σύγχρονη ουρολογία Περιοδική Τριµηνιαία Έκδοση Μάρτιος 2008 www.urology.edu.gr/contemporary-urology >15
editorial Φρ. Σοφράς Ελπίζω να σας αρέσει το νέο look του περιοδικού. Μετά από 2 χρόνια η αλλαγή νοµίζω ότι του έκανε καλό. Και νοµίζω ότι θα σας αρέσουν και οι νέες στήλες (βιβλιοανασκοπήσεις, EBM-Guidelines) µια γεύση των οποίων είχατε πάρει από προηγού- µενα τεύχη. Από αυτό το τεύχος ξεκινά και η στήλη Παρουσίαση περιστατικού. Όπως γνωρίζετε, case reposts σπάνια πλέον δηµοσιεύονται σε περιοδικά. Αν λοιπόν σας έτυχε ένα καλό περιστατικό, µη το κρατάτε για τον εαυτό σας! Είµαστε πρόθυµοι να το δηµοσιεύσουµε (µετά από µια σχετική κρίση). Ο σκοπός πάντως του περιοδικού είναι να διαβάζεται ευχάριστα ακόµα και αν είναι να διαβάσετε µια δυο σελίδες πριν σας πάρει ο ύπνος. Πριν µια βδοµάδα µε πήρε τηλέφωνο ένας φίλος για να ζητήσει τη γνώµη µου σχετικά µε συγγενή του ο οποίος (συγγενής) 92 ετών είχε µεταφερθεί σε µεγάλο ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυµα της Αθήνας για κάποιο µη σηµαντικό πρόβληµα υγείας. Μέσα σε όλα του µέτρησαν και το PSA που βρέθηκε να είναι 7. Η συµβουλή του συναδέλφου ήταν να κάνει βιοψία προστάτη. Πραγµατικά πολύ θα ήθελα να ξέρω αν θα έδινε την ίδια συµβουλή και στον παππού του ή αν ο ίδιος σε αυτή (ή και πολύ µικρότερη) ηλικία θα αποδεχόταν να υποβληθεί σε αυτή την επεµβατική εξέταση. Μπορεί να αντιλαµβάνοµαι τους λόγους που έκαναν το συνάδελφο να προτείνει τη βιοψία αλλά, όπως και να το κάνουµε, αυτή η πράξη µέχρι θανατηφόρα µπορεί να αποβεί για τον άρρωστο. Κι' αν υποθέσουµε ότι βρισκόταν ένας αρχόµενος καρκίνος τι θα γινόταν µετά; Ριζική προστατεκτοµή; Ακτινοθεραπεία; Βραχυθεραπεία; Και η ποιότητα της ζωής αυτού του ανθρώπου; Πέρα από το ότι θα πρέπει µε σωφροσύνη να χρησιµοποιούµε τις Ευρωπαϊκές Οδηγίες, καλό είναι να είµαστε λίγο συντηρητικοί στις υποδείξεις µας και να σκεπτόµαστε τις επιπτώσεις που µπορεί να έχει µια δική µας απόφαση στη ποιότητα της ζωής του ασθενή και της οικογένειάς του. Ίσως η σκέψη που πρέπει να προηγείται πριν προτείνουµε µια εξέταση ή µια θεραπεία στον ασθενή να είναι: θα το έκανα αυτό στον εαυτό µου αν βρισκόµουν στη θέση του αρρώστου; Με την ανασκόπηση του Ι. Χαιρέτη για την εφαρµογή της ESWL στα παιδιά, κλείνουµε το θέµα της νεφρολιθίασης στην παιδική ηλικία. Πιστεύω ότι µε τα τρία άρθρα καλύψαµε σφαιρικά ένα θέµα που δεν είναι της καθηµερινής ρουτίνας αλλά που µας προβληµατίζει όταν ο ασθενής εµφανίζεται στο ιατρείο µας. ιαβάστε επίσης την ανασκόπηση για τον σηπτικό ασθενή και πως πρέπει να αντιµετωπιστεί γιατί κινδυνεύει άµεσα η ζωή του. συνεργάτες ταυτότητα Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας. Μητρόπουλος Αν. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. Αλιβιζάτος Αν. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. Μουτζούρης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας. Xατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Λέκτορας Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Λέκτορας Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαρµενίτης Επικ. Καθ. Ακτινοδιαγνωστικής Πανεπιστηµίου Κρήτης Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης - ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Media Press Επικοινωνία Παναγιώτου 63, 156 69 Παπάγου, Τηλ.: 210 6516914, Fax.: 210 6535998, info@pavlopouloug.com www.pavlopouloug.com
περιεχόµενα ΜΑΡΤΙΟΣ 2008 16 24 06 36 54 editorial short news ανασκοπήσεις βιβλιοανασκόπηση best of the best 03 Journal of Urology 06 BJU International 08 European Urology 10 Sexual Dysfunction 12 Η ακτινοβολία των πυελικών λεµφαδένων δεν αυξάνει την επιβίωση σε καρκίνο του προστάτη. Πόσο αξίζει να δώσετε sorafenib σε ορµονοάντοχο καρκίνο του προστάτη; 16 Επίπεδα τεστοστερόνης και θνησι- µότητα από οποιοδήποτε αίτιο, καρδιαγγειακή νόσο και καρκίνο. Στυτική λειτουργία µετά από ριζική κυστεκτοµή µε διάσωση του προστάτη. 18 Τα µπρόκολα και το κουνουπίδι µειώνουν τον κίνδυνο για καρκίνο της κύστης κατά 40%. 19 Νοµόγραµα για προεγχειρητική εκτίµηση του κλινικά µη σηµαντικού CaP; 20 01// Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά 24 02// Αντιµετώπιση σηπτικού ασθενή 30 παρουσίαση περιστατικού Οξύ τµηµατικό έµφρακτο νεφρού σχετιζόµενο µε πολλαπλούς θροµβοφιλικούς γονιδιακούς πολυµορφισµούς: αντιµετώπιση µε τενεκτεπλάση στα πλαίσια συστηµατικής θροµβόλυσης. 36 Μιλάνο Το µυθιστόρηµα του Ξενοφώντα 52 internet Με λίγη προσπάθεια στο διαδίκτυο µπορείτε να βρείτε τηλεοπτικά προγράµµατα, ραδιόφωνο, ταινίες, βιβλία και παιχνίδια. 54 Πρωτέουσα της µόδας, το νοτιότερο µέρος της Βορείου Ευρώπης ή η πρωτεύουσα του Ιταλικού Βορρά; Μα φυσικά και τα τρία. 46
06-07 best of the best 01. Journal of Urology 08-09 02. BJU International 10-11 03. European Urology 12-13 04. Sexual Dysfunction 14-15 08-15
08-09 best of the best 01. Journal of Urology. Μητρόπουλος Ιntravesical prostatic protrusion is better than prostatic volume in predicting the outcome of trial without catheter. Mariappan P, Brown DJ, McNeill A. J Urol. 2007, 178(2):573-7 Απότα άρθρα που δηµοσιεύθηκαν στο Journal of Urology το 3ο τρί- µηνο του 2007 ξεχώρισα το παραπάνω που προέρχεται από το Western General Hospital του Εδιµβούργου, κυρίως λόγω του πρακτικού του ενδιαφέροντος. Στη µελέτη αυτή διερευνήθηκε η προγνωστική αξία του βαθµού ενδοκυστικής προβολής του προστατικού αδενώµατος γιά την έκβαση της δοκιµής αφαίρεσης του καθετήρα σε ασθενείς µε επίσχεση ούρων. Η επίσχεση ούρων είναι πλέον από τις κυριότερες αιτίες διενέργειας προστατεκτοµής γιά καλοήθη υπερπλασία του προστάτη ενώ η συνήθης κλινική πρακτική στην αρχική αντιµετώπιση είναι ο καθετηριασµός µε παράλληλη έναρξη θεραπείας µε α1- αναστολείς και η δοκιµή αφαίρεσης του καθετήρα µετά από 2 εβδοµάδες. Η άµεση διενέργεια προστατεκτοµής συνδέεται µε αυξηµένη νοσηρότητα και θνησιµότητα και πλέον αποφεύγεται. Η χορήγηση α1-αναστολέων υπολογίζεται ότι αυξάνει την πιθανότητα της επιτυχίας της δοκιµής αφαίρεσης του καθετήρα στο 50% περίπου των περιπτώσεων. Η δυνατότητα πρόβλεψης του αποτελέσµατος θα βελτίωνε µεγέθη όπως η νοσηρότητα που συνδέεται µε τυχόν επαναλαµβανόµενο ή παρατεταµένο καθετηριασµό και το κόστος υλικών και υπηρεσιών. Στη µελέτη συµπεριελήφθησαν 57 διαδοχικοί άρρενες ασθενείς ηλικίας > 50 ετών που εµφάνισαν οξεία επίσχεση ούρων λόγω καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Από τη µελέτη εξαιρέθηκαν ασθενείς µε όγκο ούρων κατά την επίσχεση άνω των 1500 ml, ασθενείς µε διαταραγµένη νεφρική λειτουργία, υποτροπιάζουσα επίσχεση, όσοι είχαν υποβληθεί σε επεµβάσεις στο κατώτερο ουροποιητικό (ακόµη και βιοψία προστάτου), οι πάσχοντες από νευρολογικά νοσήµατα, στένωµα ουρήθρας ή καρκίνο του προστάτη και οι λαµβάνοντες αντιχολινεργικά. Στους ασθενείς µε επιβαρυντικό γιά την επίσχεση παράγοντα (π.