Hypertenzia a anestézia never - ending story Romanová Ľubomíra Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Fakultná nemocnica J. A. Reimana Prešov CEEA, Košice 2010

Kto je expert? Expert anestéziológ je šťastný človek. Už urobil všetky chyby, ktorých sa možno vôbec dopustiť na veľmi úzkom realizačnom poli, akým je pacient. So vznikom anestéziológie a intenzívnej medicíny neprišiel len pokrok. Pacienti, ktorí mali a mohli predtým zomrieť, dnes prežívajú... a s nimi rastú problémy medicínske, etické, organizačné a ekonomické... Pred pokrokom to bolo jednoducho bez problémov. Pacienti proste umierali. Ivan Holub

Hypertenzia? Čo je to? Romanová, Ľ., Novotná, A. : Hypertenzia a anestézia - Golém, ktorému treba vybrať šem. 1994

Multidisciplinárny charakter artériovej hypertenzie Incidencia Štúdia HYPPIES 04 n = 278 hypertonikov Štúdia Stratifikácia 06 n = 785 hypertonikov Incidencia hypertonikov v periperačnom období Incidencia artériovej hypertenzie v perioperačnom období Incidencia hypertonikov s vysokým a veľmi vysokým rizikom (podľa SCORE) 10,2 % 27,8 % 67,7 % 20,7 % 28,9 % 68,88 %

Hypertenzia a anestézia zmenená klinická situácia hypertenziou v perioperačnom období netrpí len hypertonik štúdie o terapii a rizikách hypertenzie hlavne s hypertonikmi znižovanie krvného tlaku u hypertonika nemusí byť bezpečné znižovanie krvného tlaku počas niektorých operácií a anestetických situácií je prínosom pre hypertonikov aj nehypertonikov existujú dôkazy o prínose riadenej hypotenzie u hypertonikov

Vyberme Golémovi šem! hypertenzia počas anestézie bezprostredné pooperačné obdobie hypertenzia a neodkladná operácia hypertenzia a špeciálne problémy, ak súvisia s operáciou Feochromocytóm, aortálna disekcia, eklampsia a ukončenie gravidity. Operačné výkony spojené s hypertenziou dvojdutinové výkony, vaskulárna chirurgia, kardiochirurgia, neurochirurgia, operácia obličiek, operácie endokrinných žliaz, hrudná chirurgia, onkologické dlhotrvajúce výkony

Problémy s vysokým tlakom... Trvale zvýšený diastolický tlak nad 110 mmhg je spojený s kardiovaskulárnym rizikom u mladších pacientov (55 rokov) (Collins, 1990; Helveci, 2007) Trvalé zvýšenie systolického tlaku nad 180 mmhg alebo o 40 mmhg nad kľudovú hodnotu systolického tlaku je kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne riziko starších pacientov Hypertenziu má... 30 % pacientov nediagnostikovanú 14 29 % liečených nemá dobre kontrolovaný tlak Hypertenznú krízu má... 1% hypertonikov 2x častejšie muži 3x viac hypertenzných kríz oproti 1990 Prvý prejav choroby Nesprávna voľba liečby Nedodržanie liečby pacientom Liečbou zle kontrolovaný krvný tlak (McMahon, 1990; Gardner 2007)

Z čoho má hyper / tenziu anestéziológ? Ako pripraviť predoperačne hypertonika, aby prišiel na operáciu s prijateľným, dobrým, správnym tlakom? Chronická medikácia hypertonika a anestézia. Kedy odložiť operáciu kvôli hypertenzii? Čo s hypertonikom, ktorý pride na operáciu napriek všetkým opatreniam anestéziológa s tlakom > 160/90 mmhg?

