Έκφραση κλινικών παρατηρήσεων

Έκφραση κλινικών παρατηρήσεων ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ (qualitative) ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ (quantitative, interval/ratio) Κατηγορικές (ordinal) Ονομαστικές (nominal) Συνεχείς (continuous) Ασυνεχείς (discrete) Δύσπνοια Ι, ΙΙ, ΙΙΙ Φύσημα Ι,ΙΙ,ΙΙΙ,ΙV Σάκχαρο 1+, 2+, Στάδιο καρκίνου Απών/Παρών Παθολογικό/Φυσιολογικό Ναι/Όχι, Γυναίκα/Άνδρας Ομάδες αίματος mg,ml,cm dl,ng,pg Ακέραιες τιμές συνήθως ποσοστά

Τι είναι αρρώστια Η εκδήλωση συνόλου διαταραχών (συμπτωμάτων) σε ένα άτομο τα οποία αναφέρει ο ασθενής μόνος του ή μετά από κατευθυνόμενες ερωτήσεις του γιατρού & Κλινικά ή φυσικά σημεία που διαπιστώνονται από τον γιατρό & Επιβεβαίωση με κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις

Διακύμανση βιοϊατρικών παρατηρήσεων Συνθήκες Ένας ασθενής, ένας εξεταστής επαναλαμβανόμενες μετρήσεις την ίδια ώρα Κατανομή μετρήσεων Πηγές διακύμανσης Μέτρησης Ένας ασθενής, πολλοί εξεταστές επαναλαμβανόμενες μετρήσεις την ίδια ώρα Ένας ασθενής, ένας εξεταστής επαναλαμβανόμενες μετρήσεις πολλές φορές την ημέρα Πολλοί ασθενείς, πολλοί εξεταστές επαναλαμβανόμενες μετρήσεις την ημέρα Βιολογική & Μέτρησης 40 50 60 70 80 90 100 110 Διαστολική πίεση (mmhg) 120 130

Σύνοψη κλινικών δεδομένων Η παρουσίαση των δεδομένων των ιατρικών άρθρων στην βιβλιογραφία ακολουθεί τους κανόνες σύνοψης των δεδομένων Διέπονται από αυτό που λέμε περιγραφική στατιστική Προσπάθεια αποτίμησης της διακύμανσης τους

Σύνοψη κλινικών δεδομένων (Διάκριση παθολογικού/φυσιολογικού) Στην καθημερινή κλινική πράξη είναι αναγκαίο να συνοψίζουμε τα δεδομένα των εξετάσεων κάθε ασθενούς και να τα διαχωρίζουμε σε φυσιολογικά ή παθολογικά Σύγκριση tests ασθενούς με τα "φυσιολογικά όρια" -Ποια είναι; Αποδοχή των φυσιολογικών ορίων των εργαστηρίων- text books από τους γιατρούς

Διαγνωστικές δοκιμασίες Εκτίμηση κλινικών δοκιμασιών Η σύγχρονη ιατρική εκπαίδευση δεν δίνει βάρος στην εκμάθηση των βασικών αρχών ανάγνωσης και ερμηνείας των ιατρικών εξετάσεων Αρκείται σε μια δεδομένη εμπειρικώς διδασκόμενη διαδικασία Σύγκριση των εξετάσεων του ασθενούς με τα εκ των προτέρων αποδεκτά "φυσιολογικά όρια"

Είδος διαγνωστικού test (Διάκριση φυσιολογικού /παθολογικού) Ποιοτικές διαγνωστικές δοκιμασίες Παθολογικό: Παρουσία της παρατήρησης π.χ. ακτινογραφία οστών δείχνει κάταγμα Ποσοτικές διαγνωστικές δοκιμασίες Παθολογικό: Η σαφής ύπαρξη τιμής πάνω από ένα προεπιλεγμένο όριο (Cutoff or critical or referent value)

