ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΙΑΝΟΙΞΗΣ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΠΑΥΛΟΣ ΖΑΡΟΓΟΥΛΙΔΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ PORTO PALACE
Το κλινικό πρόβλημα. Η ενδοβρογχική απόφραξη είναι συνήθης και απειλητική για την ζωή. Το 20-30% των νεοδιαγνωσμένων καρκινωμάτων παρουσιάζεται ως ατελεκτασία ή σαν μετααποφρακτική πνευμονία. Οφείλεται στον αρχικό όγκο, στην υποτροπή του ή σε μετάσταση (2%). Το 17% απαιτεί επεμβατική βρογχοσκόπηση Η επαναδιάνοιξη των αποφραγμένων βρόγχων αποδεικνύεται ως επείγουσα αναγκαιότητα.
Πρέπει να εφαρμόζονται μέθοδοι επεμβατικής πνευμονολογίας για τη διάνοιξη των κεντρικών αεραγωγών Παρηγορική Θεραπεία Αντιμετώπιση ασφυκτικών φαινομένων Αύξηση χρόνου επιβίωσης Συνέργια με ακτινο/χήμειο θεραπεία Εκεί που δεν είναι δυνατές άλλες θεραπείες Πολλές παρενέργειες Δύσκολη η εφαρμογή εκπαίδευση Άκαμπτο βρογχοσκόπιο γενική αναισθησία Κόστος / Αποτέλεσμα Περιορισμένη βιβλιογραφία Συγκριτικές διπλές τυφλές δοκιμασίες
Τα τρία πρώτα κρίσιμα βήματα Εξασφάλιση βατότητας αεραγωγών Εκτίμηση απόφραξης Επεμβατική βρογχοσκόπηση Which technique for which patient?
1 Εξασφάλιση βατότητας αεραγωγών Απρόσκοπτος αερισμός Μηχανικός αερισμός Μοντέλο αναισθησίας Επαρκής οξυγόνωση Σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση
2 Εκτίμηση απόφραξης Ιστολογικός τύπος Καλοήθης - κακοήθης Εξωβρογχική, πίεση από έξω Ενδοβρογχική Μεικτή Όρια της βλάβης: εγγύς απομακρυσμένο σημείο. Σχέση της βλάβης με το τοίχωμα.
Μορφή κακοήθους απόφραξης βλενογόννος χόνδρος Ενδοβρογχικός όγκος Ενδοβρογχική ανάπτυξη Εξωβρογχική πίεση Μικτή στένωση
Ενδοβρογχική ανάπτυξη
Μεικτή στένωση mixte stenosis
Εξωβρογχική πίεση
Ποια τεχνική σε ποιον ασθενή; Ποια μέθοδο έχουμε Ο τύπος και η φύση της στένωσης Εντόπιση της στένωσης Η εξάσκηση του τμήματος Επιλογή της τεχνικής Οι οικονομικές δυνατότητες του τμήματος Οι προδιαγραφές της τεχνικής Μέγεθος του αεραγωγού
Επεμβατικές βρογχοσκοπικές τεχνικές. Μηχανική μέθοδος (άκαμπτο βρογχοσκόπιο, λαβίδα βιοψίας). Θερμικές μέθοδοι με ιδιαίτερα υψηλές ή χαμηλές θερμοκρασίες (Laser, ηλεκτροκαυτηρίαση ή Argon plasma, κρυοθεραπεία). Φωτοδυναμική θεραπεία Ενδοβρογχική ακτινοβολία (βραχυθεραπεία). Βρογχικές ενδοπροσθέσεις. Ενέσεις αντικαρκινικών παραγόντων εντός του όγκου.
