11 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας 25-29 Μαρτίου 2009 - Αλεξανδρούπολη Έναρξη ινσουλίνης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: πότε και πώς ; Dr Κωνσταντίνος Σουλής Διαβητολογικό Ιατρείο Β Παθολογική Κλινική ΓΝΘ «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»
Διαβητικός με Βασική ινσουλίνη 49 μον + Μετφορμίνη 850mgX2 + γλιμεπιρίδη 6mgX1από 3ετίας ενώ έχει ΓΠΝ ~ 110mg έχει ΜΓΠ ~ 260mg & HbA1c=7,9% Τι κάνουμε; Μήπως ο κος Σουλής έχει καλύτερη λύση?
Ηαρνητικήσυμβολήτηςμεταγευματικής υπεργλυχαιμίας γίνεται μεγαλύτερη καθώς η HbA1c πλησιάζει το στόχο. Ν=290 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 αντιμετωπίστηκαν με δισκία ή μόνο με δίαιτα Ν=290 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 αντιμετωπίστηκαν με δισκία ή μόνο με δίαιτα Ως βασική γλυκόζη νηστείας είχαν οριστεί τα 110 mg/dl (6,1 mmol/l ). Ως βασική γλυκόζη νηστείας είχαν οριστεί τα 110 mg/dl (6,11 mmol/l ).) 100 90 Μεταγευματική υπεργλυχαιμία Σχετική συμβολή της ΓΠΝ έναντι ΜΓΠ (%) 80 70 60 50 40 30 20 Υπεργλυχαιμία νηστείας ΓΠΝ: 110 ΜΓΠ: 260 10 0 >10,2 9,3 10,2 8,5 9,2 7,3 8,4 <7,3 HbA1c: 7,9 HbA 1c (%) Προσαρμογή από Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881 5 and Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:78 86.
Έρευνα NHANES III: τα καθημερινά γευματικά πρότυπα δεν αντιστοιχούν στα συνιστώμενα 3 καλά ισορροπημένα γεύματα (n=15,978) Πληθυσμός (%) 35 30 25 20 15 10 5 B=Πρωινό L=Μεσημεριανό D=Δείπνο 0 B, L, D + 2 σνακ B, L, D + 1 σνακ B, D + 2 σνακ B, L, D L, D + 2 σνακ Γευματικό πρότυπο Τα καθημερινά γευματικά πρότυπα διαφέρουν από άτομο σε άτομο Τα καθημερινά γευματικά πρότυπα διαφέρουν από άτομο σε άτομο Προσαρμογή από Kerver J. et al. J Am Diet Assoc 2006;106:46 53.
Γιατί απαιτείται η προσθήκη μιας μόνο δόσης γευματικής ινσουλίνης; Τα στοιχεία δείχνουν μία κυρίαρχη μεταγευματική αιχμή γλυκόζης μετά το μεγαλύτερο γεύμα της ημέρας. 1 Η κύρια γευματική αιχμή γλυκόζης διαφέρει ανάμεσα στα άτομα και τις χώρες ανάλογα με την ώρα λήψης του κυρίου γεύματος. 2 Η αντιμετώπιση της κύριας γευματικής αιχμής μπορεί να βελτιώσει την 24ωρη γλυχαιμική ρύθμιση, 1 επιτρέποντας την επίτευξη του στόχου της HbA 1c. 1. Monnier L. Diabetes Care 2002;25:737 41. 2. Monnier l & Colette C. Diabetes Met 2006;32:7-13.
