Μαρύα Παπαδημητρύου Επιμελότρια Β Καρδιολογύασ Γ.Ν.Κιλκύσ Επιςτ. Συν. Β Καρδιολογικόσ Κλινικόσ Α.Π.Θ

Μαρύα Παπαδημητρύου Επιμελότρια Β Καρδιολογύασ Γ.Ν.Κιλκύσ Επιςτ. Συν. Β Καρδιολογικόσ Κλινικόσ Α.Π.Θ

Επιδημιολογικά ςτοιχεία Στισ αρχϋσ του 20 ου αιώνα, η καρδιαγγειακό νόςοσ όταν υπεύθυνη για <10% του ςυνόλου των θανϊτων παγκοςμύωσ. Στισ αρχϋσ του 21 ου αιώνα, η καρδιαγγειακό νόςοσ ευθύνεται για το 50% των θανϊτων ςτον αναπτυγμϋνο κόςμο και το 25% ςτον αναπτυςςόμενο κόςμο.

Επιδημιολογικά ςτοιχεία «Η ςτεφανιαία νόςοσ είναι τώρα η κύρια αιτία θανάτου παγκοςμίωσ. Έχει αυξητική τάςη και έχει καταςτεί αληθινή πανδημία που δε ςέβεται ςύνορα.» WHO: World Health Organization, 2009 Περιςςότερο από τα ¾ των θανϊτων από καρδιαγγειακϊ νοςόματα θα μπορούςαν να προληφθούν με αλλαγϋσ του τρόπου ζωόσ.

Καρδιαγγειακή πρόληψη A coordinated set of actions, at public and individual level, aimed at eradicating, eliminating or minimizing the impact of cardiovascular diseases and their related disability. The bases of prevention are rooted in cardiovascular epidemiology and evidence-based medicine. A Dictionary of Epidemiology 4 th ed New York: Oxford University Press; 2001

Καρδιαγγειακή πρόληψη Η αθηροςκληρωτικό καρδιαγγειακό νόςοσ, ιδιαύτερα η ςτεφανιαύα νόςοσ, παραμϋνει η κύρια αιτύα πρώιμου θανϊτου παγκοςμύωσ. Από όλουσ τουσ θανϊτουσ ςε αςθενεύσ <75 ετών ςτην Ευρώπη, ςε καρδιαγγειακϊ νοςόματα οφεύλεται το 42% ςτισ γυναύκεσ και το 38% ςτουσ ϊνδρεσ. Η πρόληψη αποδύδει, με μεύωςη τησ καρδιαγγειακόσ θνητότητασ >50% με τροποπούηςη των παραγόντων κινδύνου, >40% με βελτύωςη τησ θεραπευτικόσ αντιμετώπιςησ.

Risk factors Age, gender, smoking, inactivity, obesity, cholesterol, BP, glucose Oxidative stress Endothelial function EPCs Functional alterations Genetic factors Structural alterations Clinical sequelae Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 2001;88(suppl):5K-9K. EPCs = endothelial progenitor cells

οικογενειακό ιζηορικό ηλικία θύλο κάπνιζμα έλλειυη θσζικής δραζηηριόηηηας πατσζαρκία δσζλιπιδαιμία σπέρηαζη ζακταρώδης διαβήηης Adapted from Stampfer MJ et al. Circulation. 2004;109(suppl):IV3-IV5.

BP Atherogenic VLDL, VLDL-R, IDL, LDL Pressure-driven convection Intima- Enhanced LP penetration media LP retention Intimamedia Pressure-induced distension Stretching LP = lipoprotein Sposito AC. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl G):G8-G12.

Αρτηριακή υπζρταςη και καρδιαγγειακόσ κίνδυνοσ (Stamler et al. Diabetes Care. 1993;16:434)

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ Hypertension Optimal Treatment (HOT) (Hansson et al Lancet 1998; 351:1755I)

Αςθενείσ πολφ υψηλοφ κινδφνου Επιβεβαιωμϋνη ΣΝ με επεμβατικό ό μη επεμβατικό μϋθοδο, παλαιό ϋμφραγμα, οξύ ςτεφανιαύο ςύνδρομο, ςτεφανιαύα επαναγγεύωςη, περιφερικό αγγειακό νόςοσ, ιςχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο. ΣΔ τύπου 1 ό 2 με ϋναν ό περιςςότερουσ καρδιαγγειακούσ παρϊγοντεσ κινδύνου και/ό βλϊβη οργϊνου ςτόχου. Σοβαρό χρόνια νεφρικό νόςοσ (GFR< 30ml/min/1.73m²). SCORE 10% Eur. Heart Journal 2012: 33;1635-1701