Aký má mať normálny tlak hypertonik Mancia G: EHS/ESC 2007 Guidelines for management of arterial hypertension, J Hypertens, 2007, 25, s.1105-1187. Cieľový tlak pri účinnej liečbe pre všetky kategórie hypertonikov aj pacienti s prekonanou NCMP ( PROGRESS štúdia) aj pacienti s prekonaným IM ( INVEST štúdia) < 130/80 mmhg Dovoľuje zle kontrolovaný tlak pred operáciou ísť na hodnoty normálne? Máme dôkazy že normotenzia počas anestézie je škodlivá? Máme dôkazy, že dodržiavanie vysokého tlaku intraoperačne je prínosom?

Požadovaný vysoký tlak pri anestézii krvný tlak u hypertonika je všeobecne zle kontrolovaný hypotenzia je stredný a systolický tlak vyžadujúci liečbu udržiavanie stredného tlaku 20% okolo bazálnej hodnoty neprináša zlepšenie prežívania Kertai, 2005 stredný tlak hypertonika pri regionálnej anestézii: MAP = 70 mmhg zlepšuje výdaj srdca nenaruší sa autoregulácia Bardram, 1998

Máme sa báť vysokého tlaku intraoperačne? áno nie

Klinické jednotky určujúce perioperačné KVS riziko (Goldman, Caldera 1979,1983) major IM < 30 dní, nestabilná AP, dekompenzované CHZS, hemodynamicky závažné dysrytmie, ťažké valvulopatie intermediate mierná AP, prekonaný Q IM, kompenzované CHZS, NCMP, diabetes mellitus minor vek, abnormálne EKG ( hypertrofia ĽK, BĽTR, ST -T abnormality) iný ako sínusový rytmus, nízka funkčná kapacita srdca, NCMP v anamnéze, nekontrolovaná hypertenzia

Mortalita a anestézia anestézia je súčasťou komplexnej liečby menej podstatný je počet urgentných príhod počas anestézie, dôležité sú hlavne pooperačné komplikácie viac pacientov umiera po 2. pooperačnom ako do 3. pooperačného dňa záleží viac na pacientových faktoroch ako na voľbe anestéziologickej techniky bezpečné vedenie celkovej alebo regionálnej anestézie znižuje mortalitu Roy, 1997, Anesthesiology

Hypertenzia perioperačne ohrozuje chronické zmeny spôsobené hypertenziou na srdci a cievach, na cieľových orgánoch môže anestézia a operačná trauma demaskovať, urýchliť, dekompenzovať akútne nekontrolovateľné vzostupy krvného tlaku (Howel 2004; Maddox 2005)

minor risk faktor kardiovaskulárneho rizika? Artériová hypertenzia, pokročilý vek, abnormálne EKG, ľavokomorová hypertrofia, blok ĽTR, iný rytmus ako sínusový, nízka funkčná kapacita srdca a obehu, NCMP (Goldman, 1983; ACC/AHA, 1996) Hypertenzia je druhý najčastejší rizikový faktor pre morbiditu a mortalitu počas chirurgie (Khuri, 1995) Systolická hypertenzia je nezávislý rizikový faktor vzniku NCMP seniorov vo vaskulárnej chirurgii a rizikový faktor vzniku tichej ischémie u myokardu vo vaskulárnej chirurgii. ( Prys - Roberts, 2001; Poultier, 2003) Všeobecne neexistuje jednoznačný dôkaz o vplyve hypertenzie na zvýšenú mortalitu počas anestézie, avšak III. štádium podľa klasifikácie WHO hypertenzie nesie vysoké riziko obehových komplikácií a ischémie. ( Howel, 2004)

Klasifikácia podľa: prognostického systému SCORE ( EHS/ECS, 2003) povinné od 2007 Prognostický systém vychádza z Framinghamských kritérii rizikových faktorov hypertenzie SCORE systém odhaduje riziko fatálnej kardiovaskulárnej príhody do 10 rokov u hypertonika veľmi vysoké riziko > 10% vysoké riziko 10% stredné riziko > 5 % nízke riziko < 5 %

