αρθρίτιδα ποδοκνηµικών οίδηµα µε εντύπωµα διαφορική διάγνωση Κοροβέση Ιωάννα, MD, PhD ειδικευόµενη Παθολογίας Ε Παθολογικής Κλινικής, ΓΝΑ Ευαγγελισµός ιευθυντής: καθ. Αθ. Σκουτέλης 30/11/2011

πριν 3,5 χρόνια ΠΥΡΕΤΟΣ και ΕΞΑΝΘΗΜΑ διαφορική διάγνωση?? 04/06/2008

τότε

τώρα

συνοπτική παρουσίαση περιστατικού ασθενής µε αρθρίτιδα ποδοκνηµικών άµφω και συνοδό οίδηµα µε εντύπωµα (pitting edema) αρχικά ανώδυνα οιδήµατα κάτω άκρων tripplex αρτηριών κάτω άκρων χωρίς ευρήµατα καρδιολόγοι: µικρές δόσεις διουρητικών

αρθρίτιδα από εποχή ιπποκράτη αρθρίτις νούσος όταν έχει, λαµβάνει πυρ, και οδύνη τα άρθρα του σώµατος λαµβάνει οξείη ηστα προσβολή µη-αρθρικά τωννοσήµατα αρθρώσεων υπάρχει πρέπει να εντοπισµένη διακρίνεται από επώδυνη παθολογικές ευαισθησία καταστάσεις που επιδείνωση προσβάλλουν άλγους άλλαµε στοιχεία ενεργητικές του ερειστικού κινήσεις ή απουσία τον µυικό συνήθως ιστό, όπως, παραµόρφωσης π.χ. τη τενοντίτιδα, ή διόγκωσης την ινοσίτιδα ή την µυοσίτιδα, µε τις οποίες όµως είναι δυνατόν να συνυπάρχει

στην αρθρίτιδα υπάρχει διάχυτο άλγος το οποίο επιδεινώνεται µε τις ενεργητικές και παθητικές κινήσεις αντικειµενική εξέταση * παραµόρφωση * διόγκωση- αρθρικό υγρό * θερµότης/ή και ερυθρότης * κριγµός * µειωµένη κινητικότητα της άρθρωσης υµενίτις (φλεγµονή του αρθρικού υµένα)

η αρθρίτιδα διακρίνεται σε στηοξεία φλεγµονώδη & χρόνια αρθρίτιδα, τα συµπτώµατα επιδεινώνονται µε την ακινησία, ενώ στην οστεοαρθρίτιδα µε την κίνηση και τη φόρτιση βάρους στην άρθρωση. µονο/ολιγοαρθρική & πολυαρθρική η διαπίστωση φλεγµονής του αρθρικού υµένα περιορίζει τη διαφορική διάγνωση σε φλεγµονώδεις αρθρίτιδες φλεγµονώδης και άλλα συστηµατικά & µη-φλεγµονώδης ρευµατικά νοσήµατα.

επείγουσες καταστάσεις των ρευµατικών νοσηµάτων σηπτική αρθρίτιδα κρυσταλλογενής αρθρίτιδα κατάγµατα

Arthritis Rheum 1996; 39:1

αντανακλά τη µετακίνηση της περίσσειας υγρών του διάµεσου ιστού στην πίεση

το οίδηµα µε εντύπωµα έχει 3 κύριους παθοφυσιολογικούς µηχανισµούς: 1. την µείωση της αλβουµίνης ορού (µείωση σύνθεσης/αύξηση απώλειας) 2. την αύξηση των συστηµατικών φλεβικών πιέσεων (π.χ. ΚΑ, DVT) 3. την αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών (π.χ. αγγειίτιδα)

όταν ο χρόνος λύσης του εντυπώµατος είναι <40sec τότε το οίδηµα µε εντύπωµα οφείλεται σε υποαλβουµιναιµία εδώ βραδέως ανατασσόµενο οίδηµα (>45sec)

συνοψίζοντας αναζητούµε αίτια αρθρίτιδας και οιδήµατος µε εντύπωµα στα κάτω άκρα όµως, από εργαστηριακό έλεγχο: αυξηµένους δείκτες φλεγµονής, άρα θα περιοριστούµε σε φλεγµονώδη αίτια αρθρίτιδας & pitting οιδήµατος

