ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ Ι.

1852: Sir Richard Owen identifies yellow glands in rhinoceros 2

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ι Πρώτη περιγραφή παραθυρεοειδών αδένων στον άνθρωπο 1855 (Remark) & 1863 (Virchow) Πρώτη παραθυρεοειδεκτομή 1925 (Felix Mandl) 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ II Οι παραθυρεοειδείς αποτελούνται από δύο είδη κυττάρων, τα κύρια κύτταρα και τα οξύφιλα κύτταρα. Τα κύρια κύτταρα είναι πολυεδρικά με μεγάλο πυρήνα και κυτταρόπλασμα με άφθονα κοκκία γλυκογόνου, λιποσταγονίδια και εκκριτικά κοκκία. Παράγουν, αποθηκεύουν και εκκρίνουν την PTH. Τα οξύφιλα κύτταρα εμφανίζονται λίγο πριν την ήβη και αυξάνονται σε αριθμό με την πάροδο της ηλικίας. Είναι μεγαλύτερα από τα κύρια και περιέχουν πολλά μιτοχόνδρια. Η λειτουργία τους δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί. 5

Η παθοφυσιολογική βάση της σπινθηρογραφικής απεικόνισης των παραθυρεοειδικών νεοπλασμάτων 99m Tc-Sestamibi 6

Η παθοφυσιολογική βάση της σπινθηρογραφικής απεικόνισης των παραθυρεοειδικών νεοπλασμάτων Tc-MIBI 99m Tc-Sestamibi + + + Mitochondrion Nucleus P-gp + 6

Η παθοφυσιολογική βάση της σπινθηρογραφικής απεικόνισης των παραθυρεοειδικών νεοπλασμάτων 99m Tc-Sestamibi Χαρακτήρες παραθυρεοειδικών νεοπλασμάτων Αυξημένη κυτταροβρίθεια Αυξημένη αιμάτωση Αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα (κύτταρα πλούσια σε μιτοχόνδρια) Πιθανά ελαττωμένη έκφραση P-gp και/ή MRP 6

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ 99m ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ Tc-O4 Ι. Μονοεπίπεδες τεχνικές Διπλή φάση 10-15 min 2-3 hrs Διπλός ιχνηθέτης - Αφαίρεση 99m Tc-MIBI Subtraction 7