Η στρατηγική"βasal/basal plus" για τον ΣΔ τύπου 2 Σταδιακή εντατικοποίηση της θεραπείας για συνεχή ρύθμιση HbA1c < 7% ΓΠΝ < 110 mg% ΜΓΠ < 140 mg% HbA 1c άνω του στόχου ΓΠΝ (FBG) άνω του στόχου, HbA 1c άνω του στόχου ΓΠΝ (FBG) στο στόχο, HbA 1c άνω του στόχου Βasal bolus Προσθήκη επιπλέον δόσεων γευματικής ινσουλίνης σύμφωνα με τις ανάγκες Βasal plus Προσθήκη μιας γευματικής ινσουλίνης στο κύριο γεύμα Βασική Προσθήκη βασικής ινσουλίνης και τιτλοποίηση Μονοθεραπεία με OHA και συνδυασμούς Αλλαγές του τρόπου ζωής (+ μετφορμίνη) Προοδευτική επιδείνωση της λειτουργίας των β-κυττάρων OHA=λαμβανόμενος από το στόμα υπογλυκαιμικός παράγοντας Προσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & Rev, 2007;23: 257-264. ΓΠΝ: 110 ΜΓΠ: 260 HbA1c: 7,9
Καθοδήγηση για την έναρξη και την προσαρμογή του σχήματος Βasal/Basal plus Bασική Bασικήινσουλίνη ινσουλίνη + OHAs OHAs 3 μήνες 7% 7% χωρίς χωρίς καλή καλή τιτλοποίηση της της βασικής βασικής ινσουλίνης Βελτίωση Συνέχιση Συνέχισητιτλοποίησης Βασικής Βασικήςινσουλίνης ινσουλίνης 3 μήνες Μέτρηση ΜέτρησηHbA HbA 1c 1c <7% <7% Μέτρηση ΜέτρησηHbA HbA 1c 1c 7% 7% παρά παρά την την άριστη άριστη τιτλοποίηση της της βασικής βασικής ινσουλίνης Καμία Καμία βελτίωση βελτίωση παρά παρά την την άριστη άριστη τιτλοποίηση της της βασικής βασικής ινσουλίνης Προσθήκη Προσθήκη 1 ένεσης ένεσης γευματικής γευματικής Ινσουλίνης Ινσουλίνηςπριν πριναπό απότο το κύριο κύριογεύμα Διατήρηση Διατήρησητης τηςβασικής βασικήςινσουλίνης ινσουλίνης για γιατη τηδιατήρηση διατήρησητου τουστόχου στόχουτης της HbA HbA 1c 1c Προσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & Rev 2007;23: 257-264. 7% 7% παρά παρά την την άριστη άριστη τιτλοποίηση τιτλοποίηση της της βασικής βασικής + γευματικής + γευματικής ινσουλίνης ινσουλίνης Προσθήκη Προσθήκη 3 3 ένεσεων ένεσεων γευματικής γευματικής Ινσουλίνης Ινσουλίνης πριν πριν από από το το κύριο κύριο γεύμα γεύμα
24/ωρη Διακύμανση Γλυκόζης Φυσιολογικό και Τύπου 2 Διαβήτης Γλυκόζη mg/dl 400 300 200 100 Μετά από χορήγηση Μετά βασικής από HbA1c : 8%* χορήγηση ινσουλίνης Μετάβασικής από χορήγηση + ταχείας βασικής ινσουλίνης 1%* + 3 ταχείες (basalplus) Βασική υπεργλυχαιμία ινσουλίνες 2%* (basal-bolus) Ευγλυχαιμία 5%* Πριν από χορήγηση βασικής ινσουλίνης 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 Π Γ Δ Χρονική περίοδος ημέρας Φυσιολογικό Τύπου 2 Διαβήτης *Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686. 686. 6-17
Συμβατική ινσουλινοθεραπεία: Σχήμα 2-3 ενέσεων ινσουλίνης ημερησίως, χωρίς τροποποίηση της δοσολογίας από ημέρα σε ημέρα. Βασίζεται στην αντίληψη ότι η κάθε ημέρα είναι μεταβολικά αρκούντως όμοια με την προηγούμενη ώστε να αρκεί μια σταθερή δόση ινσουλίνης. Τα σχήματα αυτά χρησιμοποιούν μείγματα ινσουλινών ή συνδυασμούς κλασικής ανθρώπειας ταχείας ινσουλίνης με ενδιάμεσης δράσης σε σταθερές δόσεις. Φυσιολογική υποκατάσταση: οι ανάγκες σε ινσουλίνη κυμαίνονται από ημέρα σε ημέρα. Σχήματα 3 ταχέων αναλόγων γευματικά και 1 βασικού αναλόγου. Προσαρμογή αναλόγως τιμών γλυκόζης αίματος, λήψης υδατανθράκων, σωματικής δραστηριότητας.