αρθρίτιδα & αυξηµένους δείκτες φλεγµονής Λοιµώξεις * ενδοκαρδίτις, φυµατίωση * ιώσεις (EBV, CMV, HIV, HBV, HCV, Parvovirus ) * βακτηριακές λοιµώξεις Φλεγµονώδη νοσήµατα * αυτοάνοσα ρευµατικά νοσήµατα (SLE, ν. Still, RA) * άλλες οροαρνητικές σπονδυλοαρθρίτιδες (αγκυλοποιητική, ψωριασική) * σαρκοείδωση * αγγειίτιδες (PMR, GCA, PAN) Κακοήθη νεοπλάσµατα

πυρετός που προηγείται αρθρίτιδας ιογενής αρθρίτιδα όµως, ένα µήνα πριν, αντιβιοτική αγωγή για συµπτωµατολογία αντιδραστική αρθρίτιδα από ουροποιητικό (δυσουρικά ενοχλήµατα βακτηριακή και διαλείπουσα ενδοκαρδίτιδα εµφάνιση ουρηθρικού εκκρίµατος). νόσος Still ενηλίκων αντιδραστική αρθρίτιδα/ σ. Reiter??? Αλλά ο ασθενής µας δεν είχε πυρετό παρά τους δείκτες φλεγµονής

αντιδραστική αρθρίτιδα (ΑΑ) η πιο συχνή φλεγµονώδης αρθρίτιδα που εµφανίζεται σε νέους άντρες (20-40ετών) προσβάλλει κάτω άκρα συνήθως (& µε µορφή ενθεσοπάθειας) προηγείται (2-4 εβδοµάδες) λοίµωξη γαστρεντερικού (Campylompacter, Salmonella, Shigella, Yersinia) ή ουρογεννητικού συστήµατος (Clamydia, Ureoplasma) άλλα συµπτώµατα: ιρίτιδα, βλεννοροικό κερατόδερµα, έλκη στόµατος, βαλανίτιδα σ. Reiter µορφή ΑΑ που χαρακτηρίζεται από την τριάδα συµπτωµάτων: αρθρίτιδα, ουρηθρίτιδα και επιπεφυκίτιδα

ρευµατοειδής αρθρίτιδα χρόνια συστηµατική φλεγµονώδης νόσος που χαρακτηρίζεται από συµµετρική, παραµορφωτική, περιφερική πολυαρθρίτιδα διαγνωστικά κριτήρια (4 από τα 7): 1. πρωινή δυσκαµψία (διαρκεί >1h σε >6weeks) 2. αρθρίτιδα 3 αρθρώσεις 3. αρθρίτιδα στις αρθρώσεις χεριού 4. συµµετρική αρθρίτιδα 5. ρευµατοειδή οζίδια 6. (+) ρευµατοειδής παράγοντας 7. παθολογικές ακτινογραφίες προσβεβληµένων περ.

συστηµατικός ερυθηµατώδης λύκος αυτοάνοση συστηµατική νόσος διαγνωστικά κριτήρια ( 4 από 11) σκέψου 1. ερύθηµα ΣΕΛ στα ζυγωµατικά οποτεδήποτε δίκην πεταλούδας κάποιος έχει 2. δισκοειδές ερύθηµα πολυσυστηµατική διαταραχή και αυξηµένη TKE, 3. φωτοευαισθησία αλλά η CRP είναι φυσιολογική 4. έλκη στόµατος (συνήθως ανώδυνα) 5. αρθρίτιδα επίσης χαµηλό συµπλήρωµα, ιδίως όταν 6. ορογονίτιδα (πλευρίτιδα & περικαρδίτιδα) εκδηλώνεται 7. νεφρική συµµετοχή µε νεφρίτιδα (πρωτεινουρία, κυλίνδρους) 8. εκδηλώσεις από το νευρικό: σπασµοί, ψύχωση 9. αιµατολογικές διαταραχές (αιµολυτική αναιµία, λευκοπενία, λεµφοπενία, θροµβοπενία) 10. (+) anti-dsdna, (+) anti-sm, (+) antiphospolipid antibody 11. (+) ΑΝΑ η αρθρίτιδα είναι συµµετρική και παραµορφωτική