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ Η ευαισθησία του σπινθηρογραφήματος με Sestamibi για την ανάδειξη μονήρους αδενώματος είναι υψηλή. Η ευαισθησία για την ανάδειξη διπλού αδενώματος ή υπερπλασίας είναι σημαντικά χαμηλότερη. Μέση ευαισθησία (95% CI) * Ruda ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ JM, et al: Ι. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary 8 hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:359-372.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ Παράγοντες που επηρεάζουν την ευαισθησία Χαρακτηριστικά νεοπλασίας Μέγεθος Μονήρες Αδένωμα vs. διπλό αδένωμα/υπερπλασία Λειτουργικότητα (επίπεδα Ca και PTH) Ιστολογική εικόνα (αριθμός οξύφιλων κυττάρων πλούσιων σε μιτοχόνδρια). Άλλοι παράγοντες Σπινθηρογραφική Τεχνική Συνοδός θυρεοειδοπάθεια Σωματική διάπλαση (BMI) Λήψη θυροξίνης Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου * & Single AD Mild (asymptomatic) double AD primary HRPL Moderate (renal stones) familial HRPL S/Τ HRPL Severe (osteitis fibrosa cystica) * Berber E, et al. Factors Contributing to Negative Parathyroid Localization: An Analysis of 1000 patients. Surgery 2008;144:74-9. & Bandeira FAF, et al. Differences in Accuracy of 99mTc-Sestamibi Scanning Between Severe and Mild Forms of Primary Hyperparathyroidism. J Nucl Med Technol 2008; 36:30 35. 9 - Pons F, et al. Biological factors influencing parathyroid localization. Nucl Med Commun 2003, 24, 121-4.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ Παράγοντες που επηρεάζουν την ευαισθησία Διπλό αδένωμα Χαρακτηριστικά νεοπλασίας Υπερπλασία Μέγεθος Μονήρες Αδένωμα vs. διπλό αδένωμα/υπερπλασία Λειτουργικότητα (επίπεδα Ca και PTH) Ιστολογική εικόνα (αριθμός οξύφιλων κυττάρων πλούσιων σε μιτοχόνδρια). Άλλοι παράγοντες Σπινθηρογραφική Τεχνική Συνοδός θυρεοειδοπάθεια Σωματική διάπλαση (BMI) Λήψη θυροξίνης Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου * Μέγεθος Single AD Γενετικό υπόστρωμα double Βιολογική συμπεριφορά AD Φυσική ιστορία Mild (asymptomatic) primary HRPL Για το ίδιο μέγεθος, η πολυαδενική νόσος ανιχνεύεται δυσκολότερα από το μονήρες & Moderate (renal stones) αδένωμα Berber E, et al. Factors Contributing to Negative Parathyroid Localization: An Analysis of 1000 patients. Surgery 2008;144:74-9. familial HRPL S/Τ HRPL Severe (osteitis fibrosa cystica) * Berber E, et al. Factors Contributing to Negative Parathyroid Localization: An Analysis of 1000 patients. Surgery 2008;144:74-9. & Bandeira FAF, et al. Differences in Accuracy of 99mTc-Sestamibi Scanning Between Severe and Mild Forms of Primary Hyperparathyroidism. J Nucl Med Technol 2008; 36:30 35. 9 - Pons F, et al. Biological factors influencing parathyroid localization. Nucl Med Commun 2003, 24, 121-4.

Πρωτοπαθής ΥΠΠΘ Σύγχρονο περιβάλλον Η εστιασμένη παραθυρεοειδεκτομή, η οποία προϋποθέτει την προεγχειρητική εντόπιση μονήρους αδενώματος, έχει κερδίσει έδαφος έναντι της κλασσικής αμφοτερόπλευρης εξερεύνησης του τραχήλου. 10

Συμβολή του σπινθηρογραφήματος παραθυρεοειδών αδένων με Τc99m-sestamibi στην επιλογή ασθενών για την ελάχιστα επεμβατική ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή ( ΕΕΡΠ ) Θ. Αθανασούλης, Ι. Κούτσικος, Σ. Τσιούρης, Α. Μαϊντά, Μ. Σουβατζόγλου, Β. Βαλοτάσιου, Τσ. Ζέρβα. Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής Νοσοκομείου Αλεξάνδρα 11

1. Να ελεγχθεί η υπόθεση ότι, βάσει ορισμένων σπινθηρογραφικών κριτηρίων, είναι δυνατή η επιλογή ασθενών, των οποίων ο ΠΥ οφείλεται με μεγάλη πιθανότητα σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδών και επομένως μπορούν να υποβληθούν σε ΕΕΡΠ 12

1. Να ελεγχθεί η υπόθεση ότι, βάσει ορισμένων σπινθηρογραφικών κριτηρίων, είναι δυνατή η επιλογή ασθενών, των οποίων ο ΠΥ οφείλεται με μεγάλη πιθανότητα σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδών και επομένως μπορούν να υποβληθούν σε ΕΕΡΠ 2. Να καθοριστεί η συχνότητα αυτών των ασθενών 12

Μελετήθηκαν αναδρομικά 275 ασθενείς με σαφή διάγνωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Υλικό και Μέθοδος 13

Μελετήθηκαν αναδρομικά 275 ασθενείς με σαφή διάγνωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Υλικό και Μέθοδος Σπινθηρογραφική μελέτη: Αρχική και καθυστερημένη απεικόνιση με Tc99m-sestamibi στα 5-10 min και 1-1.5 hr Απεικόνιση θυρεοειδούς με Τc99mO4 13

