Πρόσφατα, αναζήτησα βιβλιογραφία

Θεόδωρος Γ. Αναγνώστου Επιμ. Α Ουρολογίας Α.Ο.Ν.Α. «Αγ. Σάββας» Πρόσφατα, αναζήτησα βιβλιογραφία και δημοσιευμένα άρθρα από τον Τύπο, προκειμένου να συνθέσω μια ομιλία, όπου έπρεπε να λάβω μια αντικειμενική θέση απέναντι στις εναλλακτικές χειρουργικές τεχνικές έναντι του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη: την ανοικτή (ORP), τη λαπαροσκοπική (LRP) και τη ρομποτικά υποβοηθούμενη (για τη συντομία του όρου, ρομποτική) λαπαροσκοπική προστατεκτομή (RALP). Είναι ασφαλώς, αρκετά γνωστή σε όλους μας, η επίδραση της τεχνολογίας άλλα και των εμπορικών πρακτικών, στην εξάσκηση του επαγγέλματός μας. Συνήθως η επιστημονική θεώρηση των πραγμάτων, αλλά και τα χαρακτηριστικά ασφάλειας ή αποτελεσματικότητας μιας μεθόδου, δημιουργούσαν αργά ή γρήγορα το λογικό αποτέλεσμα: συμφωνούνταν από την ιατρική κοινότητα, τα όρια και οι ενδείξεις σε σωστή βάση, με αποτέλεσμα ο ιατρός (και όχι η αγορά της Υγείας) να έχει τον κυρίαρχο ρόλο στις αποφάσεις, με την αντικειμενικότητα όπως αρμόζει στην επιστήμη. Η επέλαση του διαδικτύου ήλθε να αποκαλύψει και μια ακόμα διάσταση στα πράγματα. Πλέον οι ασθενείς διαθέτουν άφθονη (και ανεξέλεγκτη για την ποιότητά της) πρόσβαση σε πληροφορίες για τη νόσο τους, πράγμα που τους μετατρέπει σε συμμέτοχους στη διαδικασία λήψης της θεραπευτικής απόφασης. Με τον όρο «συμμέτοχους» δεν εννοώ τη λογική επεξεργασία των δεδομένων που ο ιατρός θέτει στη διάθεση του αρρώστου (πράγμα θεμιτό), αλλά τη διαμόρφωση μιας εκ των προτέρων γνώμης, πριν καν φθάσει ο άρρωστος στον ιατρό. ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Πλεονεκτήματα ρομποτικής έναντι ανοικτής ή λαπαροσκοπικής μεθόδου n Βελτιωμένη δεξιότητα κινήσεων n Μείωση τρεμουλιάσματος κινήσεων n Βελτιωμένη ακρίβεια κινήσεων Προς τούτο, θα επιχειρήσω να παρουσιάσω κάποιες σκέψεις, που τουλάχιστον με προβλημάτισαν κατά τη δημιουργία των διαφανειών της ομιλίας μου. Έχοντας και αρκετά προσωπικά «δεδομένα» φανατισμού από ορισμένους υπέρ της ρομποτικής προστατεκτομής, προσπάθησα να είμαι όσο το δυνατόν πιο αντικειμενικός απέναντι στο θέμα μου. Με τα χρόνια η ριζική προστατεκτομή, εξελίχθηκε από ανοικτή, σε λαπαροσκοπική και πρόσφατα σε ρομποτική. Ασφαλώς ήταν η έννοια της ανατομικής νευρο-προστατευτικής προστατεκτομής n Το ρομπότ αντιγράφει ακριβώς την κίνηση των χεριών σε αντίθεση με τη λαπαροσκοπική τεχνική όπου υπάρχει μια δίκην καθρέπτου κίνηση των εργαλείων n Βελτιωμένη ορατότητα με μεγέθυνση εικόνας και ταυτόχρονα τρισδιάσταση εικόνα n Η ψηφιοποίηση της κίνησης του χεριού, επιτρέπει την κλιμάκωση αυτής για τη διενέργεια μικροσκοπικών επεμβάσεων n Σύντομη (συντομότερη της λαπαροσκοπικής) καμπύλη εκμάθησης n Μειωμένη κόπωση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου 26

που εισήγαγαν οι Walsh και Donker το 1982, που έκανε την επέμβαση αυτή αποδεκτή για τα αποτελέσματά της. Πλέον, ενώ αρχικά στις Η.Π.Α. η λαπαροσκοπική τεχνική αντιμετωπίστηκε με σκεπτικισμό, πλέον η μέθοδος έχει καθιερώσει τη θέση της, ιδιαίτερα μετά τη συνεργασία της ομάδας Valancien πέρα από τον Ατλαντικό. Πράγματι, η ρομποτική τεχνολογία απέκτησε πρόσφατα, αυξημένη δημοτικότητα ανάμεσα σε διάφορες χειρουργικές ειδικότητες όπως η γενική χειρουργική, η ουρολογία, η θωρακοχειρουργική, η γυναικολογία, η ωτορινολαρυγγολογία. Το da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical ; Sunnyvale, California) είναι επί του παρόντος το μοναδικό προϊόν στην αγορά με FDA-αναγνώριση. Το σύστημα βρίσκεται πλέον σε πάνω από 2000 νοσοκομεία ανά τον κόσμο, σύμφωνα με τα λεγόμενα της εταιρείας. Όπως λέει ένας υποστηρικτής της μεθόδου, «ας φορέσουμε το καπέλο της κοινής λογικής»: Ο χειρουργός σας, σας λέει ότι βλέπει 100% καλύτερα και μάλιστα στις 3-διαστάσεις, μπορεί να ράψει καλύτερα και πιθανά σε 1-2 χρόνια, θα μπορεί να κάνει κάθε επέμβαση μέσω μιας μοναδικής τομής. Μπορείτε να φανταστείτε ότι «ο ουρανός είναι το όριο» αν υιοθετήσετε τη ρομποτική χειρουργική..» Πραγματικά, πρόκειται για μια τεχνολογία που αυξάνει τις δυνατότητές μας σχεδόν μήνα με το μήνα, μας επιτρέπει να βρίσκουμε νέες εφαρμογές της. Θα παραδεχθώ για την οικονομία του λόγου ότι η ρομποτική χειρουργική είναι πράγματι καλύτερη της ανοικτής ή λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Άλλωστε υπάρχουν αρκετά δεδομένα level 3 evidence που υπονοούν κάτι τέτοιο. Ωστόσο μια αναζήτηση στο PubMed δεν επιτυγχάνει στο να αποκαλύψει τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν τη ρομποτική με τη λαπαροσκοπική και την ανοικτή μέθοδο. Όλες οι έρευνες είναι «αναδρομικού» χαρακτήρα με τις πιθανά ελαττώματα που συνοδεύουν αυτό το είδος μελετών, το σφάλμα επιλογής (μεροληψίας=bias) που εμπεριέχεται σε αυτές, άγνωστες άλλες παραμέτρους, όχι «τυφλή» επιλογή ή συγγραφή αποτελεσμάτων, κ.λ.π. Ωστόσο, οι σκοποί της ριζικής προστατεκτομής είναι σταθεροί: α) να θεραπεύσει τον καρκίνο, β) να διατηρήσει την εγκράτεια ούρων, γ) να συντηρήσει τη στυτική λειτουργία, δ) να μειώσει τις επιπλοκές και την περι-εγχειρητική δυσκολία στον ασθενή, ε) να μειώνεται η ανάγκη αναλγητικών καθώς τότε, παράλληλα, μειώνεται η μετεγχειρητική νοσηρότητα από την αποκατάσταση της πνευμονικής και ΓΕΣ λειτουργίας. Βέβαια στο τελευταίο επιχείρημα υπάρχει ο αντίλογος ότι, η ριζική προστατεκτομή δεν εμπλέκει το ανώτερο κοιλιακό τοίχωμα που γενικά (όπως οι τομές νεφρού) προκαλεί άλγος ικανό να περιορίσει την αναπνοή. Ας πάμε όμως σε μια αποτίμηση των δεδομένων που υπάρχουν διαθέσιμα σε εκείνον που θα ψάξει πιο προσεκτικά (και δε θα αρκεστεί στις «πρώτες» θέσεις του Google): Η αγορά και η απαρχή λειτουργίας ενός συστήματος da Vinci είναι σημαντικά μεγαλύτερου κόστους από κάθε άλλη μορφή RP. Εκτός από την δαπάνη απόσβεσης, παραμένει