νόσος Still s των ενηλίκων φλεγµονώδης διαταραχή που χαρακτηρίζεται από πυρετό, αρθρίτιδα και εξάνθηµα διαγνωστικά κριτήρια (τουλάχιστον 5, τα 2 µείζονα): Ι. Μείζονα 1.πυρετός (τουλάχιστον 39ºC για 1εβδοµάδα) 2. αρθραλγία ή αρθρίτιδα που διαρκεί 2 εβδοµάδες ή περισσότερο 3. µη-ψηλαφητό κηλιδώδες ή κηλιδωβλατιδώδες εξάνθηµα, χρώµατος σολωµού, στον κορµό ή στα άκρα κατά τις εξάρσεις πυρετού 4. λευκοκυττάρωση (>10.000/mm 3 ), 80% ουδετερόφιλα ΙΙ. Ελάσσονα 1. κυνάγχη 2. λεµφαδενοπάθεια 3. ηπατοµεγαλία ή σπληνοµεγαλία 4. διαταραχή ηπατικής βιοχηµείας (κυρίως ALT, AST, LDH) 5. (-) ANA, (-) RF Το 70% των ασθενών έχουν αυξηµένα επίπεδα φερριτίνης

σαρκοείδωση συστηµατική νόσος που χαρακτηρίζεται από την παρουσία κοκκιωµάτων στα προσβεβληµένα όργανα και εµφανίζεται µε: 1. διάγνωση αµφοτερόπλευρη µε βάση: πυλαία λεµφαδενοπάθεια 2. πνευµονικά διηθήµατα 1. κλινικά και ακτινολογικά ευρήµατα 3. βλάβες δέρµατος και µατιών 4-38% 2. αρνητική ασθενών Mantoux παρουσιάζουν µυοσκελετικές εκδηλώσεις οξεία 3. φλεγµονώδες αρθρίτιδα σαρκοείδωσης, άλλα όχι λοιµώδες είτε αρθρικό µόνη της υγρό (90% & στα σφυρά, αµφοτερόπλευρα και µοιάζει µε αντιδραστική αρθρίτιδα) 4. πιθανώς ή στα βιοψία πλαίσια αρθρικού συνδρόµου υµένοςlofgren s (πυλαία λεµφαδενοπάθεια, οξεία πολυαρθρίτιδα και οζώδες ερύθηµα) Χρόνια αρθρίτιδα (π.χ. µη-παραµορφωτική αρθρίτιδα µε κοκκιωµατώδης υµενίτιδα, δακτυλίτιδα κλπ.)

ουρική αρθρίτιδα & ψευδοουρική αρθρίτιδα (εναπόθεση διιδρικού πυροφωσφορικού Ca) οξείες µονοαρθρίτιδες, αλλά µπορούν να εµφανιστούν και µε µορφή πολυαρθρίτιδας η ουρική αρθρίτιδα περιλαµβάνει δηµιουργία τόφων, νεφρολιθίασης ή ακόµα & εκδηλώσεις νεφρικής ανεπάρκειας. Σε επανειληµµένες κρίσεις µόνιµες βλάβες στις αρθρώσεις η ψευδοουρική χαρκατηρίζεται από χονδρασβέστωση και προσβάλλει κυρίως γόνατο διάγνωση µε την µικροσκόπηση αρθρικού υγρού

αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα στις περιφερικές αρθρώσεις, κυρίως µη-διαβρωτική, µη- ανήκει στις οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες διαγνωστικά κριτήρια: τουλάχιστον 1 κλινικό και 1 ακτινολογικό Ι. κλινικά 1. χαµηλό πόνο στην µέση & δυσκαµψία >3µήνες που ηβελτιώνεται αγκυλοποιητική µε άσκηση σπονδυλίτιδα δηµιουργεί αρθρίτιδα 2. περιορισµός της κίνησης της ΟΜΣΣ παραµορφωτική µονοαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα παρά 3. περιορισµός της έκπτυξης του πνεύµονα χρόνια καταστροφή άρθρωσης ΙΙ. ακτινολογικά 1. ιερολαγονίτιδα βαθµού 2 αµφοτερόπλευρα 2. ιερολαγονίτιδα βαθµού 3-4 ετερόπλευρα

