ΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΩΝ ΕΝΩΕΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟΤ ΚΟΛΛΕΓΙΟΤ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ 2-4 Οκτωβρίου 2015 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΙΚΗ Ε ΜΟΧΕΤΜΑΣΑ κλινικό περιςτατικό 251 Γενικό Νοςοκομείο Αεροπορίασ Ηλιόπουλοσ Θ. Κολυβιρασ Ακ.
Παρουςίαςθ περιςτατικοφ Γυναίκα 80 ετών παρουςιάςτθκε ςτα ΣΕΠ με οξφ πνευμονικό οίδθμα ΑΠ: (-) Φ: 60bpm, SatO2 : 70% (ΑΑ), Θ C: 37,0 Διαςωλινωςθ και ΚΑΡΠΑ (15λ) ειςαγωγι ςτθν ΜΕΘ ΗΚΓ: SR, 55bpm, T(-) I, avl, V4-V6 Εργαςτθριακόσ ζλεγχοσ : τροπονίνθ : 1.45 (0.056), CK-MB : 8.5 (0.0-3.6) U/S: EF: 35-40% υποκινθςία κατωτζρου και όλων των κορυφαίων τοιχωμάτων τθσ (αρ) κοιλίασ
Παρουςίαςθ περιςτατικοφ Ιςτορικό : -2000 CABG : LIMA-LAD (ανεπιτυχώσ) SVG-LAD, SVG-OM, ra-rca -2009 NSTEMI LAD : απόφραξθ μετά τον D1 Cx : ακθρωματικό αγγείο RCA : 2 ςοβαροφ βακμοφ ςτενώςεισ SVG-LAD : 1 ςθμαντικι ςτζνωςθ εγγφσ LIMA-LAD : αποφραγμζνο SVG-OM : αποφραγμζνο ra-rca : αποφραγμζνο PTCA-PCI SVG-LAD με 1 stent DES, PCI ςτθν RCA με 2 stents DES
Διαγνωςτικι ςτεφανιογραφία LMCA : ακθρωματικό LAD : απόφραξθ μετά τον D1 LCx: ακθρωματικό αγγείο RCA: βατά 2 stents SVG-OM: αποφραγμζνο ra-rca: αποφραγμζνο
Διαγνωςτικι ςτεφανιογραφία SVG-LAD SVG-LAD LIMA-LAD Επαναςτζνωςθ stent -90% και ςτζνωςθ 70% ςτθ μεςότθτα Επαναςτζνωςθ stent -90% και ςτζνωςθ 70% ςτθ μεςότθτα Απόφραξθ
Ερωτιματα Επαναιμάτωςθ ι ςυντθρθτικι αντιμετώπιςθ ; Redo- CABG Vs PCI Native vessel PCI Vs graft PCI
Heart Team PCI - Peri-procedural adverse events (no-reflow, MI) - Restenosis - SVG disease progression outside of the treated segments Redo - CABG Euroscore ΙΙ : 9,86% Multi-vessel disease
Κατευκυντιριεσ οδθγίεσ Myocardial Revasc, 2014, ESC/EACTS
PCI SVG-LAD Euroscore II : 9,86% 6F femoral, MBI Sprinter 2.0x12mm, DES Promus 2.75x16, Sprinter NC 3.0x9mm
DES Resolute 3.0x9mm PCI
Ερωτιματα Επαναιμάτωςθ ι ςυντθρθτικι αντιμετώπιςθ ; Redo- CABG Vs PCI Native vessel PCI Vs graft PCI DES Vs BMS Strategy
DES Vs BMS Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial, Lancet 2011;378:1071-1078
Ongoing Trials of DES DIVA (DES Vs BMS in SVG Angioplasty) BASKETSAVAGE (Basel Stent Kosten Effektivitats Trial-SVG angioplasty Using GPIs and DES)
IIb/IIIa ςε SVG PCI Δεν βελτιώνουν τα αποτζλεςματα τθσ PCI
Strategy to prevent no reflow Distal protection devices 1 Beneficial across all patients subsets in 6 studies; plaque volume and SVG degeneration strongest predictors of MACE (Coolong et al, Circulation 2008;117:790-7) 2 no better than direct stenting in 188 patients at Washington Hospital Center in an observational study (Okabe et al, CCl 2008;72:799-803) Direct and undersized stenting approach - Defined as stent diameter <10% of the average reference lumen diameter