Rizikové faktory pre kardiovaskulárne choroby (SCORE) hladina systolického a diastolického tlaku dosiahnutá liečbou!!! muž > 55 rokov, žena > 65 rokov fajčenie dyslipidémia totálny cholesterol > 6,5 mmol/l, či LDL cholesterol > 4,0 mmol/l, či HLDL cholesterol anamnéza včasnej kardiovaskulárnej choroby hodnota glykémie > 7 mmol/l abdominálna obezita C reaktívny proteín 1 mg/dl Cieľové orgány - poškodenie hypertrofia ĽK USG zistené zhrubnutie cievnej steny karotídy alebo aterosklerotické plaky zvýšený sérový kreatinin M = 115-130 mmol/l, Ž = 107-124 mmol/l mikroalbuminúria M < 1,0 mmol/l, Ž < 1,2 mmol/l

Diabetes mellitus ( SCORE) (M < 55 rokov, Ž < 65 rokov) postprandiálna glykémia > 11 mmol Spojené klinické problémy Cerebrovaskulárne choroby ischemická/hemoragická NCMP, tranzitórna ischemická ataka, encefalopatia, lakunárne ikty Kardiovaskulárne choroby infarkt myokardu, angina pectoris, koronárna revaskularizácia, kongestívne zlyhanie srdca, poruchy rytmu Obličkové choroby diabetická nefropatia, poškodenie obličiek (sérový kreatinín M > 133, Ž > 124), proteinúria (> 300 mg/24 hod) Periférne ochorenie ciev Retinopatia hemoragieči exudáty, papiloedém

SCORE Tlak krvi (mmhg) TKs/ TKd dosiahnutý liečbou! Risk factors anamnéza, klinické príznaky, vyšetrenia Normálny TK 120-129 80 84 Vysoký normal 130-139 85 89 Stupeň 1 Mierna AH 140-159 90 99 Stupeň 2 Stredne závažná 160-179 100 109 Stupeň 3 závažná 180 110 0 Primerané riziko Primerané riziko Nízke riziko Mierne riziko Vysoké riziko 1 2 faktory Nízke riziko Nízke riziko Mierne riziko Vysoké riziko Veľmi vysoké riziko 3 faktory alebo PCO, DM Mierne riziko Vysoké riziko Vysoké riziko Vysoké riziko Veľmi vysoké riziko Klinické kardiálne jednotky Vysoké riziko Veľmi vysoké riziko Veľmi vysoké riziko Veľmi vysoké riziko Veľmi vysoké riziko

HYPPIES 04 a výskyt obehových komplikácií. 140 120 122 100 95 80 60 40 54 49 38 60 19 61 34 hypertenzia hypotenzia instabilita poruchy rytmu 20 20 13 12 6 1 16 4 8 23 25 18 0 veľmi vysoké riziko vysoké riziko stredné riziko nízke riziko p = 0,052 (CI 95 %)

Ako pripraviť hypertonika na anestéziu?

Ako pripraviť predoperačne hypertonika Predoperačná príprava: výhľadová, všestranná, určujúca, účinná internista - chirurg - anestéziológ - pacient hypertonik nesmie mať: smäd, hlad, strach, bolesť hypoxiu, hypovolémiu, metabolický rozvrat hypotermiu nepriaznivú liekovú anamnézu anamnéza + fyzikálne vyšetrenie EKG - arytmia, ischémia ECHO - morfologické zmeny a dysfunkcie - špeciálny výkon a špeciálny anestéziologický problém RTG pľúc - zvyčajne potvrdí starý nález laboratórne vyšetrenia často zlyhajú, nie všetky abnormality vyžadujú liečbu falošne pozitívne - produkujú strach 30% výsledkov patologických - 1/3 vyžaduje liečbu Roizen, 1998, Anesth Analg

Čo s chronickou medikáciou u hypertonika Čo sú lieky prvej voľby v chronickej terapii? Odporúčania pre liekové skupiny Aký liek použijeme pri naliehavej hypertenzii a hypertenznej kríze? Čo použijeme počas anestézie?