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ : Ασθενείς με σαφώς μονήρη παθολογική περιοχή ΟΜΑΔΑ Α ΟΜΑΔΑ Β Το ΑΠ δεν διαχωρίζεται σαφώς εκ του περιγράμματος του θυρεοειδούς Ο λόγος ρυθμού κρούσεων Π/Θ, σταδιακά αυξάνεται και μετά από 1-1,5 hr είναι >1,2 Το ΑΠ βρίσκεται εκτός του περιγράμματος του θυρεοειδούς Ο λόγος ρυθμού κρούσεων Π/Θ, μετά από 1-1,5 hr είναι >1,0 14

ΟΜΑΔΑ Α ΜΙΒΙ 5 min RAO 5 min ΜΙΒΙ 1 h 20 min SC THYROID 15

ΟΜΑΔΑ Β ΜΙΒΙ 10 min LAO 10 min ΜΙΒΙ 1 h SC THYROID 16

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ : Από τους 275 ασθενείς, επιλέγησαν 105 ( ποσοστό 38% ) 105 ασθενείς 17

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ : Από τους 275 ασθενείς, επιλέγησαν 105 ( ποσοστό 38% ) Από τους 105 επιλεγέντες ασθενείς οι 89 ανήκαν στην ομάδα Α (85 %) και οι 16 στην ομάδα Β (15 %) 105 ασθενείς ομάδα Β ομάδα Α 17

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ : Και στους 75 ασθενείς ( 100% ) (68 από την ομάδα Α και 7 από την ομάδα Β) που τελικά υποβλήθηκαν σε αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση, βρέθηκε ΑΠ στην ίδια θέση με αυτή του σπινθηρογραφήματος. 18

Πρωτοπαθής ΥΠΠΘ Σύγχρονο περιβάλλον Η εστιασμένη παραθυρεοειδεκτομή, η οποία προϋποθέτει την προεγχειρητική εντόπιση μονήρους αδενώματος, έχει κερδίσει έδαφος έναντι της κλασσικής αμφοτερόπλευρης εξερεύνησης του τραχήλου. Συσχέτιση π-υππθ - Θυρεοειδοπάθειας. Εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων - πολλαπλές επιλογές - συνδυασμοί. Οι περισσότεροι ασθενείς (70-80%) με π-υππθ είναι ασυμπτωματικοί. 19

Πρωτοπαθής ΥΠΠΘ Σύγχρονο περιβάλλον Ασυμπτωματικός π-υππθ Η εστιασμένη παραθυρεοειδεκτομή, «όλοι οι η ασθενείς οποία π-υππθ προϋποθέτει και καλό την προεγχειρητική εντόπιση μονήρους προσδόκιμο αδενώματος, επιβίωσης θεωρούνται έχει κερδίσει υποψήφιοι για παραθυρεοειδεκτομή η έδαφος έναντι της κλασσικής αμφοτερόπλευρης εξερεύνησης πάνω του από τραχήλου. τα ανώτερα φυσιολογικά όρια (συνήθως 10.2 mg.dl). Συσχέτιση π-υππθ - Θυρεοειδοπάθειας. πυκνότητας (T-score < 2.5 SD, σε Εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων - πολλαπλές επιλογές - οποιαδήποτε θέση) συνδυασμοί. και δεν θέτουν την ένδειξη (Cr clearance < 60 ml/min). Οι περισσότεροι ασθενείς (70-80%) χειρουργικής με π-υππθ αντιμετώπισης. είναι ασυμπτωματικοί. Κριτήρια χειρουργικής αντιμετώπισης Ηλικία < 50 έτη. Επίπεδα ασβεστίου αίματος > 1 mg/dl Σημαντική ελάττωση της οστικής Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Udelsman R, et al. Surgery for asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:366-372. σχέση κόστους οφέλους σταθμίζεται κατά περίπτωση και συζητείται με τον ασθενή»* Οι απεικονιστικές τεχνικές είναι εντοπιστικές (όχι διαγνωστικές) *AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract 2005;11:49 54. 19