Άλλεσ ομάδεσ κινδφνου Υψηλού κινδύνου: - οικογενόσ δυςλιπιδαιμύα, ςοβαρό αρτ. υπϋρταςη - ΣΔ χωρύσ καρδιαγγειακούσ παρϊγοντεσ κινδύνου ό βλϊβη οργϊνου-ςτόχου - μϋςησ βαρύτητασ χρόνια νεφρικό νόςοσ (GFR 30-59 ml/min/1.73m²). - SCORE 5-10% ςτη δεκαετύα Μϋςου κινδύνου: - SCORE 1% και <5% ςτη δεκαετύα Χαμηλού κινδύνου: - ϊτομα με SCORE< 1% Eur. Heart Journal 2012: 33;1635-1701

Αρτηριακή υπζρταςη-ταξινόμηςη Συςτολικό ΑΠ (mm Hg) Διαςτολικό ΑΠ (mm Hg) Βϋλτιςτη <120 και <80 Φυςιολογικό 120-129 και/ό 80-84 Υψηλό φυςιολογικό 130-139 και/ό 85-89 Τϊξησ Ι υπϋρταςη 140-159 και/ό 90-99 Τϊξησ ΙΙ υπϋρταςη 160-179 και/ό 100-109 Τϊξησ ΙΙΙ υπϋρταςη 180 και/ό 110 Μεμονωμϋνη ςυςτολικό υπϋρταςη 140 και <90 Eur. Heart Journal 2012: 33;1635-1701

Αρτηριακή υπζρταςη Διαγνωςτική προςζγγιςη Έλεγχοσ ρουτύνασ Γλυκόζη νηςτεύασ Ολικό χοληςτερόλη HDL LDL Τριγλυκερύδια Κϊλιο Ουρικό οξύ Κρεατινύνη Κϊθαρςη κρεατινύνησ ό GFR Αιματοκρύτησ και αιμοςφαιρύνη Γενικό ούρων ΗΚΓ Προαιρετικόσ ϋλεγχοσ ECHO καρδιϊσ Έλεγχοσ καρωτύδων Βυθοςκόπηςη ΑΒΙ Pulse wave velocity

Αρτηριακή υπζρταςη Διαγνωςτικά όρια ςε διαφορετικοφσ τρόπουσ μζτρηςησ Συςτολικό ΑΠ (mm Hg) Διαςτολικό ΑΠ (mm Hg) ιατρεύο 140 90 24-ωρη 125-130 80 ημϋρα 130-135 85 νύχτα 120 70 οικύα 130-135 85 Eur. Heart Journal 2012: 33;1635-1701

Ζναρξη αντιυπερταςικήσ αγωγήσ Σε αςθενεύσ με υπϋρταςη τϊξησ ΙΙΙ. Σε αςθενεύσ με υπϋρταςη τϊξησ Ι ό ΙΙ, όταν εύναι ςε υψηλό ό πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κύνδυνο. Σε αςθενεύσ με υπϋρταςη τϊξησ Ι ό ΙΙ, μϋςου κινδύνου, αλλαγό τρόπου ζωόσ και παρακολούθηςη. Σε αςθενεύσ με υπϋρταςη τϊξησ Ι, χαμηλού κινδύνου αλλαγό τρόπου ζωόσ. Eur. Heart Journal 2012: 33;1635-1701

Αντιμετϊπιςη και θεραπευτικοί ςτόχοι Αλλαγό του τρόπου ζωόσ απώλεια βϊρουσ μεύωςη τησ πρόςληψησ ϊλατοσ (<5γρ./ημ.) περιοριςμόσ τησ κατανϊλωςησ αλκοόλ Αντιυπερταςικό φαρμακευτικό αγωγό το όφελοσ προκύπτει από την ύδια τη μεύωςη τησ ΑΠ και όχι από την κατηγορύα του φαρμϊκου που χρηςιμοποιεύται Στόχοσ <140/90 mmhg ςε όλουσ τουσ αςθενεύσ <140/80 mmhg ςτουσ αςθενεύσ με ΣΔ

0 Exercise Low salt diet Alcohol reduction Potassium supplement 1 BP decrease (mm Hg) 2 3 4 5 SBP DBP Adapted from Messerli FH et al. In: Griffin BP et al, eds. 2004. Manual of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Whelton SP et al. Ann Intern Med. 2002;136:493-503. Cutler JA et al. Am J Clin Nutr. 1997;65(suppl):643S-651S. Xin X et al. Hypertension. 2001;38:1112-7. Whelton PK et al. JAMA. 1997;277:1624-32.

Mononuclear cell migration Collagen matrix formation Endothelial function Plaque stability ACEIs/ARBs Fibrinolysis CCBs NO BPlowering AHTN agents agents MMP activity Cholesterol deposition in membrane Arterial compliance Both Oxidative stress Platelet aggregation Inflammation VSMC proliferation MMP = matrix metalloproteinase Lonn E et al. Eur Heart J Suppl. 2003;5(suppl A):A43-A8. Wassman S and Nickenig G. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl H):H3-H9. Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2155-63.