ακριβότερο το κόστος και ανά επέμβαση, λόγω της ανάγκης συντήρησης της συσκευής και του χειρουργικού εξοπλισμού. Παρά το ότι είναι συντομότερη η νοσηλεία για τον ασθενή, είναι το κόστος υλικού που δημιουργεί μια διαφορά της τάξης > $3000 ανάμεσα στην ανοικτή και την RARP. [1] Όπως εύκολα μπορεί να δει κανείς στον Πίνακα 2, από το European Urology [2], σε μεγάλες σειρές από ποιοτικά Κέντρα της Ουρολογίας, οι χρόνοι νοσηλείας και καθετηριασμού αποδεικνύονται συγκρίσιμοι ακόμα και με την ανοικτή μέθοδο. Μια ορατή διαφορά είναι στην απώλεια αίματος, αποτέλεσμα κυρίως του πνευμοπεριτοναίου, αφού οι απώλειες είναι ανάλογες με εκείνες της λαπαροσκοπικής μεθόδου. Παρατηρεί όμως κανείς στην τελευταία στήλη, το ποσοστό διεγχειρητικών επιπλοκών (που περιλαμβάνει και τη μετατροπή σε ανοικτό χειρουργείο) και που ανεξάρτητα της εμπειρίας είναι σαφώς μεγαλύτερο στις λαπαροσκοπικές και ρομποτικές σειρές. Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει και μια μετα-ανάλυση 37 εργασιών [3] από το European Urology. 27

ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Institution Technique No of OR time, EBL, LOS, d Length of Complication patients min cm 3 catheterisation, d rate, % NYU 28 ORRP 500 143 820 111 8 0.2 Ruhr University [18 ORRP 62 161 790 11 10 N/A Luigi Sacco 116) LRP 80 218 376 45 10 22.5 Montefiore [30 LRP 75 232 311 14 N/A 14.7 Montsouns [31 LRP 350 170 290 5 4.2 N/A Vanikuti 22 RARP 2766 154 142 1.14 10 12.2 Montefiore [30 RARP 75 199 230 1.95 N/A 10.7 RP = radical prostatectomy; OR = operating room; EBL = estimated blood loss; LOS = length of stay; NYU=New York University; ORRP = open retropubic radical prostatectomy; N/A = not available; LRP = laparoscopic radical prostatectomy: RARP = robot-assisted radical prostatectomy. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Prospective study conducted at Vanderbilt University (Nashville, TN) by Smith and colleagues 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Πράγματι, ανάμεσα στο 2011 και 2012, ο αριθμός των σχετικών με τη χρήση του, ανεπιθύμητων γεγονότων (AERs) αυξήθηκε κατά 34%, ήτοι από 211 σε 282. Αυτό έκανε το FDA να εξετάσει τους χειρουργούς που το χρησιμοποιούν, για την εμπειρία τους. Στην ίδια περίοδο, οι επεμβάσεις που έγιναν με το da Vinci system αυξήθηκαν κατά 26%, από 292,000 σε 367,000. Μια πρόσφατη μελέτη, που δημοσιεύθηκε online πρόσφατα [4] αφήνει και το σοβαρό υπονοούμενο ότι, ίσως υπάρχει υπο-αναφορά στις επιπλοκές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια των ρομποτικών επεμβάσεων. Σε ότι αφορά το χειρουργικό αποτέλεσμα, η εγχειρητική τομή με την ρομποτική μέθοδο δείχνει να είναι αθροιστικά μεγαλύτερη από εκείνη της ανοικτής (6-8 ίντσες έναντι 4 ιντσών), κάτι που επισημαίνει ο Herbert Lepor. Σε επιβεβαίωση του, το εγχειρητικό άλγος, όπως το μελέτησαν κατά την 1η και 14η ημέρα, από το Vanderbuilt University, είναι ταυτόσημο ανάμεσα σε ανοικτή και ρομποτική μέθοδο (βλ. πίνακα 3). Σε ότι αφορά το ογκολογικό αποτέλεσμα, υπάρχει μήπως κάποια σημαντική διαφορά; Εδώ ήταν δύσκολο να βρω ποιοτικές σειρές μακράς διάρκειας. 28

Εδώ η ανοικτή μέθοδος έχει περισσότερα δεδομένα, αλλά συμπερασματικά είναι τουλάχιστον συγκρίσιμα τόσο τα ποσοστά βιοχημικής υποτροπής όσο και εκείνα θετικών χειρουργικών ορίων. Βέβαια η επιβίωση θα πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω στις λαπαροσκοπικές τεχνικές, αφού τα δεδομένα πρέπει να αναλυθούν σε βάθος χρόνου. Αυτό έκανε και την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία, να εκδόσει πρόσφατα guidelines για τις ρομποτικές και single-site επεμβάσεις [5], δηλώνοντας ότι «η ρομποτική χειρουργική δε βελτιώνει το ογκολογικό αποτέλεσμα, αυτό το κάνει η πείρα του χειρουργού». Αντίστοιχα είναι και τα δεδομένα στο κομμάτι της λειτουργικής αποκατάστασης (αποκατάσταση εγκράτειας και στυτικής λειτουργίας) αλλά εδώ η «ζυγαριά» κλίνει υπέρ της ανοικτής μεθόδου. Η πιο πρόσφατη ποιοτική βιβλιογραφία αναφέρει καλύτερα ποσοστά ακράτειας, διορθωμένης με τα αρχικά ποσοστά, υπέρ της ανοικτής μεθόδου (12.2 versus 15.9 per 100 person-years) (Hu et al), ενώ μελέτη του ίδιου του Guilloneau από το Memorial Sloan Kettering Cancer Center, δείχνει από σύγκριση 257 λαπαροσκοπικών έναντι 298 ανοικτών προστατεκτομών, ότι η εγκράτεια επανέρχονταν καλύτερα σε όλη τη διάρκεια της μελέτης στην ανοικτή μέθοδο, ενώ έως το τελευταίο follow-up έδειξε 69% vs. 97% free of pads, πάντα υπέρ της ανοικτής μεθόδου. Ανάμεσα στις LRP-RALP, υπάρχει μια «τάση» συντομότερης επιστροφής στην εγκράτεια και ικανότητα υπέρ της δεύτερης (Hakimi et al). Πάντα, η ηλικία έχει ένα ρόλο στην βελτιωμένη ταχύτητα της αποκατάστασης. Πολύ πρόσφατη μελέτη 180 ασθενών (116 ανοικτή και 64 ρομποτική) [6] έδειξε μια τάση ταχύτερης επανόδου της εγκράτειας με τη ρομποτική που όμως με την περαιτέρω στατιστική των υπο-ομάδων εξαφανίζονταν, κάτι που πρέπει να μας κάνει, να μην ακούμε τα ενθουσιώδη σχόλια χωρίς προσοχή. Και στην επάνοδο της στύσης, οι μελέτες αποφαίνονται υπέρ της ανοικτής μεθόδου ή έστω αναφέρονται ισότιμα αποτελέσματα. [7] Εδώ η ρομποτική έχει κάνει αρκετές τροποποιήσεις με στόχο τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της στην επάνοδο της στύσης (veil of Afrodite, cautery-free bundle dissection, transition stich και tourniquet γύρω από το bundle), κάτι που δείχνει μια επιστημονική προσοχή των ανθρώπων που ασχολούνται στο σημείο αυτό. Βέβαια ίσως θέλουν να αντιπαρέλθουν το καυστικό σχόλιο του H. Lepor, ότι I am confident when you base your decision upon factual information, you will conclude that robotic approach offers no significant advantages over an open approach. Στο κείμενό του σχολιάζει επίσης ότι «τα bundles (που