Πέντε τρόποι επιλογής των φυσιολογικών ορίων Gaussian method x±2sd Percentile method Κοινωνική αποδοχή (Culturally desirable method) Ανάγκη θεραπείας Ύπαρξη παραγόντων κινδύνου Μέθοδος της διαγνωστικής αξίας/πιθανοφάνειας

Τι θα μάθουμε Πως υπολογίζονται & τι σημαίνουν και πως υπολογίζονται: Ευαισθησία (Se) Ειδικότητα (Sp) Θετικός προγνωστικός δείκτης (+PV) Αρνητικός προγνωστικός δείκτης ( PV) Likelihood ratio (+LR, LR)

Ποιοτικό διαγνωστικού test (Διάκριση φυσιολογικού /παθολογικού) Positivity criterion (Ανώτερη φυσιολογική τιμή)

Κατανομή συχνοτήτων του παραδείγματος (True positive (TP), False Positive (FP), True Negative (TN), False Negative (FN) TP Ασθενείς Υγιείς % ασθενείς FN FP Values of test results TN Test (-) Positivity criterion Test (+)

The Gold Standard Ακρίβεια δοκιμασίας: Η δυνατότητα της δοκιμασίας να δίνει θετικό αποτέλεσμα επί παρουσίας της νόσου και αρνητικό επί απουσίας. Πως συγκρίνεται Σύγκριση με δεύτερο "σίγουρο" test Κάποιες φορές εύκολο Άλλες δύσκολο

Σχέση αποτελέσματος κλινικής δοκιμασίας και αληθούς διάγνωσης Νόσος (Gold Standard) Παρούσα Απούσα Θετική True Positive a b False Positive Αρνητική False Negative c d True Negative

Παράδειγμα Πληθυσμός 100 ατόμων από τα οποία 10 πάσχουν Prevalence: 10%

Παράδειγμα: Αποτελέσματα διαγνωστικού test στον πληθυσμό Πληθυσμός 100 ατόμων με 10 πάσχοντα Prevalence: 10% Ασθενείς Υγιείς Παθολογική εξέταση Φυσιολογική εξέταση

True Positive & False positive Test διαγνώσκει (είναι παθολογικό) σε 8 περιπτώσεις Disease True Positive No Disease False Positive

Ορισμοί a+b a+c b+d c+d Total: a+b+c+d Sen=8/10=80% Se: Δεν μας λέει τίποτα για τα άτομα χωρίς την νόσο που έχουν θετικό το test και μάλιστα σε τι ποσοστό!!!

Sn: Κλινική σημασία Waisman & colleagues reported the sensitivity and specificity of the Uriscreen, a rapid diagnostic test for the early detection of urinary tract infection (UTI) to be, respectively, 100% & 68% in children presenting with symptoms suggestive of UTI (Pediatrics 1999; 104). We apply this test to a young girl who has developed symptoms suggestive of UTI & the test comes back positive. Does this means he has UTI? The answer is maybe but may be not The 100% Se means that the test will detect virtually every person who has UTI but its relatively low SP means it will be falsely positive for a number of children who actually don t have UTI. The child s result might, therefore, be a false positive. What about if the child tests negative? Since 100% of children with UTI test positive, a person who tests negative is very unlikely to have the disease. A highly sensitive test is, therefore, most helpful to the clinician when the test result is negative. The mnemonic SnNout (high Sensitivity, Negative test = rule out) is a useful way of remembering this principle

Ευαισθησία εξέτασης Το ποσοστό των ασθενών που νοσούν και έχουν θετική την εν λόγω δοκιμασία Ένα ευαίσθητο τεστ είναι πιο χρήσιμο όταν είναι θετικό ή αρνητικό? Αρνητικό! Γιατί αποκλείει μια διάγνωση που έχουμε σκεφτεί

