Ασθενής 40 ετών με γνωστή στεφανιαία νόσο Δευτερογενής πρόληψη το 2018.

Transcript

1 Ασθενής 40 ετών με γνωστή στεφανιαία νόσο Δευτερογενής πρόληψη το Άρης Μπεχλιούλης Καρδιολόγος Β Καρδιολογική Κλινική ΠΓΝ Ιωαννίνων 28 Ιουνίου 2018

2 Παρουσίαση Περιστατικού 2015 Πρώτη επίσκεψη στο Καρδιολογικό Ιατρείο Άντρας 40 ετών με ιστορικό ΕτερόζυγηΟικογενήςΥπερχοληστερολαιμία Πρώιμη εμφάνιση ΣΝ - ΟΕΜ 11/2003 (Ηλικία 28 ετών!!!!!!) - CABG 2003 (LIMA-LAD, SVG-D1, RCA) - ΟΕΜ 2/2012 Κατώτερο STEMI θρομβολυθένpci-om1 Σε λίγες ημέρες νέο ΟΣΣ θρόμβωση stent ΟΜ1 PCI OM1& OM2 - Παρουσιάζει στηθάγχη προσπαθείας CCS II

3 Παρουσίαση Περιστατικού Καρδιακή ανεπάρκειαke 30-35% (ακινησία κατωτερο-πλαγίου και υποκινησία κατωτέρου) Δύσπνοια προσπαθείαςνυηα ΙΙ Παχυσαρκία ΒΜΙ 35.3 kg/m 2 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ Αγωγή Carvedilol 12.5 x2, Ranolazine375 x2, Clopidogrel75 x1, Simvastatin/Ezetimibe 40/10 x1, Metformin 850 x2 ΑΠ 100/70 mmhg, HR 80 bpm

4 Παρουσίαση Περιστατικού Εργαστηριακός έλεγχος Ure/Cre50/1.5 (GFR 57ml/min/1.73 m 2 ) TCHOL 295, TRG 188, HDL 43, LDL 211 ApoA1 121, ApoB147, Lp(a) 47 Na/K 141/4.7 TSH 1.54 HbA1C 7.6%

5 Παρουσίαση Περιστατικού Τι επιλογές έχουμε ως προς τη βελτίωση των παρεμβάσεων δευτερογενούς πρόληψης στον ασθενή μας? 1. Βελτίωση αγωγής ΚΑ 2. Ενίσχυση αντι-στηθαγχικής αγωγής 3. Βελτίωση αγωγής ΣΔ 4. Βελτίωση υπο-λιπιδαιμικής αγωγής 5.???

6 Παρουσίαση Περιστατικού 1. Βελτίωση αγωγής ΚΑ και αντιστηθαγχικής αγωγής Λόγω οριακής ΑΠ αδυναμία έναρξης άμεσα ΑCE-I/ARB Αλλαγή Carvedilol Bisoprolol Σταδιακά έναρξη Eplerenone Μετά την αλλαγή β-αποκλειστή Έναρξη σταδιακά Ramipril και τιτλοποίηση

7 Παρουσίαση Περιστατικού 1. Βελτίωση αγωγής ΚΑ και αντιστηθαγχικής αγωγής Σε βάθος χρόνου (παραμονή ΝΥΗΑ ΙΙ) αλλαγή Ramipril σε Valsartan/Sacubitril και τιτλοποίηση σε δόση 100 mg x2 (2017) Αντιστηθαγχικήαγωγή βελτιστοποίηση αγωγής με β- αποκλειστή, αύξηση δόσης Ranolazine 750 x2

8 Παρουσίαση Περιστατικού 2. Βελτίωση αγωγής ΣΔ Προφίλ ασθενούς HbA1c 7.6% Παχυσαρκία -109 κιλά!!! Νέος ασθενής Ιστορικό καρδιαγγειακών νοσημάτων Τι παρεμβάσεις θα κάνουμε για βελτίωση Δευτερογενούς Πρόληψης στον ασθενή μας?

9 Παρουσίαση Περιστατικού 2. Βελτίωση αγωγής ΣΔ Υγιεινοδιαιτητικέςοδηγίες Απώλεια σωματικού βάρους Βελτίωση γλυκαιμικούελέγχου? Ποιος είναι ο στόχος? HbA1c <7.0% Ποιο φάρμακο θα προσθέσουμε? Τι ταιριάζει στο προφίλ του ασθενούς? Μικρή απόσταση από τον στόχο (<1.0 %) Στόχος απώλεια βάρους Βελτίωση καρδιαγγειακής πρόγνωσης SGLT2 Inhibitors?? ή GLP1- agonists????