χ. ουρολοίµωξη, κατανάλωση αλκοόλ, δυσκοιλιότητα, χειρουργική επέµβαση) αντιµετωπίσθηκε ο παράγοντας παράλληλα µε την έναρξη θεραπείας µε α1-αναστολέα, εν προκειµένω 10 mg αλφουζοσίνης ηµερησίως. Μετά 2 εβδοµάδες αφαιρείτο ο καθετήρας και διενεργείτο διορθικό υπερηχογράφηµα του προστάτη εντός 1 ώρας γιά την αποφυγή υπερδιάτασης της κύστης µε το οποίο προσδιορίζετο τόσο το µέγεθος του αδένα µε την σχετική ελλιψοειδή εξίσωση όσο και ο βαθµός της ενδοκυστικής προβολής σε mm (βλ. σχετική φωτογραφία και σχήµα). Σαν αποτυχηµένη ούρηση θεωρήθηκε είτε η πλήρης αδυναµία ούρησης είτε η ούρηση < 50% της προ ούρησης όγκου ούρων. Η ηλικία των ασθενών κυµάνθηκε από 54 µέχρι 86 έτη (µέση τιµή 70,1 έτη) µε όγκο προστάτη 68,3 ml (εύρος τιµών: 16,6-180 ml), βαθµό ενδοκυστικής προβολής 0 µέχρι 58,2 mm (µέση τιµή 12,4 mm) και όγκο ούρων κατά την επίσχεση 500-1.500 ml (µέση τιµή 834,2 ml). Σε 18 ασθενείς διαπιστώθηκε κάποιος επιβαρυντικός (πέραν της καλοήθους υπερπλασίας) παράγοντας: δυσκοιλιότητα σε 5, ουρολοίµωξη σε 5, δυσκοιλιότητα και ουρολοίµωξη σε 1, µη ουρολογική επέµβαση σε 3 και υπέρµετρη κατνάλωση αλκοόλ σε 4. Το 43,9% των ασθενών ούρησε επιτυχώς, σύµφωνα µε τα κριτήρια της µελέτης. Η ανάλυση των ευρηµάτων έδειξε µιά ιδιαίτερα ισχυρή στατιστική συσχέτιση µεταξύ του όγκου του
best of the best// 01. Journal of Urology A B προστάτη και του βαθµού ενδοκυστικής προβολής του αδενώµατος, ενώ δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µεταξύ του βαθµού ενδοκυστικής προβολής και της ηλικίας ή του όγκου ούρων κατά την επίσχεση. Ο όγκος του αδένα είχε µιά ασθενή συσχέτιση µε την ηλικία αλλά όχι µε τον όγκο των ούρων. Η πιθανότητα επιτυχούς ούρησης δεν είχε σχέση µε την ηλικία, τον όγκο ούρων κατά την επίσχεση και την ύπαρξη κάποιου επιβαρυντικού παράγοντα. Οι ασθενείς που ούρησαν επιτυχώς είχαν µικρότερο όγκο αδένα (55 έναντι 70 ml) και µικρότερη ενδοκυστική προβολή (7,2 έναντι 16,5 mm). Περαιτέρω ανάλυση µε ROC curve γιά σύγκριση της προγνωστικής αξίας έδειξε την σαφή υπεροχή της ενδοκυστικής προβολής (µε cut-off τιµή τα 10 mm) έναντι του µεγέθους του αδένα (µε cut-off τιµή τα 50 ml). Aπό τη µελέτη αυτή αξίζει κανείς να συγκρατήσει τα εξής: 1) την επιβεβαίωση παλαιοτέρων παρατηρήσεων γιά την διάρκεια της θεραπείας µε α1-αναστολέα πριν την δοκιµή αφαίρεσης του καθετήρα (2 εβδοµάδες και όχι 48 ή 72 ώρες), 2) την επιβεβαίωση της δυνατότητας µέτρησης του όγκου του αδένα και του βαθµού ενδοκυστικής προβολής του αδενώµατος µε το διορθικό υπερηχογράφηµα ακόµη και µε ελάχιστο όγκο ούρων, 3) την προγνωστική αξία της ενδοκυστικής προβολής που µπορεί πάντως να εκτιµηθεί και µε διακοιλιακό υπερηχογράφηµα όπως έχει αποδείξει σχετικά πρόσφατα µιά άλλη ερευνητική οµάδα από την Σιγκαπούρη, 4) η ενδοκυστική προβολή του αδενώµατος που έχει αποδειχθεί παλαιότερα ότι σχετίζεται µε την ουροδυναµικά αποδεικνυόµενη ύπαρξη υποκυστικού κωλύµατος αποτελεί σαφές ανατοµικό κώλυµα σε αντίθεση µε το δυναµικό κώλυµα από την αυξηµένη τάση των λείων µυϊκών ινών. Ως εκ τούτου, ασθενείς µε επίσχεση ούρων και εκσεσηµασµένη ενδοκυστική προβολή είναι µάλλον απίθανο να ανταποκριθούν ικανοποιητικά στην θεραπεία µε α1-αναστολείς και να ουρήσουν ικανοποιητικά και θα πρέπει να προγραµ- µατίζονται γιά χειρουργική αντιµετώπιση του προβλήµατός τους.
10-11 best of the best 02. BJU International Γ. Μουτζούρης Effect of autologous blood transfusion on the rate of biochemical recurrence after radical prostatectomy Andrea Gallina, Alberto Briganti, Felix K.-H. Chun, Jochen Walz, Georg C. Hutterer, Andreas Erbersdobler, Christian Eichelberg, Thorsten Schlomm, Sascha A. Ahyai, Paul Perrotte, Fred Saad, Francesco Montorsi, Hartwig Huland, Marcus Graefen and Pierre I. KarakiewiczJ* BJU International 2007; 1249-1253 που επέλεξα για παρουσίαση ανασκοπώντας τα τεύχη του BJU Τοάρθρο International του τελευταίου τριµήνου του 2007, είναι µία αναδροµική πολυκεντρική µελέτη που περιλαµβάνει ένα µεγάλο αριθµό ασθενών µε καρκίνο του προστάτη. Επιχειρεί να απαντήσει στο ερώτηµα, εάν η µετάγγιση αυτολόγου αίµατος κατά τη ριζική προστατεκτοµή σχετίζεται µε τα ποσοστά της βιοχηµικής υποτροπής της νόσου µετά την επέµβαση. Η ριζική προστατεκτοµή αποτελεί την κύρια θεραπευτική επιλογή για τον κλινικά εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη. Μετά την εκµάθηση και εφαρ- µογή της τεχνικής της ανατοµικής ριζικής προστατεκτοµής ελαττώθηκε σηµαντικά η απώλεια του αίµατος κατά την επέµβαση. Πάντα όµως η αιµορραγία παραµένει ένα σηµαντικό πρόβληµα στην περιεγχειρητική φροντίδα των ασθενών και η µετάγγιση αίµατος, αυτόλογου ή οµόλογου, καθίσταται αναγκαία στο 9-19% των επεµβάσεων. ιάφορες ανακοινώσεις στη χειρουργική άλλων νεοπλασµάτων έχουν δείξει µία αρνητική προγνωστική επίδραση των µεταγγίσεων, ειδικότερα σε νεοπλάσµατα του πνεύµονα, οισοφάγου, εντέρου και µαστού. Εκτός από τον κίνδυνο της συχνότερης υποτροπής, οι µεταγγίσεις σχετίζονται µε αλλεργικές αντιδράσεις, ανοσοκαταστολή, λοιµώξεις και µετάδοση νοσηµάτων όπως ηπατίτιδα B και C και HIV. Για το λόγο αυτό προτιµάται η µετάγγιση αυτόλογου αίµατος γιατί έτσι αποφεύγεται ο κίνδυνος των λοιµωδών νοσηµάτων. Ενέχει όµως, τον κίνδυνο της µεταφοράς καρκινικών κυττάρων µε το µεταγγιζόµενο αίµα. Τα αποτελέσµατα της PCR δείχνουν ότι στις µονάδες αυτόλογου αίµατος µπορεί να υπάρχουν εκατοµµύρια καρκινικών προστατικών κυττάρων και αυτό ίσως να σχετίζεται µε την υποτροπή της νόσου. Προηγούµενες µελέτες που επικέντρωσαν στο θέµα αυτό, δηλαδή στην πιθανότητα βιοχηµικής υποτροπής λόγω µεταγγίσεων αυτολόγου αίµατος δεν έδωσαν ξεκάθαρες απαντήσεις, είτε λόγω του µικρού αριθµού των περιστατικών που χρειάστηκαν µετάγγιση 1, είτε λόγω του υψηλού ποσοστού της βιοχηµική υποτροπής στις µελέτες αυτές 2. Στη παρούσα µελέτη αναλύθηκαν τα στοιχεία από 4222 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή από το 1992-2005 για κλινικά εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη. Ενας σηµαντικός αριθµός ασθενών αποκλείστηκε από την τελική ανάλυση για διάφορους λόγους (έλλειψη πληροφοριών για το προεγχειρητικό PSA, το Gleason score, εισαγωγική ορµονοθεραπεία, µη εκτέλεση πυελικής λεµφαδενεκτοµής). Εκτιµήθηκαν τελικά 1291 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε οπισθοηβική ριζική προστατεκτοµή και πυελική λεµφαδενεκτο- µή µε µέση παρακολούθηση 43.2 (3-145) µήνες. Η µέση απώλεια αίµατος κατά την επέµβαση ήταν 1090 ml (100-3000) και σε 205 ασθενείς (15.9%)