Ευαισθησία εξέτασης Το ποσοστό ασθενών που νοσούν και έχουν θετική την εν λόγω δοκιμασία Χρησιμότης: Σοβαρός λόγος να μη διαγνωστεί ένα νόσημα επικίνδυνο σαν έκβαση και θεραπεύσιμο Στην έναρξη της διαφορικής διάγνωσης για να μειωθούν οι πιθανές διαγνώσεις Όταν η πιθανότητα ανίχνευσης ενός νοσήματος είναι πολύ χαμηλό (π.χ Check up) Ευαίσθητο test σπανίως χάνει τη νόσο

True negative vs. False negative Disease True Negative No Disease False Negative

Ορισμοί a+b a+c b+d c+d Total: a+b+c+d Sp=85/90=94% Sπ: Δεν μας λέει τίποτα για τα άτομα με την νόσο που έχουν αρνητικό το test και μάλιστα σε τι ποσοστό!!!

Sp: Κλινική σημασία Zaman et al. (J Clin Pathol 1998; 51: 471) reported the sensitivity and specificity of the nitrite dipstick test in diagnosing UTI in hospitalized inpatients to be 27% and 94%, respectively. The sensitivity is pretty low but the specificity is high. If a person who presents with symptoms suggestive of UTI tests negative. Does this means he has not UTI? We cannot tell. He actually might have UTI but the test s lack of sensitivity might have led to a false negative result. What about if he had tested positive? Since so many people without the disease test negative (94%), a person who returns a positive test is likely to have the disease. A highly specific test is, therefore, most helpful to the clinician when the test result is positive. The mnemonic for remembering this is SpPin (high Specificity, Positive test, rule in)

Ειδικότητα εξέτασης Το ποσοστό ασθενών που δεν νοσούν και έχουν αρνητική την εν λόγω δοκιμασία Χρήσιμο να επιβεβαιώσει τη διάγνωση Χρήσιμο όταν μια θετική διάγνωση θα έχει σοβαρές φυσικές, ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις στον ασθενή Ειδικό test "βεβαιώνει" τη νόσο

Ειδικότητα εξέτασης Το ποσοστό των ασθενών που δεν νοσούν και έχουν αρνητική την εν λόγω δοκιμασία Ένα ειδικό τεστ είναι πιο χρήσιμο όταν είναι Θετικό ή αρνητικό? Θετικό Γιατί επιβεβαιώνει μια διάγνωση που έχουμε σκεφτεί

Παράδειγμα Γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία, καπνίστρια προσέρχεται με πλευριτικού τύπου πόνο και ταχυκαρδία οξείας έναρξης. Ο γιατρός που τον βλέπει στο τμήμα επειγόντων μετά το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση και τις πρώτες εξετάσεις (ΗΚΓ, Ακτινογραφία Θώρακος), αποφασίζει να στείλει D Dimers για την πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (Ευαισθησία:94%). Η εξέταση είναι αρνητική και ο γιατρός αποφασίζει να τον στείλει στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία για περαιτέρω έλεγχο έχοντας αποκλείσει με μεγάλη πιθανότητα την πνευμονική εμβολή

Ανάλυση Επιπολασμός SnNout (high Sensitivity, Negative test = rule out) Γυναίκα +Αναπαραγωγική ηλικία + Καπνίστρια+ Συμπτωματολογία Κλινικό περιβάλλον (Επείγοντα) Pre Test probability Πιθανή Πνευμονική Εμβολή Επιλογή Τέστ (D Dimers) Rule out Απάντηση (Αρνητική)

Παραγγελία εξετάσεων στα επείγοντα Να διαπιστώσουν κατά πρώτον αν είναι μπροστά σε σοβαρή δυνητικά θανατηφόρα νοσηρή κατάσταση Να διαγνώσουν το επείγον του θέματος Να διαπιστώσουν αν μπορούν να προβούν στην τελική διάγνωση Να αντιμετωπίσουν το περιστατικό στο κλινικό περιβάλλον που βρίσκονται (Πρωτοβάθμιο, Δευτεροβάθμιο, Τριτοβάθμιο κλπ. Κέντρο).