ανακάλυψε ο ίδιος υπό την καθοδήγηση του P. Walsh) είναι τόσο μικροσκοπικά που είναι γελοίο να λέμε ότι τα «βλέπει» η μεγέθυνση του ρομπότ. Μάλλον η ηλεκτροκαυτηρίαση (που αποκλειστικά χρησιμοποιεί το ρομπότ ως μέθοδο dissection), κάνει σίγουρη τη βλάβη στα νεύρα αυτά». Η εμπειρία με τη ρομποτική είναι ασφαλώς σύντομη. Η ρομποτική είναι μόλις 8 ετών, έτσι ο «καλύτερος» χειρουργός είναι κατά το μέγιστο 8 ετών εμπειρίας. Άρα η πιθανότητα των ανεπιθύμητων συμβάντων είναι γενικά αρκετά μεγάλη και πιθανότατα θα παραμείνει για λίγο καιρό υψηλή. Ο Joseph Colella, ιδρυτής της Clinical Robotic Surgery Association, πιστεύει ότι οι καμπύλη υιοθέτησης της μεθόδου και τα ανεπιθύμητα συμβάντα (AERs) είναι παρόμοιες, σχεδόν ταυτόσημες με εκείνες της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Σαν παράδειγμα αναφέρει «ένα από τα συχνότερα σφάλματα που συμβαίνουν, που είναι η πυροδότηση της διαθερμίας κατά λάθος, που προκαλεί κάκωση σε κάποιο τμήμα εντέρου», άλλωστε τα ίδια αυτά γεγονότα προκύπταν και συμβαίνουν στη λαπαροσκοπική ακόμα και σήμερα. Η αναζήτησή μου με έφερε και μπροστά σε κάποιες πρόσφατες εργασίες [8,9] και μηνύσεις, που αφορούσαν μικροδιατρήσεις στην αντλία αέρα, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν έγκαυμα, που δημιούργησαν αμφιβολίες για την ασφάλεια της ρομποτικής χειρουργικής και δέχθηκαν μεγάλη δημοσιότητα από τα media. Γενικά είναι αλήθεια ότι, είναι σπάνια τα «σφάλματα της μηχανής» αλλά αυτή η δήλωση βασίζεται στην προσωπική εμπειρία ατόμων και όχι σε κάποια μελέτη. Μια ανασκόπηση του 2008, από το FDA, συγκεκριμένα του Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) 29

database, [10] έδειξε ένα ποσοστό βλαβών της συσκευής (device malfunctions) 0.38%, από τα οποία ένα μικρό μόνο ποσοστό συνοδεύτηκε με πραγματικό τραυματισμό στον ασθενή. Απ την άλλη μεριά όμως, η ρομποτική χειρουργική δείχνει πολλά υποσχόμενη σε ενδείξεις όπως στη βαριατρική ακόμα και σε σουπερ-υπέρβαρους, που παραδοσιακά δεν θα μπορούσαν να χειρουργηθούν ανοικτά! Η απώλεια αίματος (bleeding rate) πλησιάζει το μηδέν, το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών (major complication rate) είναι < 0.3%, και δεν έχουν αναφερθεί θάνατοι στο χειρουργείο. Είναι εντυπωσιακό να μπορούμε να κάνουμε ένα robotic gastric bypass μέσω single 15-mm incision σε έναν ασθενή 600-lb ο οποίος θα πάει σπίτι «next day». Υπάρχουν και μειονεκτήματα όμως της ρομποτικής σε σχέση με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Αυτά περιλαμβάνουν: α) το γεγονός ότι η οπτική της ρομποτικής εικόνας είναι κάπως μικρότερη της λαπαροσκοπικής. Παρά ταύτα, γρήγορα μπορεί ο χειρουργός να προσαρμοστεί και να γνωρίζει τα όρια της ορατότητάς του, β) με την εκπαίδευση και την εμπειρία, οι χειρουργοί μπορούν να αντιπαρέλθουν και το πρόβλημα της απώλειας «απτικής» και «ιστικής αντίστασης» επιστροφής (feedback). Οι κίνδυνοι ωστόσο υπάρχουν, ειδικά σε εκπαιδευόμενους, να σχίσουν ιστούς χωρίς να το αντιληφθούν. Ακόμα, πολλές πηγές υποδεικνύουν ότι η Intuitive Surgical έχει δεχθεί αρκετές μηνύσεις (lawsuits) που αφορούν σε ατελώς εκπαιδευμένους χειρουργούς. Ο J. Kellogg Parsons, MD, Associate Professor of Surgery, Department of Urology, Moores Cancer Center, University of California, San Diego, δηλώνει ". δεν υπάρχει καθιερωμένη διαδικασία πιστοποίησης, διδασκαλίας, ή απόδοσης νοσοκομειακών αδειών για την ρομποτική χειρουργική». Τόσο το Institute of Medicine όσο και το FDA έχουν αναγνωρίσει ότι η διαδικασία με την οποία νέες συσκευές εισέρχονται στην καθημερινή ιατρική πρακτική, χρειάζεται να ανασκευαστεί». Η ίδια η Eυρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU) στα πρόσφατα guidelines για τη ρομποτική και single-site χειρουργική στην Ουρολογία 5 καταλήγει στη δήλωση ότι η ρομποτική χειρουργική στην Ουρολογία είναι μια αναδυόμενη και ασφαλής τεχνολογία για τις περισσότερες Ουρολογικές επεμβάσεις. Τα δεδομένα, πρέπει να παραδεχθούμε, ήταν περισσότερα για την προστατεκτομή ενώ γενικά πάντως, οι συγγραφείς καταλήγουν ότι τα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν για τα συμπεράσματα της EAU, είναι γενικά φτωχά και προέρχονται από expert consensus. Αλλά, ακόμα και με τη ριζική προστατεκτομή, οι μελέτες δεν αποδεικνύουν καλύτερα αποτελέσματα σε βάθος χρόνου, είτε ογκολογικά, είτε στην ακράτεια ή τη στυτική λειτουργία σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο. Από την άλλη μεριά, τα καλά περι-εγχειρητικά πλεονεκτήματα της μεθόδου συνήθως επιβεβαιώθηκαν [11]. Γενικά δεν είναι ξεκάθαρο το όποιο πλεονέκτημα της ρομποτικής στις περισσότερες επεμβάσεις, αν και κάποιοι θέλουν να μας πείσουν ότι είναι ίδιας σχέσης κόστους-ωφέλειας με την ανοικτή μέθοδο. Για την Ουρολογία [12], ειδικά, ακόμα και με τα όποια περι-εγχειρητικά πλεονεκτήματα, υπάρχει το ζήτημα του κόστους.[13,14] Το μείζων θέμα στη χρήση του ρομπότ είναι η τιμή του. Τα μηχανήματα (robots) κοστίζουν από $1.5 έως $2.2 εκατομμύρια, και τα συμβόλαια συντήρησης (service) από $160,000 έως $170,000/ έτος. Τα αναλώσιμα εργαλεία (disposable instruments) τιμολογούνται από $600 έως $1000, ενώ κάθε επέμβαση μπορεί να απαιτήσει από 3-8 εργαλεία. Μια ανάλυση που δημοσιεύθηκε τον Μάρτιο 2013, ανέφερε ότι οι επεμβάσεις da Vinci προσθέτουν 20% ανά επέμβαση, το οποίο απορροφάται αυτή τη στιγμή από τα Νοσοκομεία.[15] Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις ότι τα Νοσοκομεία κάνουν πολύ διαφήμιση σε σχέση με τη διαθεσιμότητα ρομποτικών δυνατοτήτων σε αυτά. Σε μια άλλη μελέτη του 2011, βρέθηκε ότι 41% των ιστοσελίδων (websites) Νοσοκομείων, περιέγραφαν τις δυνατότητές τους αυτές καθώς και την κλινική υπεροχή της μεθόδου σε 86% αυτών των ιστοσελίδων, ενώ καμμιά δεν αναφέρονταν στους κινδύνους. [16] 30