best of the best// 02. BJU International έγινε µετάγγιση αυτόλογου αίµατος. Στο σύνολο των ασθενών διαπιστώθηκε εξω-προστατική επέκταση της νόσου στο 27.2%, διήθηση των σπερ- µατοδόχων κύστεων στο 16.4%, λεµφαδενική διασπορά στο 6.3% ενώ βιοχηµική υποτροπή της νόσου διαπιστώθηκε στο 26.9% µε µέσο χρόνο εµφάνισης 25.2 µήνες. Στην οµάδα των ασθενών που έγινε µετάγγιση αυτόλογου αίµατος τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν ECE 21%, SVI 16.1%, LNI 6.8% ενώ βιοχηµική υποτροπή διαπιστώθηκε στο 20.8% (P=0.053) µε µέσο διάστηµα υποτροπής τους 25.7 µήνες. Στην πολυπαραγοντιακή ανάλυση (Cox regression) η µετάγγιση αυτόλογου αίµατος δεν αποτελούσε ανεξάρτητο στατιστικά σηµαντικό παράγοντα της βιοχηµικής υποτροπής (P=0.2)σε αντίθεση µε το προεγχειρητικό PSA, το Gleason score, την εξωπροστατική επέκταση, την διήθηση των σπερµατοδόχων και των λεµφαδένων που όλα αποτελούσαν ανεξάρτητους παράγοντες βιοχηµικής υποτροπής. (P< 0.001). * Departments of Urology, Vita-Salute University San Raffaele, Milan and University Medical Centre Eppendorf, Hamburg, Germany, Cancer Prognostics and Health Outcomes Unit, University of Montreal Health Center, Montreal, Quebec, Canada, Department of Urology, Graz Medical University, Graz, Austria, Department of Pathology, University Medical Centre Eppendorf, Hamburg, Germany, Department of Urology, University of Montreal, Quebec Canada and Martini-Clinic Prostate Cancer Centre, Hamburg, Germany. Βιβλιογραφία 1.Paul R, Schmid R,Busch R et al. Influence of blood transfusions during radical retropubic prostatectomy on disease outcome. Urology 2006;67:137-41 2.Davis M, Sofer M, Gomez-Marin O et al. The use of cell salvage during radical retropubic prostatectomy:does it influence cancer reccurence? BJU Int 2003;91:474-6 Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η µετάγγιση αυτολόγου αίµατος δεν σχετίζεται µε την βιοχηµική υποτροπή της νόσου µετά τη ριζική προστατεκτο- µή και όταν υπάρχει ανάγκη µεταγγίσεων κατά ή µετά την επέµβαση η χορήγηση αυτόλογου αίµατος είναι µία ασφαλής µέθοδος.
12-13 best of the best 03. European Urology Σ. Γιαννακόπουλος Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy Axel Heidenreich, Carsten H Ohlmann, Sergej Polyakov European Urology 2007; 52: 29-37 Η συχνότητα των λεµφαδενικών µεταστάσεων στον καρκίνο του προστάτη έχει µειωθεί σηµαντικά από σχεδόν 25% στη δεκαετία του '80 σε 2-3% στις σηµερινές σειρές. Ο κύριος λόγος για αυτό είναι η διάγνωση της νόσου σε πρωιµότερα στάδια χάρη στην ευρεία χρήση του PSA. Ωστόσο η παρουσία λεµφαδενικών µεταστάσεων εξακολουθεί να αποτελεί κακό προγνωστικό σηµείο για την εξέλιξη της νόσου. Η λογική της σταδιοποιητικής λεµφαδενεκτοµής στον καρκίνο του προστάτη σήµερα, βασίζεται στην ακριβή διάγνωση µη εµφανών κλινικά µεταστάσεων, µε σκοπό να διαχωριστούν αυτοί οι ασθενείς που πιθανόν να ωφεληθούν από συµπληρωµατικά θεραπευτικά µέτρα. Για παράδειγµα στη γνωστή µελέτη των Messing και συν. 1 από το Eastern Cooperative Oncology Group αποδείχτηκε ότι ο πρώιµος ανδρογονικός αποκλεισµός µετά από ριζική προστατεκτοµή σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες οδήγησε σε βελτίωση της επιβίωσης. Εποµένως µια ακριβής γνώση του σταδίου Ν µπορεί να βοηθήσει στην επιλογή ασθενών για την καλύτερη δυνατή συµπληρωµατική θεραπεία. υο επιπρόσθετα ερωτήµατα που έχουν ανακύψει επί του θέµατος είναι: 1) Ποιά πρέπει να είναι τα ανατοµικά όρια µιας «σωστής» λεµφαδενεκτοµής σε ασθενείς µε καρκίνο προστάτη; και 2) η λεµφαδενεκτοµή (ιδιαίτερα η εκτεταµένη) εκτός από το σταδιοποιητικό της χαρακτήρα έχει κάποιο θεραπευτικό όφελος για αυτούς τους ασθενείς; Έχοντας υπόψη όλους αυτούς τους προβληµατισµούς, το ενδιαφέρον που µου προκάλεσε το ανωτέρω άρθρο ανασκόπησης από τους Heidenreich και συν. ήταν µεγάλο, κάνοντας µε να επιλέξω για πρώτη φορά άρθρο ανασκόπησης από το περιοδικό European Urology για σχολιασµό. Οι συγγραφείς έκαναν µια εκτενή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την ριζική προστατεκτοµή και πυελική λεµφαδενεκτοµή σε σχέση µε την ανατο- µική έκταση της τελευταίας, το ογκολογικό αποτέλεσµα και τις συνδεόµενες µε αυτή επιπλοκές. Από ανατοµικής άποψης η λεµφική αποχέτευση του προστάτη αδένα συµπεριλαµβάνει τους λεµφαδένες του θυροειδικού βόθρου, των έξω και έσω λαγονίων αγγείων, αλλά και των κοινών λαγονίων αγγείων και της προϊερής χώρας. Η ονοµαζό- µενη «εκτεταµένη λεµφαδενεκτοµή» (που περιλαµβάνει τουλάχιστον τις τρεις πρώτες οµάδες λεµφαδένων) αυξάνει σηµαντικά τον αριθµό των ληφθέντων λεµφαδένων και τον αριθµό των θετικών λεµφαδένων, ανεξάρτητα από την κατάταξη του καρκίνου σε χαµηλού, µέσου ή υψηλού κινδύνου νόσο. Με την εκτεταµένη λεµφαδενεκτοµή θα ανιχνευτούν λεµφαδενικές µεταστάσεις στο 5-6%, 20-25% και 30-40% των ασθενών µε χαµη-
best of the best// 03. European Urology λού, µέσου και υψηλού κινδύνου προστατικό καρκίνο αντίστοιχα. Αξίζει µάλιστα να σηµειωθεί, ότι 25% περίπου των ασθενών µε θετικούς λεµφαδένες έχουν ως µοναδική µεταστατική θέση τους έσω λαγόνιους, µια θέση από την οποία δεν παίρνουµε λεµφαδενικό ιστό µε την συνήθως εκτελούµενη περιορισµένη λεµφαδενεκτοµή. Πάντως πρέπει να τονιστεί ότι στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει ακόµα οµοφωνία για το ποια έκταση πρέπει να έχει η «εκτεταµένη λεµφαδενεκτοµή». Όσον αφορά την ειδική για τη νόσο επιβίωση και την επιβίωση χωρίς υποτροπή, τα δεδοµένα υποδηλώνουν µια θετική σχέση µεταξύ του αριθµού των αφαιρεθέντων λεµφαδένων και του µακροχρόνιου ογκολογικού αποτελέσµατος, τόσο στους ασθενείς µε περιορισµένη λεµφαδενική νόσο όσο και σε αυτούς µε αρνητικούς λεµφαδένες. Υπολογίζεται ότι το όφελος από τη λεµφαδενεκτοµή είναι µια βελτίωση της ειδικής για τη νόσο επιβίωσης κατά 15-20%. Επιπλέον το ποσοστό επιπλοκών από µια εκτεταµένη λεµφαδενεκτοµή δεν φαίνεται να αυξάνει σηµαντικά. Βιβλιογραφία 1. Messing et al. Eastern Cooperative Oncology Group study EST 3886. Immediate hormonal therapy versus observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy for node positive prostate cancer. Lancet Oncol 2006; 7: 472-9. Συµπερασµατικά και µε βάση τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδοµένα στο άρθρο διατυπώνονται τα εξής: 1) Εφόσον αποφασιστεί η εκτέλεσή της πριν τη ριζική προστατεκτοµή, η λεµφαδενεκτοµή πρέπει να είναι εκτεταµένη και να περιλαµβάνει τουλάχιστον τους θυροειδικούς, έξω λαγόνιους και έσω λαγόνιους λεµφαδένες (ενώ κατά άλλους και του κοινούς λαγόνιους και ίσως τους προϊερούς). 2) Η συχνότητα λεµφαδενικών µεταστάσεων σε ασθενείς µε καρκίνο χαµηλού κινδύνου (PSA < 10ng/ml, ct1c, Gleason score <6) κυµαίνεται µεταξύ 3% και10% και η εκτέλεση ή όχι λεµφαδενεκτοµής πρέπει να συζητηθεί προεγχειρητικά µε τον ασθενή και 3) Σε ασθενείς µε ενδιάµεσου και υψηλού κινδύνου καρκίνο η εκτεταµένη λεµφαδενεκτοµή µπορεί να βελτιώσει την ειδική επιβίωση σε ποσοστό περίπου 20% για τους ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες και περίπου 15% για αυτούς µε αρνητικούς λεµφαδένες. Μια πιθανή εξήγηση γι' αυτό το παράδοξο που αφορά την τελευταία οµάδα, είναι ότι η επιµελής λεµφαδενεκτοµή αφαιρεί λεµφαδένες µε µικροµεταστάσεις, που δεν ανιχνεύτηκαν µε την παθολογοανατοµική εξέταση ρουτίνας. Ωστόσο όλα αυτά τα ευνοϊκά αποτελέσµατα που συνδέονται µε τη λεµφαδενεκτοµή πρέπει να επιβεβαιωθούν µε προοπτικές τυχαιοποιηµένες µελέτες που δυστυχώς επί του παρόντος δεν υφίστανται.