Λόγοι επιλογής ευαίσθητου τέστ Σοβαρός λόγος να αγνοηθεί επικίνδυνη νόσος Στην έναρξη της διαφορικής διαγνωστικής διαδικασίας με σκοπό να μειωθεί η λίστα των πιθανών εξετάσεων (ruleout). Στον προγραμματισμό των μελετών ανίχνευσης στην κοινότητα (screening) επιλέγονται ευαίσθητα tests έτσι ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες να χαθούν οι λίγες περιπτώσεις ασθενών που θα βρεθούν.

Παράδειγμα Γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία, καπνίστρια προσέρχεται με πλευριτικού τύπου πόνο και ταχυκαρδία οξείας έναρξης. Ο γιατρός που τον βλέπει στο τμήμα επειγόντων μετά το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση και τις πρώτες εξετάσεις (ΗΚΓ, Ακτινογραφία Θώρακος), αποφασίζει να στείλει D Dimers για την πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (Ευαισθησία:94%). Η εξέταση είναι θετική και ο γιατρός αποφασίζει, εισαγωγή, να ξεκινήσει αντιπηκτική αγωγή έως να ξεκαθαρίσει την περίπτωση

Λόγοι επιλογής ειδικού τεστ (στον θάλαμο) Να επιβεβαιώσει τη διάγνωση (rule in) Χρήσιμο όταν η διάγνωση θα έχει σοβαρές φυσικές, ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις στον ασθενή. Πχ. δεν διανοείται να ξεκινήσει ασθενής χημειοθεραπεία χωρίς απόλυτη βεβαιότητα ότι πάσχει από καρκίνο.

Κατανομή συχνοτήτων του παραδείγματος (True positive (TP), False Positive (FP), True Negative (TN), False Negative (FN) TP Ασθενείς Υγιείς % ασθενείς FN FP Values of test results TN Test (-) Positivity criterion Test (+)

Παράδειγμα: αλλαγή positivity criterion True positive (TP), False Positive (FP), True Negative (TN), False Negative (FN) TP Ασθενείς Υγιείς % ασθενείς FN FP Values of test results TN Test (-) Positivity criterion Test (+)

Η αντίστροφη σχέση Se & Sp Η Se & Sp είναι δύο έννοιες αντίστροφες. Δηλ. όταν μια εξέταση έχει υψηλή Se συνήθως έχει χαμηλή Sp. Μια ιδανική εξέταση θα πρέπει να έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα Στο επόμενο παράδειγμα εξετάζεται η δυσταξινόμηση που προκύπτει όταν σε μια ομάδα διαβητικών και υγιών λαμβάνεται σαν κατώφλι διάγνωσης (cut off) πολύ χαμηλό (70 mg/100ml) ήπολύυψηλό(180 mg/100ml) επίπεδο σακχάρου ορρού 2 ώρες μετά σακχαρούχο γεύμα

Αντίστροφη σχέση ευαισθησίας και ειδικότητας Διαβήτης S Glu mg/ml Gold-standard 2 h after meal Όχι 70 Όχι 80 Όχι 90 Όχι 100 Όχι 110 Όχι 120 Ναι 130 Ναι 140 Ναι 150 Ναι 160 Ναι 170 Ναι 180 Ναι 190 Ναι 200

Αντίστροφη σχέση ευαισθησίας και ειδικότητας Διαβήτης S Glu mg/ml Gold-standard 2 h after meal Se Sp Δυσταξινόμηση Όχι 70 98.6 8.8 Ναι Όχι 80 97.1 25.5 Ναι Όχι 90 94.3 47.6 Ναι Όχι 100 88.6 69.8 Ναι Όχι 110 85.7 84.1 Ναι Όχι 120 71.4 92.5 Ναι Ναι 130 64.3 96.9 Ναι Ναι 140 57.1 99.4 Ναι Ναι 150 50 99.6 Ναι Ναι 160 47.1 99.8 Ναι Ναι 170 42.9 100 Ναι Ναι 180 38.6 100 Ναι Ναι 190 34.3 100 Ναι Ναι 200 27.1 100 Ναι

