Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Οξείας και της Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας

Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Οξείας και της Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος. Εισαγωγή Ορισµός και διάγνωση Διαγνωστική προσπέλαση. Μη φαρµακολογική θεραπεία. Φαρµακολογική θεραπεία. Συσκευές και χειρουργική αντιµετώπιση Αρρυθµίες στην καρδιακή ανεπάρκεια Συνοδά νοσήµατα και ειδικοί πληθυσµοί Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Ειδικά προγράµµατα και παροχή ιατρικής φροντίδας.. Αναπάντητα ερωτήµατα Γλωσσάρι Βιβλιογραφία Πρόλογος Οι κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines and Expert Consensus Documents) συνοψίζουν και αξιολογούν όλα τα διαθέσιµα επιστηµονικά δεδοµένα µε σκοπό να βοηθήσουν τον ιατρό και όλους τους φορείς της υγείας στην επιλογή της αρτιότερης θεραπευτικής στρατηγικής για ασθενή µε «τυπική» σηµειολογία συγκεκριµένης νόσου, συνεκτιµώντας την απώτερη πρόγνωσή του καθώς και το λόγο κινδύνου οφέλους για κάθε διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν υποκαθιστούν τα κλασσικά συγγράµµατα. Οι πιθανές νοµικές «επιπτώσεις» που συνοδεύουν την ορθή ή µη εφαρµογή τους έχει ήδη συζητηθεί. Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (European Society of Cardiology, ESC), αλλά και άλλες αντίστοιχες επιστηµονικές εταιρείες και οργανισµοί, έχουν εκδώσει τα τελευταία χρόνια αρκετά κείµενα κατευθυντήριων οδηγιών. Εξαιτίας της σηµαντικότητάς τους στην κλινική πράξη, ειδικά ποιοτικά κριτήρια έχουν υιοθετηθεί, προκειµένου η διαδικασία να είναι απόλυτα «διαφανής» σε όλους. Η διαδικασία που ακολουθείται για τη σύσταση των κατευθυντήριων οδηγιών είναι διαθέσιµη στην ιστοσελίδα της ESC (www.escardio.org). 1

Εν συντοµία, επιλέγονται οι ειδικοί σε κάθε θέµα, οι οποίοι συγκεντρώνουν και επεξεργάζονται τα δηµοσιευµένα δεδοµένα σχετικά µε την αντιµετώπιση και την πρόληψη της συγκεκριµένης νοσολογικής οντότητας. Εκτελούν κριτική θεώρηση των διαγνωστικών και θεραπευτικών επιλογών, συµπεριλαµβανοµένης της σχέσης κινδύνου οφέλους. Εκτιµήσεις σχετικά µε την προσδοκόµενη έκβαση επίσης διατίθενται. Το Επίπεδο Απόδειξης (Level of Evidence) και η Κατηγορία Κλάση Ένδειξης (Class of Recommendation) καταγράφονται στους Πίνακες 1 και 2. ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Ταξινόµηση των Συστάσεων Οδηγιών Κλάση Ι Ενδείξεις ή/και γενική οµοφωνία ότι η συνιστώµενη διαγνωστική / θεραπευτική παρέµβαση κρίνεται ευεργετική, χρήσιµη και αποτελεσµατική Κλάση ΙΙ Αντικρουόµενες ενδείξεις ή/και διαφωνία για τη χρησιµότητα / αποτελεσµατικότητα της παρέµβασης Κλάση IIa Οι ενδείξεις / γνώµες των ειδικών βαρύνουν υπέρ της χρησιµότητας / αποτελεσµατικότητας της παρέµβασης Κλάση IIb H χρησιµότητα / αποτελεσµατικότητα της παρέµβασης δεν θεωρείται εξίσου καλά τεκµηριωµένη µε βάση τις ενδείξεις / γνώµες των ειδικών Κλάση III* Ενδείξεις ή/και γενική οµοφωνία ότι η παρέµβαση δεν είναι χρήσιµη / αποτελεσµατική, ενώ σε ορισµένες περιπτώσεις µπορεί να αποδειχθεί και επιζήµια ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Επίπεδα Απόδειξης Επίπεδο Απόδειξης A Δεδοµένα που προέρχονται από πολλές τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες ή µεταναλύσεις Επίπεδο Απόδειξης B Δεδοµένα που προέρχονται από µία τυχαιοποιηµένη µελέτη ή µεγάλες µη τυχαιοποιηµένες µελέτες Επίπεδο Απόδειξης C Σύµφωνη γνώµη ειδικών ή/και µικρές µελέτες. Αναδροµικές µελέτες και µητρώα ασθενών. 2

Οι ειδικοί που συµµετέχουν στη σύνταξη των κατευθυντήριων οδηγιών καταθέτουν εγγράφως αναφορές σχετικά µε κάθε τους δραστηριότητα, προκειµένου να µην υπάρχει υπόνοια ή απόδειξη αντικρουόµενων συµφερόντων. Οι συγκεκριµένες αναφορές αρχειοθετούνται και φυλάσσονται στο European Heart House, το «αρχηγείο» της ESC. Για οποιαδήποτε αλλαγή, σε αυτές τις δραστηριότητες, προκύψει κατά τη διάρκεια της σύνταξης των οδηγιών, θα πρέπει άµεσα να ενηµερώνεται η ESC. Η όλη προσπάθεια χρηµατοδοτείται από την ESC, χωρίς καµία συµµετοχή της «βιοµηχανίας ιατρικών ειδών». Η Committee for Practice Guidelines (CPG) της ESC επιβλέπει και συντονίζει τις οµάδες ειδικών (Task Forces, Expert Groups ή Consensus Panels) για τη σύνταξη των νέων κατευθυντήριων οδηγιών. Είναι επίσης υπεύθυνη για τη διάθεσή τους. Από τη στιγµή που οι οδηγίες ετοιµαστούν και εγκριθούν από όλους τους συµµετέχοντες, στη συνέχεια αποστέλλονται και σε άλλους ειδικούς για ανασκόπηση. Μετά την τελική ανασκόπηση και επιµέλεια του κειµένου από την CPG, οι οδηγίες δηµοσιεύονται. Μετά τη δηµοσίευση των οδηγιών, πολύ σηµαντική είναι η «διακίνηση της πληροφορίας». Συνήθως κυκλοφορούν σε µικρά εγχειρίδια «τσέπης» καθώς και σε ηλεκτρονική µορφή διαθέσιµη στο διαδίκτυο, ακόµα και για προσωπικούς φορητούς υπολογιστές. Κάποιες ανασκοπήσεις παρατήρησης έχουν καταδείξει ότι πολλοί ιατροί οι τελικοί δηλαδή αποδέκτες της «πληροφορίας» - συχνά δεν γνωρίζουν την ύπαρξη νέων οδηγιών, ή, ακόµα και εάν τις γνωρίζουν, δεν τις εφαρµόζουν στην κλινική πράξη, για αυτό το λόγο τα ειδικά προγράµµατα «προώθησης» των κατευθυντήριων οδηγιών είναι απαραίτητα για τη διακίνηση της γνώσης. Συναντήσεις ειδικών διοργανώνονται από την ESC, για την ενηµέρωση των επιµέρους Καρδιολογικών Εταιριών των χωρών που συµµετέχουν στην ESC, αλλά και άλλων σηµαινόντων προσώπων που κατέχουν κεντρική θέση στη λήψη αποφάσεων στην Ευρωπαϊκή επικράτεια. Επίσης επικροτείται η διοργάνωση συναντήσεων σε Εθνικό επίπεδο µεταξύ των µελών των Καρδιολογικών Εταιρειών καθώς και η µετάφραση των οδηγιών σε όλες τις γλώσσες. Αυτά τα προγράµµατα «προώθησης» είναι απαραίτητα, διότι έχει αποδειχθεί ότι η πρόγνωση της νόσου επηρεάζεται θετικά από την ορθή κλινική εφαρµογή των κατευθυντήριων οδηγιών. Εποµένως, η Οµάδα Ειδικών που συµµετέχει στη σύνταξη των κατευθυντήριων οδηγιών δεν ασχολείται µόνο µε την ανεύρεση και ενσωµάτωση των πλέον σύγχρονων ερευνητικών δεδοµένων, αλλά έχει επωµιστεί και τη δηµιουργία εύχρηστων εκπαιδευτικών «εργαλείων» καθώς και την υλοποίηση προγραµµάτων «προώθησης» των οδηγιών. Ο κύκλος που περιλαµβάνει την κλινική έρευνα, τη σύνταξη των οδηγιών και την ενσωµάτωσή τους στην κλινική πράξη κλείνει µόνο µε την εκτέλεση µελετών παρατήρησης και καταγραφής (surveys and registries), που να 3

