Κλινικό Φροντιστήριο: «Απεικονιστικές μέθοδοι» Διάγνωση οστεομυελίτιδας διαβητικού ποδιού: Ερμηνεία σπινθηρογραφικών ευρημάτων Σταματία Γεώργα Πυρηνικός ιατρός, Δρ. Α.Π.Θ, Επιμελήτρια A Γ Εργαστήριο Πυρηνικής Ιατρικής Α.Π.Θ Γ.Ν.Θ. «Παπαγεωργίου»
Tο διαγνωστικό πρόβλημα έλκος / λοίμωξη μαλακών μορίων κυτταρίτιδα αρθροπάθεια Charcot Oστεομυελίτιδα ; είδος & διάρκεια θεραπείας
Στόχοι απεικόνισης: Πρώιμη διάγνωση & Καθορισμός εντόπισης έκτασης φλεγμονής/λοίμωξης οστεομυελίτιδα ή λοίμωξη μαλακών μορίων; Διάκριση οστεομυελίτιδας από οξεία Charcot & Διάγνωση οστεομυελίτιδας σε έδαφος Charcot Εκτίμηση ενεργότητας νόσου - θεραπευτικού αποτελέσματος
Σπινθηρογραφικές εξετάσεις για τη διάγνωση ΟΜ Βone scan ( 99m Tc-διφωσφονικές ενώσεις) WbC scan με in vitro επισημασμένα WBC ( 111 In-oxine/ 99m Tc-HMPAO) Scan με in vivo επισημασμένα WBC ( 99m Tc-MoAbs WBC) PET με 18 F- FDG 67 Ga citrate 99m Tc- κολλοειδή 99m Tc ή 111 In HIG 99m Tc- ciprofloxacin PET με 18 F- FDG WBC ΥΒΡΙΔΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ: SPECT/CT PET/CT
Πλεονεκτήματα Σπινθηρογραφικών εξετάσεων Ανιχνεύουν θέσεις ενεργού νόσου λειτουργικές μεταβολές προτού γίνουν εμφανείς οι ανατομικές αλλαγές Πρώιμη διάγνωση Follow up Εντόπιση & έκταση φλεγμονής/λοίμωξης - SPECT/CT Εκτίμηση ενεργότητας ΟΜ WBC scan
Πλεονεκτήματα Σπινθηρογραφικών εξετάσεων Απουσία επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας vs CT & MRI + σκιαστικό Κατάλληλες για ασθενείς με χαμηλό GFR < 30ml/min/1,73m 2 (ΧΝΝ > 3 ου σταδίου) Κατάλληλες για ασθενείς με μεταλλικά εμφυτεύματα υλικά οστεοσύνθεσης
Σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων 99m Tc - διφωσφονικές ενώσεις (740 MBq 99m Tc-MDP ή HDP) Πρώιμη θετικοποίηση (24-48 h) δυναμική φάση φάση αιματικής δεξαμενής στατικές λήψεις 3h p.i ΟΜ 2 ου ΔΕ δακτ. αρτηριακή ροή + εστιακή υπεραιμία + οστεοβλαστική αντίδραση OM? Υψηλή ευαισθησία & ειδικότητα στη διάγνωση ΟΜ σε απουσία άλλων παθολογικών καταστάσεων
Σε επιπεπλεγμένες περιπτώσεις όπως στο διαβητικό πόδι Υψηλή ευαισθησία > 90% - Χαμηλή ειδικότητα < 50% Ψευδώς θετικά αποτελέσματα στο διαβητικό πόδι (κατάγματα καταπονήσεως, Charcot, θεραπευθείσα ΟΜ ) αρχικό Follow-up μετά 6 μήνες Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nucl Med Commun 2006 meta analysis, 719 θέσεις πιθανής ΟΜ διαβητικού ποδιού ακρίβεια 65%
Σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων αρνητικό όχι OM παθολογικό αποτέλεσμα συχνά μη διαγνωστικό απαιτεί ειδικότερη εξέταση (WBC scan) συμπληρωματική εξέταση σε ασθενείς με έλκη (για ακριβέστερη ανατομική εντόπιση ευρημάτων του WBC-scan & όταν δεν υπάρχει δυνατότητα SPECT/CT)
ΟΜ κολοβώματος 1 ου ΔΕ δακτύλου ΣΔ Ι, ακρωτηριασμός 1 ου ΔΕ δακτύλου προ 10μήνου MRI: εικόνα ΟΜ κολοβώματος 1 ου μεταταρσίου και υπόνοια ΟΜ στα υπόλοιπα μεταταρσια και οστά ταρσού bone scan SPECT/CT wbc scan wbc scan
Σπινθηρογράφημα με in vitro επισημασμένα WBC Ραδιονουκλιδική μέθοδος εκλογής για απεικόνιση εστιών φλεγμονής / λοίμωξης αιμοληψία διαχωρισμός & in vitro επισήμανση των WBC παλιά 111 In-oxine σήμερα 99m Tc-HMPAO χορήγηση i.v. στον ασθενή απεικόνιση 4 h p.ι (+ 24h p.ι με Ιn) λιπόφιλο παθητική διάχυση υδρόφιλο ενδοκυττάρια παγίδευση Μετανάστευση (χημειοταξία) στη θέση της φλεγμονής