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος LASER η ναυαρχίδα Ήλεκτρο Το Laser των φτωχών argon plasma coagulation για αιμόπτυση Κρυοθεραπεία τα αποτελέσματα αργούν Φωτοδυναμική Μονιμότερα αποτελέσματα για μικρούς επιφανειακούς όγκους Βραχυθεραπεία για διηθητικούς όγκους Stent
Ανάλογα με το είδος της στένωσης εφαρμόζουμε την αντίστοιχη επεμβατική μέθοδο βρογχοσκόπησης Βρογχικός βλεννογόνος χόνδρος Laser Ηλεκτρο Κρύο Φωτοδυναμική Τις προηγούμενες Βραχυθεραπεία Stent Μόνο Βραχυθεραπεία Stent Ενδοβρογχική ανάπτυξη του όγκου Ενδοβρογχική απόφραξη Μεικτή βλάβη Εξωβρογχική πίεση
ΑΡΓΟΝ ΠΛΑΣΜΑ
Ηλεκτοχειρουργικό ρεύμα Ενεργό ηλεκτρόδιο ιστός Πηγή ρεύματος υψηλής συχνότητας Ουδέτερο ηλεκτρόδιο
APC
Ενδοβρογχική ηλεκτροκαυτηρίαση ( Διαθερμία, Laser των φτωχών ) Είναι η εφαρμογή υψηλής συχνότητας (HF) ηλεκτρικού ρεύματος μέσω ενός ηλεκτροδίου με σκοπό την ιστική πήξη ή την εξάχνωση. Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από Vinson and Bowing το 1926. Αργή εξέλιξη (τεχνικά προβλήματα, πολλές επιπλοκές). Η εκτεταμένη χρήση του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου αύξησε την χρησιμότητά της (Hooper 1980).
Ενδείξεις ηλεκτροκαυτηρίασης Απόφραξη αεραγωγών από καλοήθεις και κακοήθεις βλάβες Πλέον κατάλληλοι οι πολυποειδείς με μίσχο. Σε ακτινολογικά μη ανιχνεύσιμο πνευμονικό καρκίνο και σε τυπικό καρκινοειδές. Σε κοκκιωματώδεις βλάβες από μεταλλικά stents. Σε καρκινώματα in situ
Αφαίρεση μισχωτού όγκου με θηλιά
Αντενδείξεις Η παρουσία βηματοδότη Απόφραξη του βρόγχου από εξωαυλικά αίτια
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (Συνάρτηση της ισχύος και της διάρκειας) Αιμορραγία κυρίως σε αγγειοβριθείς όγκους. (περιορισμός οπτικού πεδίου, ελάττωση της αγωγιμότητας και της έντασης). Διάτρηση της τραχείας (σπάνια), πνευμοθώρακας. Στένωση (τοπική ίνωση,καταστροφή χόνδρου) Ενδοβρογχική ανάφλεξη (Ο2 100%).
Πλεονεκτήματα Υψηλή αποτελεσματικότητα, περισσότερες εφαρμογές με μικρότερο κόστος από τα laser, συσκευές εύκολες στη μεταφορά Λιγότεροι κίνδυνοι για τους ασθενείς (εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, τοπική αναισθησία). Μικρότερος κίνδυνος αιμορραγίας (ταυτόχρονη τομή και πήξη) και ανάφλεξης. Λιγότερος καπνός από τα laser (καλύτερη ορατότητα, λιγότερος βήχας ασθενών). Δυνατότητα πρόσβασης σε περιφερικότερες βλάβες (εύκαμπτοι καθετήρες).
Μειονεκτήματα Βλάβες με απροσδιόριστη έκταση (το συνηθέστερο αίτιο αποτυχίας). Όγκοι ιδιαίτερα αιμοβριθείς. Καλύτερα laser και στις δύο περιπτώσεις. Πιθανή επανάληψη Μη αποτελεσματική σε όγκους με έντονη ασβέστωση (αμάρτωμα).
Κρυοθεραπεία
Κρυοθεραπεία Χρήση πολύ χαμηλής θερμοκρασίας με σκοπό την νέκρωση του καρκινικού ιστού. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι περισσότερο ευαίσθητα στην κρυοθεραπεία από τα φυσιολογικά κύτταρα.