10 A critical comparisonof cardiovascular outcome trials of anti-diabeticdrugs SGLT-2 Singh et al 2017 Exp Rev Clin Pharmacol

11 A critical comparisonof cardiovascular outcome trials of anti-diabeticdrugs in HIGH RISK DM pts Empagliflozin Liraglutide Semaglutide All-cause mortality

12 A critical comparisonof cardiovascular outcome trials of anti-diabeticdrugs in HIGH RISK DM pts SGLT-2 HF hospitalizations

13 Παρουσίαση Περιστατικού 2. Βελτίωση αγωγής ΣΔ ΜΕΙΩΣΗ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ( κιλά) Επιλογή φαρμάκου Liraglutide

14 Παρουσίαση Περιστατικού 3. Βελτίωση υπο-λιπιδαιμικής αγωγής Υπό αγωγή Simvastatin 40 + Ezetimibe 10 Βιοχημικό προφίλ TCHOL 295, TRG 188, HDL 43, LDL 211 ApoA1 121, ApoB147, Lp(a) 47 Τι επιλογές έχουμε για τη βελτίωση του ελέγχου λιπιδαιμικού προφίλ?? Μόνο υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες σταθερός ασθενής? Στατίνη υψηλής δραστικότητας? Αγωγή για τα τριγλυκερίδια? Εν έτει2015 τι άλλο??

15

16 Παρουσίαση Περιστατικού 3. Βελτίωση υπο-λιπιδαιμικής αγωγής Έναρξη Rosuvastatin 40 + Ezetimibe 10 + Omega 3 fatty acids Βιοχημικό προφίλ TCHOL 235, TRG 148, HDL 43, LDL 162 O ασθενής βρίσκεται ακόμη εκτός στόχου!!! Τι επιλογές έχουμε?? Ο ασθενής συγκατατίθεται και συμμετέχει σε μελέτη με νέο ενέσιμο φάρμακο PCSK9 inhibitors για τον έλεγχο χοληστερόλης

17 PCSK9 Inhibitors Θεραπεία υπερχοληστερολαιμίας

18

19

20

21

22 Ποιες ομάδες ασθενών ωφελούνται περισσότερο??

23 Ποιες ομάδες ασθενών ωφελούνται περισσότερο??

24

25 Παρουσίαση Περιστατικού 3. Βελτίωση υπο-λιπιδαιμικής αγωγής Alirocumab 150 mg q 2 wks Νέο Βιοχημικό προφίλ TCHOL 134, TRG 175, HDL 35, LDL 64, APOB 64.2, Lp(a) 32 O ασθενής βρίσκεται πλέον εντός στόχου!!! Είμαστε πλέον ευχαριστημένοι!!

26 Παρουσίαση Περιστατικού Η πραγματικότητα είναι διαφορετική από τις μελέτες. 8/2017 Ο ασθενής παρουσιάζει συμπτωματολογία ΚΑ ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ και CCS II και στον υπέρηχο καρδιάς ήπια μείωση συστολικής λειτουργίας ΑΡ κοιλίας Λόγω ιστορικού επιθετικής αθηρωμάτωσης συστήνεται νέα στεφανιογραφία KAI εκτίμηση για εμφύτευση ICD Αγωγή Bisoprolol 5 x1, Sacubutril/Valsartan 100 x2, Eplerenone 25 x1, Rosuvastatin 40 x1, Ezetimibe 10 x1, Omega 3 fatty acids, Alirocumab 150 every 2 wks, Metformin 850 x2, Liraglutide 6mg x1, Ranexa 750 x2, Clopidogrel 75 x1 E/E 40/1.29, 137/4.6, TCHOL 107, HDL 40, TRG 165, LDL 34, TSH 1.95, HbA1c 6.3%

27 Παρουσίαση Περιστατικού ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ - ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ PCI-LCX (2XDES) & SVG-RCA (1XDES) Προσθήκη Salospir 100 x1 5/2018 Χωρίς νέα συμπτώματα Δοκιμασία κόπωσης θετική για ισχαιμία ηλεκτροκαρδιογραφικά με κατασπάσεις ST V3-V6 στο τέλος του 2 ου σταδίου!! Λόγω ιστορικού Νέα στεφανιογραφία. ΚΑΙ νέα αγγειοπλαστική (νέα βλάβη)

28 Παρουσίαση Περιστατικού ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ!!- Πώς μπορεί να αντιμετωπιστεί? PCSK9 inhibitors % επιπλέον Φλεγμονή? Genetics?? Lp(a)?