πιστοποιούν την ορθή εφαρµογή των οδηγιών στην καθηµέρα πρακτική. Αυτή η τακτική επίσης εξασφαλίζει άρτια εκτίµηση του οφέλους για τον ασθενή, που απορρέει από την ορθή εφαρµογή των οδηγιών. Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι συστάσεις για τον ιατρό και τους υπολοίπους αρωγούς υγείας για να τους βοηθήσουν στην καθηµέρα λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Ωστόσο, η τελική απόφαση για τη φροντίδα κάθε ασθενούς ανήκει αποκλειστικά στο θεράποντα ιατρό. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οδηγίες για την καρδιακή ανεπάρκεια Σκοπός αυτού του κειµένου είναι να παρέχει πρακτικές συστάσεις για τη διάγνωση, εκτίµηση και αντιµετώπιση της οξείας (ΟΚΑ) και της χρόνιας (ΧΚΑ) καρδιακής ανεπάρκεια (ΚΑ). Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες αποτελούν εξέλιξη και βελτίωση των προηγουµένων οδηγιών που είχαν κατά σειρά εκδοθεί το 1995 [1], 1997 [2], 2001 [3], και 2005 [4,5]. Έκτοτε, πολλές νέες και σηµαντικές πληροφορίες έχουν προκύψει, κυρίως όσον αφορά στη θεραπεία της ΚΑ. Αυτό κατέστησε αναγκαία την τροποποίηση ορισµένων από τις παλαιότερες συστάσεις. Οι συστάσεις προκύπτουν από την ενσωµάτωση δεδοµένων από την κλινική εµπειρία, επιδηµιολογικά δεδοµένα, µελέτες καταγραφής και κλινικές µελέτες. Ιδιαίτερη έµφαση έχει δοθεί σε αυτές τις οδηγίες στην απλοποίηση και την «ξεκάθαρη» θέση των συστάσεων, αλλά και στα πιθανά προβλήµατα κατά την εφαρµογή τους. Η πρόθεση ήταν να συµπυκνωθούν και να τροποποιηθούν κατάλληλα οι προηγούµενες οδηγίες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες αποσκοπούν να βοηθήσουν τον ιατρό και τους υπόλοιπους αρωγούς υγείας στην καθηµέρα λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, αλλά και στο πότε πρέπει να παραπέµψουν τον ασθενή τους σε κάποιο ειδικό κέντρο αναφοράς. Τα διαθέσιµα βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά αφενός µε τη διάγνωση, και αφετέρου µε την αποτελεσµατικότητα και την ασφάλεια των θεραπευτικών επιλογών αποτελούν τα θεµέλια αυτών των οδηγιών. Για ζητήµατα που δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία ή τα δεδοµένα είναι αντικρουόµενα, υιοθετείται η γνώµη των ειδικών. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC απευθύνονται περίπου σε 51 χώρες µέλη, µε διαφορετικές οικονοµίες, και εξαιτίας αυτής της ετερογένειας γενικά αποφεύγεται η ενσωµάτωση στοιχείων από τη σχέση κόστους αποτελεσµατικότητας. Το σύστηµα υγείας της κάθε χώρας και η κρίση του θεράποντος ιατρού καθορίζουν τις τελικές προτεραιότητες για κάθε ασθενή. Η 4

εφαρµογή ή όχι των οδηγιών για κάθε διαγνωστική και θεραπευτική, φαρµακευτική ή µη, παρέµβαση πάντοτε εξαρτάται από το εθνικό σύστηµα υγείας και τα τοπικά συµβούλια της κάθε χώρας. Οι συγκεκριµένες οδηγίες συντάχθηκαν από την Ειδική Οµάδα Σύνταξης (βλέπε πρώτη σελίδα) (Writing Group of the Task Force), όπως αυτή καθορίσθηκε από τη CPG. Οι ειδικές αναφορές για τον αποκλεισµό αντικρουόµενων συµφερόντων συλλέχθηκαν και είναι διαθέσιµες στα γραφεία της ESC. Το υλικό είχε επίσης αποσταλεί στη CPG και στους υπεύθυνους για την ανασκόπηση του κειµένου (βλέπε πρώτη σελίδα). Το κείµενο εµπλουτίστηκε µε τα σύγχρονα δεδοµένα, αναθεωρήθηκε και τελικά εγκρίθηκε για δηµοσίευση από το σύνολο της Οµάδας Ειδικών. Η κατηγορία ένδειξης για κάθε σύσταση βασίστηκε στα διαθέσιµα στοιχεία (evidencebased), µε ταυτόχρονη κριτική θεώρηση της εγκυρότητας αυτών των δεδοµένων. Παραταύτα, όσον αφορά στη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, για παράδειγµα, τα δεδοµένα θεωρήθηκαν ανεπαρκή. Όπου υπήρξαν τέτοιες δυσκολίες, οι συστάσεις βασίστηκαν στη γνώµη των ειδικών. Ορισµός και Διάγνωση Ορισµός της καρδιακής ανεπάρκειας Πολλοί ορισµοί για την καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) έχουν χρησιµοποιηθεί τα τελευταία 50 χρόνια. [6] Συνήθως εστιάζονταν σε κάποιο από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αυτού του σύµπλοκου συνδρόµου, όπως το αιµοδυναµικό προφίλ, την κατανάλωση οξυγόνου ή την ικανότητα προς άσκηση. Τα τελευταία χρόνια, οι περισσότεροι ορισµοί δίνουν έµφαση στην ανάγκη για συνύπαρξη συµπτωµάτων ΚΑ και σηµείων κατακράτησης υγρών. [5,7-9] Η ΚΑ είναι ένα σύνδροµο που ο ασθενής πρέπει να παρουσιάζει τα ακόλουθα: συµπτώµατα ΚΑ, τυπικά δύσπνοια ηρεµίας ή στην προσπάθεια, και/ή εύκολη κόπωση, σηµεία κατακράτησης υγρών, όπως συµφόρηση πνευµόνων ή οιδήµατα κάτω ακρών, καθώς και αντικειµενικά ευρήµατα δοµικής ή λειτουργικής ανωµαλίας του µυοκαρδίου σε ηρεµία (Πίνακας 3). Η κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία της ΚΑ, από µόνη της, δεν αρκεί για την οριστική διάγνωση, αλλά µπορεί να βοηθήσει όταν ο λοιπός διαγνωστικός έλεγχος δεν έχει θέσει τελική διάγνωση. Γενικά, οι ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια αναµένεται να βελτιωθούν κλινικά µετά από σχετικά σύντοµη θεραπεία µε φαρµακευτική αγωγή που στοχεύει στη 5