Ζώντας μέσα σε πολύ κακές οικονομικές συνθήκες, υπάρχει και μια ακόμη «κρυφή» διάσταση κόστους που δεν αναφέρεται. Οι Steinberg και συν [17] έκαναν μια μελέτη μέσω ενός θεωρητικού μοντέλου που υπολόγιζε το χειρουργικό χρόνο και το κόστος της αναισθησίας, έτσι ώστε να καθορίσει το κόστος της καμπύλης εκμάθησης της RALRP. Το μοντέλο δε λαμβάνει υπόψη τις τυχόν επιπλοκές ή τη διάρκεια νοσηλείας, απώλεια αίματος, ογκολογικό ή λειτουργικό κλινικό αποτέλεσμα ή την προηγούμενη εμπειρία του χειρουργού σε τεχνικές προστατεκτομής ή άλλους παράγοντες που επιμηκύνουν το χειρουργικό χρόνο. Το εκτιμώμενο κόστος της «learning curve» υπολογίστηκε λοιπόν ότι κυμαίνεται από $95,000 ( 60,238) επί 24 περιστατικών έως $1,365,000 ( 865,695) επί 360 περιστατικών. Έτσι το συμπέρασμα των συγγραφέων ήταν ότι θα ήταν πιο κατάλληλο να υπάρχει μια τέτοια συσκευή όταν υπάρχει μεγάλος όγκος (αριθμός) περιστατικών στο Κέντρο που τη φιλοξενεί, κάτι που θα ελάττωνε και τα κόστη εκμάθησης. Η απόφαση για να υποβληθεί κανείς σε ριζική προστατεκτομή ή οποιαδήποτε άλλη θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη, δεν είναι ασφαλώς μια εύκολη απόφαση. Οι ασθενείς συνήθως έρχονται αντιμέτωποι με ένα τεράστιο όγκο πληροφορίας από ιατρούς, φίλους ή συγγενείς, αλλά και από το διαδίκτυο. Το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των πληροφοριών είναι μεν επιβοηθητικό ή απαραίτητο, αλλά συχνά μπορεί να είναι παραπλανητικό ή ανακριβές. Και μόνη η ποσότητα της πληροφορίας, μπορεί να μετατρέψει μια, ούτως ή άλλως δύσκολη περίοδο στη ζωή του ασθενούς, σε ιδιαιτέρως αγχωτική εμπειρία που μπορεί να φθάνει έως και την απόγνωση. Η ρομποτική έχει εκρηκτική αύξηση στην επιλογή των ασθενών τόσο για τον προστάτη όσο και για άλλες επεμβάσεις. Αυτό γίνεται και για το γεγονός ότι ο κατασκευαστής αλλά και τα Νοσοκομεία, διαφημίζουν δυνατά την τεχνολογία ως μια που μειώνει τις επιπλοκές αλλά και το χρόνο της αποθεραπείας. To Brigham and Women s Hospital το περασμένο φθινόπωρο, έφθασε στο σημείο να βάλει τους περαστικούς σε ένα εμπορικό κέντρο, να δοκιμάσουν να παίξουν με ένα ρομπότ, να καθίσουν στην κονσόλα και να χειριστούν τους βραχίονες. Άλλα, επαρχιακά Νοσοκομεία, έφθασαν να μιμούνται τέτοιες πρακτικές. Το St. Luke s Hospital στο New Bedford κάλεσε το κοινό να μπει πίσω από την κονσόλα τον Ιανουάριο, ενώ άλλα όπως το Beth Israel Deaconess Hospital Milton σήκωσε διαφημιστικά ταμπλώ στην Εθνική Οδό! Τώρα κάποια από αυτά τα Νοσοκομεία δηλώνουν ότι θα αναθεωρήσουν αυτές τις πρακτικές τους. Κανένα από τα γεγονότα ανεπιθύμητων συμβάντων με τη χρήση ρομπότ δε φθάνει στη δημοσιότητα. Αυτά είναι και υπαρκτά και αρκετά, αφού έφθασαν στο σημείο, μια Πολιτεία των Η.Π.Α. (της Μασσαχουσέττης στις Η.Π.Α.) να εκδόσει μια συμβουλευτική οδηγία προς τα Νοσοκομεία μόλις τον περασμένο Μάρτιο (http://www.mass.gov/eohhs/doc s/borim/physicians/pca-notifications/robot-assistedsurgery.pdf). Η έκθεση της Πολιτείας αυτής, συνιστά στα Νοσοκομεία να προσέξουν ακριβώς τις πρακτικές εμπορικής διαφήμισης απευθείας στον ασθενή αλλά και το αν αυτές οι πρακτικές επηρεάζουν το πώς επιλέγουν τους ασθενείς τους, αφού η διαφήμιση που «υφίστανται» οι τελευταίοι τους κάνει να αναζητούν τη μέθοδο αυτή από τον ιατρό τους. Επίσης προειδοποιούνται τα Νοσοκομεία, να βεβαιωθούν ότι στις ιστοσελίδες τους αναφέρονται τόσο τα πλεονεκτήματα όσο και τα πιθανά αρνητικά συμβάντα της ρομποτικής χειρουργικής. Στην πράξη, ελάχιστα το κάνουν. Ο εκπρόσωπος της κατασκευάστριας εταιρείας Intuitive Surgical, κ. Curtis αποδέχθηκε την οδηγία ως ισορροπημένη και δήλωσε ότι η εταιρεία συμφωνεί με τα αποτελέσματα της έκθεσης. Οι ίδιοι οι ασθενείς νιώθουν αρνητική έκπληξη, όταν έχουν μια επιπλοκή από τη ρομποτική επέμβαση που υποβλήθηκαν, γιατί όλα δείχνουν τόσο θετικά υπέρ αυτής της τεχνολογίας. Είναι βέβαια διαφορετικές και οι επιπλοκές, εντελώς μοναδικές πολλές φορές για τη ρομποτική χειρουργική. Βέβαια, ας παραδεχθούμε ότι, αυτό δεν αποτελεί επιχείρημα εναντίον της μεθόδου, παρά μόνο εναντίον του marketing αυτής. 31

Ωστόσο, το καλά τεκμηριωμένο και εντατικό marketing του robot από τον κατασκευαστή του, αλλά και από Νοσοκομεία που προσπαθούν να κερδίσουν μερίδιο της αγοράς, «πιέζουν» τους χειρουργούς να υιοθετήσουν τη μέθοδο για να «παραμείνουν» ανταγωνιστικοί. Η ποσότητα της εκπαίδευσης που παρέχεται είναι αρκετά ανεπαρκής συχνά και η «καμπύλη εκμάθησης» για αρκετές από τις επεμβάσεις είναι άγνωστη αλλά αρκετά μακρά. Ο Peter Dunn, διευθυντής των περιεγχειρητικών υπηρεσιών στο Massachusetts General Hospital δηλώνει: Το marketing δε βασίζεται σε κάποια δεδομένα. Αυτό το εργαλείο ήλθε σε εμάς από τον κατασκευαστή του, σαν μια συσκευή marketing. Η ιατρική κοινότητα δεν έπραξε αυτό που έπρεπε να κάνει: να πει το απλό: «ένα λεπτό, περιμένετε και θα δούμε τι έχουμε εδώ». Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει ανταγωνιστικό σύστημα στο da Vinci robotic system, αν και υπάρχουν συστήματα σε εξέλιξη στον Καναδά, Ευρώπη, και Ασία. Επί του παρόντος, είναι η υστερεκτομή, η ταχύτερα αυξανόμενη ρομποτική επέμβαση στις ΗΠΑ. Βέβαια, ήδη δύο κύριοι οργανισμοί της Γυναικολογίας, έχουν πρόσφατα συστήσει, μέσω άρθρων «θέσης» ότι, η ρομποτική υστερεκτομή δεν συνιστάται για καλοήθεις παθήσεις. Αντίστοιχες τεχνολογικές εξελίξεις σε άλλα πεδία της Ιατρικής (π.χ. PET-scan, ελαστογραφία, intensity-modulated radiation therapy ή protonbeam therapy) υιοθετούνται πλέον ταχύτατα, χωρίς την αναγκαία περίοδο καθιέρωσης μετά από την αποδεδειγμένη, μέσω μελετών, υπεροχή αυτών. Άλλα προηγμένα κράτη, εντοπίζουν το πρόβλημα, έχουν βέβαια ανεπτυγμένο υπεύθυνο επαγγελματικό κριτήριο τόσο οι Επαγγελματικές Οργανώσεις (όπως το FDA) όσο και ο δημοσιογραφικός κόσμος. Στον καιρό της παγκόσμιας διαφήμισης μέσω του Διαδικτύου, θα πρέπει εμείς οι Ιατροί να στεκόμαστε σωστά απέναντι σε κάθε νέα πρόκληση της εποχής. Καλό είναι να καταρρίπτονται οι «μύθοι» από υπεύθυνα χείλη (όπως οι Εταιρείες των Ειδικοτήτων) ακόμα και σε επίσημες δημοσιεύσεις στον Τύπο. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Joseph JV, Leonhardt A, Hitendra RHP. The cost of radical prostatectomy: retrospective comparison of open, laparoscopic, and robot-assisted approaches. J Robotic Surg 2008;2:21 4. 2. Djavan B. et al. Oncologic, Functional, and Cost Analysis of Open, Laparoscopic, and Robotic Radical Prostatectomy. EUROPEAN UROL- OGY SUPPLEMENT S 9 ( 2 01 0 ) 371 378 3. Ficarra V et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. Eur Urol 55 (2009): 1037 1063 4. Cooper ΜΑ, Ibrahim Α, Lyu Η, Makary ΜΑ. Underreporting of Robotic Surgery Complications. Journal for Healthcare Quality. DOI: 10.1111/jhq.12036 και medscape.com/viewarticle/810490?n lid=33240_1004&src=wnl_edit_medp _urol&uac=43180bn&spon=15 5. European Association of Urology. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.05.034 6. Geraerts I, Van Poppel H, Devoogdt N, Van Cleynenbreugel B, Joniau S, Van Kampen M.Prospective evaluation of urinary incontinence, voiding symptoms and quality of life after open and robot-assisted radical prostatectomy. BJU Int. 2013 May 23. doi: 10.1111/bju.12258. [Epub ahead of print] 7. Lepor et al. Rev Urol 2008;10: 245 53 8. Espada M, Munoz R, Noble BN, Magrina JF. Insulation failure in robotic and laparoscopic instrumentation: a prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:121.e1-e5 9. Cormier B, Nezhat F, Sternchos J, Sonoda Y, Leitao MM Jr. Electrocautery-associated vascular injury during robotic-assisted surgery. Obstet Gynecol. 2012;120(2 Pt 2):491-493. 10. FDA. MAUDE - Manufacturer and User Facility Device Experience. http://www.accessdata.fda.gov/script s/cdrh/cfdocs/cfmaude/search.cfm Accessed July 12, 2013 11. Barry MJ, et al. J Clin Oncol. 2012;30:513-518. 12. Khan MS, et al. Int J Clin Pract. 2012;66:656-662 13. Yu HY, et al. J Urol. 2012;187:1392-1398. doi: 10.1016/j.juro.2011.11.089 14. Nix J, et al. Eur Urol. 2010;57:196-201 15. Northland Capital Markets. Initiating Coverage. Intuitive Surgical, Inc. (ISRG) Expectations Have A Lunar Trajectory. March 4, 2013 16. Jin LX, Ibrahim AM, Newman NA, Makarov DV, Pronovost PJ, Makary MA. Robotic surgery claims on United States hospital websites. J Healthc Qual. 2011;33:48-52 17. Steinberg PL, Merguerian PA, Bihrle W, Seigne JD. The cost of learning robotic-assisted prostatectomy. Urology. 2008;72(5):1068 72. 32

Β. Πουλάκης Κ. Γ. Ανδρίτσος Από την είσοδό της το 1999, η ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή συνεχώς κερδίζει έδαφος έναντι της ανοικτής και της κλασικής λαπαροσκοπικής προστατεκτομής. Έτσι σήμερα, τόσο στις Ηνωμένες Πολιτίες όσο και σε όλα τα μεγάλα κέντρα παγκοσμίως, περισσότερες απο το 85% των ριζικών προστατεκτομών πραγματοποιούνται με το σύστημα da Vinci. Μέχρι πριν απο λίγα χρόνια δέν υπήρχαν μελέτες που να αποδεικνύουν την υπεροχή σε μακροχρόνια αποτελέσματα, παρα μόνο την περιεγχειρητική υπεροχή που όμως κόστιζε ακριβά. Εδώ όμως έρχεται μία πολυκεντρική αναδρομική μελέτη απο τις ΗΠΑ και το NIS (Nationwide Inpatient Sample) που καταγράφει βάσεις δεδομένων απο τον Οκτώβριο 2008 έως τον Δεκέμβριο 2009 και δημοσιεύτηκε στο Western Surgical Association τον Νοεμβριο του 2011. [1] Το NIS συνεργάζεται με το εθνικό συστημα υγείας συλλέγοντας και αναλύοντας πληροφορίες, με σκοπό την βελτίωση των δαπανών, της έρευνας και της ποιότητας των ιατρικών παροχών. Η μελέτη αναλύει δεδομένα απο 1050 νοσοκομεία, απο 44 πολιτείες και περιλαμβάνει πάνω απο 100 κλινικές και μή κλινικές πληροφορίες όπως για παράδειγμα διαγνώσεις, πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες επεμβάσεις, το επίπεδο εισαγωγής και εξιτηρίων, τα δημογραφικά χαρακτηρηστικά των ασθενών, τους ασφαληστικους φορείς και τους τρόπους πληρωμής, τον χρόνο νοσηλείας και τα χαρακτηρηστικά των νοσοκομείων. Περιλαμβάνει τις 23 συχνότερες ρομποτικές επεμβάσεις και τις συγκρίνει με τις αντίστοιχες ανοιχτές και κλασσικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Απο το σύνολο των 368,239 επεμβάσεων, οι 289,405 ήταν ανοικτές (78,6%), οι 56,966 (15,4%) ηταν κλασικές λαπαροσκοπικές και 21,868 (5,9%) ήταν ρομποτικά υποβοηθούμενες. Από τις ρομποτικές οι 12,588 (57,6%) ήταν προστατεκτομές γεγονός που αναδεικνύει την ρομποτική ως την πιό κοινή προσέγγιση για την ριζική προστατεκτομή που σύντομα γίνεται η Standard αντιμετώπιση. Έτσι σε 19462 ΡΠ, 61,1% ήταν ΡΥΡΠ, 38% ΑΡΠ, και 0,9% ΛΡΠ. Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται τα δημογραφικά χαρακτηρηστικά των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή, στα οποία περιλαμβάνεται η φυλή, το επίπεδο του νοσοκομείου καθώς και η κατηγορία του ασφαληστικού φορέα. Εδώ να εστιάσουμε λίγο στο γεγονός ότι το ποσοστό των ασθενών που υποβαλλονται σε ρομποτική επέμβαση, ειναι κατα πολύ μεγαλύτερο απο αυτών που επιλέγουν την ανοιχτή μέθοδο, ακόμη και στα πιό χαμηλά κοινωνικά στρώματα. Επίσης το 72,3% των νοσοκομείων που χρησιμοποιούσαν το ρομποτικό σύστημα, ήταν εκπαιδευτικά. Αξιοσημείωτο είναι ότι απο τα 647 ινστιτούτα που πήραν μέρος στην μελέτη, τα 200 εφαρμόζουν και τις δύο μεθόδους, τα 19 μόνο την ρομποτική ενώ τα 428 μόνο την ανοικτη μέθοδο. Η διαφορά που υπήρχε στο επίπεδο των νοσοκομείων και των ασθενών, οδήγησε στην δημιουργία μιάς ομάδας 7598 ρομποτικών και 7389 ανοιχτών επεμβάσεων. Οι διαφορές μεταξύ αυτών των 2 υποομάδων, όσον αφορά τα χαρακτηρηστικά των ασθενών και νοσοκομείων, ήταν μικρότερες απο 10%. Σε αυτή την ομάδα βασίστηκαν όλες οι επακόλουθες αναλύσεις. (post-propensity score) Στους επόμενους πίνακες παρουσιάζονται τα ποσοστά των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών που αντιστοιχούν στην ΡΥΡΠ και ΑΡΠ: η συχνότητα των διεγχειρητικών επιπλοκών ήταν 0,4% και 1,0%, η συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών 9,3% και 11,1%, η συχνότητα μετάγγισης αίματος 2,4% και 7,7%, η συχνότητα παρατεταμένης παραμονής στο νοσοκομείο 14,5% και 39,6% και η συχνότητα θανάτου στο νοσοκομείο 0,0% και 0,1%, αντίστοιχα. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση φαίνεται ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΥΡΠ είχαν μικρότερες πιθανότητες να μεταγγισθούν, να παρουσιάσουν περιεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές ή να παραμείνουν μεγαλύτερη της προβλεπόμενης διάρκειας στο νοσοκομείο. Επιπλέον όταν αναλύθηκαν οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, καρδιακές, αναπνευστικές και αγγειακές. 33

TABLE 1 Demographic characteristics of patients treated with radical prostatectomy for prostate cancer, stratified according to open or robotic surgery. Nationwide Inpatient Sample, October 2008 December 2009 Total Open Robotic p value No. of patients 19278 7389 11889 - Median age, yr (IQR) 82 (56-67) 62 (57-67) 82 (56-67) 0.928 Race, n (%) White 12 468 (64.7) 4565 (61.8) 7903 (66.5) <0.001 Black 1795 (0=9.3) 824 (11.2) 971 (8.2) Hispanic 774 (4.0) 335 (4.5) 439 (3.7) Asian/Pacific Islander 3547 (18.4) 1439 (19.5) 2108 (17.7) Native American 188 (1.0) 27 (0.4) 161 (1.4) Other 506 (2.6) 199 (2.7) 307 (2.6) CCI* n (%) 0 15 007 (77.8) 5644 (76.4) 9363 (78.8) <0.001 1 3664 (19.0) 1470 (19.9) 2194 (18.5) 2 463 (2.4) 215 (2.9) 248 (2.1) 3 144 (0.7) 60 (0.8) 84 (0.7) Year of surgery, n (%) 2008 3838 (19.9) 1810 (24.5) 2028 (17.1) <0.001 2009 15440 (80.1) 5579 (75.5) 9861 (82.9) Hospital academic status, n (%) Nonteaching 6108 (32.1) 2881 (39.3) 3227 (27.7) <0.001 Teaching 12892 (67.9) 4451 (60.7) 8441 (72.3) Hospital location, n (%) Rural 768 (4.0) 578 (7.9) 190 (1.6) <0.001 Urban 18 232 (96,0) 6754 (92.1 11 478 (98.4) Hospital region, 1 n (%) Northeast 3197 (16.6) 1113 (15.1) 2084 (1.5) <0.001 Midwest 5061 (26.3) 2042 (27.6) 5019 (25.4) South 6154 (31.9) 2571 (34.8) 3583 (30.1) West 4866 (25.2) 1663 (22.5) 3203 (26.9) Median annual hospital caseload, n (IQR) 127 (58-237) 64 (22-150) 159 (83-336) <0.001 Insurance status, n (%) Medicare 5976 (31.0) 2343 (31.7) 3633 (30.6) <0.001 Medicaid 360 (1.9) 190 (2.6) 170 (1.4) Private Insurance 12 045 (62.5) 4415 (59.8) 7630 (64.2) Other 897 (4.7) 441 (6.0) 456 (3.8) IQR interquartile range; CCI Charlson comorbidity index. * Based on comorbidity developed by Charlson et al. [12] and adapted by Deyn et al. [13]. 1 Hospital region is defined by the US Census Bureau. 34

TABLE 2 Post-propensity score-matched demographic characteristics of patients treated with radical prostatectomy for prostate cancer, stratified according to open or robotic surgery. Nationwide Inpatient Sample, October 2008-December 2009 Total Open Robotic p value No. of patients 14 987 7389 7598 - Median age, yr (IQR) 62 (56-67) 62 (57-67) 62 (56-67) 0.733 Race, n (%) White 9303 (62.1) 4565 (61.8) 4738 (62.4) <0.001 Black 1566 (10.4) 824 (11.2) 742 (9.8) Hispanic 623 (4.2) 335 (4.5) 288 (3.8) Asian/Pacific Islander 3050 (20.4) 1439 (19.5) 1611 (21.2) Native American 39 (0.3) 27 (0.4) 12 (0.2) Other 406 (2.7) 199 (2.7) 207 (2.7) CCI* n (%) 0 11 557 (77.1) 5644 (76.4) 5913(77.8) 0.151 1 2902 (19.4) 1470 (19.9) 1432 (18.8) 2 406 (2.7) 215 (2.9) 191 (2.5) >3 122 (0.8) 60 (0.8) 62 (0.8) Year of surgery, n (%) 2008 3604 (24.0) 1810 (24.5) 1794(23.6) 0.205 2009 11 383 (76.0) 5579 (75.5) 5804 (76.4) Hospital academic status, n (%) Nonteaching 5192 (34.8) 2881 (39.3) 2311 (30.4) <0.001 Teaching 9738 (65.2) 4451 (60.7) 5287 (69.6) Hospital location, n (%) Rural 768 (5.1) 578 (7.9) 190 (2.5) <0.001 Urban 14 162 (94.9) 6754 (92.1) 7408 (97.5) Hospital region, 1 n (%) Northeast 2219 (14.8) 1113 (15.1) 1106 (14.6) <0.001 Midwest 4658 (31.1) 2042 (27.6) 2616 (34.4) South 4903 (32.7) 2571 (34.8) 2332 (30.7) West 3207 (21.4) 1663 (22.5) 1544 (20.3) Median annual hospital caseload, n (IQR) 95 (43-171) 64 (22-150) 121 (66-184) <0.001 Insurance status, n (%) Medicare 4654 (31.1) 2343 (31.7) 2311 (30.4) <0.001 Medicaid 347 (2.3) 190 (2.6) 157 (2.1) Private insurance 9188 (61.3) 4415 (59.8) 4773 (62.8) Other 798 (5.3) 441 (6.0) 357 (4.7) IQR = interquartile range; CQ = Charlson comorbidity index. * Based on comorbidity developed by Charlson et al. [12] and adapted by Deyo et al. [13]. 1 Hospital region is defined by the US Census Bureau. 35

TABLE 3 Perioperative outcomes (luring initial hospitalization following radical prostatectomy, stratified by open or robotic surgical approach Open, Robotic, Robotic vs p value n = 7389 n= 11889 open, odds ratio (95% Cl) Homologous blood transfusion, n (%) 572 (7.7) 232 (2.0) 0.24 (0.20-0.28) <0.001 Intraoperative complication, n (%) 73 (1.0) 43 (0.4) 0.36 (0.25-0.53) <0.001 Postoperative complication,* n (%) Overall 823 (11.1) 975 (8.2) 0.71 (0.65-0.79) <0.001 Cardiac 96 (1.3) 106 (0.9) 0.68 (0.52-0.90) 0.007 Respiratory 191 (2.6) 140(1.2) 0.45 (0.36-0.56) <0.001 Vascular 45 (0.6) 44 (0.4) 0.61 (0.40-0.92) 0.019 Operative wound 48 (0.6) 50 (0.4) 0.65 (0.43-0.96) 0.031 Genitourinary 86(1.2) 121 (1.0) 0.87 (0.66-1.15) 0.339 Miscellaneous medical 459 (6.2) 584 (4.9) 0.78 (0.69-0.88) <0.001 Miscellaneous surgical 121 (1.6) 166 (1.4) 0.85 (0.67-1.08) 0.179 Length of stay >2 d, n (%) 2923 (39.6) 1529 (12.9) 0.23 (0.21-0.24) <0.001 