Πρωτοπαθής ΥΠΠΘ Σύγχρονο περιβάλλον Ασυμπτωματικός π-υππθ Η εστιασμένη Στην πράξη, παραθυρεοειδεκτομή, «όλοι οι η ασθενείς οποία π-υππθ προϋποθέτει και καλό την προεγχειρητική εντόπιση μονήρους προσδόκιμο αδενώματος, επιβίωσης θεωρούνται αποτέλεσμα της έχει κερδίσει υποψήφιοι για παραθυρεοειδεκτομή η έδαφος απεικόνισης έναντι (θετικό της κλασσικής ή αμφοτερόπλευρης εξερεύνησης πάνω του αρνητικό) από τραχήλου. τα ανώτερα φαίνεται φυσιολογικά ότι όρια (συνήθως 10.2 mg.dl). επηρεάζει Συσχέτιση την π-υππθ απόφαση - Θυρεοειδοπάθειας. πυκνότητας χειρουργικής (T-score < 2.5 SD, σε Εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων - πολλαπλές επιλογές - οποιαδήποτε θέση) συνδυασμοί. αντιμετώπισης, και δεν θέτουν την ένδειξη τουλάχιστον σε (Cr clearance < 60 ml/min). Οι περισσότεροι ασθενείς (70-80%) χειρουργικής με π-υππθ αντιμετώπισης. περιπτώσεις που τα είναι ασυμπτωματικοί. Κριτήρια χειρουργικής αντιμετώπισης Ηλικία < 50 έτη. Επίπεδα ασβεστίου αίματος > 1 mg/dl Σημαντική ελάττωση της οστικής Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Udelsman R, et al. Surgery for asymptomatic primary hyperparathyroidism: κριτήρια Proceedings πληρούνται of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:366-372. σχέση κόστους οφέλους σταθμίζεται κατά περίπτωση και συζητείται με τον ασθενή»* Οι απεικονιστικές τεχνικές είναι εντοπιστικές (όχι διαγνωστικές) *AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr οριακά. 19 Pract 2005;11:49 54.

Απεικονιστικές τεχνικές στον π-υππθ στο σύγχρονο περιβάλλον Προκλήσεις Επιτυχής ανάδειξη διογκωμένων π. αδένων στον πληθυσμό που συνηθέστερα εξετάζεται σήμερα (ασυμπτωματικοί ασθενείς με ήπια νόσο, άρα αναμενόμενα με μικρότερα αδενώματα). Σωστή διάκριση του μονήρους αδενώματος από την πολυαδενική νόσο Ακριβέστερη χωρική εντόπιση Ανάδειξη συνυπάρχουσας παθολογίας του θυρεοειδούς σχεδιασμός χειρουργικής επέμβασης. 20

PTH 128 pg/ml Γυναίκα 46 ετών U/S (07/2016): στον κ. πόλο [δε] λοβού, μόρφωμα συμπαγούς τύπου ελαττωμένης ηχωγένειας, με σαφή ομαλά όρια (17 x 23 x 16 mm). Εμφανίζει αυξημένη αγγείωση και πιθανότατα παριστά αδένωμα παραθυρεοειδούς. 21

Sestamibi (07/16) 22

Ταχεία βιοψία: Επέμβαση 29/8/16 «υφή παραθυρεοειδικού ιστού (0,187 γρ)» «αρνητική για θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς» Διεγχειρητική μέτρηση ΡΤΗ: πτώση 40% Διεγχειρητική διερεύνηση των λοιπών παραθυρεοειδών: φυσιολογική 23

Ιστολογική 2/9/16 «Αν και η ασφαλής ταυτοποίηση είναι δυσχερής, ως πιθανότερη διάγνωση θεωρείται η ογκοκυτταρρική ποικιλία θυλακιώδους νεοπλάσματος» 24

