XEIΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΟΓΚΩΝ ΠΕΠΤΙΚΟΥ. Γ.Ν. Ζωγράφος. Γ Χειρουργική Kλινική Γενικό Κρατικό Αθηνών Γ.

Transcript

1 XEIΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΟΓΚΩΝ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Γ.Ν. Ζωγράφος Γ Χειρουργική Kλινική Γενικό Κρατικό Αθηνών Γ. Γεννηματάς

2 ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΩΝ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΟΓΚΩΝ Εξάπλωση του απεικονιστικού ελέγχου Ανάπτυξη FΝΑ Ανάπτυξη ΕUS Kaλύτερη γνώση

3 NEYΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Ινσουλίνωμα ( ο πιο συχνός όγκος) Γαστρίνωμα VIPoma Γλυκαγόνωμα Σωματοστατίνωμα Ογκοι χωρίς ορμονική δραστηριότητα

4 ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ Μικροι ογκοι Συνηθως καλοηθεις Κυριο συμπτωμα υπογλυκαιμια

5 ΑΚΡΙΒΗΣ ΘΕΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑΤΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟ ΠΟΡΟ

6 ΕΝΔΟΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΟ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ ΚΕΦΑΛΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

7 Επέμβαση Whipple για ενδοπαρεγχυματικό ινσουλίνωμα κεφαλής παγκρέατος 2 cm

8

9 Eνδοσκοπικό υπερηχογράφημα EUS. EUS - διαγαστρικό tattooing του όγκου με έγχυση methylene-blue

10 Preoperative imaging and localization of small sized insulinoma with EUS-guided fine needle tattoing: a case report G.N. Zografos, J. Karoumpalis, G. Kaltsas Hormones 2005;4(2):

11 ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ ΣΩΜΑΤΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

12 Laparoscopic resection of insulinoma following EUS tattoing G. Zografos, J. Karoumpalis, S. Tsagarakis Am Surgeon 2010;76:

13 Setting the bar for laparoscopic resection of sporadic insulinoma. Service JF Vella A Grant CS Thompson GB, Farley DR, Kendrick ML Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA. World J Surg Apr;35(4):785-9

14 Two hundred fifteen patients underwent a primary open operation for benign sporadic insulinoma. Meta-analysis identified 232 patients who underwent LIR. The open and LIR groups underwent comparable operations that included enucleations (64 vs. 68%) and distal pancreatectomies (28 vs. 35%) (p = 0.06). Pancreatic fistula occurred more often in the LIR group (24 vs. 11%, p < 0.05). A curative operation was performed in 98% of control patients and in 99% of the LIR group (p = NS). CONCLUSIONS: LIR is associated with an increased incidence of pancreatic fistula. Success of LIR will depend on accurate multimodality preoperative imaging, skilled use of lap-us to replace palpation for localization, and safe methods to dissect the tumor adjacent to the pancreatic duct

15 Surgery 2014 Nov Song KB et al Enucleation for benign or low-grade malignant lesions of the pancreas: Single-center experience with 65 consecutive patients. Enucleation is a safe and effective procedure for the treatment of benign and borderline pancreatic neoplasms. It preserves pancreatic function and is not associated with recurrence. The incidence of postoperative complications, including pancreatic fistula, is acceptable. Laparoscopic enucleation seems to be a feasible and safe approach associated with favorable perioperative outcomes for the selected patients.

16 Reappraisal of pancreatic enucleations: A single-center experience of 126 procedures Francois Faitot, Sebastien Gaujoux et al Paris, France Surgery 2015 Enucleation is associated with substantial morbidity, especially pancreatic fistula. Enucleations as an alternative to standard resection are best indicated for small, benign, and low-grade lesions located far from the main pancreatic duct. Enucleations should be proposed to young and fit patients able to tolerate postoperative morbidity and who could benefit from the excellent long-term results.