συµπωµατική ανακούφισή τους (π.χ. διουρητικά και/ή αγγειοδιασταλτικά). Οι κυριότερες και συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις της ΚΑ φαίνονται στον Πίνακα 4. Οι ασυµπτωµατικές δοµικές ή λειτουργικές ανωµαλίες της καρδιάς θεωρούνται πρόδροµοι της συµπτωµατικής ΚΑ και σχετίζονται µε υψηλή θνητότητα. [10-11] Ειδική θεραπεία είναι πλέον διαθέσιµη για πολλές από αυτές τις καταστάσεις και έχουν συµπεριληφθεί σε αυτές τις οδηγίες. Ο συγκεκριµένος ορισµός της ΚΑ πλεονεκτεί γιατί αφενός είναι πρακτικός και αφετέρου επιτρέπει πιο ακριβή προσέγγιση τόσο στην κλινική πράξη όσο και κατά την ανάλυση µελετών παρατήρησης καθώς και επιδηµιολογικών και κλινικών µελετών. Η ΚΑ δεν θα πρέπει να αποτελεί τη µόνη διάγνωση, αλλά θα πρέπει πάντα να συνοδεύεται από την υποκείµενη αιτιολογία. Πίνακας 3 Ορισµός καρδιακής ανεπάρκειας Η ΚΑ είναι ένα κλινικό σύνδροµο στο οποίο οι ασθενείς παρουσιάζουν τα ακόλουθα: Τυπικά συµπτώµατα ΚΑ (δύσπνοια ηρεµίας ή στην προσπάθεια, εύκολη κόπωση, αδυναµία, οίδηµα σφυρών) και Τυπικά σηµεία ΚΑ (ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υγροί ρόγχοι πνευµόνων, πλευριτική συλλογή, αυξηµένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση, περιφερικό οίδηµα, ηπατοµεγαλία) και Αντικειµενικά ευρήµατα δοµικής ή λειτουργικής ανωµαλίας του µυοκαρδίου σε ηρεµία (µεγαλοκαρδία, 3 ος καρδιακός τόνος, καρδιακό φύσηµα, ανωµαλίες στο υπερηχοκαρδιογράφηµα, αυξηµένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων) 6

Πίνακας 4 Κυριότερες κλινικές εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας Κύρια κλινική εκδήλωση Συµπτώµατα Σηµεία Περιφερικό οίδηµα / συµφόρηση Δύσπνοια, Εύκολη κόπωση, αδυναµία Ανορεξία Περιφερικό οίδηµα Αυξηµένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση Πνευµονικό οίδηµα Ηπατοµεγαλία, ασκίτης Κατακράτηση υγρών (συµφόρηση) Πνευµονικό οίδηµα Σοβαρή δύσπνοια στην ηρεµία Τρίζοντες ή υγροί ρόγχοι σε αµφότερους τους πνεύµονες, πλευριτική συλλογή Ταχυκαρδία, ταχύπνοια Καρδιογενής καταπληξία (shock) (σύνδροµα χαµηλής παροχής) Σύγχυση Αδυναµία Κρύα άκρα Μειωµένη περιφερική αιµάτωση Συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmhg Ολιγουρία ή ανουρία Υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπερτασική καρδιακή ανεπάρκεια) Δύσπνοια Συνήθως πολύ αυξηµένη αρτηριακή πίεση, υπερτροφία αριστερής κοιλίας και διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Δύσπνοια Εύκολη κόπωση Ευρήµατα δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας Αυξηµένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση, περιφερικό οίδηµα, ηπατοµεγαλία, συµφόρηση εντερικού τοιχώµατος Περιγραφικοί όροι στην καρδιακή ανεπάρκεια Οξεία και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Πολλές πρόσθετες λέξεις ή φράσεις χρησιµοποιούνται για το χαρακτηρισµό ασθενών µε καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτοί οι όροι µπορεί να αλληλοεπικαλύπτονται, και οι κλινικοί ενίοτε χρησιµοποιούν όρους που ενδέχεται να έχουν ελαφρώς διαφορετική έννοια. Ο όρος «οξεία», στις προηγούµενες οδηγίες για την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, µάλλον προκάλεσε κάποιου βαθµού «σύγχυση», διότι άλλοι γιατροί τον χρησιµοποίησαν για να δηλώσουν τη βαρύτητα (κυρίως την επείγουσα κατάσταση του απειλητικού για τη ζωή οξέος πνευµονικού οιδήµατος), ενώ άλλοι για να ορίσουν την απορυθµισµένη, πρόσφατης έναρξης ή και πρωτοεµφανιζόµενη καρδιακή ανεπάρκεια. [4] Εποµένως, ο όρος µάλλον καθορίζει το χρόνο και όχι τη βαρύτητα της νόσου. Οι όροι «οξεία», «προχωρηµένη» και «απορυθµισµένη» δεν είναι 7

