ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Θεσσαλονίκη 2-11-2009 Εύα Φούκα Πνευµονολόγος, Επιµελήτρια 1 ης Πνευµονολογικής Κλινικής
Εισαγωγή Υπεζωκοτική συλλογή ονοµάζουµε την παθολογική άθροιση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Παθοφυσιολογία Qt= Lp.A[(Pcap-Ppl) σd(πcap-πpl)] P=Υδροστατική πίεση Π= κολλοειδοσµωτική πίεση Cap=τριχοειδή pl= υπεζωκοτική κοιλότητα Modified from Miserocchi
Μηχανισµοί παθολογικής διακίνησης του υγρού Μηχανισμός Κλινικό παράδειγμα Aύξηση Pcap Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ελάττωση της κολλοειδοσµωτικής Κίρρωση, νεφρωσικό σύνδροµο, πίεσης λόγω υπολευκωµατιναιµίας υποθρεψία Αύξηση της Ppl Ατελεκτασία, µεσοθηλίωµα Aύξηση της διαπερατότητας Πνευµονία, νεοπλασίες, στα τριχοειδή πνευµονικό έµφρακτο Right RW. Pleural Diseases. 1995
Μηχανισµοί παθολογικής διακίνησης του υγρού Μηχανισμός Κλινικό παράδειγμα ιαταραχή της λεµφικής παροχέτευσης Απόφραξη από όγκο ή ίνωση ιάσταση των επιφανειών του υπεζωκότα «Παγιδευµενος» πνεύµονας Μετακίνηση υγρού από το περιτόναιο Κίρρωση, περιτοναϊκή κάθαρση Ρήξη του θωρακικού πόρου Χυλοθώρακας Right RW. Pleural Diseases. 1995
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής
Συµπτώµατα και Σηµεία Πλευριτικός πόνος, δύσπνοια και ξηρός βήχας Ασυµπτωµατικοί ασθενείς Ποσότητα υγρού ml <300 300-1500 >1500 Υπαµβλήτητα-αµβλύτητα - ± + Ελαττωµένο αναπν ψιθύρισµα - ± + Ελαττωµένες φωνητικές δονήσεις - ± + Βρογχική αναπνοή - ± + Ήχος τριβής ± ± + Αύξηση της αναπν συχνότητας ± ± + Προπέτεια ηµιθωρακίου, περιορισµός κινητικότητας - ± + Πατάκας. Επίτοµη Πνευµονολογία. 1994
Συµπτώµατα και σηµεία της υποκείµενης νόσου Συµπτώµατα Πυρετός Αιµόπτυση Απωλεια βαρους Πνευµονία, εµπύηµα, ΤΒ Καρκίνος πνεύµονα, πνευµ. εµβολή, ΤΒ Κακοήθεια, ΤΒ, Πνευµονία από αναερόβια Σηµεία Ασκίτης Περιφερικά οιδήµατα ιάταση σφαγιτίδων Περικαρδιακός ήχος τριβής Θροµβοφλεβίτιδα Κίτρινα νύχια, λεµφοίδηµα Ηπατικός υδροθώρακας, σ.meigs Καρδιακή ανεπάρκεια Περικαρδίτιδα Πνευµονική εµβολή σ. κίτρινων νυχιών Porcel J. Am Fam Physician. 2006;73:1211-20
Απεικονιστικές εξετάσεις Ακτινογραφία θώρακα - οπισθοπρόσθια, πλάγια, decubitus Echo - διαγνωστικά, καθοδηγούμενη παρακέντηση και βιοψία CT θώρακα με σκιαστικό - σε όλους τους ασθενείς με αδιάγνωστη συλλογή Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
Απεικονιστικές εξετάσεις Spiral CT αγγειογραφία - σε υπόνοια Πνευμονικής Εμβολής PET Scan MRI - αυξημένη εστιακή πρόσληψη, βλάβες εκτός του υπεζωκότα - μικρές συλλογές, όγκοι του υπεζωκότα, διήθηση του θωρακικού τοιχώματος - χαρακτηρισμός του περιεχομένου της συλλογής Porcel J. Am Fam Physician. 2006;73:1211-20
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
Αντενδείξεις θωρακοκέντησης Καµία απόλυτη Σχετικές: Αντιπηκτική αγωγή ή αιµορραγική διάθεση Πολύ µικρή ποσότητα υγρού Φλεγµονή του δέρµατος στο σηµείο εισόδου Τσιαφάκη Ξ. Νοσήµατα Υπεζωκότα. Εκδόσεις ΕΠΕ. 2005
