BIPSS ΚΑΡΥΔΑΣ ΓΙΩΡΓΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ.Ν.Α «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ACTH-ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING BIPSS (BILATERAL INFERIOR PETROSAL SINUS SAMPLING).
ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ Corrigan και συν. 1977. Μονόπλευρος καθετηριασμός λιθοειδούς κόλπου με ανάδρομη παρακέντησητης σφαγίτιδας! IPSS! Με τα χρόνια διαπιστώθηκε τόσο η πιθανή ασυμμετρία παραγωγής ACTH από την υπόφυση, όσο και οι ανατομικές παραλλαγές στη φλεβική αποχέτευση. Φθάσαμε λοιπόν στο 1984 όπου ο DOPPMAN και το 1985 ο OLDFIELD και οι συνεργάτες τους πρότειναν τον αμφοτερόπλευρο καθετηριασμό των κάτω λιθοειδών κόλπων με ταυτόγχρονη λήψη αίματος και από τηνπεριφέρεια οπότε και προέκυψε ο ορισμός BIPSS.
ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΥΨΗΛΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΣΤΟ ΑΙΜΑ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING) Η ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΕΙ ΜΙΑ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ (ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ-ΝΟΣΟΣ CUSHING) ΑΠΟ ΜΙΑ ΕΚΤΟΠΗ ΕΣΤΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ACTH κορτικοτροπινης. (Μικροκυτταρικόπνεύμονος,νευροενδοκρινής όγκοςπαγκρέατος, κλπ) ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΤΟΥ BIPSS Η ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ACTH (Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΝΑ ΕΥΡΙΣΚΕΤΑΙ ΣΕ ΦΑΣΗ ΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑΣ) ΩΣΤΕ Η ΜΕΤΡΟΥΜΕΝΗ ACTH ΝΑ ΠΡΟΕΡΧΕΤΑΙ ΑΠΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟ (ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟ Η ΕΚΤΟΠΟ)
ΟΙ ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΔΙΑΦΩΝΟΥΝ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΣΤΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ BIPSS ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ACTH-ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟ Σ.CUSHING Ασυμφωνία μεταξύ βιοχημικών και απεικονιστικών αποτελεσμάτων στον προσδιορισμό της αιτίας σε ασθενή με κλινική συνδρομή Cushing. Κλινική συνδρομή Cushing που εξακολουθεί να υφίσταται μετά την διασφηνοειδική χειρουργική επέμβαση.
ΓΙΑ ΠΟΛΛΟΥΣ Η ΠΙΟ ΠΕΙΣΤΙΚΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΠΡΟΧΩΡΗΣΟΥΜΕ ΣΕ BIPSS ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟ CRH TEST: ΑΥΞΗΣΗ > 50% ΣΤΗΝ ACTH KAI >30% ΣΤΗΝ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ ΠΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ ΜΕ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ (90-100%) ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΕΚΤΟΠΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ACTH. (ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ) Ο ΛΑΘΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΕΚΤΟΠΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ACTH ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΥΨΕΙ ΜΟΝΟ ΣΤΗΝ ΣΠΑΝΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΥΠΑΡΞΗΣ ΕΚΤΟΠΟΥ ΟΓΚΟΥ ΠΟΥ ΕΚΚΡΙΝΕΙ CRH ΚΑΙ ΠΟΥ ΜΙΜΕΙΤΑΙ ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΕΩΣ
ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΡΩΙ-ΔΙΑΡΚΕΙΑ 60-90 ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΜΕ ΥΠΕΡΗΧΟΥΣ 5-6 FR ΘΗΚΑΡΙΑ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ VERT. 4-5 FR.ΧΙΑΣΤΙ. 3 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΔΩΝ. 3000 I.U. BOLUS ΗΠΑΡΙΝΗΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΤΟΥ ΕΥΚΟΛΟΤΕΡΟΥ ΛΙΘΟΕΙΔΟΥΣ-ΦΛΕΒΟΓΡΑΦΙΑ-ROAD MAP- ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΛΛΟΥ.ΜΙΚΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΑΝ ΧΡΕΙΑΣΘΕΙ. ΒΑΣΙΚΕΣ ΛΗΨΕΙΣ -2 ΚΑΙ O - Ε.Φ.ΕΓΧΥΣΗ CRH-2-5 -8-10 ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΕΚΚΡΙΣΗ.ΤΑΥΤΟΓΧΡΟΝΑ ΟΜΟΙΟΜΟΡΦΑ ΑΡΓΑ ΚΑΙ ΑΠΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ 4-5 Κ.ΕΚ ΠΑΓΑΚΙΑ.ΕΥΑΙΣΘΗΤΟ ΠΕΠΤΙΔΙΟ.ΕΝΤΟΣΜΙΑΣΩΡΑΣ. ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ.ΚΛΙΝΗΡΗΣ 4ΩΡΟ
ΑΝΑΓΝΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ACTH: ΚΕΝΤΡΟ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ >2 ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΛΗΨΕΙΣ ΚΑΙ >3 ΜΕΤΑ CRH ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕΧΡΟΝΙΚΗ ΣΤΙΓΜΗ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΘΕΤΙΚΟ TEST ΠΟΥ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΕΩΣ ΤΑ ΜΙΚΡΟΤΕΡΑ ΚΛΑΣΜΑΤΑ ΥΠΟΔΗΛΟΥΝΕΚΤΟΠΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ACTH. <1.7 ΚΑΙ <2.3 ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΛΑΓΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΔΕ/ΑΡ:>1.4 ΣΤΗ ΒΑΣΙΚΗ ΛΗΨΗ (ΑΛΛΟΙ ΘΕΛΟΥΝ ΔΙΠΛΑΣΙΑ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ)