Παραδοσιακές στρατηγικές για την εντατικοποίηση της ινσουλίνης έπειτα από την βελτιστοποίηση της βασικής ινσουλίνης Ητακτικήbasal-bolus περιλαμβάνει μία ένεση βασικής ινσουλίνης και ενέσεις γευματικής ινσουλίνης σε κάθε γεύμα: 1 Θεωρείται ως η στρατηγική που προσεγγίζει περισσότερο στο φυσιολογικό προφίλ έκκρισης ινσουλίνης οχρυσός κανόνας ΑΛΛΑ μπορεί η έναρξη της και η συμμόρφωση σε αυτή να αποδειχθεί δύσκολη για τους ασθενείς Διφασική ινσουλίνη: Θεωρείται βολική για τον ασθενή 1 με ενέσεις δις ημερησίως έναντι τετράκις ημερησίως με το σχήμα basal-bolus 2 ΑΛΛΑ δεν είναι ευέλικτη διότι η σταθερή αναλογία βασικής ινσουλίνης προς γευματική απαιτεί σταθερές ώρες γευμάτων 1. Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001;4:50 64. 2. McCall A. In: Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002: p193-222.
Σύγκριση της στρατηγικής Basal-bolus έναντι σκευασμάτων διφασικής ινσουλίνης Σχήμα Βasal plus/bolus Σχήμα διφασικής ινσουλίνης Τιτλοποίηση Ευελιξία Συχνότητα ενέσεων Εύκολη τιτλοποίηση Προσαρμογή σε άστατο γευματικό προφίλ Ανταπόκριση στον ατομικό τρόπο ζωής, στα γευματικά πρότυπα και στην άσκηση Έναρξη με 2 (4) ενέσεις την ημέρα Λιγότερο ευέλικτη Αναγκαιότητα κατανάλωσης γευμάτων σε συγκεκριμένες ώρες Αυστηρό χρονοδιάγραμμα δόσεων 2 ή περισσότερες ενέσεις την ημέρα
Στρατηγική Βasal/Basal plus: μία λογική σταδιακή τακτική έως το σχήμα Basal bolus Προσθήκη μιας μόνο ένεσης γευματικής ινσουλίνης, ξεκινώντας από το κύριο γεύμα Προσδιορισμός του κυρίου γεύματος «Διόρθωση μεταγευματικής υπεργλυχαιμίας» Χρήση ευέλικτης προσέγγισης Είναι δυνατή η προσθήκη περαιτέρω ενέσεων γευματικής ινσουλίνης με βαθμιαία εξέλιξη προς το σχήμα basal-bolus.
Σύνοψη ενότητας Η γευματική ινσουλίνη ενδείκνυται όταν η ρύθμιση είναι ανεπαρκής παρά την βέλτιστη θεραπεία με βασική ινσουλίνη 1,2. Η στρατηγική Βasal plus αφορά την προσθήκη μίας μόνο δόσης γευματικής ινσουλίνης πριν από το κύριο γεύμα. Εύκολη μετάβαση στο θεραπευτικό σχήμα basal bolus εάν χρειαστεί. To θεραπευτικό σχήμα Basal plus είναι πιο ευέλικτο από το σχήμα με διφασική ινσουλίνη με μικρό κίνδυνο εμφάνισης υπογλυχαιμίας. 3 1. Nathan D. et al. Diabetologia 2006;49:1711 21. 2. Monnier L. & Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7 13. 3. Davies M et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):368-75.
Διαβητικός με Βασική ινσουλίνη 49 μον + Μετφορμίνη 850mgX2 + γλιμεπιρίδη 6mgX1από 3ετίας ενώ έχει ΓΠΝ ~ 110mg έχει ΜΓΓ ~ 260mg & HbA1c=7,9% Τι κάνουμε; 1. Μέτρηση για 3-4 ημέρες εκτός των σακχάρων νηστείας και των μεταγευματικών (2/ώρου). 2. Έλεγχος για την μεταγευματική περίοδο με τις χειρότερες τιμές γλυκόζης 3. Διακοπή γλιμεπιρίδης και προσθήκη γλινίδης στις 2 μεταγευματικές περιόδους με τις καλύτερες τιμές 4. Χορήγηση αναλόγου υπερταχείας δράσης στην μεταγευματική περίοδο με τις χείριστες τιμές. 5. Έναρξη με μικρές δόσεις ( 3 μον.), έλεγχος 2/ώρου μεταγευματικά και αυξομείωση της δοσολογίας ανά 1 μονάδα ανά 2-3 ημέρες με στόχο τιμές σακχάρου 120-140 mg Μήπως ο κος Σουλής έχει καλύτερη λύση?