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Κυμαινόμενη Ευαισθησία Planar SPECT SPECT/CT Ποικιλία Τεχνικών Sestamibi Διπλή φάση Διπλός ιχνηθέτης 26

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Κυμαινόμενη Ευαισθησία Planar SPECT SPECT/CT Ποικιλία Τεχνικών Parathyroid scintigraphy protocols in Finland in 2010. Results of Sestamibi the query and current status. Διπλή φάση 19 Νοσοκομεία Διπλός ιχνηθέτης 18 διαφορετικά πρωτόκολλα Tontine V, et al. Nuklearmedizin 2010;49;187-94 26

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Η αξία του κατευθυντήρα pinhole Parallel-hole Pinhole 27

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Η αξία των λοξών λήψεων με pinhole ANT 28

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Η αξία των λοξών λήψεων με pinhole RAO 35 0 ANT LAO 35 0 28

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ??? MIBI early MIBI late 29

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ??? MIBI early MIBI late Συνδυασμός πρωτοκόλλων (αφαίρεση + διπλή φάση) 29

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ MIBI early Pertechnetate SUBTRACTION -25% -50% -75% -100% 30

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ MIBI early Pertechnetate Συνδυασμός πρωτοκόλλων (αφαίρεση + διπλή φάση) MIBI late SUBTRACTION -25% -50% -75% -100% 30

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ?? 31

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ MIBI early MIBI late Συνδυασμός πρωτοκόλλων (αφαίρεση + διπλή φάση)?? 31

ANT ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ MIBI Early Βελτιστοποίηση Τεχνικής Η αξία της ψηλάφησης ANT MIBI Late Γυναίκα με π-υππθ. Είναι κλινικά ευθυρεοειδική, σε αγωγή υποκατάστασης με θυροξίνη. 32

ANT ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Η αξία της ψηλάφησης Θυρεοειδικός όζος MIBI Early ANT Θυρεοειδικός όζος MIBI Late Γυναίκα με π-υππθ. Είναι κλινικά ευθυρεοειδική, σε αγωγή υποκατάστασης με θυροξίνη. Φέρει ευμεγέθη όζο, σκληρό στην ψηλάφηση, στον ισθμό του θυρεοειδούς. 32

ANT ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Η αξία της ψηλάφησης Θυρεοειδικός όζος MIBI Early Αδένωμα παραθ/δούς ANT Θυρεοειδικός όζος MIBI Late Αδένωμα παραθ/δούς Γυναίκα με π-υππθ. Είναι κλινικά ευθυρεοειδική, σε αγωγή υποκατάστασης με θυροξίνη. Φέρει ευμεγέθη όζο, σκληρό στην ψηλάφηση, στον ισθμό του θυρεοειδούς. 32

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Στον π-υππθ συμπεριλαμβάνονται λήψεις του μεσοθωρακίου (προτιμότερα με parallel-hole), ιδιαίτερα εάν δεν υπάρχουν ευρήματα στον τράχηλο. MIBI early Pertechnetate MIBI early MIBI late 33

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Κατευθυντήρας pinhole Λοξές λήψεις τραχήλου Συνδυασμός αφαίρεσης και διπλής φάσης Ψηλάφηση θυρεοειδούς Λήψεις στο μεσοθωράκιο Patients (lesions) - Υψηλή ευαισθησία - Πολύ λίγα ψευδώς θετικά ευρήματα Correct prediction of solitary adenoma = 0.92 Correct prediction of multiglandular involvement = 0.50 Alexandrides et al. Hormones 2006;5:42-51. 34

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Κατευθυντήρας pinhole Λοξές λήψεις τραχήλου Συνδυασμός αφαίρεσης και διπλής φάσης Ψηλάφηση θυρεοειδούς Λήψεις στο μεσοθωράκιο Η πρόβλεψη της πολυαδενικής νόσου είναι εξαιρετικά δύσκολο έργο Patients (lesions) - Υψηλή ευαισθησία - Πολύ λίγα ψευδώς θετικά ευρήματα Correct prediction of solitary adenoma = 0.92 Correct prediction of multiglandular involvement = 0.50 Alexandrides et al. Hormones 2006;5:42-51. 34