ταυτόσηµοι και δεν θα πρέπει να χρησιµοποιούνται αδιακρίτως στην περιγραφή της καρδιακής ανεπάρκειας. Μία χρήσιµη ταξινόµηση της ΚΑ βασισµένη στην κλινική εκδήλωση του συνδρόµου παρουσιάζεται στον Πίνακα 5. Σηµαντική είναι η διάκριση ανάµεσα στην «πρωτοεµφανιζόµενη», την «παροδική» και τη «χρόνια» καρδιακή ανεπάρκεια. Η πρωτοεµφανιζόµενη, όπως ακριβώς δηλώνει ο όρος, αναφέρεται στην πρώτη εκδήλωση ΚΑ. Η παροδική καρδιακή ανεπάρκεια αναφέρεται στην ύπαρξη συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας για ορισµένη χρονική περίοδο, µολονότι µακροχρόνια αγωγή µπορεί να είναι απαραίτητη. Σαν παράδειγµα, µπορούµε να αναφέρουµε ασθενείς µε ήπια µυοκαρδίτιδα, από την οποία η αποκατάσταση είναι σχεδόν πλήρης, ασθενείς µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου που χρειάζονται διουρητική αγωγή, κατά τη νοσηλεία τους στη ΜΕΠΚ, όχι όµως και µακροχρόνια αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας ή, τέλος, ασθενείς µε συµπτώµατα ΚΑ λόγω µυοκαρδιακής ισχαιµίας που υποχωρούν πλήρως µετά την επαναγγείωση. Η επιδείνωση γνωστής χρόνιας ΚΑ (απορρύθµιση) αποτελεί τη συχνότερη µορφή ΚΑ που χρειάζεται νοσηλεία, περίπου το 80% των περιπτώσεων. Η θεραπευτική αντιµετώπιση πρέπει να βασίζεται στο ειδικό υποκείµενο αίτιο και τη συνοδό κλινική εκδήλωση (πνευµονικό οίδηµα, υπερτασική κρίση, οξύ στεφανιαίο σύνδροµο). Συστολική έναντι διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας Συχνή είναι η διάκριση ανάµεσα στη συστολική και τη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια. [12,13] Ωστόσο, αυτή η διάκριση είναι κατά κάποιο τρόπο αυθαίρετη. [14-16] Οι ασθενείς µε διαστολική ΚΑ έχουν συµπτώµατα και σηµεία ΚΑ καθώς και διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης (ΚΕ > 40-50%). [17] Δεν υπάρχει πλήρης οµοφωνία για το ακριβές όριο του «διατηρηµένου» ΚΕ. Το ΚΕ αντιπροσωπεύει το πηλίκο του όγκου παλµού προς τον τελοδιαστολικό όγκο της υπό µελέτης καρδιακής κοιλότητας, και γι αυτό το λόγο εξαρτάται σηµαντικά από τον τελοδιαστολικό όγκο (δηλαδή από την ύπαρξη ή όχι καρδιακής διάτασης). ΚΕ µεγαλύτερο ή µικρότερο του 40% συνήθως διακρίνει τη διατεταµένη από τη φυσιολογική σε τελοδιαστολικό όγκο αριστερή κοιλία. Η διάκριση εν πολλοίς οφείλεται στο ότι, κατά το παρελθόν, οι περισσότεροι ασθενείς που προσέρχονταν στα νοσοκοµεία για διερεύνηση ή συµµετείχαν σε κλινικές µελέτες, είχαν διατεταµένες καρδιές µε µειωµένο ΚΕ<35-40%. Οι περισσότεροι ασθενείς µε ΚΑ έχουν τόσο συστολική όσο και διαστολική δυσλειτουργία σε ηρεµία ή στην άσκηση. Η συστολική και η διαστολική ΚΑ δεν θα πρέπει να θεωρούνται διαφορετικές νοσολογικές οντότητες. [18] Διαφορετικοί όροι έχουν χρησιµοποιηθεί για να περιγράψουν τη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια, όπως ΚΑ µε διατηρηµένο ΚΕ (ΚΑΔΚΕ), ΚΑ µε φυσιολογικό ΚΕ (ΚΑΦΚΕ) ή ΚΑ µε 8

διατηρηµένη συστολική λειτουργία (ΚΑΔΣΛ). Εµείς προτιµούµε τον όρο ΚΑ µε διατηρηµένο ΚΕ και την αντίστοιχη σύντµηση (ΚΑΔΚΕ). Λοιποί περιγραφικοί όροι στην καρδιακή ανεπάρκεια Πολλοί πρόσθετοι όροι έχουν χρησιµοποιηθεί για την περιγραφή ασθενών µε ΚΑ, χωρίς να έχουν αιτιολογική συσχέτιση και σηµασία. «Προς τα εµπρός» και «προς τα πίσω» ΚΑ είναι παλαιότεροι όροι που χρησιµοποιηθήκαν για να περιγράψουν το γεγονός ότι η ιστική αιµάτωση και η αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο µπορούν, κάτω από ειδικές συνθήκες όπως στην καρδιογενή καταπληξία και στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια να συµµετέχουν στην παθοφυσιολογία. [19-20] Το «προφόρτιο» και «µεταφόρτιο» είναι όροι που σχετίζονται µε την πίεση του αριστερού και δεξιού κόλπου (συχνά αντανακλά την υπερφόρτιση όγκου) καθώς και το µυοκαρδιακό έργο (συχνά αντανακλά την υπερφόρτιση πίεσης ή την ύπαρξη υψηλών αντιστάσεων). Παραταύτα, ο υπολογισµός αυτών των µεγεθών συνήθως δεν είναι ακριβής. Η «δεξιά» και «αριστερή» ΚΑ αναφέρεται σε σύνδροµα που προεξάρχει η συµφόρηση των συστηµατικών ή των πνευµονικών φλεβών, µε σηµεία κατακράτησης υγρών οίδηµα σφυρών ή πνευµονικό οίδηµα, αντίστοιχα. Η συνηθέστερη αιτία δεξιάς ΚΑ είναι η αυξηµένη πίεση στην πνευµονική αρτηρία που οφείλεται σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, µε υποάρδευση των νεφρών, κατακράτηση άλατος και νερού καθώς και συσσώρευση υγρών στη συστηµατική κυκλοφορία. ΚΑ «υψηλής» και «χαµηλής» καρδιακής παροχής είναι όροι που προήλθαν από την παρατήρηση ότι διάφορες νοσολογικές οντότητες µπορούν να παράγουν συµπτώµατα και σηµεία ανάλογα µε εκείνα της καρδιακής ανεπάρκειας. Συνήθη αίτια µε κλινική εικόνα ΚΑ υψηλής παροχής είναι η αναιµία, η θυρεοτοξίκωση, η σηψαιµία, η ηπατική ανεπάρκεια, τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια, η νόσος Paget και η νόσος beri-beri. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πρωτοπαθής βλάβη δεν αφορά την καρδιά και είναι δυνητικά αναστρέψιµη µε την κατάλληλη θεραπεία. Οι καταστάσεις αυτές περιγράφονται καλύτερα ως ΚΑ δευτεροπαθής σε συνθήκες υψηλής παροχής, και η αναγνώρισή τους είναι ιδιαίτερα σηµαντική διότι είναι δυνητικά ιάσιµες και πρέπει πάντοτε να αποκλείονται όταν τίθεται η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Οι όροι «ήπια», «µέτριας βαρύτητας» και «σοβαρή» ΚΑ χρησιµοποιούνται ως µια κλινική περιγραφή βασισµένη στα συµπτώµατα. Ως ήπια χαρακτηρίζεται η ΚΑ όταν ο ασθενής δεν έχει σηµαντικό περιορισµό της φυσικής του δραστηριότητας λόγω δύσπνοιας ή αδυναµίας, ενώ ως σοβαρή όταν ο ασθενής έχει σοβαρά συµπτώµατα και χρειάζεται συχνά ιατρική φροντίδα. Ο όρος µέτρια φυλάσσεται για τον ενδιάµεσο πληθυσµό που δεν έχει ούτε ήπια ούτε σοβαρή ΚΑ. Στην κλινική 9