14-15 best of the best 04. Sexual Dysfunction Κ. Χατζηµουρατίδης. Χατζηχρήστου The Effect of Vascular Risk Factors on Penile Vascular Status in Men With Erectile Dysfunction Kendirci Μ, Trost L, Sikka SC, Hellstrom WJG J Urol 2007, 178:2516-2520 Η φυσιολογική στύση είναι το τελικό αποτέλεσµα µιας ολόκληρης ακολουθίας γεγονότων που περιλαµβάνουν τη νευρογενή και αγγειογενή ανταπόκριση µετά σεξουαλικό ερεθισµό. Ο ρόλος του αγγειακού συστήµατος - και ιδιαίτερα του ενδοθηλίου - είναι ίσως ο πιο σηµαντικός καθώς η στυτική δυσλειτουργία είναι αγγειογενής στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών. Η σχέση µεταξύ στυτικής δυσλειτουργίας και αγγειακών παραγόντων κινδύνου αποτελεί σήµερα το κύριο πεδίο της πρώιµης διάγνωσης και της λήψης προφυλακτικών αλλά και ανασταλτικών µέτρων. Ο όρος δυσλειτουργία του ενδοθηλίου είναι πλέον ισοδύναµος του όρου στυτική δυσλειτουργία και υποδηλώνει µείωση της ικανότητας χάλασης των λείων µυικών ινών των σηραγγωδών σωµάτων ως συνέπεια της µείωσης (ή και πλήρους εξάλειψης) της δράσης του µονοξειδίου του αζώτου στο αγγειακό σύστηµα. 1,2 Η σχέση µεταξύ των διαφόρων αγγειακών παραγόντων κινδύνου και της στυτικής δυσλειτουργίας είναι γνωστή από σχεδόν όλες τις επιδηµιολογικές µελέτες. 3 Υπάρχει όµως σχέση µεταξύ αυτών των παραγόντων κινδύνου και των παραµέτρων αγγειακής δυσλειτουργίας όπως καταγράφονται στην έγχρωµη triplex υπερηχοτοµογραφία; Στο άρθρο αυτό, οι συγγραφείς προσπαθούν να ερευνήσουν τη σχέση αυτή και να προβλέψουν την επίπτωση κάθε αγγειακού παράγοντα κινδύνου στην αιµατική ροή στο πέος. Πρόκειται για µια αναδροµική µελέτη σε 1216 ασθενείς µε στυτική δυσλειτουργία. Απ' αυτούς, οι 224 είχαν ένα αγγειακό παράγοντα κινδύνου, οι 861 δύο ή περισσότερους ενώ 131 ασθενείς δεν είχαν κανένα παράγοντα κινδύνου. Η αρτηριακή ανεπάρκεια (µέγιστη συστολική ταχύτητα, PSV < 25cm/sec) ήταν συχνότερη στους ασθενείς µε στεφανιαία νόσο (40%) ακολουθού- µενη από τους ασθενείς µε διαβήτη (32,8%). Η δυσλειτουργία του µηχανισµού φλεβικής απόφραξης (φλεβική διαφυγή: τελοδιαστολική ταχύτητα, ΕSV > 5cm/sec) ήταν συχνότερη στους υπερτασικούς ασθενείς (36,5%). Η πιθανότητα παθολογικής αιµατικής ροής στα σηραγγώδη σώµατα αυξανόταν όταν συνυπήρχαν περισσότεροι από ένας παράγοντες κινδύνου (Eικόνες 1 και 2). Από τα αποτελέσµατα της µελέτης είναι σαφές ότι η στεφανιαία νόσος σχετίζεται µε τη µικρότερη µέγιστη συστολική ταχύτητα (PSV) και τη µεγαλύτερη τελοδιαστολική ταχύτητα (ΕSV), έχει δηλαδή την µεγαλύτερη αρνητική αιµοδυναµική επίπτωση από όλους του αγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Από τη στιγµή που έχουν αποφραχθεί τα στεφανιαία αγγεία είναι βέβαιο ότι αντίστοιχες βλάβες έχουν ήδη εγκατασταθεί και στις αρτηρίες του πέους που έχουν µικρότερη διάµετρο. 4 Η επίπτωση αυτή είναι µεγαλύτερη ακόµα και όταν συνυπάρχουν διάφοροι συνδυασµοί παραγόντων κινδύνου (Eικόνα 2). Σε κάθε περίπτωση, όσοι περισσότεροι παράγοντες κινδύνου συνυπάρχουν, τόσο µεγαλύ-
best of the best// 04. Sexual Dysfunction τερη είναι και η αιµοδυναµική επίπτωση στο πέος. Από κλινική άποψη, είναι σχεδόν βέβαιο ότι η στυτική δυσλειτουργία στους ασθενείς αυτούς είναι αγγειογενούς αιτιολογίας, καθιστώντας περιττή την περαιτέρω εργαστηριακή επιβεβαίωση µε έγχρωµη triplex υπερηχοτο- µογραφία. Επιπλέον το µήνυµα που πρέπει να δοθεί σχετίζεται µε την ανάγκη για τροποποίηση αυτών των παραγόντων πριν την εγκατάσταση µόνιµων αλλοιώσεων στα αγγεία. Η στυτική δυσλειτουργία είναι µια σαφής και πρώιµη ένδειξη αγγειακής βλάβης, η οποία µπορεί να προηγείται της κλινικής εµφάνισης άλλων καρδιοαγγειακών νοσηµάτων για αρκετά χρόνια. Είναι λοιπόν επιτακτική η ανάγκη επιθετικής στρατηγικής µε σκοπό την πρώιµη αντιµετώπιση όλων των γνωστών αγγειακών παραγόντων κινδύνου για τη µείωση ενός καρδιαγγειακού επεισοδίου στο µέλλον. 5 Βιβλιογραφία 1. Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, Kostis JB. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex Med 2006, 3:28-36. Εικόνα 1 Σχέση µεταξύ του αριθµού των παραγόντων κινδύνου και της παθολογικής αιµατικής ροής στα σηραγγώδη σώµατα του πέους Εικόνα 2 Πιθανότητα παθολογικής αιµατικής ροής στα σηραγγώδη σώµατα του πέους σε ασθενείς µε στυτική δυσλειτουργία ανάλογα µε τους παράγοντες κινδύνου 2. Solomon H, Man JW, Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart 2003, 89:251-253. 3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994, 151:54-61. 4. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Rotatori F, Veglia F, Briganti A, et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial. Eur Heart J 2006, 27:2632-2639. 5. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D'Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. Jama 2004, 291:2978-2984. 15
16-17 short news Φρ. Σοφράς Η ακτινοβολία των πυελικών λεµφαδένων δεν αυξάνει την επιβίωση σε καρκίνο του προστάτη. Is there a role for pelvic irradiation in localized prostate adenocarcinoma? Pommier P et al. Preliminary results of GETUG-01. J Clin Oncol. 2007 Dec 1;25(34) :5366-73. http://www.medscape.com/viewarticle/567822 Η σηµαντική αυτή εργασία από τη Lyon στη Γαλλία, επιχειρεί να δείξει αν η ακτινοβολία των πυελικών λεµφαδένων αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη. Επίσης εξετάζει κατά πόσο επηρεάζεται η ποιότητα ζωής σε αυτούς τους ασθενείς. 01 Συνολικά από το 1998-2004 µελετήθηκαν 444 ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη σταδίου Τ1b-T3 N0 pnx M0 οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε δύο οµάδες. Η πρώτη οµάδα έλαβε ακτινοθεραπεία µόνο στον προστάτη (66-70Gy) ενώ η δεύτερη στον προστάτη και στους πυελικούς λεµφαδένες. Συµπληρωµατικός ανδρογονικός αποκλεισµός επετράπει σε εκείνους τους ασθενείς που ανήκαν σε οµάδα υψηλού κινδύνου. Τα κριτήρια προόδου της νόσου ήταν η βιοχηµική υποτροπή και εµφάνιση λεµφαδενικών ή άλλων µεταστάσεων. Μελετήθηκε επίσης η τοχικότητα της ακτινοθεραπείας και η ποιότητα ζωής των ασθενών. Ο µέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 42,1 µήνες. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι η πενταετής επιβίωση χωρίς πρόοδο της νόσου ήταν ίδια και στις δύο οµάδες και συνολικά και κατά υποοµάδες. Σε πολυπαραγοντική ανάλυση των δεδοµένων, η µοναδική εξαίρεση στα αποτελέσµατα ήταν ο χαµηλός κίνδυνος εµφάνισης λεµφαδενικών µεταστάσεων όταν είχαν ακτινοβοληθεί οι λεµφαδένες. Σηµαντικό ήταν επίσης ότι η τοξικότητα της ακτινοθεραπείας και η ποιότητα ζωής των ασθενών δεν διέφεραν από τη µία οµάδα στην άλλη. Πόσο αξίζει να δώσετε sorafenib σε ορµονοάντοχο καρκίνο του προστάτη; A clinical phase II study with sorafenib in patients with progressive hormone-refractory prostate cancer: a study of the CESAR Central European Society for Anticancer Drug Research-EWIV. Steinbild S et al. Br J Cancer. 2007 Dec 3;97(11):1480-5. 02 Η σοραφενίµπη (nexavar) είναι ένας από του στόµατος χορηγούµενος αναστολέας πολλών κινασών µε αντιαγγειογενετική και αντιπολλαπλασιαστική δράση που έχει επιδείξει κλινική δραστικότητα σε αρκετούς τύπους συµπαγών όγκων. Η µελέτη αυτή εξετάζει σε φάση ΙΙ τη δραστικότητα του φαρµάκου σε εξελισσό- µενο ορµονοάντοχο καρκίνο του προστάτη. Στη µελέτη συµµετείχαν 57 ασθενείς µε εξελισσόµενη νόσο οι οποίοι δεν είχαν υποβληθεί σε χηµειοθεραπεία. Όλοι έλαβαν 400mg σοραφενίµπης δύο φορές την ηµέρα per os. Εξ' αυτών δύο αποσύρθηκαν από τη µελέτη που τελικό σηµείο είχε να ελεγχθεί η πρόοδος της νόσου στις 12 εβδοµάδες. Με τα κριτήρια της µελέτης που πρέπει να λεχθεί ότι είναι κάπως συγκεχυµένα, 17 στους 55 ασθενείς (31%) έδειξαν σταθεροποίηση της νόσου. Σε 26% των ασθενών εµφανίστηκαν παρενέργειες που δεν ήταν σοβαρές. Οι συγγραφείς συµπεραίνουν ότι η σοραφενίµπη έχει αντινεοπλασµατική δράση αλλά χρειάζονται µελέτες συνδυασµού της σοραφενίµπης µε άλλα αντιµιτωτικά φάρµακα στον ορµονοάντοχο καρκίνο του προστάτη.