Διαβήτης και Λοίμωξη Ασθενής ηλικίας 70 ετών με ΣΔ από 10/ετίας υπό αγωγή με Μετφορμίνη 2000 mg, Γλιμεπιρίδη 4 mg, Ραμιπρίλη 10 mg, Ασπιρίνη 100 mg, Πραβαστατίνη 20 mg. Ύψος: 176, Βάρος: 95 kg, ΔΜΣ: 30,5, Περ.Μέσης: 106 εκ. Ιστορικό δυσλιπιδαιμίας, μικροαγγειοπάθειας (διαβητική αμφ/θεια, νεφροπάθεια με λευκωματουρία και νευροπάθεια) και μακροαγγειοπάθειας (ΣΝ ΕΜ προ 2/ετίας). Πρώην καπνιστής (διέκοψε μετά το ΕΜ) Έλκος πέλματος αριστερού ποδός από 2/μήνου με στοιχεία φλεγμονής υπό αντιβίωση και τοπική περιποίηση.
Διαβήτης και Λοίμωξη Εργαστηριακός έλεγχος: Προ 4/μήνου Γλυκόζη νηστείας: 130 mg/dl ΗbΑ1c: 7,1 % ΟΧ: 185 mg/dl Τριγλυκερίδια: 175 mg/dl HDL: 34 mg/dl LDL: 116 mg/dl Ουρία: 53 mg/dl Κρεατινίνη: 1,65 mg/dl Ουρικό οξύ: 8,0mg/dl Λεύκωμα ούρων 24/ώρου: 350 mg/24ωρο Σήμερα Γλυκόζη νηστείας: 260 mg/dl ΗbΑ1c: 9,5 % Οξόνη ούρων αρνητική, γλυκόζη ούρων: ++++ Αυτοέλεγχος: σάκχαρα νηστείας από μηνός περίπου σταθερά άνω των 200 mg/dl με μεταγευματικές τιμές κυμαινόμενες μεταξύ 300 και 400 mg/dl
Διαβήτης και Λοίμωξη Πρέπει να τροποποιηθεί η αγωγή? Τι θα προσθέσετε?
Διαβήτης και Λοίμωξη Άμεση προσθήκη ινσουλίνης (βασική?). Συχνός έλεγχος γλυκόζης αίματος (καθημερινά νηστείας και μεταγευματικά περιοδικά) Αυτοέλεγχος (αυξήσεις ινσουλίνης με στόχο ΓΠΝ = 80-120 mg%) Έναρξη με μεγαλύτερες του συνήθους δόσεις ( 0,4-0,5 μον/kg/24ωρο) βασικής ινσουλίνης Εάν η ΗbA1c >7,0 προσθήκη και αναλόγου υπερταχείας ινσουλίνης (basal-plus basal-bolus) Με την υποχώρηση της φλεγμονής και βελτίωση των τιμών σακχάρου, μείωση των ινσουλινών και πιθανή διακοπή
Συνιστώμενες Στρατηγικές για Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας στον ΣΔ Τ 2 + Ουδός A1c Θεραπευτική Στρατηγική Προτεινόμενη Αρχική Δόση # Παρακολούθηση 7% - 10% παρά την λήψη 2 υπογλυχαιμικών Έναρξη βασικής ινσουλίνης Συνέχιση της από του στόματος αγωγής 10 μον ημερησίως αναλόγου ινσουλίνης μακράς δράσης 10 μον. ημερησίως ή δις ημερησίως για την ΝΡΗ Αύξηση δοσολογίας σταδιακά μέχρις επίτευξης στόχων Εάν A1c παραμένει >7% και ΜΓΠ αυξημένη, προσθήκη γευματικής ινσουλίνης αρχίζοντας με το μεγαλύτερο γεύμα της ημέρας Παρακολούθηση της A1c ανά 3/μη νο έως <7,0%, μετά ανά 6/μηνο >10,0% παρά την διπλή από του στόματος αγωγή Έναρξη βασικήςγευματικής ινσουλίνης^ Διακοπή των από του στόματος εκριταγωγών Βασική, ως ανωτέρω