πράξη, για τον καθορισµό της βαρύτητας της ΚΑ συνήθως χρησιµοποιείται µία από τις δύο ταξινοµήσεις που περιγράφονται στον Πίνακα 6. Η µία ταξινόµηση βασίζεται στα συµπτώµατα και στην ικανότητα άσκησης [Λειτουργική Ταξινόµηση της Νέας Υόρκης (ΝΥΗΑ)] [21,22], η οποία έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιµη στην κλινική πράξη και έχει χρησιµοποιηθεί στην πλειονότητα των κλινικών µελετών. Αντίθετα, η άλλη περιγράφει την ΚΑ ανάλογα µε τις δοµικές αλλοιώσεις και τα συµπτώµατα. Όλοι οι ασθενείς µε συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια είναι σταδίου C και D. [7] Επιδηµιολογία Πολλά είναι πλέον τα διαθέσιµα στοιχεία σχετικά µε την επιδηµιολογία της ΚΑ. [23-27] Η ESC αντιπροσωπεύει χώρες µε πληθυσµό που ξεπερνά τα 100 εκατοµµύρια, ενώ τουλάχιστον 15 εκατοµµύρια ασθενείς µε ΚΑ υπάρχουν σε αυτές τις 51 χώρες. Ο επιπολασµός της ασυµπτωµατικής καρδιακής δυσλειτουργίας είναι ανάλογος, οπότε η ΚΑ ή η ασυµπτωµατική καρδιακή δυσλειτουργία ανευρίσκονται περίπου στο 4% του πληθυσµού. Ο επιπολασµός της ΚΑ κυµαίνεται µεταξύ 2-3% και αυξάνεται απότοµα µετά την ηλικία των 75 ετών, οπότε φθάνει στο 10-20% στους ηλικιωµένους 70-80ετών. Στις µικρότερες ηλικίες, η ΚΑ είναι συχνότερη στους άνδρες, γιατί η συχνότερη αιτία, η στεφανιαία νόσος, προσβάλει τους άρρενες σε µικρότερη ηλικία. Αντίθετα, στους ηλικιωµένους, ο επιπολασµός είναι ίδιος και στα δύο φύλα. Ο συνολικός επιπολασµός της ΚΑ αυξάνεται λόγω της γήρανσης του πληθυσµού, στη βελτίωση της επιβίωσης σε ασθενείς µε στεφανιαία συµβάµατα καθώς και στην καλύτερη πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. [28, 29] Σε ορισµένες χώρες, η θνησιµότητα της ΚΑ ανά ηλικία φαίνεται να µειώνεται, γεγονός που τουλάχιστον σε ένα ποσοστό οφείλεται στη σύγχρονη θεραπευτική αντιµετώπιση. [28, 30-32] Η µέση ηλικία εµφάνισης ΚΑ στις αναπτυγµένες χώρες είναι τα 75 έτη. Η ΚΑ µε διατηρηµένο ΚΕ (ΚΑΔΚΕ) είναι συνηθέστερη στους ηλικιωµένους, τις γυναίκες και τους ασθενείς µε υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη. Η ΚΑ ευθύνεται για το 5% των εισαγωγών ασθενών µε οξύ πρόβληµα, αντιστοιχεί στο 10% των νοσηλευόµενων και απορροφά το 2% του εθνικού κονδυλίου για την υγεία, που κυρίως αφορά στο κόστος των εισαγωγών νοσηλειών.[33] Τα χαµηλότερα ποσοστά που καταγράφονται σε κάποιες περιπτώσεις εν µέρει οφείλονται στην προτίµηση µερικών κλινικών ιατρών να αναφέρονται στην αιτιολογική διάγνωση (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας) ή σε κάποια άλλη σοβαρή συνοδό πάθηση (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης). Η πρόγνωση, σε γενικές γραµµές, είναι δυσµενής, µολονότι ορισµένοι ασθενείς επιβιώνουν για πολλά χρόνια. [23, 29, 34, 35] Συνολικά, περίπου το 50% 10

των ασθενών καταλήγουν εντός των πρώτων 4 ετών. Το 40% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκοµείο µε ΚΑ, θα καταλήξει ή θα επανεισαχθεί εντός του έτους. Οι µελέτες έχουν δείξει ότι η ακρίβεια στη διάγνωση της ΚΑ µόνο µε κλινικά κριτήρια συχνά είναι χαµηλή, ειδικά στις γυναίκες, τους ηλικιωµένους και τους παχύσαρκους ασθενείς. [36,37] Η ΚΑΔΚΕ (ΚΕ>45-50%) αφορά στο 50% των ασθενών µε ΚΑ. Η πρόγνωσή της είναι παρόµοια µε αυτή της συστολικής ΚΑ, όπως έχουν καταδείξει σύγχρονες µελέτες. [38, 39] ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Ταξινόµηση καρδιακής ανεπάρκειας Νεοεµφανιζόµενη Πρώτη εκδήλωση Οξεία ή βραδεία έναρξη Παροδική Υποτροπιάζουσα ή υπό µορφή παροξυσµών Χρόνια Εµµένουσα Σταθερή, επιδεινούµενη ή απορυθµισµένη 11

ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Ταξινόµηση της ΚΑ µε βάση τη δοµική ανωµαλία (ACC/AHA) και µε βάση τα συµπτώµατα λειτουργική ικανότητα (NYHA) Στάδια καρδιακής ανεπάρκειας κατά ACC/AHA Λειτουργική ταξινόµηση κατά NYHA Ταξινόµηση ΚΑ µε βάση τις δοµικές ανωµαλίες του µυοκαρδίου Βαρύτητα ΚΑ ανάλογα µε τα συµπτώµατα και τη φυσική δραστηριότητα Στάδιο Α Στάδιο B Στάδιο C Υψηλού κινδύνου για εµφάνιση ΚΑ. Χωρίς δοµική ή λειτουργική ανωµαλία, σηµεία ή συµπτώµατα. Εγκατεστηµένη καρδιακή νόσος µε υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης ΚΑ, χωρίς όµως συµπτώµατα ή σηµεία Συµπτωµατική ΚΑ µε υποκείµενη δοµική ανωµαλία Στάδιο D Προχωρηµένη βλάβη του µυοκαρδίου µε σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ σε ηρεµία παρά τη λήψη βέλτιστης φαρµακολογικής θεραπείας Κλάση Ι Κλάση ΙΙ Κλάση ΙΙΙ Κλάση IV Κανένας περιορισµός στη φυσική δραστηριότητα. Η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί σηµαντική κόπωση, ταχυκαρδία ή δύσπνοια Ήπιος περιορισµός της φυσικής δραστηριότητας. Χωρίς συµπτώµατα στην ηρεµία, αλλά η συνήθης δραστηριότητα προκαλεί κόπωση, ταχυκαρδία ή δύσπνοια Σηµαντικός περιορισµός της φυσικής δραστηριότητας. Χωρίς συµπτώµατα στην ηρεµία, αλλά η ηπιότερη από τη συνήθη φυσική δραστηριότητα προκαλεί κόπωση, ταχυκαρδία ή δύσπνοια Αδυναµία εκτέλεσης οποιασδήποτε φυσικής δραστηριότητας χωρίς συµπτώµατα. Συµπτώµατα και στην ηρεµία. Επιδείνωση των συµπτωµάτων µε την ελάχιστη δραστηριότητα. ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association, Hunt SA et. Al. Circulation 2005; 112: 1825-1852. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9 th ed. Little Brown & Co; 1994. pp 253-256. 12