17 ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Η λαπαροσκοπική εκπυρήνιση του όγκου αποτελεί την επέμβαση εκλογής Tο λαπαροσκοπικό υπερηχογράφημα διευκολύνει Aποφυγή τυφλών παγκρεατεκτομών ΜΕΝ-1: Eκπυρήνιση του μεγαλυτέρου όγκου και υφολική παγκρεατεκτομή

18 Υποτροπή ινσουλινώματος

19

20

21

22

23 ΜΕΝ Ι Πολλαπλά ινσουλινώματα σώματοςουράς παγκρέατος

24 ΜΕΝ Ι Περιφερική παγκρεατεκτομή

25 ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Επιτυχής προεγχειρητική απεικόνιση ( >90%)

26 ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ Εκπυρήνιση όπου είναι εφικτή Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή η περιφερική παγκρεατεκτομή σε μεγάλους όγκους Nordic guidelines 2010 for diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Acta Oncologica 2010;49(6):

27

28

29 ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ & MEN I ΣΥΝΔΡΟΜΟ Συνήθως πολλαπλά παγκρεατικά και 12δακτυλικά νεοπλάσματα Καλοήθη νεοπλάσματα εν σχέσει με τα σποραδικά Χειρουργική παρέμβαση μόνο όταν ο όγκος απεικονίζεται και είναι >3cm

30 VIPoma Εντόπισμός με CT, EUS Προεγχειρητική διόρθωση ελλειμμάτων ύδατος & ηλεκτρολυτών + χορήγηση οκτρεοτίδης Εκπυρήνιση η περιφερική παγκρεατεκτομή Εκτομή λεμφαδενικών η ηπατικών μεταστάσεων Cameron JL J Gastrointestinal Surg 2007;18

31 ΓΛΟΥΚΑΓΟΝΩΜΑ Η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει έλεγχο του σακχάρου, παρεντερική διατροφή και οκτρεοτίδη Πιό συχνή εντόπιση σώμα και ουρά παγκρέατος Μεγάλοι όγκοι με μεταστάσεις

32 ΣΩΜΑΤΟΣΤΑΤΙΝΩΜΑ H διάγνωση γίνεται συνήθως μετά εκτομή όγκου παγκρέατος Συνηθέστερη εντόπιση περί την κεφαλή του παγκρέατος Πλήρης εκτομή (Whipple) + χολοκυστεκτομή

33 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ < 2 cm Κεφαλή παγκρέατος : Ανοιχτή η λαπαροσκοπική τεχνική Εκπυρήνιση: Μακριά από παγκρεατικό πόρο Εκτομή: Κοντά στον παγκρεατικό πόρο

34 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ < 2 cm Σώμα-Ουρά: Λαπαροσκοπική προσέγγιση Εκπυρήνιση Περιφερική παγκρεατεκτομή με διατήρηση σπληνός T. Ellison. The current management of pancreatic neuroendocrine tumors. Advances in Surgery 2012;46: G.N. Zografos et al. Pancreatic insulinoma: current issues and trends. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010;9(3):

35 Ογκοι > 2cm η ύποπτοι γιά κακοήθεια 1) Κεφαλή Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή 2) Σώμα Ουρά Περιφερική παγκρεατεκτομή 3) Εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις Εκτομή πρωτοπαθούς όγκου + μεταστάσεων W. Burns. Neuroedocrine pancreatic tumors: Guidelines for management and update. Current treatment options in oncology 2012;13:24-34

36 ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ NEYΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Συνήθως μεγάλοι όγκοι Πιό συχνά στην κεφαλή του παγκρέατος Παρά την βραδεία εξέλιξη, επιβάλλεται επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση

37 ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ NEYΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

38 ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Συνήθως ασυμπτωματικοί Κοιλιακό άλγος Ικτερος Απόφραξη η αιμορραγία 12δακτύλου Απόφραξη η αιμορραγία εγκαρσίου κόλου Απόφραξη άνω μεσεντερίου φλέβας πυλαία υπέρταση

39 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Αξονική τομογραφία Μαγνητική τομογραφία Octreoscan Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα + FNA

40 J Endocrinol Invest 2015 Prognostic factors for pancreatic neuroendocrine neoplasms (pnet) and the risk of small non-functioning pnet M. Lombardi N. De Lio N. Funel C. Sardella D. Russo C. Urbani G. Rossi D. Campani E. Martino C. Marcocci U. Boggi F. Bogazzi

41 Most small NF-pNET were grade 1 (74 %), compared to large NF-pNET (27 %). Distant metastases were present in 29.7 % (n = 11) and 17.4 % (n = 4) of patients with large or small NF-pNET, respectively; among the 19 small NF-pNET without metastasis, five had a local malignancy (lymph node metastasis or local infiltration); thus, 39 % of the 23 NF-pNET, turned out to have a malignant potential. Conclusions Among NF-pNET, large neoplasms were associated with worse outcomes; however, small NF-pNET do not seem to have an invariable benign behavior. Whether surgery should be avoided in all patients with small NFpNET is questionable.