Κρυοθεραπεία. Επιστημονικά δεδομένα. Τα αποτελέσματα της βλάβης από την ψύξη εξαρτώνται Από τον ρυθμό της ψύξης. Από τον ρυθμό της απόψυξης. Από τον αριθμό των κύκλων ψύξης-απόψυξης. Από την κρυοευαισθησία του ιστού (ανάλογα με την περιεκτικότητα σε νερό)
Κρυοθεραπεία. Επιστημονικά δεδομένα Κρυοευαίσθητοι ιστοί Δέρμα Βλεννογόνοι Κύτταρα νευρικού ιστού Κοκκιωματώδης ιστός Ενδοθήλιο των αγγείων
Κρυοθεραπεία-εφαρμογή κρυόδιο βρογχικός αυλός όγκος κρυόδιο επικαλυπτόμενη περιοχή Προώθηση εντός του όγκου παγόμπαλλα 3 κύκλοι ψύξης-απόψυξης Νέκρωση ιστού (βραδυφλεγής)
Ν2/CΟ2
Εντόπιση των υπό θεραπεία βλαβών laser electrocautery cryotherapy stents electrocautery cryo (flexible) brachytherapy
ηλεκτρο Κρυο Εξωγενής πίεση. όχι όχι Όγκος τραχείας με οξεία δύσπνοια ++++ Όχι Όγκος κύριου βρόγχου με οξεία δύσπνοια ++++ +++ Περιφερικοί όγκοι ++ +++ Πρώιμα επιφανειακά καρκινώματα. ++ +++ Καρκινώματα in situ και άλλα καρκινώματα πρώιμου σταδίου +++ ++ Αιμόσταση +++ Καλή >24h
Φωτοδυναμική Θεραπεία (DPT)
Η φωτοθεραπεία εφαρμόζεται Σε απόφραξη αεραγωγών από κακοήθεις όγκους (συμπεριλαμβανομένων των μεταστάσεων και του προχωρημένου πνευμονικού καρκίνου). Σε καρκίνωμα in situ. Σε πρώιμου σταδίου πνευμονικού καρκίνου σε ασθενείς που δεν μπορούν να χειρουργηθούν.
Διοδικό Laser
MΠΑΛΟΝΙ ΔΙΑΝΟΙΞΗΣ
H αντιμετώπιση της στένωσης των αεραγωγών με ενδοπροσθέσεις stents
Ορισμός Σωληνώδους μορφής υλικά που συνήθως αποτελούνται από Σιλικόνη ή συνδυασμό αυτών Μεταλλικό σύρμα Με σκοπό την αποκατάσταση της βατότητας των κεντρικών αεραγωγών
Ενδείξεις εφαρμογής Κακοήθεις στενώσεις κεντρικών αεραγωγών Πίεσης εκ των έξω Ενδοβρογχική ανάπτυξη του όγκου Μεικτή βλάβη Τράχειο-βρόγχο-μαλάκυνση Τράχειο-βρόγχο-οισοφαγικά συρ'ιγγια Μεταμόσχευση πνεύμονα
Η ιδανική ενδοπρόσθεση Απλή στην εισαγωγή, αφαιρείται εύκολα Σκληρή για να αντιστέκεται στις εξωτερικές πιέσεις Δεν μετακινείται, δεν σχηματίζει κοκκιωματώδη ιστό Δεν εμποδίζει το κροσσωτό επιθήλιο στην αποβολή της βλέννης Δεν αποφρασσεται από εκκρίσεις Δεν κάνει ζημιά στα χόνδρινα ημικρίκια της τραχείας
Είδη ενδοπροσθέσεων Συλικονούχα Ευθέα Dumon Hood Polyflex Διχαλωτά Dumon Hood Dynamic Polyflex
Ultraflex Πλεονεκτήματα 1. Τοποθετείται εύκολα με εύκαμπτο 2. Επανατοποθετείται με κίνηση προς τα έξω Μειονεκτήματα Δύσκολα αφαιρείται Ακριβό Το πιο διαδεδομένο και ακριβό μεταλλικό stent από κράμα νιτινόλης (νικέλιο και ταντάλιο)
Dumon ενδοπροθέσεις Πλεονεκτήματα Οι προεκβολές της εξωτερικής επιφάνειας 1. Δυσχεραίνουν την μετακίνηση 2. Δεν προκαλούν οίδημα 3. Ελαχιστοποιούν την δημιουργία κοκκιωμάτων Εύκολα αφαιρείται
Dumon ενδοπροθέσεις Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ενδοπρόθεση κυρίως για καλοήθεις στενώσεις
FREITAG STENT PLACEMENT