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής
Αίτια διιδρωµάτων Κοινά Σπάνια Καρδιακή ανεπάρκεια Ουροθώρακας Νεφρωσικό σύνδροµο Ατελεκτασία Κίρρωση µε ασκίτη Πνευµονική Εµβολή Περιτοναϊκή διάλυση Μυξοίδηµα Υπολευκωµατιναιµία Στένωση µιτροειδούς Απόφραξη ΑΚΦ Συµπιεστική περικαρδίτιδα Medford A, Maskell N. Postgrad Med J. 2005;81:702-710
Αίτια εξιδρωµάτων Κοινά Σπάνια Παραπνευµονική συλλογή Κακοήθεια Πνευµονική Εµβολή Φυµατίωση Αγγειίτιδες Παγκρεατίτιδα Μετά θωρακοτοµή Medford A, Maskell N. Postgrad Med J. 2005;81:702-710 Χυλοθώρακας Ουραιµία Ρήξη οισοφάγου Έκθεση σε αµίαντο - Μεσοθηλίωµα Φάρµακα Ιογενής ή µυκητιασική λοίµωξη σ. κίτρινων νυχιών Σαρκοείδωση
ιάκριση διιδρώµατος / εξιδρώµατος Κριτήρια του Light Σε όλες τις συλλογές Ολικά λευκώµατα LDH Χοληστερόλη Λευκωµατίνη
Κριτήρια για τη διάκριση διιδρώµατος /εξιδρώµατος Κριτήρια του Light¹ Νεότερα κριτήρια² LDH χοληστερόλη πρωτεΐνη αλβουµίνη ορού υγρού υγρού υγρού - αλβουµίνη υγρού ιίδρωµα 45%* 45 mg/dl 2,9 g/dl > 1,2 g/dl Εξίδρωµα > 45%* > 45 mg/dl > 2,9 g/dl < 1,2 g/dl * του ανώτερου ορίου των φυσιολογικών επιπέδων στον ορό πρωτεΐνη υγρού LDH υγρού LDH υγρού / πρωτεΐνη ορού / LDH ορού ιίδρωµα 0,5 0,6 200 U/L* Εξίδρωµα > 0,5 > 0,6 > 200 U/L* * 2/3 του ανώτερου ορίου των φυσιολογικών επιπέδων στον ορό 1. Light RW. Ann Intern Med 1972; 77:507-513 2. Costa M. Chest 1995; 108:1260-1263
Ειδικότητα και ευαισθησία των κριτηρίων για τη διάκριση εξιδρώµατος / διιδρώµατος Ευαισθησία Ειδικότητα για εξιδρώµατα % για εξιδρώµατα % Κριτήρια του Light 98 83 Χοληστερόλη υγρού > 60 mg/dl 54 92 Χοληστερόλη υγρού > 43 mg/dl 75 80 Xοληστερόλη υγρού / χοληστερόλη ορού > 0,3 89 81 Αλβουµίνη ορού αλβουµίνη υγρού 1,2 g/dl 87 92 Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
Μακροσκοπική εµφάνιση Εµφάνιση Εξετάσεις Ερµηνεία Αιµορραγικό Hct<1% µη σηµαντική 1-20% καρκίνος, πνευµονία τραυµατισµός, ΠΕ >50% αιµοθώρακας Γαλακτώδες Υπερκείµενο θολερό µετά τη φυγοκέντρηση υψηλά επίπεδα λιπιδίων ΉΘολερό TG >110mg/dl χυλοθώρακας TG <50mg/dl και CHOL>200 ψευδοχυλοθώρακας TG >50 mg/dl αλλά <110mg/dl, χυλοµικρά χυλοθώρακας ύσοσµο Gram χρώση, κ/α λοίµωξη από αναερόβια Οσµή ούρων κρεατινίνη ουροθώρακας Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
Εξετάσεις που µπορεί να απαιτηθούν κατά τη διερεύνηση των εξιδρωµατικών συλλογών Κύτταρα τύπος ph Σάκχαρο Gram χρώση και κ/α Χρώση για µύκητες και κ/α Χρώση Ζ/Ν και κ/α Κυτταρολογικές εξετάσεις ADA ή INFγ Αµυλάση - σιαλική, παγκρεατική Hct ΑΝΑ, RF TG, CHOL, χυλοµικρά Κρεατινίνη Tumor markers Επαρκείς πληροφορίες για να τεθεί η διάγνωση στο 92% των περιπτώσεων Collins, Sahn. Chest 1987
Συλλογές µε ph < 7,30 ή σάκχαρο< 60 mg/dl Εµπύηµα Κακοήθεια Φυµατιώδης πλευρίτιδα Ρήξη οισοφάγου ΣΕΛ, Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Ουροθώρακας ph < 7,2 ανάγκη άµεσης παροχέτευσης εµπυήµατος ph < 7,3 κακή πρόγνωση στις κακοήθεις συλλογές; Colice GL. Chest 2000, Heffner JE. Chest 2003 Sahn SA. Ann Intern Med 1988