42 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) Determinants of surgical resection for pancreatic neuroendocrine tumors Ryuichiro Doi Localized, small, malignant non-functioning pnets should be operated on aggressively, while in possibly benign tumors smaller than 2 cm the surgical risk-benefit ratio should be carefully weighted.

43 ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Παρά την βραδεία εξέλιξη, επιβάλλεται επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση Στόχος είναι η R0 εκτομή

44 Annals of Oncology 2010;21(5): Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Surgery is the primary treatment for localized tumours and might be curative providing 5-year survival rates of % in resectable cases. It is so far the only curative treatment ( II, A)

45 Ann Surg Oncol (2015) 22: Surgical Management of Advanced Pancreatic Neuroendocrine Tumors: Short-Term and Long-Term Results from an International Multi-institutional Study David Je re mie Birnbaum, MD1, Olivier Turrini, MD2, Luca Vigano, MD3, Nadia Russolillo, MD3, Aure lie Autret, MD5, Vincent Moutardier, MD1, Lorenzo Capussotti, MD3, Yves-Patrice Le Treut, MD4, Jean-Robert Delpero, MD2, and Jean Hardwigsen, MD4

46 Background. The role of extended resections in the management of advanced pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs) is not well defined. Methods. Between 1995 and 2012, 134 patients with PNET underwent isolated (isopnet group: 91 patients) or extended pancreatic resection (synchronous liver metastases and/or adjacent organs) (advpnet group: 43 patients). Results. The associated resections included 27 hepatectomies, 9 vascular resections, 12 colectomies, 10gastrectomies, 4 nephrectomies, 4 adrenalectomies, and 3 duodenojejunal resections. R0 was achieved in 41 patients (95 %) in the advpnet. The rates of T3 T4 (73 vs 16 %; p\.0001) and N? (35 vs 13 %; p =.007) were higher in the advpnet group. Mortality (5 vs 2 %) and major morbidity (21 vs 19 %) rates were similar between the 2 groups. The 5-year overall survival (OS) of the series was 87 %in the isopnet group and 66 %in the advpnet group (p =.006). Only patients with both locally advanced disease and liver metastases showed worse survival (p =.0003). The advpnet group developed recurrence earlier [disease-free survival (DFS) at 5 years: 26 vs 81 %; p\.001]. In univariate analysis, negative prognostic factors of survival were: poor degree of differentiation (p\.001), liver metastasis (p =.011), NE carcinoma (p\.001), and resection of adjacent organs (p =.013). The multivariate analysis did not highlight any factor that influenced OS. In multivariate analysis independent DFS factors were a poor degree of differentiation (p =.03) and the European Neuroendocrine Tumor Society stage (p =.01). Conclusions. An aggressive surgical approach for locally advanced or metastatic tumors is safe and offers long-term survival.

47 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Παγκρεατοδωδεκαδακτυλ εκτομή (Whipple) Περιφερική παγκρεατεκτομή Ολική παγκρεατεκτομή

48

49 R0 resection

50

51 Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple)

52 Μετά εκτομή της κεφαλής παγκρέατος, 12δακτύλου, τελικού Χ.π

53

54 ΝΟΣΗΡΟΤΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΩΝ Tύπος επεμβάσεων Θνητότης Νοσηρότης 5ετής Ενδο-εξωκρινής ανεπάρκειa Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Whipple < 5% 30-40% 40% Περιφερική παγκρεατεκτομή < 1% 30% 25% Κεντρική παγκρεατεκτομή/εκπυρήνιση < 1% 30-40% 10% Ολική παγκρεατεκτομή < 1% 20% 100%

55 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΩΝ ΜΕΓΑΛΩΝ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΟΓΚΩΝ Εκτεταμένοι όγκοι +/- μεταστάσεις Πιθανόν ασυμπτωματικοί Ασθενείς με πλήρη επαγγελματική και φυσική δραστηριότητα Βραδεία εξέλιξη αλλά και πιθανά απρόβλεπτη βιολογική συμπεριφορά

56

57 Modlin IM Gastroenterologist 1993 ;1(1):59-70 Diagnosis and management of gastrointestinal neuroendocrine tumors. Effective biochemical palliation of tumor symptoms has in turn motivated a more aggressive approach to cytoreduction of these tumors by surgery or hepatic embolization. The combination of chemical blockade and surgical therapy may permit more extended and symptom-free survival for a significant proportion of patients. We evaluate the basic principles of diagnosis and management of gastrointestinal neuroendocrine tumors.