Συγκέντρωση WBC σε θέσεις ενεργού φλεγμονής/λοίμωξης (όχι απλά σε θέσεις αυξημένου οστικού μεταβολισμού) διάγνωση + παρακολούθηση ενεργότητας OM σε ασθενείς με προϋπάρχουσα οστική παθολογία Υψηλή ευαισθησία & υψηλή ειδικότητα ( > 85%) * meta analysis, 951 sites with diabetic foot OM Για ακριβέστερη εντόπιση: Λήψεις σε πολλαπλές προβολές (πελματιαία, ραχιαία, πλάγιες) * Capriotti G. Nucl Med Commun 2006 + SPECT/CT
Ερμηνεία ευρημάτων WBC-scan WBC-scan θετικό για οστεομυελίτιδα εστιακή συγκέντρωση WBC σε θέση οστού (μεγαλύτερη από τους γύρω ιστούς ή ίδιας έντασης σε ραχιαία και πελματιαία λήψη) συγκέντρωση WBC σε θέση αυξημένου οστικού μεταβολισμού (αν γίνει συγκριτικό σπινθ. οστών - συμφωνία ευρημάτων) wbc scan bone scan Δ Δ wbc scan bone scan ακρωτηριασμός 5 ου ΔΕ δακτ (ΟΜ) πρόσφατο έλκος 4 ου ΔΕ δακτ ακρωτηριασμός AΡ δακτ & 1 ου ΔΕ δακτ έλκος 4 ου ΔΕ δακτ
WBC-scan αρνητικό για οστεομυελίτιδα απουσία συγκέντρωσης WBC στην κλινικά ύποπτη θέση συγκέντρωση WBC μόνο στη θέση του έλκους (ασυμφωνία ευρημάτων με σπινθ. οστών) απουσία ή ήπια διάχυτη συγκέντρωση WBC σε θέση Charcot bone scan wbc scan Charcot άμφω βαθύ έλκος δεξιού πέλματος
Φλεγμονή μαλάκων μορίων χωρίς ΟΜ WBC-scan + SPECT/CT wbc scan ακρωτηριασμός 5 ου δακτύλου προ 3μήνου Διερεύνηση για πιθανή ΟΜ κολοβώματος ακρωτηριασμός 1 ου -4 ου δακτύλου προ έτους
Διάγνωση ΟM επί αρθροπάθειας Charcot Η κλινική και απεικονιστική διάγνωση της ΟΜ σε έδαφος αρθροπάθειας Charcot είναι δύσκολη MRI: οίδημα μυελού οστών οστεομυελίτιδα ή οξεία Charcot ; Bone scan Πάντα παθολογικό σε Charcot με ή χωρίς ΟΜ
WBC scan Oστεομυελίτιδα σε έδαφος Charcot Εστιακή ή πολυεστιακή συγκέντρωση WBC σε θέση οστού ΟΜ περ 1 περ 2 ή αν έχει γίνει σπινθηρογράφημα οστών τοπογραφική συμφωνία ευρημάτων με το σπινθηρογράφημα οστών ΟΜ περ 2 Bone scan LS
WBC-scan στη διάγνωση ΟΜ σε έδαφος Charcot ή δ.δ ΟΜ - οξεία Charcot Στις περισσότερες περιπτώσεις Charcot χωρίς OM απουσία ή ήπια διάχυτη συγκέντρωση WBC εύκολη η διάκριση από οστεομυελίτιδα bone scan Σε λίγες περιπτώσεις αυξημένη συγκέντρωση WBC (σε απουσία OM) λόγω παρουσίας ενεργού μυελού wbc scan
συμπληρωματικά σπινθηρογράφημα μυελού οστών ( με 99m Tc- sulfur ή tin colloid) χρησιμότητα: δ.δ παθολογικής συγκέντρωσης WBC (ΟΜ) - φυσιολογικής συγκέντρωσης WBC (σε θέση ενεργού μυελού οστών) Μεγαλύτερη συγκέντρωση WBC OM Παρόμοια συγκέντρωση WBC / κολλοειδούς (ένταση/ έκταση) λευκά κολλοειδές ενεργός μυελός οστών Διαγνωστική ακρίβεια συνδυασμού λευκών / μυελού > 90%
Περίπτωση 1 Oστεομυελίτιδα ΑΡ ταρσού επί Charcot 45χρ άνδρας, ΣΔ τύπου1 αρθροπάθεια Charcot ΑΡ ποδιού βαθύ έλκος πέλματος Bone scan T1 T2 LS Bone scan, MRI & WBC scan ΟΜ οστών ταρσού