Αντίστροφη σχέση ευαισθησίας και ειδικότητας S Glu mg/ml Διαβήτης 2 h after meal Se Sp Δυσταξινόμηση Όχι 70 98.6 8.8 Ναι Όχι 80 97.1 25.5 Ναι Όχι 90 94.3 47.6 Ναι Όχι 100 88.6 69.8 Ναι Όχι 110 85.7 84.1 Ναι Όχι 120 71.4 92.5 Ναι Ναι 130 64.3 96.9 Ναι Ναι 140 57.1 99.4 Ναι Ναι 150 50 99.6 Ναι Ναι 160 47.1 99.8 Ναι Ναι 170 42.9 100 Ναι Ναι 180 38.6 100 Ναι Ναι 190 34.3 100 Όχι Ναι 200 27.1 100 Όχι

Η αντίστροφη σχέση Se & Sp Στην πρώτη περίπτωση η ευαισθησία της μεθόδου είναι πολύ ψηλή σε βάρος όμως της ακρίβειας (δηλ. πολλοί υγιείς ταξινομούνται σαν διαβητικοί αλλά κανείς αληθώς ασθενής δεν χάνεται), ενώ στην δεύτερη περίπτωση παρατηρείται το ακριβώς αντίθετο (κανείς υγιής δεν διαγιγνώσκετε σαν διαβητικός αλλά κάποιοι ασθενείς ταξινομούνται ψευδώς υγιείς)

Η αντίστροφη σχέση Se & Sp Area Under Curve: AUC

Παράδειγμα Σε μελέτη του εργαστηρίου Ιατροδικαστικής της Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Δ/ντής Καθηγητής Ε. Μιχαλοδημητράκης (Κρανιώτη Έλενα Ιατροδικαστής, PhD σε εξέλιξη), μετρήθηκε το μέγιστο μήκος του μηριαίου οστού σε 172 σκελετούς. Οι ερευνητές θέλησαν να υπολογίσουν το μήκος του μηριαίου οστού πάνω από το οποίο θα μπορούσε να διαγνωστεί το φύλο του νεκρού. Σαν Gold Standard λήφθηκε η εγγραφή του φύλου του νεκρού από το βιβλίου πρωτοκόλλου του κοιμητηρίου.

Παράδειγμα Criterion Sensitivity Specificity LR+ Criterion Sensitivity Specificity LR+ >=370 100,00 0,00 1,00 >426 82,98 78,21 3,81 >370 100,00 1,28 1,01 >427 82,98 84,62 5,39 >373 100,00 2,56 1,03 >428 * 80,85 87,18 6,31 >375 98,94 2,56 1,02 >429 77,66 87,18 6,06 >378 98,94 6,41 1,06 >430 73,40 88,46 6,36 >379 98,94 7,69 1,07 >431 73,40 89,74 7,16 >380 98,94 8,97 1,09 >432 72,34 89,74 7,05 >382 98,94 10,26 1,10 >433 69,15 91,03 7,71 >383 98,94 11,54 1,12 >435 65,96 91,03 7,35 >384 98,94 12,82 1,13 >436 64,89 92,31 8,44 >385 98,94 14,10 1,15 >437 61,70 92,31 8,02 >387 98,94 15,38 1,17 >438 59,57 93,59 9,29 >388 98,94 16,67 1,19 >439 56,38 94,87 10,99 >390 98,94 19,23 1,22 >441 55,32 94,87 10,79 >392 98,94 23,08 1,29 >442 53,19 96,15 13,83 >393 98,94 24,36 1,31 >443 52,13 96,15 13,55 >394 98,94 25,64 1,33 >444 47,87 96,15 12,45 >395 98,94 26,92 1,35 >445 45,74 97,44 17,84 >397 98,94 30,77 1,43 >446 41,49 97,44 16,18 >398 98,94 34,62 1,51 >447 39,36 98,72 30,70 >399 98,94 35,90 1,54 >448 38,30 98,72 29,87 >400 98,94 37,18 1,57 >450 36,17 98,72 28,21 >401 97,87 38,46 1,59 >451 35,11 98,72 27,38