Z korešpodencie Voskovca a Wericha aj o liečbe hypertenzie Už dávno jsem se ti chtěl zmínit o Hemingwayovi. Je to děsná škoda a tragédie, že se zastřelil. Pepík Brumlík tvrdí, že to má svědomí Mayo Clinic, blbý to t.z.v. specialisté na hypertension, čili zvýšený krvní tlak. Američtí dogmatisté v tomto oboru snižují lidém krevní tlak surovými drogama, které mají děsně depresívni side- effects. Hemingway se tomu podrobil a v nějaké takové depresi se bouchnul. Brumlík tvrdí, že nebejt toho blbýho léčení, moh bejt šťastnej a plodnej ešte aspoň deset, patnáct let, tlak netlak. VoskovecJ. Werich J., Korespodence, Praha, Akropolis, 2007, s. 343

Zvyšovanie tlaku je adpatačná reakcia na udržiavanie homeostázy buniek Bunka je skrytý motor, ktorý núti organizmus konať Krvný tlak nie je len súčasť cirkulácie TK = natriuréza = výdaj vody Nástroj na reguláciu osmotických pomerov Nástroj na udržanie oxygenácie a energetických pomerov Mikrocirklácia - modulárny systém Dostatočne vysoký tlak zlepšuje perfúziu a napĺňa mikrocirkuláciu, ktorá je modulárnym systémom pracujúcim na systéme prietoku a neprietoku Prebieha filtrácia a reabsorbcia

Lieky voľby pri chronickej liečbe hypertenzie Čím trafíme do bránky? 1. ACE inhíbitory 2. ATII ( angiotenzín) inhíbitory 3. Blokátory kalciových kanálov 4. Betablokátory 5. Vazodilatátory...

Renin angiotenzin systém a anestézia Regulácia krvného tlaku počas anestézie sympatikus + RAS+ vazopresin V1 Úvod do anestézie blokuje sympatikus - znižuje návrat krvi k srdcu, srdcový výdaj a index cez zníženú venóznu kapacitu pri blokáde sympatiku je kľúčovým pre udržanie perfúzie orgánov a tlaku - RAS cez artériový a čiastočne venózny systém v prítomnosti ACE inhibítorov sa na regulácii tlaku počas anestézie podieľa len vazopresinový systém dlhodobá blokáda ACE a AT receptorov ruší kompenzačné mechanizmy pre udržanie hemodynamickej stability počas anestézie Colson 1999, Anesth Analg

ACE inhibítory a obehová stabilita počas anestézie Ponechanie chronicky užívaných ACE inhibítorov do dňa pred operáciou : vyššia incidencia obehovej instability so znížením preloadu vyšší výskyt hypotenzie s potrebou vazopresorov výskyt bradykardie po indukcii do anestézie kardiochirurgický pacient - dlhší pobyt na mimotelovom obehu Ryckwaert, 1997 Corriat, 1994 Brabant, Corriat, 1999 Bertrand, Corriat, 2000

Vzťah predoperačnej medikácie ku vzniku obehových komplikácií 90 85 80 71 70 60 50 40 30 20 56 57 49 64 26 37 25 30 58 18 27 15 12 hypertenzia hypotenzia instabilita bradykardia 10 0 ACEi BB BKK p = 0,049 p = 0,02 p = 0,024 P =0,0134 NS

Vzťah chronickej medikácie hypertonikov k obehovým komplikáciam počas anestézie Chronická medikácia hypertonikov s ACE inhibítormi je v intraoperačnom období spojená s vyššou incidenciou hypertenzie počas anestézie p = 0,08 (CI 95 %), hypotenzie p = 0,02 (CI 95 %) tlakovej instability p = 0,049 (CI 95 %) Betablokátory neredukujú hypertenziu po úvode do anestézie Počas anestézie boli spojené so štatisticky významnou incidenciou hypotenzie p = 0,0134 (CI 95 %) tlakovej instability p = 0,024 (CI 95 %)

Predoperačné lieky nevynechať, užiť aj ráno pred výkonom: β blokátory, α blokátory, kalciových antagonistov, priame vazodilatačné látky, kombinované vazodilatátory vynechať Diuretiká zmeniť interval? Vynechať? Nechať tak? ACE inhibítory, antagonistov AT II Bertrand M, Coriat P, Anest Analg 2001, ESC/EHS 2009