18-19 short news Author Επίπεδα τεστοστερόνης και θνησιµότητα από οποιοδήποτε αίτιο, καρδιαγγειακή νόσο και καρκίνο. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Prospective Population Study. Khaw KT, et al. Circulation. 2007 Dec 4;116(23):2694-701. Είναι αρκετά της µόδας τελευταία στην ουρολογία να επισηµαίνονται οι κίνδυνοι του υπογοναδισµού σε άνδρες µεγαλύτερης ηλικίας όπως επίσης είναι γνωστό ότι χορήγηση µεγάλης δόσης τεστοστερόνης ή αναβολικών έχει σηµαντικές παρενέργειες που συµπεριλαµβάνουν τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και ηπατοπάθεια. 03 Η παραπάνω Ευρωπαϊκη προοπτική µελέτη διεξήχθη στο Norfolk της Αγγλίας από τη γεροντολογική µονάδα του Πανεπιστηµίου του Cambridge και είχε ως σκοπό να διερευνήσει κατά πόσο τα επίπεδα της ενδογενούς τεστοστερόνης µπορεί να παίζουν ρόλο στη θνησιµότητα του πληθυσµού από οποιοδήποτε αίτιο, από καρδιαγγειακή νόσο ή από καρκίνο. Κατά τους συγγραφείς είναι η µεγαλύτερη µελέτη που έχει γίνει ποτέ, µε 11.606 άνδρες και διήρκεσε από το 1993 µέχρι το 2003. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι τα επίπεδα της ενδογενούς τεστοστερόνης συνδέονται αντιστρόφως ανάλογα µε τη θνησιµότητα από οποιοδήποτε αίτιο, καρδιαγγειακή νόσο και καρκίνο. Με άλλα λόγια όσο ψηλότερα είναι τα επίπεδα της ενδογενούς τεστοστερόνης τόσο µικρότερη η πιθανότητα υπάρχει να αποβιώσει κάποιος. (Πιν. 1) Υπολόγισαν µάλιστα ότι για κάθε 6nmol/L αύξησης της τεστοστερόνης από το επίπεδο των 12 nmol/l, ο κίνδυνος θανάτου µειώνεται κατά 14%. Παρά και τον µεγάλο αριθµό ασθενών και χρόνο παρακολούθησης οι συγγραφείς θεωρούν ότι πρέπει τα αποτελέσµατα αυτά να επιβεβαιωθούν και από άλλες πληθυσµιακές µελέτες. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι από αυτήν τη µελέτη δεν µπορούν να εξαχθούν συµπεράσµατα σχετικά µε το αποτέλεσµα χορήγησης εξογενούς τεστοστερόνης αλλά είναι σαφές ότι ο κίνδυνος θανάτου από καρκίνο του προστάτη δεν αυξάνεται σε ασθενείς µε υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης. Στυτική λειτουργία µετά από ριζική κυστεκτοµή µε διάσωση του προστάτη. Total or partial prostate sparing cystectomy for invasive bladder cancer: long-term implications on erectile function. Herr HW, Donat SM, Dalbagni G. J Urol. 2007 Jan;177(1):75-79. 04 Οι συγγραφείς από το Πανεπιστήµιο της Νοτιας Φλώριδα των ΗΠΑ διερευνούν το θέµα της στυτικής λειτουργίας µετά ριζική κυστεκτοµή για καρκίνο της κύστης. Οι 21 ασθενείς που συµµετείχαν στη µελέτη ήταν µέσης ηλικίας 56 ετών και υποβλήθηκαν σε κυστεκτοµή λόγω καρκίνου της κύστεως σταδίου pt1- pt2b στο αρχικό (διουρηθρικής) παρασκεύασµα. Οι ασθενείς αυτοί µετά από διερεύνηση του διεθνούς σκορ στυτικής λειτουργίας (IIEF) υπεβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτοµή µε διατήρηση ή µόνο του κορυφαίου τµήµατος του προστάτη (prostate apex sparing cystectomy-pasc) ή ολόκληρου του προστάτη (Total prostate sparing cystectomy-tpsc). Στη πρώτη οµάδα ήταν 15 ασθενείς ενώ στη δευτερη 6. Ο µέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 30 µήνες. Σε όλους τους ασθενείς επανεκτιµήθηκε το IIEF µετεγχειρητικά και έδειξε ότι σε ασθενείς µε διατήρηση µόνο του κορυφαίου τµήµατος του προστάτη το IIEF ήταν 20 ενώ σε εκείνους που διατηρήθηκε όλος ο αδένας το IIEF ήταν 30 δηλ. φυσιολογικό. Οι συγγραφείς συµπεραίνουν ότι όταν υπάρχουν οι ενδείξεις, η διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων και του προστάτη επιτρέπει τη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας σε πολύ ικανοποιητικά επίπεδα χωρίς ταυτόχρονα να επηρεάζεται το ογκολογικό αποτέλεσµα.