ψωριασική αρθρίτιδα ανήκει στις οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες διαγνωστικά κριτήρια: 1. παρουσία φλεγµονής στο µυοσκελετικό σύστηµα (αρθρίτιδα, Να σηµειωθεί ενθεσίτιδα εδώ ότι η ή ψωριασική πόνος ράχης) αρθρίτιδα κάνει pitting οίδηµα που µάλιστα µπορεί να προηγείται της 2. συν 3 βαθµούς από τα επόµενα: αρθρίτιδας. Σε µελέτη που έγινε µεταξύ 183 ασθενών a. ψωρίαση δέρµατος (2β), ή αν προυπήρχε (1β) ή κληρονοµικό µε ψωριασική ιστορικό αρθρίτιδα (1β) και 366 µε άλλα ρευµατικά νοσήµατα πλην των οροαρνητικών (οµάδα ελέγχου) β. βλάβες νυχιών (ονυχόλυση) (1β) βρέθηκε ότι η εµφάνιση του pitting οιδήµατος ήταν γ. υψηλότερη δακτυλίτιδα στους (1β) ασθενείς. δ. (-) RF (1β) ε. περιαρθρικός οστικός σχηµατισµός σε Α/α (εκτός από οστεόφυτα) (1β) Clin Exp Rheumatol 2001; 19(3): 291

αγγειίτιδες η ρευµατική πολυµυαλγία µπορεί να εκδηλωθεί µε δυσκαµψία, πόνο, υµενίτιδα/θυλακίτιδα και οίδηµα µε εντύπωµα Arthritis Rheum 1999; 39(1):73 η κροταφική αρτηρίτιδα µπορεί να εκδηλωθεί ως περιφερική υµενίτιδα ή οίδηµα άκρων µε εντύπωµα Arthritis Rheum 1999; 42(6):1259 η οζώδης πολυαρτηρίτιδα εκδηλώνεται κυρίως µε µυικά άλγη και µυική αδυναµία και όχι µε εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις. J Rheumatol 1994; 21(5): 945

κακοήθη νεοπλάσµατα ποικιλία νεοπλασµάτων µπορούν να έχουν εκδηλώσεις από το µυοσκελετικό σύστηµα (αιµατολογικά νοσήµατα, µεταστατικοί όγκοι των οστών) η πολυαρθρίτιδα αποτελεί συχνά παρανεοπλασµατική εκδήλωση Curr Opin Rheumatol 2008; 20(1): 100

Ann Rheum Dis 1999; 58:142-147

RS3PE?? Remmiting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema περιγράφτηκε 1985 McCarty et al. κλινικό σύνδροµο των ηλικιωµένων που χαρακτηρίζεται: 1. οξείας έναρξης συµµετρική υµενίτιδα 2. pitting οίδηµα στις προσβληθείσες αρθρώσεις κυρίως των χεριών αµφοτερόπλευρα 3. απουσία ρευµατοειδή παράγοντα 4. αυξηµένους δείκτες φλεγµονής 5. απουσία διαβρώσεων στον ακτινολογικό έλεγχο 6. άµεση ανταπόκριση σε µικρές δόσεις κορτικοστεροειδών πιθανώς οφείλεται σε διαταραχή του VEGF Ann Rheum Dis 2005;64:1653

RS3PE?? Remmiting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema έχει περιγραφεί µε: 1. Sjogren s σύνδροµο J. Korean Med Sci 2003; 18:606 2. Σαρκοείδωση Clin Rheumatol 2004;23:246 3. Καρκίνος πνεύµονα Age and Ageing 2007;36:470 4. Νόσο Parkinson Internal Medicine 2007 5. ΣΕΛ Brit. J Rheumatol 1998; 37:104 6. BOOP Internal Medicine 2004; 43:143 7. Λοίµωξη από ParvoB19 J. Rheeumatol 2005; 32:389 8. Εγχύσεις BCG J. Rheumatol 2001; 28: 1696 9. Οξεία λευχαιµία J. Rheumatol 2005; 32: 1613

Acute onset polyarthritis in older people: is it RS3PE?.. RS3PE is a definite syndrome, subset of polyarthritis with favoyrable outcome and has a good prognosis in the older patients. It may present as a paraneoplasmatic manifeastation Case Journal 2008; 1: 132

.ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ....και ο ασθενής µας???