29

30

31

32

33 Ποιος είναι ο ρόλος της Lp(a) στην καρδιαγγειακή πρόγνωση?? Tsimikas 2017 JACC The plasma level of Lp(a) is to a major extent genetically determined. Several methods for determination of Lp(a) are available, but standardization between assays is needed

34 Atherosclerosis 2017

35 Lp(a) και Στεφανιαία Νόσος σε νέα άτομα Επίδραση προφλεγμονωδών γενετικών πολυμορφισμών IL1 IL-1(+) IL-1(-) Age 60 yr Total No. No. with CAD (%) OR (95% CI) Total No. No. with CAD (%) OR (95% CI) Quartile I 40 9 (23) (42) 1.00 Quartile II (34) 1.78 ( ) (59) 1.95 ( ) Quartile III (38) 2.11 ( ) (40) 0.91 ( ) Quartile IV (46) 2.90 ( ) (54) 1.57 ( ) OR (95% CI) per quartile 1.39 ( ) 1.08 ( ) P for trend IL-1(+) IL-1(-) Age >60 yr Total No. No. with CAD (%) OR (95% CI) Total No. No. with CAD (%) OR (95% CI) Quartile I (52) (39) 1.00 Quartile II (53) 1.05 ( ) (45) 1.32 ( ) Quartile III (53) 1.05 ( ) (45) 1.32 ( ) Quartile IV (61) 1.46 ( ) (62) 2.62 ( ) OR (95% CI) for quartile 1.21 ( ) 1.33 ( ) P for trend Naka, Bechlioulis et al 2018 J Clin Lipidol

36 Lp(a) και Καρδιαγγειακή Πρόγνωση Επίδραση προφλεγμονωδών γενετικών πολυμορφισμών IL1 Naka, Bechlioulis et al 2018 J Clin Lipidol

37 Ποιος είναι ο ρόλος της Lp(a) στην καρδιαγγειακή πρόγνωση?? Lp(a) has been found to be an additional independent risk marker in the pathophysiology of atherosclerotic vascular disease and aortic stenosis Including Lp(a) in risk evaluation has been shown to give a correct reclassification in intermediate risk patients

38

39 Ποιος είναι ο ρόλος της Lp(a) στην καρδιαγγειακή πρόγνωση?? Φάρμακα που την μειώνουν? Proproteinconvertase subtilisin/kexintype 9 (PCSK9) inhibitors and nicotinic acid reduce Lp(a) by 30% Antisense drugs targeting the Lp(a) gene reduce the circulating levels of this protein by up to 80%. No proven effect on CV prognosis of Lp(a) reduction

40 Δευτερογενής Πρόληψη Προκλήσεις Πολλαπλές Επιλογές για τον σύγχρονο θεράποντα ιατρό Μακροχρόνια ασφάλεια νέων φαρμάκων Κόστος/αποτελεσματικότητα θα εξαρτηθεί από τις τιμές των φαρμάκων και τον καρδιαγγειακό κινδυνο του ασθενούς Συμμόρφωση με τη θεραπεία με τα νεότερα φάρμακα Καινούργια φάρμακα εναντίον νέων παραγόντων κινδύνου Lp(a)??

41 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

42 A critical comparisonof cardiovascular outcome trials of anti-diabeticdrugs in HIGH RISK DM pts Empagliflozin Liraglutide Semaglutide CV Death

43 A critical comparisonof cardiovascular outcome trials of anti-diabeticdrugs in HIGH RISK DM pts Empagliflozin Liraglutide Semaglutide Non-fatal Myocardial Infarction

44 A critical comparisonof cardiovascular outcome trials of anti-diabeticdrugs in HIGH RISK DM pts Empagliflozin Liraglutide Semaglutide Non-fatal Stroke

45

46

47 Ποιες ομάδες ασθενών ωφελούνται περισσότερο??

48

49

50

51

52 Circulation 2017