Επίπεδα LDH > 1000 U/L τυπικά σε εµπυήµατα και ΤΒ Συσχετίζονται µε τοβαθµό τηςφλεγµονής Αύξηση σε διαδοχικές παρακεντήσεις είναι ένδειξη επιδείνωσης Light RW. Pleural Diseases. 2001
Λεµφοκύτταρα > 80% Εωσινόφιλα >10% Φυµατίωση Πνευµοθώρακας Κακοήθεια Αιµοθώρακας Χυλοθώρακας Φάρµακα Σαρκοείδωση Έκθεση σε αµίαντο Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Σ. Churg Strauss σ. κίτρινων νυχιών Μετά θωρακοτοµή Λοιµώξεις (µύκητες, παράσιτα) Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976
Φυµατιώδης υπεζωκοτική συλλογή PPD (-) στο 30% - 47% (+) σε HIV Εωσινόφιλα < 10%, Μεσοθηλιακά < 5% AFB < 10%, Καλλιέργειες <30% Gopi A. Chest 2007
Νεότερες διαγνωστικές εξετάσεις για τη διάγνωση της Φυµατιώδους υπεζωκοτικής συλλογής ADA > 40 U/L Sens 92%, Spec 90% - ψευδώς θετική: νεοπλασίες, εµπύηµα, επιπλεγµένη παραπνευµονική συλλογή ADA1/ total ADA < 0,42 Sens 89-92%, Spec 92-99%) Greco S. Int J Tuberc Lung Dis 2003 Liang QL. Respir Med 2008 Perez-Rodriguez E. Respir Med 1999
Νεότερες διαγνωστικές εξετάσεις για τη διάγνωση της Φυµατιώδους υπεζωκοτικής συλλογής Interferon γ >140 pg/ml (ELISA) Sens 90%, Spec 97% PCR for mycobacterial DNA Sens 78-90%, Spec 95-100% Jiang J. Chest 2007, Sharma SK J Interferon Cytokine Res 2004 Gopi A. Chest 2007, Trajman ERJ 2008
Κυτταρολογική εξέταση Συχνότερα (+) σε υγρό µε χαµηλό ph <7,30 (78 vs 51%) ιαγνωστική στο 70% σε αδενο-ca Λιγότερο ευαίσθητη σε µεσοθηλίωµα (20%), πλακώδες (20%), λέµφωµα (25-50)% ήσάρκωµα (25%) Αύξηση της ευαισθησίας - Flow cytometry (100%) - Ανοσοϊστοχηµεία (80%) - PCR (88 vs 63 %) Αν (-) επί υψηλής κλινικής υποψίας, - θωρακοσκόπηση (ή κλειστή βιοψία) Janssen JP. J Bronchol 2004, Light RW. NEJM 2002, Das DK. Diagn Cytopathol 2006, Porcel JM. Chest 2004, Robinson BW. NEJM 2005, Brock MV. Ann Thorac Surg 2005
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής
Κλειστή βιοψία υπεζωκότα Όταν υποψιαζόµαστε ΤΒ Κοκκιώµατα >80% AFB 26% Καλλιέργεια 56% Επί υπόνοιας κακοήθειας Sensitivity 7-72% Καθοδηγούµενη ακτινολογικά µε echo ή CT Sensitivity 86-93%, specificity 100% στο µεσοθηλίωµα Light RW. Pleural Diseases 2001 Heffner JE. Mayo Clin Proc 2008 Adams RF. Chest 2001
Θωρακοσκόπηση Μedical thoracoscopy: - Διάγνωστικά (sens 90-100%) - Φαρμακευτική πλευρόδεση Video assisted thoracoscopy (VATS): - Βιοψία υπεζωκότα / πνεύμονα - Λοβεκτομή, πνευμονεκτομή, αφαίρεση οζιδίων - Αποκατάσταση βρογχοϋπεζοκωτικών συριγγίων - Εκτίμηση όγκων / λεμφαδενοπάθειας μεσοθωρακίου Heffner JE. Mayo Clin Proc 2008 Froudarakis ME, Respiration 2008
Κλειστή βιοψία vs θωρακοσκόπησης σε περιοχές µε υψηλή επίπτωση φυµατίωσης Diacon et al. ERJ 2003;22:589-591 42/51 pts. Tuberculosis (82%) Θωρακοσκόπηση - Ιστολογική 100% - Καλλιέργεια 76% - Συνδυασµός 100 % Κλειστή βιοψία - Ιστολογικά 66% - Καλλιέργεια 48% - Συνδυασµός 79% Συνδυασµός κλειστής βιοψίας µε ADA >50 και λεµφοκύτταρα >75% Ευαισθησία 93% Ειδικότητα 100 %