In-hospital mortality, π (%) 6(0.1) 1 (0.0) 0.10 (0.01-0.86) 0.036 Cl = confidence interval. * Rates of complication are not additive, as patients may have had multiple complications. Όσον αφορά τα θετικά χειρουργικά όρια και την βιοχημική υποτροπή μία αναδρομικη μελέτη που προέρχεται απο το Columbia University Urologic Oncology Database, ανέλυσε τα δεδομένα ασθενών που είχαν υποβληθεί σε ανοικτή και ρομποτικά υποβοηθούμενη προστατεκτομή απο το 2000 έως το 2010 και είχαν θετικά χειρουργικά όρια στο τελικό παρασκεύασμα. Βιοχημική υποτροπή ορίστηκε η μετεγχειρητική τιμή PSA 0.2ng/mL. Το αποτελέσματα έδειξαν συχνότητα στη διετία ελεύθερης βιοχημικής υποτροπής νόσου για την ΟΡΠ και την ΡΥΡΠ, 65% και 49% αντίστοιχα. Φαίνεται ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοικτη προστατεκτομη παρουσιάζουν μεγάλο κινδυνο βιοχημικής υποτροπής στη διετία. [2,3] Η ρομποτική μέθοδος έχει μικρότερο ρισκο μεγάλων διεγχειρητικών επιπλοκών, μικρότερη χειρουργική νοσηρότητα, μικρότερο ρίσκο θετικών χειρουργικών ορίων που συμβάλουν στην μείωση των υποτροπών και των επιπρόσθετων θεραπειών, όπως αναφέρει αναδρομική μελέτη και συγκριτική μετα ανάλυση του Pickard R. και συνεργάτών απο το University of Aberdeen UK. [4,5] Από το Βέλγιο και τη διεύθυνση επιστημών αποκατάστασης, οι Geraerts και συνεργάτες, από τον Σεμπτέμβριο 2009 έως τον Ιούλιο 2011, συνέκριναν τον βαθμό ακράτειας, τα συμπτώματα ούρησης και την ποιότητα ζωής 180 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή, 116 με την ανοιχτή μέθοδο και 64 με την ρομποτική μέθοδο. Χρησιμοποίησαν το τεστ της πάνας 3 ημέρες πριν και αμέσως μετεγχειρητικά, εχοντας ως όριο εγκρατειας τις 3 ημέρες με 0 γρ απώλειες. Όλοι οι ασθενείς εκπαιδεύτηκαν στις ασκήσεις πυελικού εδάφους και χρησιμοποιήθηκαν τα τεστ IPSS και KHQ. Φάνηκε οτι η ομάδα με την ρομποτική αντιμετώπηση απέκτησαν συντομότερα εγκράτεια απ οτι η ομάδα της ανοιχτής, με μέσο χρόνο αποκατάστασης 16 έναντι 46 ημερών καθώς και ο μέσος όγκος απωλειών απο την πρώτη ημέρα, 44 έναντι 186 γρ. Επίσεις η πρώτη ομάδα είχε σαφώς καλύτερο IPSS και KHQ σκορ στον 1ο και 3ο μήνα. Οι ασθενείς της ρομποτικής ομάδας είχαν ταχύτερη επαναφορά στις λειτουργίες του ουροποιητικού, ταχύτερη έναρξη στις κοινωνικές υποχρεώσεις και γενικά καλύτερη ποιότητα ζωής [7]. 36

TABLE 4 Propensity score-matched intraoperative and postoperative outcomes during hospitalization stratified by open or robotic surgery Open, Robotic, Robotic vs p value n = 7389 n= 7598 open, odds ratio (95% Cl) Homologous blood transfusion, n (%) 572 (7.7) 184 (2.4) 0.30 (0.25-0.35) <0.001 Intraoperative complication, n (%) 73 (1.0) 33 (0.4) 0.44 (0.29-0.66) <0.001 Postoperative complication, n (%) Overall 823 (11.1) 705 (9.3) 0.82 (0.73-0.91) <0.001 Cardiac 96 (1.3) 68 (0.9) 0.69 (0.5-0.94) 0.018 Respiratory 191 (2.6) 105 (1.4) 0.53 (0.42-0.67) <0.001 Vascular 45 (0.6) 30 (0.4) 0.65 (0.41-1.03) 0.065 Operative wound 48 (0.6) 35 (0.5) 0.71 (0.46-1.1) 0.121 Genitourinary 86 (1.2) 90 (1.2) 1.02 (0.76-1.37) 0.907 Miscellaneous medical 459 (6.2) 432 (5.7) 0.91 (0.79-1.04) 0.173 Miscellaneous surgical 121 (1.6) 122 (1.6) 0.98 (0.76-1.26) 0.877 Length of stay >2 d, n (%) 2923 (39.6) 1105 (14.5) 0.26 (0.24-0.28) <0.001 In-hospital mortality, n (%) 6(0.1) 1 (0.0) 0.16 (0.02-1.35) 0.092 Cl = confidence interval. * Rates of complication are not additive, as patients may have had multiple complications. TABLE 5 Multivariable analyses of propensity score-matched intraoperative and postoperative outcomes, adjusted for age, race Charlson comorbidity index, hospital region, hospital location, hospital academic status, annual hospital caseload, pelvic lymphadenectomy (yes vs no), and insurance status Robotic vs p value open, odds ratio (95% Cl) Homologous blood transfusion, n (%) 0.34 (0.28-0.4) <0.001 Intraoperative complication, n (%) 0.47 (0.31-0.71) <0.001 Postoperative complication, n (%) Overall 0.86 (0.77-0.96) 0.007 Cardiac 0.73 (0.53-0.99) 0.047 Respiratory 0.54 (0.42-0.69) <0.001 Vascular 0.59 (0.37-0.95) 0.029 Operative wound 0.74 (0.47-1.15) 0.183 Genitourinary 1.06 (0.78-1.45) 0.691 Miscellaneous medical 0.95 (0.83-1.09) 0.478 Miscellaneous surgical 1.07 (0.82-1.39) 0.605 Length of stay >2 d, n (%) 0.28 (0.26-0.3) <0.001 In-hospital mortality, n (%) 0.21 (0.02-1.94) 0.168 Cl = confidence interval. Μία ανάλυση προερχόμενη 100% απο το εθνικό σύστημα υγείας των ΗΠΑ (Medicare), απο το 2003 εως το 2007, που δημοσιεύσε το Georgetown University Hospital Washington, συνέκρινε όλες τισ ριζικές προστατεκτομές που πραγματοποιήθηκαν ρομποτικά ειτε ανοιχτα.[6] Οι ρομποτικές επεμβάσεις αυξήθηκαν απο 4,9% σε 44,5% ενώ οι ανοιχτές μειώθηκαν απο 89,4% σε 52,9%. Παράλληλα φάνηκε οτι στην ρομποτική μειώθηκαν οι επιπλοκές απο το ουρογεννητικό απο 6,2% σε 4,1%, οι διεγρειρητικές επιπλοκές απο 3,5% σε 2,2%, η εφαρμογή μετεγχειρητικά κυστεογραφίας απο 40,3% σε 34,1%, η μεταγγίσεις απο 3,5% σε 2,2%. Αντιθέτως στην ανοιχτη αυξήθηκαν οι επιπλοκές μετεγχειρητικά αλλα και σε βάθος χρόνου καθως και η θνησιμότητα. 37