short news Author Τα ωµά µπρόκολα και το κουνουπίδι µειώνουν τον κίνδυνο για καρκίνο της κύστης κατά 40%. i) Consumption of raw, but not cooked, cruciferous vegetables and reduction of bladder cancer risk. Abstract no. B47: ii) Inhibition of urinary bladder carcinogenesis by broccoli sprouts. Abstract no. B149: Congress of the American Association for Cancer Research (http://www.aacr.org/home/public--media/publicpolicy--legislative-affairs/press-releases--articles.aspx?d=945) Στο πρόσφατο συνέδριο της Αµερικανικής Εταιρείας για την Έρευνα στον Καρκίνο υπάρχουν σαφείς ενδείξεις από τεκµηριωµένη και κλινική αλλά και βασική έρευνα ότι τα λαχανικά, ιδιαίτερα αν καταναλώνονται ωµά παρέχουν σηµαντική προφύλαξη κατά της ανάπτυξης του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. 05 Στην πρώτη από τις παραπάνω µελέτες που προέρχεται από το Roswell Park Cancer Institute, 1000 άτοµα ρωτήθηκαν για τις διαιτητικές τους συνήθειες ιδιαίτερα όσον αφορά τα συγκεκριµένα λαχανικά, µπρόκολα και κουνουπίδι. 275 από αυτούς είχαν καρκίνο της ουροδόχου κύστεως. Το µεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο της κύστεως είχαν καπνιστές που κατανάλωναν αυτά τα λαχανικά λιγότερο από 3 φορές το µήνα ενώ τον µικρότερο οι µη καπνιστές που είχαν στη δίαιτά τους αυτά τα λαχανικά. Η διαφορά ήταν της τάξης του 40%. Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η προστατευτική δράση οφείλεται στις µεγάλες ποσότητες isothiocyanates (ITCs) που περιέχονται σε αυτά τα λαχανικά. Η ιδέα αυτή υποστηρίζεται από τη δεύτερη µελέτη που προέρχεται από το ίδιο κέντρο και είναι πειραµατική. Σε ποντίκια που είχαν «προετοιµαστεί» να αναπτύξουν καρκίνο της κύστης χορηγήθηκαν φύτρα από µπρόκολα και το αποτέλεσµα ήταν λιγότερα ποντίκια µε αυτήν τη διατροφή να αναπτύξουν νεοπλασία από τους µάρτυρες που δεν είχαν λαχανικά στη διατροφή τους. Ακόµα κι αν δεν τρώτε συχνά αυτά τα λαχανικά, τρείς φορές το µήνα αρκούν. Το µεγάλο πρόβληµα είναι ότι πρέπει να τα τρώτε ωµά! short news 01 short news 02 Odds ratio (95% CI) of mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer by level of serum testosterone in EPIC-Norfolk. Odds ratio outcome Testosterone < 12.5 nmol/l Testosterone 12.5-15.6 nmol/l Testosterone > 19.6 nmol/l All-cause mortality 1 0.75 (0.55-1.00) 0.59 (0.42-0.85) CV mortality 1 0.89 (0.60-1.32) 0.53 (0.32-0.86) CHD mortality 1 0.71 (0.43-1.17) 0.52 (0.28-0.97) Cancer mortality 1 0.74 (0.48-1.15) 0.71 (0.43-1.20) Results have been adjusted for age, covariates (date of visit, body-mass index, systolic blood pressure, blood cholesterol, cigarette smoking, diabetes, alcohol intake, physical activity, social class, education), and other hormone levels
20-21 short news Φρ. Σοφράς Νοµόγραµα για προεγχειρητική εκτίµηση του κλινικά µη σηµαντικού CaP; A nomogram for predicting low-volume/low-grade prostate cancer: a tool in selecting patients for active surveillance. Nakanishi H. Cancer. 2007 Dec 1;110(11):2441-7. Έχουµε ασχοληθεί και στο παρελθόν µε το θέµα της µη εύρεσης καρκίνου µετά από ριζική προστατεκτοµή ενώ υπάρχει θετική βιοψία. Ένα άλλο σηµαντικό θέµα είναι η πρόβλεψη ο καρκίνος του προστάτη να είναι κλινικά µη σηµαντικός δηλαδή µικρού µεγέθους και και καλά διαφοροποιηµένος. Με αυτό το πρόβληµα ασχολήθηκαν οι ερευνητές της παραπάνω εργασίας από το M. D. Anderson Cancer Center - Texas. Χρησιµοποίησαν τα στοιχεία 258 ασθενών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή έχοντας µόνο 1 ιστοτεµάχιο θετικό στη δια βελόνας βιοψία. Βάσει της τελικής ιστολογικής εξέτασης κατέταξαν τους ασθενείς στη κατηγορία χαµηλού µεγέθους/καλής διαφοροποίησης αν ο όγκος ήταν µικρότερος από 0,5 κε και δεν υπήρχε Gleason 4 ή 5 µορφολογία. Για τη κατασκευή του νοµογράµµατος χρησιµοποιήθηκαν τα δεδοµένα της ηλικίας του ασθενούς, το PSA, το PSAD, το µέγεθος του προστάτη και το µήκος του όγκου στο ιστοτεµάχιο της βιοψίας και η στατιστική ανάλυση έγινε µε το µοντέλλο multiple logistic regression. 06 Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι η µεγαλύτερη ηλικία, υψηλοτερες τιµές PSAD και µεγαλύτερο µήκος καρκίνου στη βιοψία βελόνας ήταν αρνητικά στοιχεία για µη κλινικά σηµαντική νόσο (Εικ. 3). Το νοµόγραµµα που σχηµατίστηκε είχε κατά τους συγγραφείς καλή ικανότητα να διακρίνει τους µη κλινικά σηµαντικούς όγκους (ROC=0,727). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η χρήση αυτού του νοµογράµµατος θα βοηθήσει να επιλεγούν ασθενείς για προσεκτική παρακολούθηση αντί της ριζικής προστατεκτοµής. Eικόνα 03
22-23 ανασκοπήσεις 01// H νεφρολιθίαση στην παιδική ηλικία Μέρος 3. Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά 24-31 02//Αντιµετώπιση σηπτικού ασθενή 32-37
24-25 ανασκοπήσεις 01// H νεφρολιθίαση στην παιδική ηλικία Μέρος 3. Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά Ι. Χαιρέτης Ηουρολιθίαση στα παιδιά είναι µια σπάνια πάθηση µε διαφορετικά επιδηµιολογικά χαρακτηριστικά και βαθµό επίπτωσης στις διάφορες περιοχές, ο οποίος ποικίλει από 0,1% έως 5% του παιδικού πληθυσµού. Θεωρείται ότι είναι ο λόγος εισαγωγής στο νοσοκοµείο σε παραπάνω από 1ασθενή ανά 1000 εισαγωγές παιδιών. 1 Σε µια επιδηµιολογική µελέτη από την Τουρκία, όπου η λιθιασική νόσος θεωρείται ενδηµική, 17% των ασθενών µε λιθιασική νόσο ήταν νεότεροι των 14 ετών. 2 Οι θεραπευτικές επιλογές της λιθίασης στα παιδιά είναι παρόµοιες µε αυτές των ενηλίκων. Ωστόσο υπάρχουν ειδικές παράµετροι στα παιδιά, οι οποίες πρέπει να λαµβάνονται υπόψη για την σωστή θεραπευτική επιλογή. Στα παιδιά υπάρχουν διαφορετικές ανατοµικές συνθήκες όπως το µέγεθος του ουροποιητικού συστήµατος που είναι µικρότερο σε σχέση µε τους ενήλικες. Επιπρόσθετα υπάρχει αυξηµένη δυνατότητα να αποβάλουν αυτόµατα λιθιασικά συγκρίµατα, η οποία οφείλεται στον αυξηµένο περισταλτισµό και στον ελαστικό τους ουρητήρα. Σχεδόν στα δύο τρίτα των παιδιών µε λιθίαση υπάρχει υποκείµενη µεταβολική διαταραχή, η οποία οδηγεί σε αυξηµένο κίνδυνο λιθιασικής υποτροπής. Γενικά οι θεραπευτικές επιλογές για την λιθίαση του ουροποιητικού στα παιδιά είναι οι εξής: απλή παρακολούθηση (wait and see strategy) σε περιπτώσεις µικρών λίθων οι οποίοι µπορούν να διέλθουν αυτό- µατα, εξωσωµατική λιθοτριψία (ESWL) που φαίνεται να αποτελεί και την θεραπεία εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις, ουρητηροσκόπιση και ενδοσω- µατική λιθοτριψία µε εύκαµπτα ή άκαµπτα εργαλεία, διαδερµική νεφρολιθοτοµή (mini-perc.), λαπαροσκοπική αφαίρεση του λίθου και τέλος η παραδοσιακή ανοικτή χειρουργική αντιµετώπιση. 3 Η εφαρµογή της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στην Ευρώπη από τον Chaussy και συν. 4 τον Φεβρουάριο του 1980 έθεσε νέα δεδοµένα στην αντιµετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού στους ενήλικες, ενώ το 1984 µετά από έγκριση του FDA, η εξωσωµατική λιθοτριψία άρχισε να εφαρµόζεται και στην Αµερική. 5 Έκτοτε οι τεχνικές βελτιώσεις στα µηχανήµατα εξωσωµατικής λιθοτριψίας είναι πολλές, ενώ οι βασικές αρχές εφαρµογής της (γεννήτριες παραγωγής, µέσον µετάδοσης ωστικών κυµάτων, τρόποι εστίασης του λίθου) παραµένουν οι ίδιες. Πρώτος ο Eisemberg ανακοίνωσε την εφαρµογή της µεθόδου σε ένα 6χρονο παιδί το 1983. 6 Οι πρώτες σειρές παιδιατρικών ασθενών µε λιθίαση που θεραπεύτηκαν µε εξωσωµατική λιθοτριψία αναφέρθηκαν το 1986 από τον D. Newman. 7 Γενικά οι µελέτες που έχουν γίνει για την αντιµετώπιση της λιθίασης σε παιδιά µε εξωσωµατική λιθοτριψία είναι µάλλον περιορισµένες. Αυτό πιθανά οφείλεται αφενός στην σπανιότητα της πάθησης και αφετέρου στο ότι δεν είναι κατάλληλοι όλοι οι λιθοτρίπτες για παιδιατρικούς ασθενείς. 3 Οι λιθοτρίπτες