Key findings from recent BP-lowering trials ALLHAT Benefit regardless of drug class INVEST CCB + ACEI equivalent to -blocker + diuretic in hypertension + CAD VALUE Importance of prompt BP control ASCOT-BPLA Benefit of CCB + ACEI vs -blocker + diuretic in high-risk hypertension without CAD 2002 2003 2004 2005 CAMELOT Evidence for BP goal in hypertension + CAD -blocker metaanalysis Increased risk of stroke vs other antihypertensives

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration meta-analysis N = 158,709 BP between Rx (mm Hg) Favors Favors ACEI vs D/BB first listed second listed Diabetes 2.2/0.3 0.83 No diabetes 1.5/0.2 0.98 Overall (P homog =.33) 0.96 CCB vs D/BB Diabetes 0.7/ 0.8 1.00 No diabetes 1.1/ 0.4 1.01 Overall (P homog =.86) 1.01 ACEI vs CCB Diabetes 1.6/1.2 0.76 No diabetes 1.3/0.9 0.98 Overall (P homog =.22) 0.83 ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor D/BB = diuretic/ -blocker CCB = calcium channel blocker 0.5 1.0 2.0 Relative risk BPLTTC. Arch Intern Med. 2005;165:1410-9.

VALUE: Comparison of CCB and ARB Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Population: Treatment: Primary outcome: Secondary outcomes: Follow-up: 15,245 patients with high-risk hypertension Amlodipine 5 10 mg HCTZ 12.5 25 mg Valsartan 80 160 mg HCTZ 12.5 25 mg Composite of cardiac mortality, MI, HF MI, HF, stroke 4.2 years Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022-31.

VALUE: Clinical implications Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation No difference in primary outcome between treatment groups Unequal reductions in BP might account for differences between groups in cause-specific outcomes Rapid BP control in hypertensive patients at high CVD risk is essential Adapted from Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022-31.

INVEST: Assessment of combination regimens in hypertension + CAD INternational VErapamil SR/Trandolapril Population: Treatment: Primary outcome: Secondary outcomes: Follow-up: 22,576 patients 50 years of age with hypertension and CAD Verapamil SR 120 480 mg ± trandolapril 0.5-8 mg ± HCTZ 12.5 100 mg Atenolol 25 200 mg ± trandolapril 0.5 8 mg ± HCTZ 12.5 100 mg All-cause death, stroke, MI Individual components of primary outcome 2.7 years Pepine CJ et al. JAMA. 2003;290:2805-16.

INVEST: Clinical implications INternational VErapamil SR/Trandolapril In patients with hypertension and clinically stable CAD: 70% of both treatment groups achieved BP <140/90 mm Hg CCB + ACEI was equivalent to -blocker + diuretic in preventing death, MI, or stroke Relative risk reduction of 15% for newly diagnosed diabetes in the CCB + ACEI treatment group INVEST demonstrates that BP targets can be achieved in the majority of hypertensive patients with CAD using a multidrug strategy Pepine CJ et al. JAMA. 2003;290:2805-16.

Υπϋρταςη και ΣΔ Στόχοσ ΑΠ <140/90 mmhg ςε όλουσ τουσ υπερταςικούσ Στόχοσ ΑΠ <130/80 mmhg ςε διαβητικούσ και ςε υπόλοιπουσ αςθενεύσ υψηλού κινδύνου

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ ADVANCE (Patel et al Lancet 2007; 370: 829)

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ ADVANCE Impact on blood pressure Entry BP (mmhg) Mean 145/81 Syst<140 47% Diast<90 41% (Patel et al Lancet 2007; 370: 829)

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ ADVANCE- ςυμπεράςματα Σημαντικό (14%) μεύωςη ςτα θανατηφόρα ςυμβϊματα 9% μεύωςη ςε μακρο- και μικροαγγειακϊ ςυμβϊματα Μϋςη ςυςτολικό ΑΠ ςτην ομϊδα τησ εντατικόσ ρύθμιςησ όταν 135 mmhg (Patel et al Lancet 2007; 370: 829)

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ ACCORD (ACCORD Study group New Engl J Med 2010; 362: 1575)

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ ACCORD Blood pressure control (ACCORD Study group New Engl J Med 2010; 362: 1575)

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ ACCORD (ACCORD Study group New Engl J Med 2010; 362: 1575)

