Διάγνωση νευροπάθειας: Λάθη και παραλείψεις KΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΡ ΜΙΧΑΗΛ Γ. ΨΑΛΛΑΣ ΑΡΧΙΑΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 424 ΓΣΝΕ
Conflict of Interest Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.
Επιπλοκές Σακχαρώδη Διαβήτη Μακροαγγειακές ΑΕΕ Μικροαγγειακές Αμφιβληστροειδοπάθεια Ισχαιμική καρδιακή νόσος και Υπέρταση Νεφρική νόσος Περιφερική Αγγειακή Νόσος Νευροπάθεια Έλκη και Ακρωτηριασμοί Διαβητικό Πόδι Rousch JEB. J Clin Invest. 2003;112:986-988., Sheetz MJ, King GL. JAMA. 2002;288:2579-2588. Williams R, et al. Diabetologia.2002;45:S13-S17.
Διαβητική Νευροπάθεια Η συχνότερη και δυσκολότερη στην αντιμετώπιση επιπλοκή του ΣΔ, οδηγώντας σε μεγάλα ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητας και σε μεγάλο οικονομικό κόστος Η συχνότερη μορφή νευροπάθειας στις αναπτυγμένες χώρες Οδηγεί στις περισσότερες νοσηλείες από οποιαδήποτε επιπλοκή του ΣΔ Υπεύθυνη για το 50-75 % των μη τραυματικών ακρωτηριασμών Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM, et al. Diabetes Care. 1992;15:1926-1975. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. Diabetologia. 1993;36:150-154. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. Neurology. 1993;43:817-824. Tesfaye S, Stevens LK, Stephenson JM, et al. Diabetologia. 1996;39:1377-1384
ΟΡΙΣΜΟΣ «Διαβητική νευροπάθεια είναι η ύπαρξη συμπτωμάτων ή/και σημείων δυσλειτουργίας των περιφερικών νεύρων σε άτομα με διαβήτη, μετά τον αποκλεισμό άλλων αιτιών νευροπάθειας». Boulton AJM, Gries FA, Jervel. Diabet Med 15; 1998: 508-514
Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια Ξηρότητα-Έλκος Απώλεια αίσθησης (αρχόμενης από τα δάκτυλα) Αισθητική (Μεγάλες και μικρές ίνες) Κινητική Αυτόνομη Μυική ατροφία και δυσμορφίες Προσβολή ιδρωτοποιών αδένων
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Παράγοντες κινδύνου για εξέλκωση Κοινωνικοί παράγοντες Χαμηλό κοινωνικό status Περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας Χαμηλή εκπαίδευση Μοναχική ζωή Περιορισμένη συμμόρφωση με τις ιατρικές οδηγίες
ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Δέρμα (χρώµα, θερµοκρασία, πάχος, στιλπνότητα, ξηρότητα, ρωγµές,φυσαλίδες, όνυχες, τρίχες, αγγεία) Εξελκώσεις Ανατομικές αλλοιώσεις του άκρου Τύλοι Κοιλοποδία Πλατυποδία Δυσκαμψία Τραυματισμοί Μεσοδακτύλιες πτυχές