58 Η ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ Aggressive approach Θεραπευτική εκτομή πρωτοπαθούς εστίας ( curative resection) Θεραπευτική εκτομή μεταστατικής νόσου

59 Treatment of metastatic disease Resection of metastasis is a potential curative option when R0 resection is possible ( III, B) Annals of Oncology 2010;21(5): Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

60 Surgical Management of Advanced Pancreatic Neuroendocrine tumors: Short-Term and Long-Term. Results from an International Multi-institutional Study An aggressive surgical approach for locally advanced or metastatic tumors is safe and offers long-term survival. Ann Surg Oncol 2015; 22:

61 ΕΓΧΕΙΡΗΣΙΜΟΤΗΣ / EΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΣ Είναι εφικτή πάντα η εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας? CT αγγειογραφία MRI αγγειογραφία EUS FNA Διήθηση αγγείων?

62 Η ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ Aggressive approach? Παρηγορητική εκτομή πρωτοπαθούς εστίας (palliative resection, debulking 90%)? Eκτομή πρωτοπαθούς εστίας με συνύπαρξη ανεγχείρητων ηπατικών μεταστάσεων

63 Επιθετική προσέγγιση με εκτομή της ανω μεσεντερίου φλέβας εχει αποδεκτή νοσηρότητα και θνητότητα. Παρά το ικανοποιητικό προσδόκιμο επιβιώσεως οι περισσότεροι ασθενείς θα υποτροπιάσουν

64 UNRESECTABLE DISEASE Encasement of celiac or superior mesenteric arteries There are no data to support debulking or planned R2 resection of the primary tumor Unnecessary operative morbidity May require palliative by-pass procedures P. Dickson. Management of pancreatic neuroendocrine tumors. Surg Clin N America 2013;93:

65 Survival and prognostic factors E in well-differentiated pancreatic neuroendocrine tumors. Boyar Cetinkaya R Scand J Gastroenterol 2014;49(6): In patients with metastases, palliative surgery (debulking) did not have a significant effect on survival compared to those who had no surgery.

66 Surgery 2014;156(6): ; discussion Expanded criteria for carcinoid liver debulking: Maintaining survival and increasing the number of eligible patients. The use of expanded criteria for debulking resulted in 90% 5-year DSS. Although younger age portends a poorer prognosis, the favorable PFS and DSS justify also using expanded criteria in this subgroup.

67 Adjuvant intraoperative post-dissectional tumor bed chemotherapy- A novel approach in treating midgut neuroendocrine tumors. J Gastrointest Oncol 2015;6(3): Wang YZ et al Intraoperative application of chemotherapy is a safe and effective adjuvant to reduce local recurrence and the need of reoperation by the tumoricidal or tumorstatic effects of 5-FU on any potential microscopic residual disease after extensive cytoreductive surgeries in advanced stage NET patients with mesenteric lymph node metastasis. It provides patients with sustained, slow releasing, high dose of 5-FU within the surgical bed with a negligible side effect profile. Further studies are required to evaluate its effect on long term survival.

68 Cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: an emerging treatment option for advanced goblet cell tumors of the appendix. McConnell YJ Ann Surg Oncol ;21(6): This data supports the concept that appendiceal goblet cell cancers behave more as high-grade adenocarcinomas than as low-grade lesions. These patients have reasonable long-term survival when treated using CRS+HIPEC, and this strategy should be considered.