ECC Guidelines guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care in noncardiac surgery, 2009 Odporúčania pre ACE inhibítory Trieda/Úroveň Odporúča sa pokračovať v ACE inhibítoroch počas nekardiálnych operácií u stabilizovaných pacientov s dysfunkciou ĽK. ACE inhibítory sa odporúčajú u kardiálne stabilizovaných pacientov s dysfunkciou ĽK plánovaných na operáciu s vysokým rizikom. ACE inhibítory by sa mali zvážiť u kardiálne stabilizovaných pacientov s dysfunkciou ĽK plánovaných na operáciu s nízky/stredným rizikom. Malo by sa zvážiť prechodné vysadenie ACE inhibítorov pred nekardiálnymi operáciami u pacientov hypertonikov. I C I C IIa C IIa C

Odporúčania pre antagonistov alfa receptorov Antagonistov α-2 receptora možno zvážiť na redukciu rizika perioperačných kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s vaskulárnymi operáciami. Trieda/Ú roveň IIb B Odporúčania Odporúča sa pokračovať v blokátoroch kalciového kanála počas nekardiálnych operácií u pacientov s Prinzmetalovou angínou pektoris. Blokátory kalciového kanála spomaľujúce srdcovú frekvenciu, najmä diltiazem, možno zvážiť pred nekardiálnymi operáciami u pacientov, ktorí majú kontraindikácie k betablokátorom. Neodporúča sa rutinné používanie blokátorov kalciového kanála na redukciu rizika perioperačných kardiovaskulárnych komplikácií. Trieda/Úroveň I C IIb C III C

Predoperačná medikácia antihypertenzívami chyby akútne nasadenie liečby / povolenie operácie nepodanie liečby podľa odporúčania internistu/anestéziológa zákaz prijímať per os ( neprijíma tekutiny a lieky) asymptomatický pacient sa demaskuje predoperačným stresom

Kedy odložiť elektívnu operáciu kvôli hypertenzii?

Definícia a zmätky... Hypertensive Emergency - hypertenzná kríza je akútne a závažné zvýšenie systolického aj diastolického tlaku, spojené s akútnym poškodením - postihnutím cieľových orgánov, ktoré si vyžaduje bezprostrednú intervenciu Hypertensive Urgency - naliehavá artériová hypertenzia (hypertenzná hrozba) je akútne zvýšenie krvného tlaku bez postihnutia cieľových orgánov Rozdiel je v postihnutí orgánov, nie vo výške krvného tlaku (Varon, 2003)

Elektívna chirurgia pre hypertenziu, by mala byť odložená? pri diastolickej hypertenzii > 110 mmhg pri hypertenzii s nestabilnou AP, alebo so zlyhaním srdca, alebo s hemodynamicky a prognosticky závažnými dysrytmiami (Prys - Roberts 1978, Hartung 1983 ) pri izolovanej systolickej hypertenzii > 220 mmhg, ktorá je nezávislym faktorom kardiovaskulárneho rizika u seniorov a rizikový faktor vzniku NCMP u seniorov vo vaskulárnej chirurgii (Franklin 1999, Poultier 2000) odložiť operáciu / liečiť hypertenziu a operovať / operovať a počas anestézie riešiť vysoký tlak ( Weksler, 2003; Howel, 2004; Maddox, 2005)

Postihnutie cieľových orgánov CNS edém, encefalopatia, ischémia, krvácanie Obličky zlyhávanie/zlyhanie Srdce - akútny infarkt myokardu, akútne ľavostranné zlyhávanie s pľúcnym edémom Cievy anastomóza, disekujúca aneuryzma aorty Sietnica krvácanie Symptomatická mikroangiopatická hemolytická anémia cieľové orgány: cievy, srdce, obličky, mozog, sietnica (Slama, 2006)