Μεγάλες νευρικές ίνες Νευροπάθεια Μεγάλες εμμύελες, ταχείας μετάδοσης Αα/β ίνες (κινητικές ή αισθητικές) Αδυναμία Απώλεια μυϊκής μάζας Απώλεια μεσοστέων μυών (Παραμορφώσεις δακτύλων ποδιών, αδυναμία χεριών ποδιών) Ελαττωμένη αίσθηση δονήσεων, ελαφράς αφής Απώλεια αίσθησης των μελών Απώλεια ιδιοδεκτικής αίσθησης (αισθητική αταξία-βάδισμα πάπιας) Απώλεια αντανακλαστικών Βράχυνση Αχιλλείου τένοντος ιπποποδία Συμπτώματα όχι έντονα. Αίσθημα βάδισης σε μπαμπάκι, «παράξενη αίσθηση» από το πάτωμα, αδυναμία να γυρίσει τις σελίδες, να διακρίνει νομίσματα. Αδυναμία να σταθεί στα δάκτυλα ή τις πτέρνες Ζεστά πόδια Παθολογικά ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα Κίνδυνος πτώσης καταγμάτων Κίνδυνος αρθροπάθειας Charcot
Yπότυποι περιφερικής συμμετρικής διαβητικής νευροπάθειας Μεγάλες νευρικές ίνες Νευροπάθεια Μικρές νευρικές ίνες Μεγάλες εμμύελες, ταχείας μετάδοσης Αα/β ίνες (κινητικές ή αισθητικές) Αδυναμία Απώλεια μυϊκής μάζας Απώλεια μεσοστέων μυών (Παραμορφώσεις δακτύλων ποδιών, αδυναμία χεριών ποδιών) Ελαττωμένη αίσθηση δονήσεων, ελαφράς αφής Απώλεια αίσθησης των μελών Απώλεια ιδιοδεκτικής αίσθησης (αισθητική αταξία-βάδισμα πάπιας) Απώλεια αντανακλαστικών Βράχυνση Αχιλλείου τένοντος ιπποποδία Συμπτώματα όχι έντονα. Αίσθημα βάδισης σε μπαμπάκι, «παράξενη αίσθηση» από το πάτωμα, αδυναμία να γυρίσει τις σελίδες, να διακρίνει νομίσματα. Αδυναμία να σταθεί στα δάκτυλα ή τις πτέρνες Ζεστά πόδια Μικρές Αδ ίνες με λεπτή μυελίνη & αμύελες C ίνες Άλγος επιφανειακό ή διαξιφιστικό, υπεραλγησία, δυσαισθησία, αλλοδυνία, κάψιμο Εξέλιξη σε υποαλγησία ή αιμωδίες Απώλεια αίσθησης θερμού-ψυχρού Νευροπάθεια ΑΝΣ (διαταραχές εφίδρωσης, ξηροδερμία, αγγειοκινητικές διαταραχές, κρύα πόδια) Φυσιολογική ισχύς & αντανακλαστικά Αρνητικά ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα Παθολογικά ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα Κίνδυνος πτώσης καταγμάτων Κίνδυνος αρθροπάθειας Charcot
ΠΡΟΣΟΧΗ 50% δεν έχουν συμπτώματα Κάθε νευροπαθητικό σημείο ή σύμπτωμα δε σημαίνει Σακχαρώδης Διαβήτης
Διάγνωση διάχυτης συμμετρικής περιφερικής διαβητικής πολυνευροπάθειας Χρήση Μονοϊνινιδίου (Semmes Weinstein Monofilament) Έλεγχος παλλαισθησίας (Vibration Perception Threshold) Έλεγχος αντίληψης θερμού ψυχρού Αίσθηση θέσης και κίνησης των μελών στον χώρο Τενόντια αντανακλαστικά Χρήση Ερωτηματολογίων αξιολόγησης νευροπάθειας (NSS,NDS) Ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες
Κλινική εξέταση 1. Ελαφρά αφή 2. Πόνος 3. Πίεση 4. Θερμοκρασία 5. Παλλαισθησία 6. Ιδιοδεκτική αίσθηση 7. Αντανακλαστικά Μονοϊνίδιο Semmes-Weinstein 5,07 (10 g) Διαπασών 128-Ηz Βιοθεσιόμετρο (κφ: VPT < 25 Volts)
SWM Έλεγχος μεγάλων εμμύελων αισθητικών νευρικών ινών Αα και Αβ Semmes Weinstein Monofilament (Μονοϊνίδιο 10γρ) Αίσθηση αφής και πίεσης
SWM Aνιχνεύει άτομα με κίνδυνο ανάπτυξης έλκους με Ευαισθησία 66-91%, Ειδικότητα 34-86% Θετική προγνωστική αξία 18-39% Αρνητική προγνωστική αξία 94-95% Ευμετακίνητο, Εύχρηστο, Ανέξοδο Βοyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, et al. Diabetes Care 1997; 20: 1833-1837 Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes. Diabetes Care 1992; 15: 1386-1389 Pham HT, Armstrong DG, Harvey C et al. Diabetes Care 2000; 23: 606-611
