8 η έκδοση σταδιοποίησης NSCLC. Τι άλλαξε, που κατευθύνεται; Ιωάννης Γακίδης, MD, MSc. Χειρουργός Θώρακος Γ.Ν. Αττικής «ΚΑΤ»

8 η έκδοση σταδιοποίησης NSCLC. Τι άλλαξε, που κατευθύνεται; Ιωάννης Γακίδης, MD, MSc. Χειρουργός Θώρακος Γ.Ν. Αττικής «ΚΑΤ»

Γιατί σταδιοποίηση; Η σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα στηρίζεται στην περιγραφή και κλινική ταξινόμηση των παραγόντων όγκος (Tumor), λεμφαδένες (lymph Nodes) και μεταστάσεις (Metastasis) Προσφέρει κοινή ονοματολογία περιγραφής της ανατομικής έκτασης της νόσου, χρησιμοποιείται παγκοσμίως. Επιτρέπει την επιλογή και σχεδιασμό στρατηγικών θεραπείας συγκεκριμένων ασθενών, την διατύπωση απόψεων σχετικά με την πρόγνωση της νόσου, την σύγκριση ερευνητικών δεδομένων και αποτελεσμάτων κλινικών μελετών.

Γιατί 8 η έκδοση σταδιοποίησης; Dr. Pierre Denoix Institut Gustave-Roussy France (1943-1952) Special Committee on Clinical Stage Classification UICC TNM Prognostic Factors Project UICC TNM Pocket Book, 1 st edition (1968)

Γιατί 8 η έκδοση σταδιοποίησης; Αν και είναι κρίσιμο η σταδιοποίηση να αποτελεί μία σταθερή, με συνέπεια χρησιμοποιούμενη ονοματολογία περιοδικές αναθεωρήσεις της είναι αναγκαίες. Η πρόοδος και οι αλλαγές της διαγνωστικής τεχνολογίας επιτρέπουν τον ακριβέστερο προσδιορισμό της έκτασης της νόσου. Union for International Cancer Control

Γιατί 8 η έκδοση σταδιοποίησης; ΕΚΔΟΣΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΧΡΗΣΗ 1η 1977 1978-1983 2η 1983 1984-1988 3η 1988 1988-1992 4η 1992 1993-1997 5η 1997 1998-2002 6η 2002 2003-2009 7η 2009 2009-2016 8η 2016 2017-

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) Μέγεθος του όγκου. Ενδοβρογχική θέση. Η πρόκληση ατελεκτασίας ή πνευμονίτιδας. Διήθηση του σπλαγχνικού υπεζωκότα. Διήθηση οργάνων του μεσοθωρακίου ή του διαφράγματος. Ύπαρξη καρκινικών όζων στον ίδιο λοβό, στον ίδιο ή στον ετερόπλευρο πνεύμονα.

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) ΟΓΚΟΣ (Τ) Tx T0 Tis Ύπαρξη κακοήθων κυττάρων σε πτύελα, βρογχικές εκκρίσεις, δεν εντοπίζεται όγκος απεικονιστικά. Δεν υπάρχει πρωτοπαθής όγκος Καρκίνος in situ

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) ΟΓΚΟΣ (Τ) T1 T1a (mi) T1a (ss) T1a T1b T1c Όγκος 3cm Ελάχιστα διηθητικό αδενοκαρκίνωμα (minimal invasive adenocarcinoma) Επιφανειακή ανάπτυξη όγκου στην τραχεία ή στο τοίχωμα των βρόγχων (superficial spreading) Όγκος 1 cm Όγκος 1 cm αλλά 2 cm Όγκος 2 cm αλλά 3 cm

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) ΟΓΚΟΣ (Τ) T2 T2a T2b Όγκος 3 cm αλλά 5cm ή με ένα από τα χαρακτηριστικά - Διήθηση σπλαχνικού υπεζωκότα - Διήθηση κυρίου βρόγχου -Συνοδεύεται από ατελεκτασία ως την πύλη του πνεύμονος Όγκος 3 cm αλλά 4cm Όγκος 4 cm αλλά 5cm