Μακροχρόνια κνθςιμότθτα ι ΟΕΜ μετά τθν αρχικι PCI ςε SVG ανάλογα διάρκειασ κεραπείασ με clopidogrel J Am Coll Cardiol. 2012;60(23):2357-63
Κλινικό περιςτατικό Μετά από 20 θμζρεσ νοςθλείασ εξιλκε ςε καλι κατάςταςθ. Θεραπεία : Salospir (po) 100mg 1x1, Plavix (po) 75mg 1x1, Carvepen (po) 6.25mg 1x2, Triatec 2,5mg 1x1, Inspra (po) 25mg 1x1, Controloc (po) 40mg 1x1, Crestor 10mg 1x1 Επανζλεγχοσ αςκενοφσ μετά από 6μινεσ
Take Home Messages τρατθγικι (DES, protection devices, direct and undersized stenting, IIb/IIIa) θμαντικόσ ο ζλεγχοσ των παραγόντων κινδφνου ςε αςκενείσ μετά από CABG Μακροχρόνια χοριγθςθ DAPT, αν δεν αντενδείκνυται
Διακοπι τθσ μακροχρόνιασ κεραπείασ με clopidogrel ςχετίηεται με κάνατο και ΟΕΜ μετά από SVG PCI 603 αςκενείσ : Τποβλικθκαν ςε SVG PCI μεταξφ 2000-2009 Παρακολουκικθκαν για ςυνολικι κνθςιμότθτα ι ΟΕΜ μετά τθν διακοπι clopidogrel 411 δεν είχαν αναπτφξει τελικό ςθμείο κατά τθν διακοπι clopidogrel J Am Coll Cardiol. 2012;60(23):2357-63
Covered Stents SYMBIOT III RECOVERS BARRICADE Higher TVR and non fatal MI and similar angiographic restenosis SESAME stent MGuard stent Promising in the treatment of degenerated SVGs No head-to-head comparison with BMS
Πακολογικι εξζλιξθ ακθρωμάτων ςε SVGs 1 οσ μινασ : υπερπλαςία μζςου-ζςω χιτώνα 1-7 ζτθ : αφξθςθ όγκου ακθρώματοσ με ενάποκεςθ κρόμβου 7-10 ζτθ : ολικι απόφραξθ χθματιςμόσ νζασ ακθρωματικισ πλάκασ που περιζχει : -αφρώδθ κφτταρα -κρυςτάλλουσ χολθςτερίνθσ -ζμμορφα ςτοιχεία αίματοσ -νεκρωτικά κατάλοιπα βλάβθσ Οι ακθρωματικζσ πλάκεσ αυτζσ ζχουν λιγότερο ινώδθ ιςτό και λιγότερθ αςβζςτωςθ, είναι πιο εφκριπτεσ με μεγαλφτερο μζγεκοσ και ςυχνότερα ςυνόδευονται από κρόμβο
Approach in SVG PCI Direct stenting Inflation <16atm Avoid oversizing - Increase infarction - Similar TVR - Increase perforation Stent healthy to healthy
Options for improved outcomes in SVG PCI Embolic protection Direct stenting Thrombus management Vasodilators Stent sizing issues DES Covered stents? Self expandable stents? Mesh stents?
Nearly 20% of PCI patients have history of CABG surgery, while PCI for SVG failure accounts for 6% of all PCIs perfomed annually
Thrombo-embolism SVG disease - early phenomenon, related to vein damage and technical issues - 10% of vein grafts are occluded and are frequently asymptomatic in the 1 st month after CABG Intimal hyperplasia - Occurs in the first months after CABG - Represents the base for later atherosclerosis Atherosclerosis - Dominant disease process involving the vein graft after 1 year
Post dilatation after stenting? It is the most common cause of distal embolisation Do it only if severe stent under expansion is evident Always with distal protection