Βελτιστοποίηση Γευματική: 5-10 μον σε κάθε γεύμα* (περίπου 1 μον ανά 10-15 γρ υδατανθράκων σαν έναρξη) Διφασική ινσουλίνη συνήθως δεν συνιστάται, αλλά μπορεί να χορηγηθούν 10 μον. προ του προγεύματος και του δείπνου των γευματικών δόσεων σε κάθε γεύμα Αύξηση της δόσης ινσουλίνης αναλόγως έως ΜΓΠ και ΓΠΝ εντός των στόχων Παρακολούθηση της A1c ανά 3/μηνο έως <7,0%, μετά ανά 6/μηνο ΓΠΝ = Γλυκόζη πλάσματος νηστείας, ΜΓΠ = Μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος, ΝΡΗ = ισοφανική ινσουλίνη + Σκεφθείτε την πιθανότητα προσθήκης ινσουλίνης σε όλους τους ασθενείς με HbA1c>7,0% παρά την βέλτιστη δοσολογία 2 per os ουσιών # Σε ΧΝΑ φρόνιμο είναι να μειώνεται η δοσολογία ^ Μπορεί να χορηγηθεί βασική ινσουλίνη αρχικά, όμως είναι πιθανότερη η μετάβαση σε σχήμα basal-bolus εντός 3-5 μηνών σε τέτοιες αρχικές τιμες HbA1c * Εναλλακτικά για την αρχική δόση της γευματικής ινσουλίνης είναι 5-10 μον στο κύριο γεύμα Hirsch I. Optimal Initiation of Insulin in Type 2 Diabetes CME. Medscape General Medicine 7(4): 2005
Αλγόριθμος Ινσουλινοθεραπείας Ημερήσιες ανάγκες 0,5-1,0 μον/kg/ Kg/24ωρο Έναρξη βασικής 0,2 μον/kg ή 10 μονάδες Στόχος σάκχαρα νηστείας: 80-120 mg% Εάν 2 ημέρες >120 αύξηση κατά 2 μονάδες Εάν 2 ημέρες < 80 μείωση κατά 2 μονάδες Έναρξη γευματικής ινσουλίνης 3 μονάδες Στόχος μεταγευματικά σάκχαρα 2/ώρου 120-150 mg% Εάν 2 ημέρες >150 αύξηση κατά 1 μονάδα Εάν 2 ημέρες < 120 μείωση κατά 1 μονάδα
Ηπροσέγγισημου Ινσουλίνη βραδυνή 30 30 30 28 28 Σάκχαρο νηστείας πρωϊνό 110 84 86 120 135 Ινσουλίνη πρωϊ 10 10 11 11 Ινσουλίνη προγευματική Μεταγευματικό σάκχαρο πρωϊ 146 157 140 8 150 136 8 8 8 Μεταγευματι- κό σάκχαρο βράδυ Μεταγευματικό σάκχαρο μεσημέρι 137 125 145 Ινσουλίνη προ δείπνου 12 12 11 11 105 100 125 130 11 160 9 120 11 140 Τιμές Τιμέςστόχοι: Νηστεία 80-110 80-110 mg%, mg%, Μεταγευματικά 120-140 mg% mg% 2-3 2-3 ημέρες ημέρεςσυνεχώς άνω άνωή κάτω κάτωτου τουστόχου στόχουεφ εφ όσον όσονκάνει κάνειτην τηνίδια ίδιαδόση δόση ινσουλίνης αύξηση αύξησηή μείωση μείωσηκατά κατά2 μονάδες (βασική ινσουλίνη) ή 1 μονάδα μονάδα (γευματική ινσουλίνη)
Ευγλυχαιμία Αντίσταση Ενδοθήλιο Ινσουλίνη
Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» B Παθολογική Κλινική Διαβητολογικό Ιατρείο Κωνσταντίνος Σουλής e-mail: ksulis@ath.forthnet.gr τηλ: 2313307546 Σας ευχαριστώ