουμε τον κανόνα του 15 ή του 7 στα μικρά παιδιά Σε αδυναμία κατάποσης (κώμα, σπασμοί) χορηγείται γλουκαγόνο ενδομυικά

21 Διόρθωση χαμηλών τιμών σακχάρων σε σχέση με το σάκχαρο στόχος

22 Παράδειγμα διόρθωσης χαμηλών τιμών γλυκόζης Έφηβος με 81mg/dl τιμή σακχάρου θα πάει για ποδόσφαιρο Παιδί 4 ετών με 81mg/dl τιμή σακχάρου θα πάει στον παιδότοπο Επιθυμητή τιμή σακχάρου: 180 Επιθυμητή τιμή σακχάρου: 150 Θέλω αύξηση: =99 Θέλω αύξηση: =69 1 gr υδατάνθρακα ανεβάζει 3 mg/dl 1 gr υδατάνθρακα ανεβάζει 7 mg/dl Διαιρώ την επιθυμητή αύξηση με το 3 Διαιρώ την επιθυμητή αύξηση με το 7 99:3=33 gr υδατάνθρακες χρειάζομαι 69:7=9,8 gr υδατάνθρακες χρειάζομαι

23 Ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης, αυτοέλεγχος και φροντίδα στο σχολικό περιβάλλον Συχνότητα μετρήσεων (στην αντλία απαιτούνται συχνές μετρήσεις)

24 Συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης αίματος Συνεχής καταγραφή γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο Παρακολούθηση των διακυμάνσεων της γλυκόζης αίματος Πρόληψη υπογλυκαιμιών Βοηθητικό εργαλείο στην κατανόηση των μηχανισμών πρόκλησης υπερ-υπογλυκαιμιών Πληρέστερη εικόνα παρακολούθησης του ασθενούς από το γιατρό του

25 Περιορισμοί στη χρήση των συστημάτων συνεχούς καταγραφής Απαιτείται επιτυχής βαθμονόμηση Απαραίτητες 2 με 4 μετρήσεις το 24ωρο με σακχαρόμετρο Συνήθως δεν είναι αποδεκτό από τον ασθενή να φοράει τον καθετήρα για μεγάλο χρονικό διάστημα

26 Συστήνεται η χρήση συστημάτων συνεχούς καταγραφής (CGM) στα παιδιά. Όταν ο έλεγχος των τιμών σακχάρων γίνεται με μετρητές γλυκόζης απαιτούνται 7 με 10 μετρήσεις την ημέρα

27 Χρήση καταγραφικού χωρίς τη δυνατότητα να βλέπει ο ασθενής τις τιμές

28

29 American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 S113 Επιλογή του κατάλληλου Θεραπευτικού σχήματος Επιθυμία Αποδοχή Εκπαίδευση Εφαρμογή

30 Εφηβεία και αντλία Οταν η κακή ρύθμιση στην εφηβεία οφείλεται: Σε λάθος υπολογισμό των μονάδων ινσουλίνης για τη διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας και για το φαγητό Στο φαινόμενο της αυγής Στην κατανάλωση λιπαρών τροφών Σε άρνηση να υπάρχει σε κάθε μετακίνηση διαθέσιμη ινσουλίνη Τότε η αντλία μπορει να βοηθήσει ουσιαστικά γιατί έχει τη δυνατότητα να υπολογίζει ακριβώς τη χορηγούμενη δόση ινσουλίνης βάση της τιμής σακχάρου και των υδατανθράκων που καταναλώθηκαν ευελιξία στο βασικό της ρυθμό και αντιμετώπιση του φαινομένου της αυγής παρατεταμένη δόση για τις λιπαρές τροφές διαθέσιμη ινσουλίνη ανά πάσα στιγμή

31 MOBILE APPLICATION "EUGLYCA" IN MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS TYPE 1 IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Chatzakis,C.(1)*;Floros,D.(2);Tsiroukidou,K.(1);Vamvakis,A.(1);Kosta,K.(1);Tsanakas,I.(1);Papagianni,M. (1) Endocrine Unit,3 rd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokration University Hospital (2) Aristotle University of Thessaloniki, Department of Electrical Engineering Introduction Results Euglyca is a mobile application that we developed for patients with diabetes. It calculates the amount of carbohydrates and lipids that a patient consumes during a meal and by taking into consideration eight more parameters (pre-meal blood glucose, targeted blood glucose, insulin/carbs and insulin/lipids ratio, insulin sensitivity, active insulin, physical activity, illness) calculates the required bolus dose of insulin. Aim of this study is to evaluate the efficacy of this application on patient's glycemic control and satisfaction. In the target group HbA1c dropped from 7,8±0.75 at baseline to 7.05±0.59 in 3 months and 6.9±0.61 in 6 months. (p<0,001) In the target group Normoglycemias increased from 48.3%±10,9 at baseline to 62.3%±10,2 in 3 months and 58.3±10,1 in 6 months (p=0.01). In the target group treatment satisfaction increased. DTSQs score increased from 26.8±3.6 at baseline to 28.7 ±3.7 in 6 months. (p=0,026). Παρουσίαση αποτελεσμάτων μελέτης χρήσης της εφαρμογής από παιδιά και εφήβους με ΣΔ 1 στο ATTD 2018 Euglyca Mobile App Methods 80 children and adolescents with T1DM were included in the study and were randomly assigned in two groups. 40 of them used the application the rest were controls At the baseline, three months and 6 months later, Glycosylated Hemoglobins (Hba1c) levels were determined and amount of hypoglycemias, hyperglycemias and normoglycemias were calculated for each patient. In addition, Diabetes Treatment Satisfaction (DTSQ) was used to assess patient s satisfaction. Conclusions Mobile application "Euglyca" improves the glycemic control and satisfaction of children and adolescents with T1DM, however further research is needed to drew final conclusions. References A. S. Gandolfo, D. V. Bastos, B. A. J. Makluf et al., Efficacy of photographic educational materials for carbohydrate counting training of adolescents with diabetes mellitus, NutricionHospi- talaria,vol.29, no.2,pp , 2014.