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) ΟΓΚΟΣ (Τ) T3 Όγκος 5 cm αλλά 7cm ή με ένα από τα χαρακτηριστικά -Διήθηση του θωρακικού τοιχώματος - διήθηση του περικαρδίου - διήθηση του φρενικού νεύρου - δορυφορικά οζίδια στον ίδιο λοβό

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) ΟΓΚΟΣ (Τ) T4 Όγκος 7cm ή με ένα από τα χαρακτηριστικά -Διήθηση του μεσοθωρακίου, του διαφράγματος, της καρδιάς, των μεγάλων αγγείων, του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, της τρόπιδας, της τραχείας, του οισοφάγου, της σπονδυλικής στήλης - Δορυφορικά οζίδια σε άλλο λοβό του πάσχοντος πνεύμονος.

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) Survival According to (A) Clinical and (B) Pathologic Τ Categories. MST indicates median survival time (in months); NR, not reached. Rami-Porta R, Bolejack V et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the Τ descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2015;10:990

ΟΓΚΟΣ (T, Tumor) 8 η Σταδιοποίηση Το μέγεθος του όγκου αποτελεί δείκτη σε όλες τις κατηγορίες Τ Νέες κατηγορίες Τ: Tis και Τ1a (mi) Οδηγία για μέτρηση της μέγιστης διαμέτρου του όγκου στο πνευμονικό παράθυρο του CT-scan του θώρακος Διήθηση του σπλαγχνικού υπεζωκότα σταδιοποιείται σε PL0, PL1 (διήθηση πέραν του ελαστικού στρώματος) και PL2 (διήθηση της επιφάνειας του σπλαγχνικού υπεζωκότα): T2, PL3 (διήθηση του τοιχωματικού υπεζωκότα): T3

Κλινικές επιδράσεις της 8 ης σταδιοποίησης ως προς το Τ Κάθε cm έχει σημασία. Καθορίζει το στάδιο. Απαιτείται ακριβής μέτρηση του μεγέθους του όγκου. Οι μεγαλύτεροι όγκοι έχουν χειρότερη πρόγνωση. Καλύτερη πρόγνωση για τους ενδοβρογχικούς όγκους, την ατελεκτασία και την πνευμονίτιδα. Δυνατότητα λεπτομερέστερης πρόγνωσης. Καλύτερη κατηγοριοποίηση ασθενών για κλινικές μελέτες.

Λεμφαδένες (N, Nodes) Η ανάλυση των υφισταμένων δεικτών Ν (7 η σταδιοποίηση: κατηγοριοποίηση με βάση ζώνες λεμφαδένων) σε κλινική και παθολογοανατομική σταδιοποίηση έδειξε ότι σαφώς κατηγοριοποιούν όγκους με διαφορετική πρόγνωση. Asamura H, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the N descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2015;10:1675 16847

Λεμφαδένες (N, Nodes) Λεμφαδένες (Ν) Nx N0 N1 N2 N3 Οι επιχώριοι λεμφαδένες δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθούν Δεν υπάρχουν επιχώριοι λεμφαδένες Μετάσταση σε ομόπλευρους περιβρογχικούς ή πυλαίους λεμφαδένες ή και ενδοπνευμονικούς από άμεση επέκταση του πρωτοπαθούς όγκου Μετάσταση σε μεσοθωρακικούς λεμφαδένες ομόπλευρα ή σε λεμφαδένες της τρόπιδας Μετάσταση σε ετερόπλευρους μεσοθωρακικούς ή πυλαίους λεμφαδένες ή σε προσκαληνικούς ή υπερκλείδιους λεμφαδένες