ΠΙΝΑΚΑΣ 7 Συνήθη αίτια ΚΑ λόγω προσβολής του µυοκαρδίου Στεφανιαία καρδιοπάθεια Υπέρταση Μυοκαρδιοπάθειες (βλέπε κείµενο για λεπτοµέρειες) Φάρµακα Τοξίνες Ενδοκρινοπάθειες Διαταραχές θρέψης Διηθητικά νοσήµατα Λοιπά Πολλές εκδηλώσεις Συνήθως σχετίζεται µε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και διατηρηµένο ΚΕ Οικογενείς/γενετικά µεταβιβαζόµενες ή όχι (συµπεριλαµβανοµένων των επίκτητων, π.χ. µυοκαρδίτιδα) Υπερτροφική (HCM), διατατική (DCM), περιοριστική (RCM) αρρυθµιογόνος δεξιά κοιλία (ARVC), αταξινόµητες β-αναστολείς, ανταγωνιστές ασβεστίου, αντιαρρυθµικά, κυτταροτοξικά Αλκοόλ, φάρµακα, κοκαΐνη, ιχνοστοιχεία (υδράργυρος, κοβάλτιο, αρσενικό) Σακχαρώδης διαβήτης, υπο-/υπερ-θυρεοειδισµός, σύνδροµο Cushing, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, αυξηµένα επίπεδα αυξητικής ορµόνης, φαιοχρωµοκύττωµα Ανεπάρκεια θειαµίνης, σεληνίου, καρνιτίνης. Παχυσαρκία, καχεξία. Σαρκοείδωση, αµυλοείδωση, αιµοχρωµάτωση, νοσήµατα συνδετικού ιστού Νόσος Chagas, HIV λοίµωξη, µυοκαρδιοπάθεια της λοχείας, τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια ΠΙΝΑΚΑΣ 8 Σηµεία «κλειδιά» από το κλινικό ιστορικό για τη διάγνωση της ΚΑ Συµπτώµατα Δύσπνοια Αδυναµία Στηθάγχη, αίσθηµα παλµών, συγκοπή (ορθόπνοια, παροξυσµική νυχτερινή δύσπνοια (κόπωση, εξάντληση, µειωµένη αντοχή) Καρδιαγγειακά συµβάµατα Παράγοντες κινδύνου Στεφανιαία καρδιακή νόσος Έµφραγµα µυοκαρδίου Παρέµβαση Άλλη χειρουργική θεραπεία Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερική αγγειοπάθεια Βαλβιδική νόσος ή δυσλειτουργία Οικογενειακό ιστορικό, κάπνισµα, υπερλιπιδαιµία, υπέρταση, διαβήτης Θροµβόλυση PCI CABG Ανταπόκριση στην παρούσα και σε προηγούµενες θεραπείες 13

ΠΙΝΑΚΑΣ 9 Όψη Σφυγµός Σηµεία «κλειδιά» κατά την κλινική εξέταση ασθενών µε ΚΑ Επίπεδο συνείδησης, θρέψη, βάρος Συχνότητα, ρυθµός και ποιητικά χαρακτηριστικά Αρτηριακή πίεση Συστολική, διαστολική και πίεση σφυγµού Υπερφόρτιση υγρών Πνεύµονες Καρδιά Σφαγιτιδική φλεβική πίεση Περιφερικό οίδηµα (σφυρά, όσχεο), ηπατοµεγαλία, ασκίτης Συχνότητα αναπνοών Υγρούς ρόγχους Πλευριτική συλλογή Παρεκτόπιση καρδιακής ώσης Καλπαστικός ρυθµός, τρίτος τόνος Φυσήµατα ενδεικτικά βαλβιδικής δυσλειτουργίας ΠΙΝΑΚΑΣ 10 Δύο συστήµατα εκτίµησης της βαρύτητας της ΚΑ σε ασθενείς µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου Ταξινόµηση κατά Killip Σχεδιάστηκε για να παρέχει µια κλινική εκτίµηση της δυσλειτουργίας του κυκλοφορικού συστήµατος κατά τη θεραπεία του οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου Στάδιο Ι Δεν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια. Δεν διαπιστώνονται κλινικά σηµεία καρδιακής δυσλειτουργίας. Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Καρδιακή ανεπάρκεια. Στα διαγνωστικά κριτήρια περιλαµβάνονται οι υγροί ρόγχοι, ο τρίτος καρδιακός τόνος (S3) και η φλεβική πνευµονική υπέρταση. Πνευµονική συµφόρηση µε υγρούς ρόγχους στο κατώτερο ήµισυ των πνευµονικών πεδίων. Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Πνευµονικό οίδηµα µε υγρούς ρόγχους που καταλαµβάνουν ολόκληρα τα πνευµονικά πεδία. Ταξινόµηση κατά Forrester Σχεδιάστηκε για την περιγραφή του κλινικού και αιµοδυναµικού προφίλ στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου 1. Φυσιολογική αιµάτωση ιστών και πίεση ενσφήνωσης πνευµονικών τριχοειδών (η PCWP αντιστοιχεί στην πίεση του αριστερού κόλπου) 2. Μειωµένη ιστική αιµάτωση και χαµηλή PCWP (υπογκαιµία) 3. Σχεδόν φυσιολογική ιστική αιµάτωση και αυξηµένη PCWP (πνευµονικό οίδηµα) 4. Μειωµένη ιστική αιµάτωση και αυξηµένη PCWP (καρδιογενής καταπληξία) Στάδιο ΙV Καρδιογενής καταπληξία. Στα κλινικά σηµεία περιλαµβάνονται η υπόταση (ΣΑΠ 90mmHg) και τα σηµεία περιφερικής αγγειοσύσπασης, όπως ολιγουρία, κυάνωση και εφίδρωση. Killip T, 3 rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457-464. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39:137-145. 14