Παράδειγμα Criterion Sensitivity Specificity LR+ Criterion Sensitivity Specificity LR+ >402 97,87 41,03 1,66 >453 34,04 98,72 26,55 >403 96,81 44,87 1,76 >454 32,98 98,72 25,72 >404 96,81 48,72 1,89 >455 30,85 98,72 24,06 >405 96,81 51,28 1,99 >456 29,79 98,72 23,23 >406 95,74 52,56 2,02 >458 27,66 98,72 21,57 >407 95,74 56,41 2,20 >459 25,53 98,72 19,91 >408 93,62 57,69 2,21 >460 21,28 98,72 16,60 >409 93,62 60,26 2,36 >461 18,09 98,72 14,11 >412 93,62 62,82 2,52 >462 17,02 98,72 13,28 >413 93,62 64,10 2,61 >464 14,89 98,72 11,62 >414 93,62 65,38 2,70 >465 13,83 98,72 10,79 >415 93,62 66,67 2,81 >467 12,77 98,72 9,96 >416 92,55 66,67 2,78 >469 11,70 98,72 9,13 >417 91,49 66,67 2,74 >470 8,51 98,72 6,64 >418 90,43 67,95 2,82 >471 7,45 98,72 5,81 >419 90,43 69,23 2,94 >474 6,38 98,72 4,98 >420 88,30 69,23 2,87 >475 5,32 98,72 4,15 >421 88,30 70,51 2,99 >476 4,26 98,72 3,32 >423 88,30 73,08 3,28 >477 4,26 100,00 >424 88,30 74,36 3,44 >478 1,06 100,00 >425 85,11 74,36 3,32 >486 0,00 100,00

ROC ανάλυση 100 Cutoff: 428 mm 80 Sensitivity 60 40 20 0 Area under the ROC curve (AUC) : 0,923 0 20 40 60 80 100 100 Specificity

ROC ανάλυση 100 ROC curve for FEV 1 /FVC ratio as a diagnostic test for asthma in 3 different GINA stage (mild, moderate, severe) 80 Sensitivity 60 40 Severe (AUC 1 ) Moderate (AUC 2 ) Mild (AUC 3 ) 20 0 Cutoff point FEV 1 /FVC ratio:0.80 (% pred.) 0 20 40 60 80 100 100 Specificity AUC 1: 0.901 AUC 2 :0.811 AUC 3 :0.754

Ορισμοί: PPV a+b c+d a+c b+d Total: a+b+c+d PPV=8/13=0.62 (62%)

Ορισμοί: NPV a+b c+d a+c b+d Total: a+b+c+d NPV=85/87=0.98 (98%)

Υπολογισμός PPV & NPV Posttest probability 260 γυναίκες με θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού (μητέρα) και ύποπτη ψηλαφητή βλάβη στον μαστό υποβλήθηκαν σε μαστογραφία και εν συνεχεία σε βιοψία της βλάβης Pretest probability

Σχέση Επιπολασμού και Διαγνωστικής αξίας

Θετική Διαγνωστική αξία συναρτήσει της Ευαισθησίας, Ειδικότητας και Επιπολασμού Θετική Διαγνωστική αξία 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% Επιπολασμός

100 90 Αρνητική Διαγνωστική αξία συναρτήσει της Ευαισθησίας, Ειδικότητας και Επιπολασμού 99/99 Αρνητική διαγνωστική Αξία 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% Επιπολασμός

Se, Sp, Prevalence & PPV NPV Αυξημένος P: Ψηλή θετική διαγνωστική αξία Ελαττωμένος P: Ψηλή αρνητική διαγνωστική αξία Ευαίσθητο τεστ: Ψηλή αρνητική διαγνωστική αξία Ειδικό τεστ: Ψηλή θετική διαγνωστική αξία Πόσο είναι αξιοποιήσιμη η διαγνωστική αξία στην καθημερινή πράξη?