Ako a kde budeme zasahovať pri naliehavej hypertenzii v bežnom živote? Rýchle a agresívne znižovanie tlaku je spojené s vyššou mortalitou Znižovanie tlaku na normálne hodnoty je spojené s morbiditou Udržiavanie tlaku na hladine okolo 20 30 mmhg nad normálnu hodnotu tlaku je prínosom ( Lenz, 2004) CAVE - rýchle znižovanie ma význam iba pri aortálnej disekcii - šírenie disekcie závisí na výške tlaku a rýchlosti ejekcie ĽK NCMP ischemická opatrne znižovať tlak hypertenzia zabezpečuje prietok ischemickým ložiskom Eklampsia udržiavať TK >180/110 mmhg až do pôrodu perfúzia pod tlakom placentou zníži poškodenie plodu (Feldstein, 2007)

Stratégia znižovania tlaku trigger hodnoty hypertenzie trigger hodnoty hypotenzie Systolický 140-165 mmhg Diastolický 95-105 mmhg Stredný 80-95 mmhg Krivka autoregulácie TK hypertonika je posunutá doprava Systolický tlak 110 mmhg Diastolický tlak 50 mmhg Stredný tlak 70 mmhg Leslie, 1996 Normálny tlak = nízka perfúzia cieľových orgánov = glogálna a regionálna ischémia (Elliott, 2006; Bender, 2006)

Ako budeme zasahovať pri hypertenzii počas anestézie? 1. Dodržiavať predoperačné nariadenia a konsenszus 2. Premedikácia 3. Dostatočná hĺbka anestézia 4. Riešiť a vylúčiť vedľajšie problémy ( kyslík, cirkulujúci objem...) 5. Kľúčový je tlak 130/80mmHg a stredný 70mmHg U dobre kontrolovanej hypertenzie ideálna hodnota U zle kontrolovanej hypertenzie najnižšia možná hodnota 20 % okolo bazálnej hodnoty je mýtus!!! o o o o odloženie operácie pri TK > 180/110 mmhg nemá význam pre redukciu rizika kardiovaskulárnych komplikácií intraoperačne úzkostlivé meranie tlaku riešenie vedľajších problémov vyhýbanie sa chybám pri meraní ( Kertai, 2005)

Ktorý liek si vyberiete?

Lieky a čo ďalej... Venózne Labetalol (?) NCMP, aortálna disekcia, feochromocytóm Hydralazin (?) - eklampsia Enalapril (?) pľúcny edém a NCMP Esmolol (??) a IM, NCMP, feochromocytóm, aortálna disekcia Urapidil NCMP, eklampsia Nitráty IM, zlyhávanie srdca, pľúcny edém Furosemid obličkové zlyhanie, pľúcny edém Fentolamin (?) - Clonidin (?) obličky Perorálne - liekový profil? Využitie dávky? Rozšírenie spektra? Labetalol, captopril, nitrendipin, lacidipin, urapidil (Erdine, 2006)

Izolovaná systolická hypertenzia izolované zvýšenie TKs >140 mmhg a TKd < 90 mmhg vysoký systolický tlak a vysoký tepový tlak je priamo úmerný kardiovaskulárnym komplikáciám a mortalite ISH - rizikový faktor pre zlyhanie srdca, vývoj NCMP a tichú ischémiu myokardu Staessen 1997, Messerli 1998, Ramsay 1999 rizikové faktory pre tichú ischémiu myokardu počas anestézie a ISH : cievna chirurgia angina pectoris fajčenie prerušenie terapie s blokátormi kalciových kanálov Sear & George,1999

recovery hypertonika A: vedomie a fyziologická stabilita CH: vybratie stehov a prepustenie z nemocnice P: návrat k zabehanému štýlu života recovery zlepšuje: redukcia operačnej traumy - miniinvasive surgery použitie pooperačnej epidurálnej analgézie včasná enterálna výživa rýchla mobilizácia a rehabilitácia obmedzenie systémových opiátov Bardram, Lancet, 1997

Ďakujem za pozornosť.