Κλινική εξέταση, ΗΚΓ, Α/α θώρακος, Υπερηχοκαρδιογράφηµα Νατριουρητικά πεπτίδια BNP <100 pg/ml NT-proBNP <400 pg/ml BNP 100-400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Χρόνια ΚΑ απίθανη Αβέβαιη διάγνωση Χρόνια ΚΑ πιθανή Εικόνα 1 Διάγραµµα ροής για τη διάγνωση της ΚΑ µε βάση τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων σε ασθενείς µε συµπτώµατα ενδεικτικά ΚΑ που δεν λαµβάνουν αγωγή. 15

ΠΙΝΑΚΑΣ 11 Εκτίµηση Διαγνωστική εκτίµηση που υποστηρίζει τη διάγνωση της ΚΑ Διάγνωση ΚΑ Υπέρ της διάγνωσης, όταν υπάρχει Κατά της διάγνωσης, όταν είναι φυσιολογικό ή απουσιάζει Συµβατά συµπτώµατα ++ ++ Συµβατά σηµεία ++ + Καρδιακή δυσλειτουργία στο +++ +++ υπερηχοκαρδιογράφηµα Ανταπόκριση συµπτωµάτων/σηµείων +++ ++ στη θεραπεία ΗΚΓ Φυσιολογικό ++ Παθολογικό ++ + Παθολογικός ρυθµός +++ + Εργαστηριακά ευρήµατα Αυξηµένα επίπεδα BNP/NT-proBNP +++ + Χαµηλά/φυσιολογικά επίπεδα + +++ BNP/NT-proBNP Υπονατριαιµία + + Νεφρική δυσλειτουργία + + Ήπια αύξηση τροπονίνης + + Ακτινογραφία θώρακος Πνευµονική συµφόρηση +++ + Μειωµένη ικανότητα άσκησης +++ ++ Παθολογικές λειτουργικές δοκιµασίες + + πνευµόνων Παθολογικό αιµοδυναµικό προφίλ σε +++ ++ ηρεµία + = κάποιας σηµαντικότητας, ++ = ενδιάµεσης σηµαντικότητας, +++ = υψηλής σηµαντικότητας 16

ΠΙΝΑΚΑΣ 12 Συνήθεις ΗΚΓικές ανωµαλίες στην ΚΑ Παθολογικό εύρηµα Αίτια Κλινική αντιµετώπιση Φλεβοκοµβική ταχυκαρδία Απορρύθµιση ΚΑ, αναιµία, πυρετός, υπερθυρεοειδισµός Κλινική εκτίµηση Εργαστηριακή διερεύνηση Φλεβοκοµβική βραδυκαρδία β-αναστολείς, διγοξίνη Αντιαρρυθµικά Εκτίµηση φαρµακευτικής αγωγής Εργαστηριακή διερεύνηση Υποθυρεοειδισµός Σύνδροµο νοσούντος φλεβοκόµβου Κολπική ταχυκαρδία / πτερυγισµός / µαρµαρυγή Υπερθυρεοειδισµός, λοίµωξη, µιτροειδοπάθεια Απορρύθµιση ΚΑ, έµφραγµα Επιβράδυνση ΚΚ αγωγής, φαρµακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη, κατάλυση, αντιπηκτική αγωγή Κοιλιακές αρρυθµίες Ισχαιµία, έµφραγµα, µυοκαρδιοπάθεια, µυοκαρδίτιδα, υποκαλιαιµία, υποµαγνησιαιµία Δοκιµασία κόπωσης, σπινθηρογράφηµα αιµάτωσης, στεφανιογραφία, ΗΦΜ, ICD Δακτυλιδισµός Ισχαιµία / έµφραγµα Στεφανιαία νόσος Echo, τροπονίνες, στεφανιογραφία, επαναγγείωση Κύµατα Q Υπερτροφία ΑΚ ΚΚ αποκλεισµός Χαµηλά δυναµικά Διάρκεια QRS > 120ms µορφολογίας LBBB Έµφραγµα, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια, LBBB, προδιέγερση Υπέρταση, στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια Έµφραγµα, φάρµακα, µυοκαρδίτιδα, σαρκοείδωση, νόσος Lyme Παχυσαρκία, εµφύσηµα, περικαρδιακή συλλογή, αµυλοείδωση Ηλεκτρικός ή/και µηχανικός δυσυχρονισµός Echo, στεφανιογραφία Echo/Doppler Εκτίµηση φαρµακευτικής αγωγής, βηµατοδότης, συστηµατικό νόσηµα Echo, Α/α θώρακος Echo CRT-P, CRT-D 17

ΠΙΝΑΚΑΣ 13 Συνήθη παθολογικά ευρήµατα στην Α/α θώρακος σε ασθενείς µε ΚΑ Παθολογικό εύρηµα Αίτια Κλινική αντιµετώπιση Μεγαλοκαρδία Υπερτροφία ΑΚ Φυσιολογικά πνευµονικά πεδία Διάταση αριστερής ή δεξιάς κοιλίας, κόλπων Περικαρδιακή συλλογή Υπέρταση, στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια Απίθανη η πνευµονική συµφόρηση Echo/Doppler Echo/Doppler Ξανασκεφτείτε τη διάγνωση (εάν δεν έχει γίνει θεραπεία) Απίθανη η σοβαρή πνευµονοπάθεια Επιβεβαίωση αριστερής ΚΑ Πνευµονική φλεβική Αυξηµένη πίεση πλήρωσης ΑΚ συµφόρηση Διάµεσο οίδηµα Αυξηµένη πίεση πλήρωσης ΑΚ Επιβεβαίωση αριστερής ΚΑ Πλευριτική συλλογή Αυξηµένες πιέσεις πλήρωσης Επί αµφοτερόπλευρης συλλογής, η ΚΑ πολύ πιθανή Πνευµονική λοίµωξη, χειρουργείο ή κακοήθεια Επί µη υποχώρησης, υποπτευθείτε εξωκαρδιακά αίτια. Επί µη υποχώρησης, σκεφτείτε περαιτέρω διαγνωστικά ή θεραπευτικά µέτρα Γραµµές Kerley B Αυξηµένες πιέσεις λεµφαγγείων Στένωση µιτροειδούς ή χρόνια ΚΑ Υπερδιαύγαση πνευµονικών πεδίων Εµφύσηµα ή πνευµονική εµβολή Σπειροειδής CT, σπειροµέτρηση, Echo Πνευµονική λοίµωξη Η πνευµονία µπορεί να είναι δευτεροπαθής Θεραπεία λοίµωξης και ΚΑ στην πνευµονική συµφόρηση Πνευµονικά διηθήµατα Συστηµατική νόσος Διαγνωστικός έλεγχος 18