ιαγνωστική προσέγγιση υπεζωκοτικής συλλογής
Η αδιάγνωστη υπεζωκοτική συλλογή 15-20% των εξιδρωµατικών συλλογών Επανεξετάστε: ιστορικό, φάρµακα, παράγοντες κινδύνου Σκεφτείτε: Αδιάγνωστη ενδοκοιλιακή εξεργασία Πνευµονική Eµβολή
Η αδιάγνωστη υπεζωκοτική συλλογή PPD (+), λεµφοκύτταρική πλευρίτιδα και παράγοντες κινδύνου για ΤΒ: Ξεκινήστε θεραπεία για TB PPD(-): Επαναλάβατε σε 6-8 εβδοµάδες αν (-), όχι ανεργία, µεσοθηλιακά >5% και καλλιέργειες (-): περιµένετε Ησυλλογήεπιµένει και υπάρχει υπόνοια για κακοήθεια: Βρογχοσκόπηση VATS ή ανοιχτή βιοψία
Ανακεφαλαιώνοντας Ο ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται σε θωρακοκέντηση σε κάθε περίπτωση κλινικά σηµαντικής συλλογής άγνωστης αιτιολογίας, εκτός αν παρουσιάζει κλινικά σηµεία και συµπτώµατα καρδιακής ανεπάρκειας. Η υπεζωκοτική συλλογή θεωρείται εξιδρωµατική όταν πληρεί τα κριτήρια του Light. Η διαφορά στον ορό και στο υγρό της λευκωµατίνης µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη διάγνωση εξιδρώµατος σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουµένως διουρητικά. Σε λεµφοκυτταρικό υγρό, µια τιµή ADA > 40U/L καθιστά ως πιθανότερη διάγνωσητηφυµατίωση. Αν υποψιαζόµαστε κακοήθεια και η κυτταρολογική εξέταση είναι αρνητική ο ασθενής πρέπει να διερευνηθεί θωρακοσκοπικά.
Υπεζωκοτική συλλογή και Πνευµονική Εµβολή Συχνή (15-30%) Πλευροδυνία, δύσπνοια και αιµόπτυση δυσανάλογα µε το µέγεθος της συλλογής D-dimers (;) Spiral CT Σπινθηρογράφηµα αερισµού / αιµάτωσης Πνευµονική αρτηριογραφία
Η αδιάγνωστη υπεζωκοτική συλλογή Παράγοντες κινδύνου για TB ή κακοήθεια (+) PPD Πυρετός > 38 C Λ >95% στο πλευριτικό υγρό Απώλεια βάρους > 4.5 kg Μεγάλη συλλογή (> 1/2 ηµιθωράκιο)
Παραπνευµονική συλλογή Μη επιπλεγµένη: δεν υπάρχει φλεγµονή του υπεζωκότα και το ph και το σάκχαρο του υγρού είναι φυσιολογικά Επιπλεγµένη: το πλευριτικό υγρό είναι µακροσκοπικά πύο ή έχει την τάση να οργανωθεί, χαµηλό ph (< 7.2) και σάκχαρο (< 50 mg/dl) και υψηλή LDH (> 1000 IU/L)
Παραπνευµονική συλλογή Χρώση Gram και καλλιέργεια (αερόβια + αναερόβια) Σε υποψία ΤΒ ή µυκητιασικής λοίµωξης (>50% λεµφοκύτταρα ή χρονίζον εµπύρετο): καλλιέργειες Το άµεσο για ΜΒ σπάνια θετικό εκτός αν πρόκειται για φυµατιώδες εµπύηµα ή ανοσοκατεσταλµένο ασθενή
Νεοπλασµατική υπεζωκοτική συλλογή Αδενο-Ca πνεύµονα Πλακώδες Ca πνεύµονα Μεσοθηλίωµα υπεζωκότα Ca µαστού Ca στοµάχου Ca ωοθηκών Λεµφώµατα- λευχαιµίες Σάρκωµα Πολλαπλούν µυέλωµα
Η αξία της οριστικής διάγνωσης όταν υποπτευόµαστε κακοήθη συλλογή ιάκριση µεταξύ χειρουργήσιµου και µη καρκίνου πνεύµονα ιάκριση µεταξύ µεσοθηλιώµατος και αδενοκαρκινώµατος ιάγνωση του µεταστατικού καρκίνου του µαστού και του λεµφώµατος non Hodgkin Η οριστική διάγνωση µπορείνααλλάξειτηναντιµετώπιση - Χηµειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία - Πλευρόδεση Ηεπιθυµία του ασθενή