ανασκόπηση// 01//Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά 1ης γενιάς οι οποίοι διαθέτουν ηλεκτρουδραυλική γεννήτρια παραγωγής κρουστικών κυµάτων (Eικ.1) έπρεπε να υποστούν αρκετές τροποποιήσεις στο σύστηµα τοποθέτησης ασθενών µέσα στο νερό για να δεχθούν παιδιά και λόγω της µεγάλης ζώνης εστίασης καθώς και του βάθους εστίασης ο κίνδυνος Εικόνα 01 κάκωσης του νεφρού αλλά και άλλων παρακείµενων οργάνων όπως οι πνεύµονες ήταν υπαρκτός. Επίσης η χορήγηση αναισθησίας σε όλους τους ασθενείς ήταν απαραίτητη. 8 Στους λιθοτρίπτες 2ης γενιάς η παραγωγή των ωστικών κυµάτων γίνεται επιπλέον πιεζοηλεκτρικά και ηλεκτροµαγνητικά (Eικ. 2, 3), ενώ δεν χρειάζεται να τοποθετηθεί ο ασθενής µέσα σε νερό αφού πλέον υπάρχει δεξα- µενή νερού ενσωµατωµένη πάνω στην γεννήτρια παραγωγής των κρουστικών κυµάτων, µε την οποία έρχεται σε επαφή το σώµα των ασθενών. 5 Επιτυγχάνεται έτσι µείωση της ισχύος στην ζώνη εστίασης µε µείωση του πόνου και των συνοδών κακώσεων µε αποτέλεσµα την ευχερέστερη αντιµετώπιση παιδιατρικών ασθενών. Παραµένει, όπως και στους λιθοτρίπτες 1ης γενιάς, η παρατεταµένη έκθεση των ασθενών στην ακτινοβολία από την ακτινοσκοπική καθοδήγηση της λιθοτριψίας, ενώ όσοι λιθοτρίπτες διέθεταν υπερηχογραφική καθοδήγηση δεν ήταν δυνατή η εναλλαγή της µε ακτινοσκόπηση σε δύσκολες περιπτώσεις εντόπισης του λίθου του νεφρού και ιδιαίτερα του ουρητήρα. Η χορήγηση γενικής αναισθησίας στα παιδιά και εδώ θεωρείται σχεδόν απαραίτητη. Στους Εικόνα 02 Εικόνα 03
26-27 ανασκοπήσεις λιθοτρίπτες 3ης γενιάς (Eικ. 4) το σύστηµα εντόπισης των λίθων είναι ακριβέστερο (ταυτόχρονη ακτινοσκοπική και υπερηχογραφική καθοδήγηση) και η εφαρµογή τους σε παιδιατρικούς ασθενείς θεωρείται η πλέον ενδεδειγµένη χωρίς να µπορεί να αποφευχθεί και εδώ η χορήγηση αναισθησίας ή καταστολής ειδικά σε παιδιά µικρότερα των δώδεκα ετών. 5,9,10 Σήµερα η χρήση της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στους παιδιατρικούς ασθενείς θεωρείται ως θεραπεία πρώτης γραµµής ειδικά σε λίθους < 20mm. 11,13 Ωστόσο ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσµατα από την εφαρµογή της µεθόδου και σε λίθους 30mm κοραλλιοειδείς ή µη. 19 Προβληµατισµοί για τις νεφρικές βλάβες που σχετίζονται από την εφαρµογή της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στα παιδιά καθυστέρησαν την εφαρµογή της στην παιδιατρική πρακτική. Η έκθεση στην ακτινοβολία, οι πιθανότητες όψιµων επιπλοκών (συµπεριλαµβανοµένης και της υπέρτασης), οι µεταβολές στην νεφρική ανάπτυξη και λειτουργία και οι µεταβολές στην σωµατική ανάπτυξη από βλάβες στις επιφύσεις των οστών µετά από πολλαπλές συνεδρίες ήταν οι κυριότεροι ανασταλτικοί παράγοντες για την εφαρµογή της µεθόδου στα παιδιά. 1,12 Παρόλα αυτά η εξωσωµατική λιθοτριψία από τα µέσα της προηγούµενης δεκαετίας τείνει ως θεραπεία εκλογής για την αντιµετώπιση περισσότερο από το 80% των λίθων σε παιδιά.13 Ο Oöge και συν. αναφέρουν ότι σε 126 ασθενείς το 62% ήσαν ελεύθεροι λίθου. 14 Σε µία σειρά 67 παιδιών ο Nazli και συν. αναφέρουν το 59,6% των ασθενών ήσαν ελεύθεροι λίθου µε µία συνεδρία και το 85,7% των παιδιών ήταν ελεύθερα λιθίασης µετά από 1,8 συνεδρίες. 15 Οι Elsobky και Mokhtar αναφέρουν ότι σε 148 παιδιά το 86% των ασθενών µε λίθο στο νεφρό ήσαν ελεύθεροι λίθου µε µέσο όρο 1,9 συνεδρίες ανά ασθενή. 9 Στις παραπάνω µελέτες ο παράγοντας που θεωρήθηκε ικανός να επηρεάσει το αποτέλεσµα ήταν η µέγιστη εγκάρσια διάµετρος του λίθου. 9,13,15 Το είδος του λιθοτρίπτη και το σηµείο εντόπισης του λίθου δεν επηρέασαν στατιστικά το συνολικό αποτέλεσµα. Ωστόσο ο Bierkens και συν. σε µια πολυκεντρική µελέτη 1800 ασθενών ανακοινώνουν ότι ναι µεν η συνολική αποτελεσµατικότητα (overall success rate) είναι περίπου η ίδια, όµως ο αριθµός των επαναληπτικών συνεδριών µε πιεζοηλεκτρικούς λιθοτρίπτες είναι υψηλότερος σε σχέση µε τους άλλους λιθοτρίπτες. 9 Η διαπίστωση αυτή σε συνδυασµό µε την ανάγκη χορήγησης αναισθησίας στα παιδιά καθιστούν, κατά τη γνώµη µας, χρήσιµη την επιλογή αποτελεσµατικού λιθοτρίπτη για παιδιά προκειµένου να αποφευχθούν επιπλέον χειρισµοί. Σε σχέση µε το συνολικό ποσοστό ασθενών ελεύθερων λίθου οι λιθοτρίπτες 3ης και 4ης γενιάς δεν φαίνεται να υπερτερούν των λιθοτρίπτων 2ης γενιάς. Ο W. DeFoor και συν. χρησιµοποιώντας τον φορητό λιθοτρίπτη Compact Delta της Dornier (4ης γενιάς) σε µια σειρά 88 παιδιών µε νεφρολιθίαση, το 74% αυτών ήταν ελεύθερα λιθίασης και χωρίς µείζονες επιπλοκές.16 Σε σχέση µε την καλυκική εντόπιση του λίθου στον νεφρό και την αποτελεσµατικότητα της εξωσωµατικής λιθοτριψίας τα συµπεράσµατα από διάφορες αναλύσεις σε παιδιατρικές σειρές είναι αντικρουόµενα και διαφέρουν από αντίστοιχες σε ενήλικες. Σε ενήλικες ο βαθµός αποτελεσµατικότητας σε λίθους στον κάτω πόλο είναι σηµαντικά χαµηλότερος σε σύγκριση µε άλλες νεφρικές εντοπίσεις. Πρόσφατα οι Muslumanoglu και Tan ανακοινώνουν παρόµοιο χαµηλότερο βαθµό αποτελεσµατικότητας 50% και 55,9% αντίστοιχα σε παιδιατρικές σειρές µε λιθίαση κάτω πόλου.17,18 Αντίθετα οι Ather και Noor αναφέρουν ποσοστό παιδιών ελεύθερα λίθου, 92%, για λιθίαση στον κάτω πόλο.19 Ο Demirkesen και συν. συγκρίνοντας την αποτελεσµατικότητα της εξωσωµατικής λιθοτριψίας σε σχέση µε το σηµείο εντόπισης του λίθου στο νεφρό δεν διαπίστωσαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στο βαθµό ελευθερίας από λίθο µε τιµές 65,3%, 80%, 62% για λίθους στην άνω/µέση καλυκική οµάδα, νεφρική πύελο και κάτω καλυκική οµάδα αντίστοιχα. 20 Ιδιαίτερες αναφορές έχουν γίνει για την αποτελεσµατικότητα της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στην λιθίαση του ουρητήρα. Ο Rizvi σε µελέτη 1440 παιδιών δια-