32 Euglyca Mobile App O υπολογισμός των υδατανθράκων συστήνεται από την έναρξη της θεραπείας του διαβήτη Ispad guidelines 2017

33 Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας Έλεγχος των ασθενών με αντισώματα (TPO,TG) και προσδιορισμός της TSH αμέσως μετά τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 1 και μετά από την επίτευξη ευγλυκαιμίας Έλεγχο κάθε 1-2 χρόνια ή και νωρίτερα εάν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα θυρεοειδικής δυσλειτουργίας, αυξημένες διαστάσεις του θυρεοειδούς αδένος, παθολογικό ρυθμό αύξησης, ή μια ανεξήγητη δυσλειτουργία στον γλυκαιμικό έλεγχο Τα αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς είναι η πιο συχνή αυτοάνοση διαταραχή που συνδέεται με το διαβήτη, εμφανίζεται στο 17-30% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 Κατά τη στιγμή της διάγνωσης περίπου 25% των παιδιών με διαβήτη τύπου 1 έχουν θυρεοειδικά αυτοαντισώματα Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο συμπωματικής υπογλυκαιμίας και μειωμένο ρυθμό αύξησης Ο υπερθυρεοειδισμός μεταβάλλει τον μεταβολισμό της γλυκόζης και συνήθως προκαλεί επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου. American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 S113

34 Έλεγχος για κοιλιοκάκη Έλεγχος για την κοιλιοκάκη με μέτρηση αντισωμάτων, είτε ιστικής τρανσγλουταμινάσης ή αντισώματα deamidated γλιαδίνης, με ταυτόχρονο προσδιορισμό ολικής IgA στον ορό, αμέσως μετά τη διάγνωση του διαβήτη Έλεγχος σε παθολογικό ρυθμό αύξησης, απώλεια βάρους, στασιμότητα βάρους, διάρροια, μετεωρισμό, κοιλιακό άλγος ή σημεία δυσαπορρόφησης ή σε συχνές ανεξήγητες υπογλυκαιμίες ή επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου Ασθενείς με επιβεβαιωμένη διάγνωση με βιοψία θα πρέπει να λαμβάνουν διατροφή ελεύθερη γλουτένης και εκπαίδευση από διαιτολόγο με εμπειρία στη διαχείριση του διαβήτη και της κοιλιοκάκης Επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις κοιλιοκάκης έχουν διαγνωστεί τα πρώτα 5 χρόνια μετά τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 1, ο έλεγχος γίνεται κατά τη στιγμή της διάγνωσης και επαναλαμβάνεται στα 2 έτη και ανά 5 έτη American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 S113

35 Ispad guidelines 2018 Έχει εκπαιδευτεί ο έφηβος με Σακχαρώδη Διαβήτη σε ότι του χρειάζεται για να αναλάβει την ευθύνη της διαχείρισης χωρίς την γονική συμμετοχή; Τιμές γλυκόζης Ινσουλίνη Μέτρηση σακχάρου Αλκοόλ Αυτοέλεγχος Γονική μέριμνα Κάπνισμα Ναρκωτικά Υπεργλυκαιμία Υπογλυκαιμία Σεξουαλική υγεία Αντισύλληψη Άσκηση

36 Κοινή αντίληψη για τις θεραπευτικές μεθόδους και τον τρόπο αντιμετώπισης Διαβητολογικό κέντρο ενηλίκων ικανό να παρέχει υπηρεσίες προσαρμοσμένες στις ανάγκες των νέων με διαβήτη Στενή συνεργασία μεταξύ του παιδοδιαβητολογικού ιατρείου και του ιατρείου ενηλίκων (κοινές συναντήσεις, διασύνδεση) Συζήτηση με τον έφηβο και τους γονείς σχετικά με την καταλληλότερη στιγμή για τη μετάβαση Μετάβαση στον ΣΔ Σαφή στάδια μετάβασης με λεπτομερή πληροφόρηση για την παρακολούθηση του εφήβου Εύκολη προσβασιμότητα στα ραντεβού του κέντρου υποδοχής Ispad guidelines 2018

37 Σας ευχαριστώ