Αντιυπερταςική θεραπεία ςε αςθενείσ με ΣΔ ACCORD- ςυμπεράςματα Σε αςθενεύσ με ΣΔ τύπου 2, με αυξημϋνο κύνδυνο καρδιαγγειακών ςυμβαμϊτων, η μεύωςη τησ ςυςτολικόσ ΑΠ κϊτω από 120 mmhg ςε ςύγκριςη με ςυςτολικό ΑΠ κϊτω από 140 mmhg, δεν επϋφερε μεύωςη ςε θανατηφόρα και μη θανατηφόρα μεύζονα καρδιαγγειακϊ ςυμβϊματα. (ACCORD Study group New Engl J Med 2010; 362: 1575)

. in patients with diabetes a systolic BP goal of 130-135 mm Hg is acceptable. However, with more aggressive goals (<130 mm Hg) we observed target organ heterogeneity in that the risk of stroke continued to fall, but there was no benefit regarding the risk of other macro/microvascular (cardiac, renal and retinal) events and the risk of serious adverse events increased Bangalore et al. Circulation. 2011;123:2799-2810

(J Am Coll Cardiol 2009;54:1827 34)

Φαινόμενο καμπφλησ τφπου J Αυξημϋνη ςυχνότητα καρδιαγγειακών ςυμβαμϊτων όταν η ΑΠ εύναι χαμηλότερη από το όριο που θεωρεύται κρύςιμο για την αιμϊτωςη των οργϊνων Υπϊρχει και, αν ναι, ποιο εύναι το όριο αυτό ςτη μεύωςη τησ ΑΠ ςτουσ αςθενεύσ με ΣΔ; Εύναι η ύπαρξό τησ κλινικϊ ςημαντικό;

Eur. Heart Journal 2012: 33;1635-1701

Μετα-αναλύςεισ δεύχνουν ότι, ςε αςθενεύσ με ΣΔ, όλεσ οι κατηγορύεσ αντιυπερταςικών φαρμϊκων προςτατεύουν από τισ καρδιαγγειακϋσ επιπλοκϋσ, με το όφελοσ να προϋρχεται από την ύδια τη μεύωςη τησ ΑΠ. Συχνϊ ανϊγκη ςυνδυαςμού αντιυπερταςικών, ςε αςθενεύσ με ΣΔ. α-μεα ό ανταγωνιςτόσ υποδοχϋων αγγειοτενςύνησ θα πρϋπει να περιλαμβϊνεται ςτην αντιυπερταςικό αγωγό λόγω προςτατευτικόσ τουσ δρϊςησ ϋναντι τησ ϋναρξησ και τησ προόδου τησ νεφροπϊθειασ. Eur. Heart Journal 2012: 33;1635-1701

Υπζρταςη ςτουσ ηλικιωμζνουσ Μεγϊλεσ μετα-αναλύςεισ επιβεβαιώνουν ότι η φαρμακευτικό αγωγό οφελεύ τουσ υπερταςικούσ ϊνω των 65 ετών. Όλεσ οι κατηγορύεσ των αντιυπερταςικών μπορούν να χρηςιμοποιηθούν, τόςο για ϋναρξη όςο και για ςυνϋχιςη τησ θεραπεύασ. Εξατομύκευςη ςτην αντιμετώπιςη, ςυχνό παρακολούθηςη, προςοχό για ορθοςτατικό υπόταςη.

EUROASPIRE I: 1995-96, 9 countries, n=3180 EUROASPIRE II: 1999-2000, 15 countries, n=2975 EUROASPIRE III: 2006-2007, 22 countries, n=2392 Kotseva et al. Lancet 2009; 373: 929 40

Δεν υπόρξε βελτύωςη ςτην αντιμετώπιςη τησ υπϋρταςησ, παρϊ τη μεγϊλη αύξηςη ςτη ςυνταγογρϊφηςη αντιυπερταςικών φαρμϊκων όλων των κατηγοριών. 3 από τουσ 5 αςθενεύσ υψηλού κινδύνου ςτην Ευρώπη δεν επιτυγχϊνουν το θεραπευτικό ςτόχο (130/80 mmhg). Kotseva et al. Lancet 2009; 373: 929 40

Συμπεράςματα Τα καρδιαγγειακϊ νοςόματα αποτελούν τη μϊςτιγα τησ εποχόσ, την πρώτη αιτύα πρώιμου θανϊτου παγκοςμύωσ. Η ανϊγκη πρόληψησ εύναι επιτακτικό. Επιμονό ςτην αλλαγό του τρόπου ζωόσ και ςτα υγιεινοδιαιτητικϊ μϋτρα. Στην υπϋρταςη, θεραπευτικού ςτόχοι <140/90 ςε όλουσ τουσ αςθενεύσ και <140/80 ςτουσ ςακχαροδιαβητικούσ. Όλεσ οι κατηγορύεσ των αντιυπερταςικών ςκευαςμϊτων φαύνεται να ϋχουν το ύδιο όφελοσ.