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΠΛΑΓΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΝΩΜΑΛΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΔΙΚΗ ΜΑΣ ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ Η ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ ΤΟΥΣ ΑΠΟ ΕΛΛΙΠΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ. ΑΠΟΥΣΙΑΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑΣ(ΑΝΚΑΙ ΕΛΕΓΧΕΤΑΙΠΡΙΝΤΟΝ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟ) ΕΚΤΟΠΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ CRH ΜΙΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ ΜΕΣΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΓΡΗΓΟΡΗ ΑΙΜΟΛΗΨΙΑ ΠΡΟΗΓΗΘΕΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΑ ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (3-19%) ΜΕΓΑΛΗ Η ΤΑΛΑΙΠΩΡΙΑ (ΨΥΧΙΚΗ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ) ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΟ ΨΑΞΙΜΟ ΤΗΣ ΕΚΤΟΠΗΣ ΕΣΤΙΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ACTH. ΕΠΙΣΗΣ ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΕΩΣ ΚΑΙ ΕΞΤΡΕΜΙΣΤΙΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΛΥΣΕΙΣ ( ΑΔΡΕΝΑΛΕΚΤΟΜΕΣ). ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΠΟΣΟΣΤΟΥ ΤΩΝ ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΜΕ ΤΗ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗΣ ΠΡΟΤΕΙΝΕ Ο FINDLING KAI ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΕ ΟΛΑ ΤΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΕΚΤΟΠΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ. ΜΕΤΡΗΣΗ ΕΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΣΟΣΤΟΥ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ACTH ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ CRH ΠΟΥ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΟΝΟ ΣΤΑ ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΟΧΙ ΣΤΑ ΑΛΗΘΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΧΡΗΣΗ ΔΕΣΜΟΠΡΕΣΣΙΝΗΣ Σ ΑΥΤΟΥΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΦΤΩΧΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗ CRH. ΕΛΑΤΤΩΝΕΙ ΤΑ ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΑΥΞΑΝΕΙ ΟΜΩΣ ΤΑ ΨΕΥΔΩΣ ΘΕΤΙΚΑ
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΙΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΦΛΕΒΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ. ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΚΑΝΟΥΝ ΒΛΑΒΗ ΣΤΟ ΣΤΕΛΕΧΟΣ. ΦΛΕΒΙΚΗ SAH. ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΑΠΟ ΣΥΡΜΑΤΑ, ΑΠΟΦΡΑΞΞΗ ΑΠΟ ΜΙΚΡΟΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗΝ 4 η ΚΟΙΛΙΑ ΜΕ ΣΥΝΕΠΑΚΟΛΟΥΘΟ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΠΑΡΕΣΗ ΤΗΣ 6 ης ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΣΥΖΥΓΙΑΣ. ΩΤΑΛΓΙΑ, ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΟΣ, ΑΥΞΟΜΕΙΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ.ΟΤΑΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΟΝΑ ΔΙΑΚΟΠΗ. ΑΙΜΑΤΩΜΑ ΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ
ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΑΠΟ ΣΗΡΑΓΓΩΔΕΙΣ-ΑΠΟ ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΔΕΣ ΚΑΙ ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ ΑΔΕΝΩΜΑΤΩΝ Some centers have reported improved accuracy and intrasellar localization with bilateral cavernous sinus sampling, [10, 11] but there is an increased risk of cranial nerve palsy, [12] so this technique has not yet gained popularity. Jugular venous sampling has also been attempted as a technically easier alternative to BIPSS. Although it has specificity similar to that of BIPSS, it has a lower sensitivity (83% versus 94%), according to Ilias et al (2004). [13] Using samples drawn from IPSS, Oklu et al [14] have identified 3 small compound potential biomarkers of Cushing disease (pyridoxate, deoxycholic acid, and trimethyl adipate). These may elucidate tumor biology and suggest, in the future, possible diagnostic molecular imaging probes and therapeutic targets in patients with recurrent disease after surgery.
ΒΑΛΒΙΔΕΣ
ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΑΠΌ ΜΕΣΟΤΗΤΑ ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΔΩΝ
ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΘΕΣΗΣ
ΕΥΚΟΛΟ ΔΥΣΚΟΛΟ
ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΜΙΚΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑΣ
Έγχυση από δεξιά και αριστερά
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΟΝΟ ΣΑΣ