SWM Semmes Weinstein Monofilament (Μονοϊνίδιο 10γρ) O ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση Η εξέταση γίνεται και στα δύο άκρα Γίνεται πρώτα δοκιμή στο χέρι του ασθενούς για να γνωρίσει την αίσθηση του μονοϊνιδίου με ανοικτά μάτια Στη συνέχεια με κλειστά μάτια αρχίζει η εξέταση Ζητάμε από τον ασθενή να απαντά γρήγορα και μονολεκτικά Διάρκεια επαφής με το δέρμα περίπου 1 δευτερόλεπτο Εφαρμόζουμε τόση πίεση ώστε το μονοϊνίδιο να καμφθεί Τυπικά εξετάζουμε δέκα σημεία του άκρου ποδός (Μueller MJ. Phys Ther 1996; 76: 68-71)
SWM Semmes Weinstein Monofilament (Μονοϊνίδιο 10γρ) H εξέταση τουλάχιστον τεσσάρων σημείων πάντως ανιχνεύει το 90% των ασθενών με απώλεια της προστατευτικής αίσθησης (Smieja M, Hunt DL, Edelman D, et al. J Gen Int Med 1999; 14:418-424)
Reidell-Seiffer Διαπασών 128 Hz VPT VIBRESSION PERSEPTION THRESSHOLD (ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΛΑΙΣΘΗΣΙΑΣ) Έλεγχος μεγάλων εμμύελων αισθητικών νευρικών ινών Tυπικά γίνεται με ένα διαπασών 128 Hz που τοποθετείται στην κορυφή του μεγάλου δακτύλου, ακριβώς δίπλα στην ονυχοφόρο φάλλαγα. Η ευαισθησία και η ειδικότητα για την περιφερική νευροπάθεια υπολογίζεται σε 53 και 99 %, αντίστοιχα Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Bril V Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001;24:250.
ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΘΕΡΜΟΥ- ΨΥΧΡΟΥ Έλεγχος C αμύελων αισθητικών νευρικών ινών (αίσθημα πόνου, ψύχους) Έλεγχος Αδ εμμύελων αισθητικών νευρικών ινών (αίσθημα θερμού) Αντικειμενικότερος τρόπος εξέτασης νευρικών ινών υπεύθυνων για την αίσθηση του πόνου σε σχέση με τη δοκιμασία νυγμών Πρώιμη ανίχνευση περιφερικής νευροπάθειας
TWIN-TIP
ΑΙΣΘΗΣΗ ΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΚΙΝΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΣΤΟΝ ΧΩΡΟ Παθητικές κινήσεις των φαλάγγων με κινητοποίηση των εγγύς αρθρώσεων Εξέταση στην τελική φάλαγγα του δείκτη του χεριού ή του μεγάλου δακτύλου του ποδιού Προσδιορισμός κίνησης από τον ασθενή με κλειστούς οφθαλμούς
EΛΕΓΧΟΣ ΑΙΣΘΗΣΗΣ ΠΟΝΟΥ
ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΣΘΗΣΗΣ ΑΦΗΣ Υποκειμενικό Μπορεί να είναι επώδυνο επί ύπαρξης προχωρημένου βαθμού νευροπάθειας
ΤΕΝΟΝΤΙΕΣ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΕΙΣ Αχίλλειες αντανακλάσεις (καταργούνται πρώτες στην διαβητική νευροπάθεια) Επιγονατιδικές αντανακλάσεις (καταργούνται σε προχωρημένη διαβητική νευροπάθεια)