ΠΙΝΑΚΑΣ 14 Συνήθη παθολογικά εργαστηριακά ευρήµατα σε ασθενείς µε ΚΑ Παθολογικό εύρηµα Αίτια Κλινική αντιµετώπιση Αυξηµένη κρεατινίνη πλάσµατος (>150µmol/L) Αναιµία (13g/dl στους άνδρες και 12 στις γυναίκες) Υπονατριαιµία (<135mmol/L) Υπερνατριαιµία (>150mmol/L) Υποκαλιαιµία (<3.5mmol/L) Υπερκαλιαιµία (>5.5mmol/L) Νεφρική νόσος αμεα/arb, αναστολείς αλδοστερόνης Χρόνια ΚΑ, αιµοδιάλυση, απώλεια σιδήρου ή αδυναµία χρήσης του, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια νόσος Χρόνια ΚΑ, αιµοδιάλυση, απελευθέρωση AVP, διουρητικά Υπεργλυκαιµία Αφυδάτωση Διουρητικά, δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισµός Νεφρική ανεπάρκεια, συµπληρώµατα καλίου, αμεα / ARΒ, αναστολέας αλδοστερόνης Υπολογισµός GFR Σκεφτείτε µείωση της δόσης των φαρµάκων Διαγνωστικός έλεγχος Σκεφτείτε χορήγηση αγωγής Σκεφτείτε τον περιορισµό των προσλαµβανόµενων υγρών και τη µείωση των διουρητικών Υπερδιήθηση, ανταγωνιστές βαζοπρεσίνης Εκτίµηση προσλαµβανόµενων υγρών Διαγνωστικός έλεγχος Κίνδυνος αρρυθµιών Σκεφτείτε τη χορήγηση συµπληρωµάτων καλίου, αμεα / ARΒ, αναστολέα αλδοστερόνης Διακοπή καλιοσυντηρητικής αγωγής Εκτίµηση νεφρικής λειτουργίας και ph Κίνδυνος βραδυκαρδίας Υπεργλυκαιµία (>6.5mmol/L) Διαβήτης, αντίσταση στην ινσουλίνη Ενυδάτωση, θεραπεύστε τη δυσανεξία στη γλυκόζη Υπερουριχαιµία(>500µmol/L) BNP >400 pg/ml, NT-proBNP > 2000 pg/ml Διουρητικά, ουρική αρθρίτιδα, κακοήθεια Αυξηµένη τοιχωµατική τάση στην κοιλία Αλλοπουρινόλη Μείωση δόσης διούρητικών ΚΑ πιθανή Ένδειξη για Echo BNP <100 pg/ml NT-proBNP <400 pg/ml Φυσιιολογική τοιχωµατική τάση Επανεκτίµηση της διάγνωσης ΚΑ απίθανη εκτός εάν έχει δοθεί αγωγή Υψηλή αλβουµίνη (>45g/L) Αφυδάτωση, µυέλωµα Ενυδάτωση Χαµηλή αλβουµίνη (<30g/L) Κακή θρέψη, νεφρική απώλεια Διαγνωστικός έλεγχος Αύξηση τρανσαµινασών Αύξηση τροπονινών Παθολογικές θυρεοειδικές ορµόνες Γενική ούρων INR > 2.5 Ηπατική δυσλειτουργία Δεξιά ΚΑ Τοξικότητα φαρµάκου Μυοκαρδιακή νέκρωση Παρατεταµένη ισχαιµία, σοβαρή ΚΑ, µυοκαρδίτιδα, σήψη, νεφρική ανεπάρκεια, πνευµονική εµβολή Υπερ- / υπο-θυρεοειδισµός Αµιωδαρόνη Πρωτεϊνουρία, γλυκοσουρία, µικροοργανισµοί Υπερδοσολογία αντιπηκτικών Ηπατική συµφόρηση δυσλειτουργία Διαγνωστικός έλεγχος Ηπατική συµφόρηση Αναθεώρηση αγωγής Εκτίµηση καµπύλης αύξησης (ήπια αύξηση συχνή στη σοβαρή ΚΑ) Στεφανιογραφία Εκτίµηση για επαναγγείωση Θεραπεία θυρεοειδοπάθειας Διαγνωστικός έλεγχος Αποκλεισµός λοίµωξης Ρύθµιση δόσης αντιπηκτικού Εκτίµηση ηπατικής λειτουργίας CRP > 10 mg/l, ουδετεροφιλία Λοίµωξη, φλεγµονή Διαγνωστικός έλεγχος 19

ΠΙΝΑΚΑΣ 15 Συνήθη παθολογικά υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήµατα σε ασθενείς µε ΚΑ Μετρήσιµη παράµετρος Παθολογικό εύρηµα Κλινική αντιµετώπιση Κλάσµα εξώθησης ΑΚ Μειωµένο (<45-50%) Συστολική δυσλειτουργία Λειτουργικότητα ΑΚ, τµηµατική και συνολική Ακινησία, υποκινησία, δυσκινησία Έµφραγµα µυοκαρδίου / ισχαιµία Μυοκαρδιοπάθεια, µυοκαρδίτιδα Τελοδιαστολική διάµετρος Αυξηµένη (> 55-60mm) Υπερφόρτιση όγκου ΚΑ πιθανή Τελοσυστολική διάµετρος Αυξηµένη (>45mm) Υπερφόρτιση όγκου ΚΑ πιθανή Κλασµατική βράχυνση Μειωµένη (<25%) Συστολική δυσλειτουργία Μέγεθος αριστερού κόλπου Αυξηµένο (>40mm) Αυξηµένες πιέσεις πλήρωσης Μιτροειδοπάθεια Κολπική µαρµαρυγή Πάχος τοιχώµατος ΑΚ Υπερτροφία (>11-12mm) Υπέρταση, στένωση αορτής, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια Ανατοµία και λειτουργικότητα βαλβίδων Διαµιτροειδική ροή Μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας Βαλβιδική στένωση ή/και ανεπάρκεια (κυρίως στένωση αορτής και ανεπάρκεια µιτροειδούς) Ανωµαλίες της πρώιµης και όψιµης διαστολικής πλήρωσης Αυξηµένη (>3m/sec) Μπορεί να είναι το πρωτοπαθές αίτιο της ΚΑ ή να είναι δευτεροπαθής Εκτίµηση κλίσης πίεσης και κλάσµατος παλινδρόµησης Εκτίµηση αιµοδυναµικής επιβάρυνσης Σκεφτείτε πιθανή χειρουργική αποκατάσταση Καταδεικνύει διαστολική δυσλειτουργία και πιθανό υποκείµενο µηχανισµό Αυξηµένη συστολική πίεση ΔΚ Πιθανή πνευµονική υπέρταση Περικάρδιο Συλλογή, αιµοπερικάρδιο, πάχυνση Σκεφτείτε επιπωµατισµό, ουραιµία, κακοήθεια, συστηµατικό νόσηµα, οξεία ή χρόνια περικαρδίτιδα, συµπιεστική περικαρδίτιδα Ολοκλήρωµα ταχύτητας χρόνου Μειωµένο (<15cm) Μειωµένος όγκος παλµού χώρου εξόδου ΑΚ Κάτω κοίλη φλέβα Διάταση παλίνδροµη ροή Αυξηµένες πιέσεις δεξιού κόλπου Δυσλειτουργία ΔΚ Ηπατική συµφόρηση 20