Περίπτωση 2 Οξεία αρθροπάθεια Charcot, χωρίς OM 62-χρ-γυναίκα, NIDDM προσήλθε με σημεία φλεγμονής ΔΕ άκρου ποδός απουσία έλκους Rö : αποδιοργάνωση των ταρσομεταταρσίων αρθρώσεων T1 T2 STIR LS MRI: ευρήματα συμβατά με OM Αποδιοργάνωση ταρσομεταταρσίων αρθρώσεων με χαμηλής έντασης σήμα στο μυελό των οστών στην T1 σε συνδυασμό με υψηλής έντασης σήμα στις ίδιες θέσεις στην T2 and STIR ακολουθία, ευρήματα δηλωτικά οιδήματος του μυελού των οστών LS: ήπια διάχυτη συγκέντρωση wbc στο ΔΕ ταρσό αποκλείει ΟΜ Έκβαση: Βελτίωση με αποφόρτιση, χωρίς αντιβιοτική θεραπεία
Diagnosis of osteomyelitis superimposed on Charcot osteoarthropathy: value of bone scan, labeled leucocyte scan and MRI S. Georga, C. Manes et al. DFSG 2013 Bone scan MRI Leucocyte scan Sensitivity Specificity Accuracy PPV NPV BS 100% 20.8% 50% 42.4% 100% MRI 100% 62.5% 82.3% 75% 100% LS 92.3% 96.3% 95% 92.3% 96.3% BS + LS 91.7% 95.4% 94.1% 91.7% 95.4%
Λειτουργική + Ανατομική πληροφορία ΥΒΡΙΔΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ SPECT / CT PET / CT Image fusion
SPECT / CT (single-photon emission computed tomography / computed tomography ) Ακριβέστερη ανατομική εντόπιση των σπινθηρογραφικών ευρημάτων ιδίως του WBC -scan ακρίβεια της διάγνωσης wbc scan αρθροπάθεια Charcot & έλκη πελμάτων άμφω ΟΜ δεξιάς πτέρνας
Φλεγμονή μαλακών μορίων + αρθροπάθεια Charcot, χωρίς OM WBC-scan SPECT / CT wbc scan
Απεικόνιση διαβητικού ποδιού 18 F-FDG PET/ CT ΟM 4 ου μεταταρσίου PET ευαισθησία R PET + CT Ειδικότητα Φλεγμονή μαλακών μορίων χαμηλότερη ειδικότητα από WBC-scan R Keidar Ζ et al. J Nucl Med 2005
Επιβεβαίωση θεραπείας οστεομυελίτιδας διαβητικού ποδιού & επιλογή του χρόνου διακοπής της αντιβίωσης συχνά δύσκολη στην κλινική πράξη Χρήσιμη η απεικονιστική επιβεβαίωση Ακτινογραφία MRI Σπινθηρογράφημα οστών Θετικά ευρήματα ακόμη και μήνες μετά από επιτυχή θεραπεία
Επιβεβαίωση θεραπείας ΟΜ WBC scan αρνητικοποίηση ευρημάτων σύντομα (2-8w) από την έναρξη κατάλληλης αντιβίωσης Διάγνωση ΟΜ 5 ου ΑΡ δακτύλου Follow-up μετά 4 μήνες αντιβίωσης WBC scan
Διάγνωση ΟΜ 1 ου ΑΡ δακτύλου Επιβεβαίωση ίασης ΟΜ Bone scan SPECT/CT Bone scan Follow-up μετά 6 μήνες αντιβίωσης Bone scan Wbc scan WBC scan
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σπινθηρογραφικές εξετάσεις στη διάγνωση ΟΜ στο διαβητικό πόδι Σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων (με 99m Tc-διφωσφονικές ενώσεις) για τη διάγνωση της ΟΜ όταν δεν συνυπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις (ασυνήθιστο στο διαβητικό πόδι!) ως συμπληρωματική εξέταση σε ασθενείς με έλκη
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ WBC scan + SPECT/CΤ Ραδιονουκλιδική εξέταση εκλογής στη διάγνωση της ΟΜ στο διαβητικό πόδι Διάγνωση ΟΜ στο πρόσθιο τριτημόριο Οπίσθιο Μέσο Πρόσθιο + SPECT/CΤ ή Bone scan αυξάνει την ακρίβεια της διάγνωσης Υπόνοια ΟΜ σε έδαφος αρθροπάθειας Charcot συνήθως η μοναδική εξέταση που απαιτείται σε λίγες περιπτώσεις + σπινθ. μυελού οστών Περιπτώσεις που αντενδείκνυεται η MRI Ασθενείς με φτωχή νεφρική λειτουργία
Εκτίμηση απάντησης στη θεραπεία Εξέταση εκλογής Σπινθηρογράφημα με in vitro επισημασμένα WBC Αρνητικό αποτέλεσμα = οδηγός για διακοπή αντιβίωσης Το μέλλον.. υβριδική απεικόνιση SPECT/CT
Διαγνωστικός αλγόριθμος EANM Committee for Infection and Inflammation ΕΑΝΜ 13, 19-23 October 2013, Lyon
Ευχαριστώ για την προσοχή σας