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Επισης μια αναδρομική αναλυση δεδομένων απο το Stanford University School of Medicine, χρησιμοποιησε το National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) για να συγκρίνει τα περιεγχειρητικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής με την ανοιχτή προστατεκτομή. Έτσι απο το 2005 έως το 2010 εξέτασαν τα αποτελέσματα σε χειρουργικό και συνολικό χρόνο, την συχνότητα μετάγγισης, τον χρόνο νοσηλείας, την νοσηρότητα (καρδιαγγειακό, αναπνευστικό,νεφρικό, λοιμώξεις) και την θνητότητα, σε 5319 ριζικές προστατεκτομές, 4036 ρομποτικές και 1283 ανοιχτές. Φάνηκε να μην υπάρχει διαφορα στον χειρουργικό χρόνο αλλα σημαντική διαφορα στην μετάγγιση αίματος και τον συνολικό χρόνο νοσηλείας. Η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα ήταν 5% στις ελάχιστα επεμβατικές και 9% στην ανοιχτή μέθοδο. Μια άλλη πρόσφατη μελέτη απο ένα κρατικό νοσοκομείο της Αυστραλίας, το Royal Brisbane & Women's Hospital, πραγματοποιήθηκε απο την ανάγκη έυρεσης οικονομικών και ποιοτικών υπηρεσιών υγείας απο ένα κρατικο ιδρυμα. Συνέκρινε τις 100 πρώτες ρομποτικές προστατεκτομές με τις 100 προηγούμενες οπισθοηβικές προστατεκτομές μελετώντας το κόστος των επεμβάσεων αλλα και της μετεγχειρητικής πορείας. Το μέσο κόστος της ΟΡΠ ήταν 13605$ έναντι 17582$ για την ΡΥΡΠ. Η μέση χρηματοδότηση που έλαβε για την ΟΡΠ ήταν 11781$ και 5496$ για την ΡΥΡΠ. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας για την ΟΡΠ ήταν 4,4 ημέρες και για την ΡΥΡΠ 1,2 ημέρες. Το συνολικό κόστος επανεξέτασης της ΟΡΠ ήταν 70487$ και της ΡΥΡΠ 7160$αυτά χρηματοδοτήθηκαν κατα 55639$ και 7624$ αντιστοιχα. Συμπεραίνει λοιπόν οτι η ΡΥΡΠ υπερέχει στο χρόνο νοσηλείας και την συχνότητα επανεξέτασης. Η ΡΥΡΠ χρηματοδοτείται ελάχιστα σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο. Αρκεί το εθνικό σύστημα υγείας να βρεί τον τρόπο να χρηματοδοτήσει την νέα τεχνολογία που πραγματικά αποδυκνείεται ανεκτή απο την δημόσια υγεία.[11] Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής ριζικής προστατεκτομής είναι πάρα πολλα και σε σημαντικούς τομείς όπως η απώλεια αίματος καθώς όλοι μας γνωρίζουμε πόσο μεγάλο πρόβλημα είναι η εύρεση αίματος προς μετάγγιση, η διάρκεια της νοσηλείας, η μετεγχειρητική παρακολούθηση με τις επιπλοκές, η συμπληρωματική θεραπεία, η θνητότητα και η ταχύτητα μετεγχειρητικής αποκατάστασης. Ενας πολύ σημαντικός παράγοντας που συμπερασματικά προκύπτει απο όλες αυτές τις μεγάλες μελέτες και που παρ ολα αυτά δεν καταγράφεται είναι ο χρόνος επανένταξης του χειρουργημένου στην καθημερινότητα, το πότε θα επιστρέψει στην εργασία του χωρίς να πονάει, χωρίς πάνες και να είναι παραγωγικός. Πιστεύω ακράδαντα πως η ρομποτική χειρουργική έχει να προσφέρει παρα πολλά στην ανθρωπότητα στο άμεσο μέλλον, σίγουρα αποδεικνύει οτι μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα συστήματα υγείας και δέν είναι προνόμιο ορισμένων πολιτών. 1. The first national examination of outcomes and trends in robotic surgery in the United States. Anderson JE, Chang DC, Parsons JK, Talamini MA Department of Surgery, University of California, San Diego, CA 92103, USA. Jaa002@ucsd.edu 2. Comparison of robotic assisted and open retropubic radical prostatectomy for risk of biochemical progression in men with positive surgical margins. Shapiro EY, Scarberry K, Patel T, Bergman A, Ahn J, Sahi N, Roychoudhury A, Deutsch I, McKiernan JM, Benson MC, Badani KK. Columbia University Medical Center, Urology, Herbert Irving Pavilion, 161 Fort Washington Avenue, 11th Floor, New Yok, New York, United States, 10032, 2123050114, United States ; eys2109@columbia.edu 3. The trifecta outcome in 300 consecutive cases of roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy according to D'Amico risk criteria. Ou YC, Yang CK, Wang J, Hung SW, Cheng CL, Tewari AK, Patel VR. Division of Urology, Department of Surgery, Taichung Veterans General Hospital, National Yang-Ming University, Taiwan. ycou228@gmail.com 4. Relative effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of localized prostate cancer: a systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis. Robertson C, Close A, Fraser C, Gurung T, Jia X, Sharma P, Vale L, Ramsay C, Pickard R. Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 5. Comparative cost-effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of men with localised prostate cancer: a health technology assessment from the perspective of the UK National Health Service. Close A, Robertson C, Rushton S, Shirley M, Vale L, Ramsay C, Pickard R School of Biology, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK. 38 6. Temporal national trends of minimally invasive and retropubic radical prostatectomy outcomes from 2003 to 2007: results from the 100% Medicare sample.kowalczyk KJ, Levy JM, Caplan CF, Lipsitz SR, Yu HY, Gu X, Hu JC. Department of Urology, Georgetown University Hospital, Washington, DC, USA. 7. Prospective evaluation of urinary incontinence, voiding symptoms and quality of life after open and robot-assisted radical prostatectomy. Geraerts I, Van Poppel H, Devoogdt N, Van Cleynenbreugel B, Joniau S, Van Kampen M. Department of Rehabilitation Science, UZ Leuven, Leuven, Belgium. 8. Systematic review and metaanalysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel V, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. University of Padua, Padua, Italy. Vincenzo.ficarra@unipd.it 9. Perioperative outcomes for laparoscopic and robotic compared with open prostatectomy using the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database. Liu JJ, Maxwell BG, Panousis P, Chung BI. Department of Urology, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA. jenjaneliu@gmail.com 10. Robotic and open radical prostatectomy in the public health sector: cost comparison. Hall RM, Linklater N, Coughlin G. Department of Urology, Royal Brisbane & Women's Hospital, Herston, Queensland, Australia. 11. Perioperative and early oncological outcomes after robot-assisted radical prostatectomy (RARP) in morbidly obese patients: a propensity score-matched study. Abdul-Muhsin H, Giedelman C, Samavedi S, Schatloff O, Coelho R, Rocco B, Palmer K, Ebra G, Patel V. Global Robotics Institute, Florida Hospital Celebration Health, Celebration, FL, USA.