69 Neuroendocrine carcinomas: optimal surgery of peritoneal metastases Elias D, Baudin E Surgery 2014; 155(1):5-12 Cytoreductive surgery of peritoneal metastases from a NET is feasible in most of the patients and seems to increase survival rates. We were unable to determine whether adding hyperthermic intraperitoneal chemotherapy had a positive or a negative impact

70

71

72 D. Elias et al World J Surgery 2015; For patients with unresectable liver metastases, the primary tumor resection allows focusing the treatment to the liver allowing specific treatment ( hepatic artery chemoembolization and more rarely hepatic transplantation)

73 Neoadjuvant therapy for advanced pancreatic neuroendocrine tumors

74 Table 1. Studies reporting neoadjuvant treatment of advanced NETs. Author, year No of pts Disease characteris tics Induction therapy Comments Follow-up 1 Sorbye et al, 1 PNEC, liver Etoposide Partial response. R0 Adjuvant therapy metastasis plus resection, no primary 5 years - free of cisplatin tumor found in disease. pancreatectomy specimen 2 Kwekkeboo 4/31 Non- PRRT Partial response. R0 nr m et al, functioning ( 177 Lu- resection. One died 22 PNETs octreotate) postoperatively from complications. 3 Kaemmerer 1 PNEC PRRT ( 90 Y- Partial response. R0 18 months - free of et al, DOTA- resection. disease TATE) 4 Stoeltzing et 1 Resected PRRT ( 90 Y- Partial response. R0 12 months - free of al, PNET, DOTA- resection of liver disease bilobular TOC) metastases. liver

75 5 Sato et al, 1 PNET, S-1 Partial response (primary 6 months - free of multiple liver tumor)- complete response disease metastases (liver metastases). R0 resection. 6 Sowa- 2/6 PNETs, 1 PRRT ( 90 Y- 1) Partial response nr Staszczak et with liver DOTA- (primary tumor). R2 al, metastases TATE) resection. 2) Partial response (primary tumor) - complete response (liver metastases). R0 resection. 7 Lessing et al, 3 NECs Etoposide, 1) Partial response. R0 1) 18 months (2 cisplatin resection. free of disease duodenum, 2) Partial response. R0 2) 5 months 1 resection. recurrence/death rectosigmoid 3) Complete response. No 3) 12 months - ) tumor at exploration. recurrence

76 8 Devata et al, PNET Capecitabine Partial response. R0 resection 3 months - free of disease 21 plus temozolomide 9 Barber et al, /5 PNET PRCRT ( 177 Lu- Partial response. R0 resection 12 months free of 26 octreotate plus disease 5-FU) 10 Lee et al, /9 PNET RT Partial response. R0 resection 5 years - free of disease 11 Dumont et al, 28/42 PNETs G1/2 Chemotherapy No radiological improvement in 5-year overall survival with segmental (5-FU, SPH signs. 13 R0, 6 R1 and 9R2 [R0] vs [R1/R2/no portal streptozocin, resections. Incomplete resections resection]: 78% vs 55% hypertension doxorubicin, due to metastatic disease. All (p=0.227) cisplatin, primary tumors resected. etoposide, oxaliplatine) 12 Ezzidin et al, PNET with liver PRRT ( 177 Lu- Partial response. R0 resection, 22 months complete 24 metastases octreotate) almost complete regression of liver local remission. metastases.

77

78

79 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΠΕΡΑΝ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ Αποφυγή ηπατεκτομής αν καταλαμβάνεται περισσότερο από 50% του ήπατος Αρτηριακός εμβολισμός η χημειοεμβολισμός ήπατος Κύματα ραδιοσυχνότητος (RF) Στοχευμένη ακτινοθεραπεία ( yttrium-90) Μεταμόσχευση ήπατος σε επιλεγμένες περιπτώσεις (Ηλικία < 60 έτη Mάζα του όγκου >50% ηπατικού παρεγχύματος, Ro εκτομή πρωτοπαθούς εστίας) Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 2010;21(5):

80 KYMAΤΑ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΗΠΑΤΟΣ

81 ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ CT, MRI, EUS, OCTREOSCAN ENTΟΠΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ Επιθετική χειρ/κή αντιμετώπιση ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Περιφερική παγκρεατεκτομή Ολική παγκρεατεκτομή ΜΟΝΟΝ ΗΠΑΡ ΔΙΑΧΥΤΗ Συνεργασία πολλών ειδικοτήτων Εξατομικευμένη θεραπεία Ετερόπλευρη Ηπατεκτομή +/- Εμβολισμός Αμφοτερόπλευρη Χημειοθεραπεία Εμβολισμός, RF Οκτρεοτίδη,Στοχ.θερ. Μεταμόσχευση Χημειοθεραπεία SandostatinLAR Οκτρεοτίδη Στοχοποιημένες θεραπείες Debulking? Neoadjuvant