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Βελτιστοποίηση Τεχνικής Κατευθυντήρας pinhole Λοξές λήψεις τραχήλου Συνδυασμός αφαίρεσης και διπλής φάσης Ψηλάφηση θυρεοειδούς Σύγκριση με US Η σημασία της συνοδού θυρεοειδοπάθειας Alexandrides et al. Hormones 2006;5:42-51. 35

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Βελτιστοποίηση Τεχνικής SPECT SPECT μιας φάσης (early/late/intermediate) 1 SPECT διπλής φάσης 2 Dual Isotope SPECT (Tc 99m /I 123 ) 3 3 Neuman DR. J Nucl Med 1992;31:131-4 2 Sfakianakis GN, et al. J Nucl Med 1996; 37:798-804. 1 Moka D, et al. Surgery 2000;128:29-35. 1 Civelek AC, et al. Surgery 2002;131:149-57. 1 Lorberboym M,vet al. J Nucl Med 2003; 44:904-8. 1 Schachter ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ PP, et al. Ι. Arch Surg 2004;139:433-7. Sharma J, et al. Surgery 2006;140:856-65. Βιβλιογραφική μαρτυρία: - Αύξηση της ευαισθησίας - Καλύτερη χωρική εντόπιση 36

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ SPECT vs. PLANAR Βελτιστοποίηση Τεχνικής Pin-hole collimator 37 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Π.Γ.Ν.Π.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ MIBI early Pertechnetate ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Π.Γ.Ν.Π. MIBI early MIBI late 38

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ MIBI early Transverse Pertechnetate Coronal Sagittal 99m Tc-Sestamibi SPECT ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Π.Γ.Ν.Π. MIBI early MIBI late Transverse Coronal Sagittal 38

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Hybrid SPECT/CT Προσθήκη ανατομικής πληροφορίας Kaczirek K, et al. Nuklearmedizin 2003; 42:220-23. Profanter C, et al. Surgery 2004;135:157-62. Gayed IW, et al. J Nucl Med 2005; 46:248-52. Krausz Y,et al. World J Surg 2006;30:76-83. Ruf J, et al. Nuklearmedizin 2007; 46: 15-21. Lavely WC, et al. J Nucl Med 2007; 48:1084-9. Harris L, et al. Head Neck 2008;30: 509-517. Prommegger R, et al. Ann Surg. 2009;250:761-5. Patel CN, et al. Clin Radiol 2010;65:278-87. Pata G, et ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ al. Ann Surg Ι. Oncol 2011;18:2555-63. 39 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Π.

Περίπτωση 1 Περίπτωση 2 40 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Π.

MIBI early MIBI late MIBI early Z2 MIBI late Z2 Άνδρας 44 ετών με εμέτους και εικόνα επείγουσας υπερασβεστιαιμίας (Ca = 14 mg%, PTH = 450 pg/ml) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Π. 41

MIBI early MIBI late MIBI early Z2 MIBI late Z2 Άνδρας 44 ετών με εμέτους και εικόνα επείγουσας υπερασβεστιαιμίας (Ca = 14 mg%, PTH = 450 pg/ml) Ψηλάφηση: Ευμεγέθης όζος αριστερού θυρεοειδικού λοβού ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Π. 41

MIBI early MIBI late Θυρεοειδικός όζος MIBI early Z2 MIBI late Z2 Αδένωμα παραθ/δούς Άνδρας 44 ετών με εμέτους και εικόνα επείγουσας υπερασβεστιαιμίας (Ca = 14 mg%, PTH = 450 pg/ml) Ψηλάφηση: Ευμεγέθης όζος αριστερού θυρεοειδικού λοβού ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Π. 41

Διπλή Φάση ψυχρός θυρεοειδικός όζος Θυρεοειδικός όζος Αδένωμα παραθ/δούς Αφαιρετική τεχνική 42