NSS (NEUROPATHY SYMPTOME SCORE ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ) Παρόν Σύμπτωμα Νυκτερινή Έξαρση 1. Μυϊκές κράμπες 2. Αιμωδίες ή απουσία αίσθησης ποδιών 3. Κρύο ή ζεστό πόδι 4. Αίσθημα νυγμών ή καρφίδων 5. Καύσος 6. Επιφανειακός πόνος 7. Συνεχής πόνος (σαν πονόδοντος) 8. Ευαισθησία ή άλγος με τα κλινοσκεπάσματα 1 πόντος επί υπάρξεως του συμπτώματος και 2 πόντοι επί νυκτερινής παρουσίας του συμπτώματος. NSS 4 θεωρείται παθολογικό
NDS (NEUROPATHY DISABILITY SCORE ΔΕΙΚΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ) A. Τενόντια αντανακλαστικά ΔΕ ΑΡ Επιγονατιδικό Αχίλλειο Score: 0 = παρόν, 1 = εκλύεται με την προσπάθεια 2 = απόν B. Αισθήσεις (Score: 0=φυσιολογικό, 1=βάση δακτύλου 2=ραχιιαία επιαφάνεια, 3=σφυρός, 4=μεσότητα κνήμης, 5=γόνατο) Πόνος Αφή Παλλαισθησία Αίσθηση ψυχρού ΔΕ ΑΡ Μέσος όρος Neuropathy Disability Score = αντανακλαστικά + μέσος όρος αισθήσεων ΝDS 5 θεωρείται παθολογικό
ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για περιφερική νευροπάθεια με τη διάγνωση του ΣΔτ 2 και πέντε έτη μετά τη διάγνωση του ΣΔτ 1 και τουλάχιστον μία φορά ετησίως έκτοτε (Β) Ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες σπάνια έχουν ένδειξη, εκτός από τις περιπτώσεις που τα κλινικά συμτώματα είναι μη τυπικά (Ε) Έλεγχος για καρδιακή αυτόνομη νευροπάθεια (ΚΑΝ) πρέπει να ελέγχεται με τη διάγνωση του ΣΔτ 2 και πέντε έτη μετά τη διάγνωση του ΣΔτ 1 και τουλάχιστον μία φορά ετησίως έκτοτε Ειδικές δοκιμασίες σπάνια έχουν ένδειξη και μπορεί να μην επηρεάζουν καν την αγωγή ή τα αποτελέσματα (Ε) Σκευάσματα για την ανακούφιση τψν συμπτωμάτων επί συμπτωματικής περιφερικής νευροπάθειας ή ΚΑΝ συστήνονται, εφ όσον βελτιώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς (Ε)
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Σε όλους τους ασθενείς με ΣΔ, συστήνεται ετήσια ενδελεχής εξέταση των ποδιών για να ανιχνευτούν έγκαιρα παράγοντες κινδύνου για έλκη και ακρωτηριασμούς Η εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει κλινικό έλεγχο, έλεγχο περιφερικών αρτηριών και έλεγχο για πιθανή απώλεια της προστατευτικής αίσθησης με μονοϊνίδιο 10g και έλεγχο δονήσεων με διαπασών 128 Hz, ή έλεγχο αισθήσης του πόνου ή έλεγχο τενοντίων αντανακλαστικών ή έλεγχο με VPT. (Β) Προσέγγιση από ομάδα ειδικών συστήνεται για ασθενείς με έλκη και ποδιού σε κίνδυνο (Β) Ο πρωτογενής έλεγχος για περιφερική αγγειακή νόσο (ΠΑΝ) πρέπει να περιλαμβάνει ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας και εκτίμηση των αρτηριών των κάτω άκρων. Καλό είναι να μετρηθεί ο κνημοβραχιόνιος δείκτης (ΚΒΔ), μια και πολύ ασθενείς με ΠΑΝ είναι ασυμπτωματικοί (C)
Σημασία Διάγνωσης της Συμμετρικής Διαβητικής Νευροπάθειας Εντοπισμός «ποδιού σε κίνδυνο»
Απευκταία έκβαση
Παρακαλώ φροντίστε με!
1959