+PV: Σχέση Se, Sp & με τον επιπολασμό Bayes Theorem Σχέση επιπολασμού & +PV του PSA (Ca προστάτη)(nejm, 1980;303:497) Prevalence Setting (cases/100 3 ) +PV (%) Γενικός πληθυσμός 35 0.4 Άνδρες (>75 yrs.) 500 5.6 Έντονη υποψία 50.000 93.0 (θετική δακτυλική) * Για Se=70% & Sp=90

Εκτίμηση και εφαρμογή των δεδομένων που δημοσιεύονται για τις διαγνωστικές ιδιότητες των διαγνωστικών tests Στην ιατρική βιβλιογραφία δημοσιεύονται μελέτες με δεδομένα τα Se, Sp & +PV σε συγκεκριμένο όμως κλινικό πρόβλημα (συγκεκριμένο επιπολασμό του νοσήματος) Η προγνωστική αξία όμως εξαρτάται άμεσα από τον επιπολασμό. Ερώτημα: Πως θα υπολογίσουμε την προγνωστική αξία ενός test που θα εφαρμοστεί σε κλινικό περιβάλλον διαφορετικό (διαφορετικό επιπολασμό) από αυτόν που περιγράφει η μελέτη;

Εκτίμηση και εφαρμογή των δεδομένων που δημοσιεύονται για τις διαγνωστικές ιδιότητες των διαγνωστικών tests Τεχνικές αύξησης της Pretest probability Αναφορά σε δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο διαγνωστικό κέντρο. Επιλογή υποομάδων ασθενών με παράγοντες κινδύνου για νόσηση Συμπτώματα, κλινικά σημεία, παράγοντες κινδύνου όλα μαζί δημιουργούν μια ισχυρή ένδειξη για την νόσο, και δίνουν στον γιατρό την πρώτη διαγνωστική λίστα. Η εκλεκτική αυτή ομαδοποίηση ασθενών με ειδικά συμπτώματα/σημεία αυξάνουν την πιθανότητα της νόσου (pretest probability). Εφαρμογή των λόγων πιθανοφάνειας

Likelihood Ratios LR + = Πιθανότητα Νοσούντες Μη νοσούντες να έχουν θετική εξέταση Πιθανότητα ππάσχοντοατόμου να έχει θετική εξέταση LH + = Πιθανότητα μη ππάσχοντο να έχει θετική εξέταση LH+=0.80/1 0.94=13.3 LH =1 0.80/0.94=0.21 Επεξήγηση: Ένα πάσχον άτομο έχει 13 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχει θετικό test από ένα μη πάσχον. Τιμές >1 σημαίνουν ότι οι πάσχοντες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα παθολογικής εξέτασης από τους μη πάσχοντες. Κανόνας: Σε ασθενείς που λαμβάνουμε θετική μια εξέταση που διαθέτει LH+s>10 τότε η διάγνωση επιβεβαιώνεται (rule in), ενώ άν η εξέταση διαθέτει LH+s<0.1 πρακτικώς η διάγνωση αποκλείεται (rule out) LR = Πιθανότητα Νοσούντες Μη νοσούντες να έχουν αρνητική εξέταση Επεξήγηση: Ένα πάσχον άτομο έχει 0.21 φορές (περίπου 1/6) πιθανότητα να έχει θετικό test από ένα μη πάσχον. Τιμές >1 σημαίνουν ότι οι πάσχοντες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα παθολογικής εξέτασης από τους μη πάσχοντες. Κανόνας: Σε ασθενείς που λαμβάνουμε αρνητική μια εξέταση που διαθέτει LH s>10 τότε η διάγνωση επιβεβαιώνεται (rule in), ενώ άν η εξέταση διαθέτει LH s<0.1 πρακτικώς η διάγνωση αποκλείεται (rule out)