Ακτινογραφία θώρακα 55% µεγάλες ή τεράστιες συλλογές Συχνά > 2/3 του ηµιθωρακίου ή και ολόκληρο το ηµιθωράκιο Κυτταρολογική διάγνωση µεγάλων και µικρών συλλογών : 63% vs 53% (ns)
Πλευριτικό υγρό Σχεδόν πάντα εξίδρωμα, οροαιματηρό ή αιματηρό LDH: αυξημένη κυτταρική λύση ph και σάκχαρο: κακή πρόγνωση Αμυλάση σιαλικού τύπου (10-15%), συχνότερα σε αδενο-ca
Κυτταρολογική εξέταση Aδενο-Ca: θετικό μέχρι και 70% Κυτταρολογική διάγνωση μικρών vs μεγάλων συλλογών (63% vs. 53%, ns) Body fluid + cell block Cells in pleural fluid Malignant cell- very dark
Features favor Mesothelioma Stain acid mucopolysaccharides Carcinoembryonic antigen (CEA) keratin proteins Reaction positive Negative positive calretinin, Wilm's tumor 1 susceptibility gene product, Cytokeratin 5/6, mesothelin, and thrombomodulin positive Electron microscopy gold standard
Pleura - Tumors Malignant Mesothelioma Electron microscopy - gold standard long microvilli & abundant tonofilaments -Present microvillous rootlets & lamellar bodies - absent Epithelioid Mesothelioma Adenocarcinoma
Νεοπλασµατική vs παρανεοπλασµατικής υπεζωκοτικής συλλογής Νεοπλασµατική συλλογή Παρανεοπλασµατική συλλογή Απευθείας διήθηση του υπεζωκότα από νεοπλασµατικά κύτταρα Νεοπλασµατικά κύτταρα στο πλευριτικό υγρό Εξίδρωµα, αιµορραγικό ή ορώδες, ph (<7.30), σάκχαρο (<60 mg/dl) εν περιέχει νεοπλασµατικά κύτταρα ιίδρωµα, φυσιολογικό ph, σάκχαρο ιήθηση λεµφαδένων Απόφραξη βρόγχου και πνευµονία Υπολευκωµατιναιµία ΠΕ Χυλοθώρακας σ.ακφ Ακτινοβολίες Φάρµακα
«Παγιδευμένος» Πνεύμονας Σχηματισμός ινώδους φλοιού στην επιφάνεια του σπλαγχνικού υπεζωκότα που εμποδίζει την έκπτυξη του πνεύμονα προς το θωρακικό τοίχωμα Σε ασθενείς με χρονίζον εμπύημα, πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα ή θωρακοχειρουργική επέμβαση Η αρνητική υπεζωκοτική πίεση ευνοεί την κίνηση του υγρού από τα τριχοειδή του τοιχωματικού υπεζωκότα προς την κοιλότητα
Θωρακοσκόπηση Αντενδείξεις: - Εκτεταμένες συμφύσεις - Ανεξέλεγκτος βήχας - Σοβαρή υποξυγοναιμία - Διαταραχές της πήξης - Σοβαρή καρδιοπάθεια Επιπλοκές: - Επίμονη διαφυγή αέρα - Υποδόριο εμφύσημα - Θάνατος
Ιστορικό Χώρα προέλευσης, ταξίδια, επαφές µε ασθενείς Σεξουαλικό και γυναικολογικό ιστορικό, νοσηλείες, µεταγγίσεις, εµβολιασµοί Κάπνισμα, επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση Φάρμακα Παράγοντες κινδύνου για ΤΒ ή ΠΕ Καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική και παγκρεατική νόσος, νεοπλασίες ΣΕΛ, ΡΑ, υποθυρεοειδισμός, αμυλοείδωση
Θωρακοκέντηση Σε κάθε περίπτωση κλινικά σηµαντικής συλλογής άγνωστης αιτιολογίας Επίσης σε ασθενή µε γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια και: ετερόπλευρη ή αµφοτερόπλευρες συλλογές ανόµοιου µεγέθους φυσιολογικό ΚΘ χωρίς απάντηση στα διουρητικά εντός 48-72 ωρών πλευροδυνία ή πυρετό P(α-a)O2 δυσανάλογα αυξηµένη σε σχέση µε την κλινική εικόνα Light RW. NEJM. 2002;346:1971-1976