ανασκόπηση// 01//Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά Εικόνα 04 πιστώνει ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία σε λιθίαση στον ουρητήρα είναι λιγότερο αποτελεσµατική σε σχέση µε τον νεφρό. Από τους ασθενείς µε λιθίαση ουρητήρα το 20% τελικά αντιµετωπίστηκε χειρουργικά. 3 Ο Muslumanoglou και συν. χρησιµοποιώντας τον Litho star Plus της Siemens, σε µια σειρά 192 παιδιών µε λιθίαση στον ουρητήρα ανακοίνωσαν 91% συνολικό ποσοστό ελεύθερο λιθίασης µε 49% των ασθενών να έχουν υποβληθεί σε περισσότερες από µία συνεδρίες. Το επιµέρους πηλίκο αποτελεσµατικότητας (EQ) ήταν για τον εγγύς ουρητήρα 68,9%, για τον µέσο ουρητήρα 61,5% και για τον άπω ουρητήρα 60%. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία για ουρητηρικούς λίθους µέχρι 2cm έχει εξαιρετικά αποτελέσµατα τα οποία πιθανά οφείλονται στο γεγονός ότι οι ουρητήρες στα παιδιά έχουν µικρότερο µήκος, µεγαλύτερη εκτασιµότητα και ελαστικότητα επιτρέποντας την ευχερέστερη διέλευση των λιθιασικών συγκριµάτων και αποτρέποντας την ενσφήνωση αυτών. 21 Ίσως αυτός είναι και ο λόγος που οι περισσότεροι συγγραφείς δεν συνιστούν την από πριν τοποθέτηση αυτοσυγκρατούµενων ουρητηρικών καθετήρων παρά σε επιλεγµένες περιπτώσεις. 11,21 Σε µικρότερες σειρές µε λιθίαση ουρητήρα έχουν αναφερθεί βαθµοί ελευθερίας από λίθο από 84% έως 100%. Ένα ερώτηµα που προκύπτει στους σε λιθιασικά παιδιά µετά από εξωσωµατική λιθοτριψία είναι η παραµονή λιθιασικών συγκριµάτων. Ο Fine και συν. αναφέρουν 50% εκ νέου ανάπτυξη λίθου σε ασθενείς µε µικρά λιθιασικά συγκρίµατα στην οµάδα χωρίς συµπληρωµατική φαρµακευτική αγωγή. 22 Ο Cicerello επισηµαίνει υψηλή ανάπτυξη λιθίασης επί εδάφους υπολειµµατικής λιθίασης από λιθοτριψία σε λίθους οξαλικού ασβεστίου ή φλεγµονώδεις λίθους εάν δεν χορηγηθεί φαρµακευτική θεραπεία. 23 Ο Soygur και συν. διαπιστώνουν ότι µετά από 12µηνη παρακολούθηση σε ασθενείς µε λιθίαση οξαλικού ασβεστίου µόνο το 12,5% απέβαλαν πλήρως τα λιθιασικά υπολείµµατα µετά από λιθοτριψία, ποσοστό που αυξήθηκε στο 44,5% µετά από θεραπεία µε κιτρικό κάλιο. Ανάλογες µελέτες σε παιδιά είναι µικρής έκτασης. Ο Nijman και συν. αναφέρουν ότι το 33% των παιδιών µε λιθιασικά συγκρί- µατα είχαν αύξηση του µεγέθους αυτών σε µέσο χρόνο παρακολούθησης 24 µηνών. Ωστόσο σε αυτήν την µελέτη δεν έγινε συσχετισµός της ανάπτυξης του λιθιασικού φορτίου µε την ύπαρξη µεταβολικών διαταραχών. Οι Afshar και Farhat αναφέρουν ότι η επίπτωση στην ανάπτυξη του µεγέθους των λιθιασικών συγκριµάτων σε παιδιά µετά από ESWL είναι 34,5% µετά από µέσο χρόνο παρακολούθησης 48 µηνών και τονίζουν ότι λιθιασικά συγκρίµατα µετά από ESWL σε παιδιά, µεγέθους 4-5mm, είναι κλινικά σηµαντικά διότι αυξάνουν την πιθανότητα δυσµενούς κλινικής έκβασης. Οδηγούν στην εµφάνιση έντονης κλινικής
30-31 ανασκοπήσεις σηµειολογίας στο 69% των περιπτώσεων και χρήζουν παρακολούθησης ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν µεταβολικές ή ανατοµικές διαταραχές. 24 Ένα από τα προβλή- µατα των παιδιών που θεραπεύονται µε εξωσωµατική λιθοτριψία είναι η σωστή συνεργασία τους κατά την διάρκεια της συνεδρίας και η ανοχή τους στον πόνο από τα κρουστικά κύµατα. Όλες σχεδόν οι αναφορές εξωσωµατικής λιθοτριψίας σε παιδιά θεωρούν απαραίτητη την χορήγηση γενικής αναισθησίας σε βρέφη και σε παιδιά µικρότερα των 3,5 ετών. Σε παιδιά από 3,5 έως και 12 ετών οι περισσότεροι συγγραφείς κρίνουν ότι ήπια καταστολή σε συνδυασµό µε αναλγησία είναι µια πολύ καλή εναλλακτική πρόταση, ενώ για παιδιά 12-14 ετών αρκεί συνήθως η χορήγηση αναλγησίας. 9,10,11,20,21 Επιπλοκές που έχουν αναφερθεί µετά από εξωσωµατική λιθοτριψία είναι κωλικός, πυρετός, µακροσκοπική αιµατουρία, δερµατικές εκχυµώσεις, δηµιουργία λιθιασικής αλυσίδας, ενσφήνωση λιθιασικών συγκριµάτων στην ουρήθρα, πνευµονικές θλάσεις και υποκάψιο αιµάτωµα. Με τη χρήση λιθοτρίπτων νέας τεχνολογίας µε µικρότερη ζώνη εστίασης και µε την εµπειρία όσων ασχολούνται µε την παιδιατρική λιθίαση επιπλοκές όπως η θλάση πνευµόνων δεν εµφανίζονται πλέον και οι περισσότεροι δεν λαµβάνουν ειδικά µέτρα για την προστασία των πνευµόνων από τα κρουστικά κύµατα. 9,20 Άλλες επιπλοκές όπως το υποκάψιο αιµάτωµα και οι εκχυµώσεις του δέρµατος εµφανίζονται σε ποσοστό µικρότερο από 1%. Η εµπύρετη λοίµωξη του ουροποιητικού µετά από λιθοτριψία εµφανίζεται στο 8% των παιδιών, ενώ η λιθιασική αλυσίδα εµφανίζεται στο 5,5%. Οι παραπάνω επιπλοκές είναι ανάλογες του λιθιασικού φορτίου. 25 Η τοποθέτηση αυτοσυγκρατού- µενου ουρητηρικού καθετήρα δεν προτείνεται από τους περισσότερους συγγραφείς παρά µόνο περιπτώσεις µονήρους νεφρού, οξείας απόφραξης ή/και όταν το λιθιασικό φορτίο είναι συνολικά µεγαλύτερο από 25mm. 9,11,19,21,25 Σε σχέση µε δυνητικές διαταραχές τις γονιµότητας σε αγόρια και κορίτσια που υποβλήθηκαν σε εξωσωµατική λιθοτριψία για λιθίαση του µέσου και του κατώτερου ουρητήρα, από διάφορες µελέτες που έγιναν σε πειραµατόζωα δεν αποδείχθηκε, µέχρι στιγ- µής, συσχετισµός της γονιµότητας µε την εξωσωµατική λιθοτριψία. 21 H έκθεση των γονάδων στην ακτινοβολία κατά την διάρκεια της λιθοτριψίας δεν φαίνεται να είναι περισσότερο επιβαρυντική από άλλες διαγνωστικές ακτινολογικές εφαρµογές στην κοιλιά όπως ο βαριούχος υποκλυσµός ή η απεκκριτική κυστεοουρηθρογραφία. 1 Σε αντίστοιχες µελέτες η εξωσωµατική λιθοτριψία δεν φαίνεται να επηρεάζει τη σωµατική αύξηση λόγω κάκωσης των επιφύσεων από το ωστικό κύµα της λιθοτριψίας. 17 Ο Vlajkovic αναφέρει ενδιαφέροντα στοιχεία από µελέτη του, µε 99m Tc-DTPA, σε παιδιά πριν και µετά από εξωσωµατική λιθοτριψία. Η µέση και µακροχρόνια παρακολούθηση παιδιών έδειξε αυξηµένη νεφρική λειτουργία µετά από την εξωσωµατική λιθοτριψία. Το συµπέρασµα αυτής της µελέτης είναι ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία µπορεί να εφαρµοσθεί στα παιδιά χωρίς καµία µακροχρόνια νοσηρότητα στα νεφρά. 26 Με την διαπίστωση αυτή συµφωνούν οι Thomas και συν. οι οποίοι σε αντίστοιχη µελέτη αναφέρουν ότι δεν υπήρχαν αξιόλογες µεταβολές στη συνολική νεφρική λειτουργία του θεραπευµένου νεφρού µε εξωσωµατική λιθοτριψία, ενώ φαίνεται να µην υπάρχει συσχέτιση της εξωσωµατικής λιθοτριψίας µε την εµφάνιση υπέρτασης στους ασθενείς που έχουν θεραπευθεί µε τη µέθοδο αυτή. 17 Η εµπειρία από τη δική µας µονάδα εξωσωµατικής λιθοτριψίας σε παιδιατρικούς ασθενείς µας πείθει ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία αποτελεί µια πραγµατικά ενδιαφέρουσα θεραπευτική επιλογή για παιδιά µε λιθίαση του ουροποιητικού. Από το 1994 µέχρι σήµερα έχουν αντιµετωπισθεί 45 παιδιά (49 λίθοι ουρητήρα, 3 λίθοι νεφρού) ηλικίας από 10 µηνών µέχρι 14 ετών. Μέχρι το 2003 χρησιµοποιούσαµε τον ηλεκτρουδραυλικό λιθοτρίπτη MPL 9000X Dornier, 27 ενώ από το 2003 χρησιµοποιούµε τον ηλεκτροµαγνητικό λιθοτρίπτη EMSE 220 F-XP Dornier. Το συνολικό ποσοστό παιδιών ελεύθερα λιθίασης µετά από 3 µήνες είναι 91,1%. Στα 4 παιδιά όπου η εξωσωµατική λιθοτριψία δεν ήταν επιτυχής (MPL 9000X), εναλλακτικά αντιµετωπίστηκαν µε ουρητηροσκόπιση και ουρητηρολιθοτριψία. Με τον ηλεκτροµαγνητικό λιθοτρίπτη όλα τα παιδιά 24 που αντιµετωπίστηκαν είναι ελεύθερα λίθου, ενώ παιδιά άνω των 8 ετών αντιµετωπίστηκαν χωρίς αναισθησία. Ιδιαίτερες επιπλοκές δεν αντιµετωπίσαµε σε κανένα ασθενή.