Λεμφαδένες (N, Nodes) Ποσοτικός υπολογισμός των διηθημένων λεμφαδένων, διαπιστώνοντας των αριθμό των διηθημένων λεμφαδενικών σταθμών. Λεμφαδένες (Ν) Nx N0 Λεμφαδένες δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθούν Δεν υπάρχουν λεμφαδένες N1 N1a Διήθηση λεμφαδένων N1 ενός σταθμού N1b Διήθηση λεμφαδένων N1 περισσοτέρων σταθμών N2 N2a1 Διήθηση λεμφαδένων N2 χωρίς διήθηση λεμφαδένων N1 (skip) N3 N2a2 N2b Διήθηση λεμφαδένων N2 ενός σταθμού με διήθηση λεμφαδένων N1 Διήθηση λεμφαδένων N2 περισσοτέρων σταθμώνμε διήθηση λεμφαδένων N1 Διήθηση λεμφαδένων N3

Λεμφαδένες (N, Nodes) Ποσοτικοποίηση της λεμφαδενικής νόσου (το μέλλον;;;)

Κλινικές επιδράσεις της 8 ης σταδιοποίησης ως προς το N Ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων έχει προγνωστική αξία. Είναι σημαντική η αρίθμηση των λεμφαδένων τόσο στην κλινική όσο και στην παθολογοανατομική σταδιοποίηση. Η απευθείας εκτομή όγκου με έναν μόνο σταθμό cn2 νόσο συζητείται. Δυνατότητα λεπτομερέστερης πρόγνωσης. Καλύτερη κατηγοριοποίηση ασθενών για κλινικές μελέτες

Μεταστάσεις (M, Metastasis) Μεταστάσεις (M) M0 M1 M1a M1b Δεν υπάρχουν μεταστάσεις Υπάρχουν μεταστάσεις Υπάρχουν οζίδια στον ετερόπλευρο πνεύμονα, στον υπεζωκότα, στο περικάρδιο, ή κακοήθης υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή Μονήρης εξωθωρακική μετάσταση M1c Πολλαπλές εξωθωρακικές μεταστάσεις σε ένα ή περισσότερα όργανα

Κλινικές επιδράσεις της 8 ης σταδιοποίησης ως προς το M Ο αριθμός των οζιδίων σε M1a νόσο έχει μεγαλύτερη σημασία απ ότι η θέση τους. M1b: ολιγομεταστατική νόσος ίδιας πρόγνωσης με M1a νόσο. Δυνατότητα λεπτομερέστερης πρόγνωσης. Καλύτερη κατηγοριοποίηση ασθενών για κλινικές μελέτες.

Καρκίνοι με πολλαπλές βλάβες Σύγχρονοι και ετερόχρονοι πρωτοπαθείς καρκίνοι του πνεύμονα. Χωριστά καρκινικά οζίδια με ίδια ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά. Πολυεστιακό αδενοκαρκίνωμα με χαρακτήρες θαμβής υάλου ή λεπιδικούς. Αδενοκαρκίνομα εν είδει πνευμονίτιδας.

Αλλαγές σταδίου νόσου από την 7 η στην 8 η έκδοση σταδιοποίησης. Goldstraw P, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac. Oncol. 2015;11:39-51

8 η έκδοση του συστήματος σταδιοποίησης TNM του καρκίνου του πνεύμονος

Επιβίωση ανά κλινικό στάδιο: Α) 7 η έκδοση, Β) 8 η έκδοση. Goldstraw P, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac. Oncol. 2015;11:39-51

Συμπεράσματα Η 8 η έκδοση της σταδιοποίησης του καρκίνου του πνεύμονα - προσδιορίζει νέες ομάδες όγκων με βάση το μέγεθος, - επιβεβαιώνει την προγνωστική επίπτωση της ποσοτικοποίησης της μεταστατικής νόσου, - καθιερώνει μία νέα κατηγορία για την μονήρη εξωθωρακική μετάσταση. - δημιουργεί νέες ομάδες σταδιοποίησης. Έτσι βελτιώνει την κατανόηση μας για την ανατομική εξάπλωση της νόσου, μεγεθύνει την ικανότητα μας για πρόγνωση και αυξάνει τις δυνατότητες της έρευνας διευκολύνοντας την κατηγοριοποίηση των όγκων για μελλοντικές κλινικές μελέτες.