Παράδειγμα: 260 γυναίκες με ψηλαφητικό εύρημα στο μαστό υποβάλλονται σε μαστογραφία και σε βιοψία

LR είναι ανεξάρτητος του Επιπολασμού

Αξιολόγηση LR LR+: Άτομο με νόσο πόσες φορές έχει πιθανότητα να έχει θετικό το τεστ σε σχέση με μη νοσούν LR-: Άτομο με νόσο πόσες φορές έχει πιθανότητα να έχει αρνητικό το τεστ σε σχέση με μη νοσούν LR μεγαλύτερο από 10 σημαίνει κατά κανόνα νόσο, ενώ LR<0.1 σημαίνει μη νόσο Τιμές μεταξύ 0.1 10 είναι αμφίβολες

Cutoff values & LR Criterion Sensitivity Specificity LR+ Criterio Sensitivity Specificity LR+ n >=370 100,00 0,00 1,00 >426 82,98 78,21 3,81 >370 100,00 1,28 1,01 >427 82,98 84,62 5,39 >373 100,00 2,56 1,03 >428 * 80,85 87,18 6,31 >375 98,94 2,56 1,02 >429 77,66 87,18 6,06 >378 98,94 6,41 1,06 >430 73,40 88,46 6,36 >379 98,94 7,69 1,07 >431 73,40 89,74 7,16 >380 98,94 8,97 1,09 >432 72,34 89,74 7,05 >382 98,94 10,26 1,10 >433 69,15 91,03 7,71 >383 98,94 11,54 1,12 >435 65,96 91,03 7,35 >384 98,94 12,82 1,13 >436 64,89 92,31 8,44 >385 98,94 14,10 1,15 >437 61,70 92,31 8,02 >387 98,94 15,38 1,17 >438 59,57 93,59 9,29 >388 98,94 16,67 1,19 >439 56,38 94,87 10,99 >390 98,94 19,23 1,22 >441 55,32 94,87 10,79 >392 98,94 23,08 1,29 >442 53,19 96,15 13,83 >393 98,94 24,36 1,31 >443 52,13 96,15 13,55 >394 98,94 25,64 1,33 >444 47,87 96,15 12,45 >395 98,94 26,92 1,35 >445 45,74 97,44 17,84 >397 98,94 30,77 1,43 >446 41,49 97,44 16,18 >398 98,94 34,62 1,51 >447 39,36 98,72 30,70 >401 97,87 38,46 1,59 >451 35,11 98,72 27,38 172 σκελετοί Μήκος Μηριαίου οστού Ποια η διαγνωστική αξία του μήκους αυτού στην διάγνωση του φύλου. Gold Standard: Στοιχεία καταγραφής κοιμητηρίου

Cutoff values & LR Μήκος μηριαίου (mm) LR+ >370 1 >428 6,3 >439 11 >450 31

Πιθανότητες και Odds Πιθανότητα: Οι πιθανότητες είναι απλές αναλογίες συμβάντων όπως πχ. η Ευαισθησία, η Ειδικότητα Odds: είναι η αναλογία δύο συμπληρωματικών πιθανοτήτων Πχ. μία έγκυος περιμένει παιδί. Αν το φύλο του παιδιού έχει πιθανότητα p να είναι αγόρι έχει ακριβώς 1 p πιθανότητες να είναι κορίτσι.

Πιθανότητες και Odds Πιθανότητα: Οι πιθανότητες είναι απλές αναλογίες συμβάντων όπως πχ. η Ευαισθησία, η Ειδικότητα Odds: είναι η αναλογία δύο συμπληρωματικών πιθανοτήτων Πχ. μία έγκυος περιμένει παιδί. Αν το φύλο του παιδιού έχει πιθανότητα p να είναι κορίτσι έχει ακριβώς 1 p πιθανότητες να είναι αγόρι (Odds=4 προς 6)

LR & posttest probability Prevalence

LR & posttest probability

Πολλαπλά τεστ

LR & multiple testing