Διπλή Φάση Οπισθο-οισοφαγικό αδένωμα παραθ/δούς ψυχρός θυρεοειδικός όζος Θυρεοειδικός όζος Αδένωμα παραθ/δούς Αφαιρετική τεχνική 42

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ H ευαισθησία της planar απεικόνισης (με κατευθυντήρα pinhole) είναι ανώτερη της SPECT/CT, αλλά η τελευταία μπορεί να αποκαλύψει εκτοπία που άλλως μπορεί να διαφύγει. 43

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ 4D-CT Μελέτη σε 75 ασθενείς με πρωτοπαθή ΥΠΠΘ. Συγκρίθηκαν: 4D-CT με SPECT/CT και US. Διενεργήθηκαν εστιασμένες παραθυρεοειδεκτομές υποβοηθούμενες από την μέτρηση IOPTH Ευαισθησία Ειδικότητα Πρόβλεψη πολυαδενικής νόσου (15%) 4D-CT SPECT/CT 88% 88% 45% 65% 88% 9% US 57% 94% 0% Rodgers SE, et al. Improved preoperative planning for directed ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ parathyroidectomy Ι. with 4-dimensional computed tomography. Surgery 2006;140:932-41. 45

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ 45 ασθενείς, 37 (82%) με μονήρη αδενώματα και 8 με πολυαδενική νόσο (18%). Ευαισθησία Ψευδώς θετικά Πρόβλεψη μονήρους αδενώματος Πρόβλεψη πολυαδενικής νόσου 4D-CT vs SPECT/CT SPECT/CT 77.2 % 0 % 86.8 % 25.0% 4D-CT 82.8 % 15.8 % 76.3 % 62.5 % 46 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ Π.Γ.Ν.Π.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ 45 ασθενείς, 37 (82%) με μονήρη αδενώματα και 8 με πολυαδενική νόσο (18%). Ευαισθησία Ψευδώς θετικά Πρόβλεψη μονήρους αδενώματος Πρόβλεψη πολυαδενικής νόσου 4D-CT vs SPECT/CT SPECT/CT 77.2 % 0 % 86.8 % 25.0% 4D-CT 82.8 % 15.8 % 76.3 % 62.5 % COMBINATION 87.9 % 10.5 % 86.8 % 62.5 % ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ Π.Γ.Ν.Π. 46

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ 45 ασθενείς, 37 (82%) με μονήρη αδενώματα και 8 με πολυαδενική νόσο (18%). Ευαισθησία Ψευδώς θετικά Πρόβλεψη μονήρους αδενώματος Πρόβλεψη πολυαδενικής νόσου 4D-CT vs SPECT/CT SPECT/CT + PLANAR 82.8 77.2 % 2.2 0 % 89.5 86.8 % 37.5 25.0% % 4D-CT 82.8 % 15.8 % 76.3 % 62.5 % COMBINATION 87.9 % 10.5 % 86.8 % 62.5 % ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ Π.Γ.Ν.Π. 46

MIBI EARLY MIBI LATE Γυναίκα 65 ετών με π- ΥΠΠΘ. Στη σπινθηρογραφική μελέτη (planar + SPECT) αναδεικνύεται εξωθυρεοειδική πρόσληψη του Sestamibi κάτωθεν και όπισθεν του ΔΕ λοβού ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ του Ι. θυρεοειδούς. 47

MIBI EARLY MIBI LATE SPECT/CT 4D-CT Γυναίκα Στη SPECT/CT 65 ετών με π- το εύρημα εντοπίζεται δίπλα στη ΥΠΠΘ. πρόσθια Στη επιφάνεια του Θ1 σπονδύλου. Η 4D-CT σπινθηρογραφική μελέτη αρχικά μελέτη εδόθη αρνητική. Μετά τη (planar συνεκτίμηση + SPECT) των δύο μεθόδων, αναγνωρίστηκε αναδεικνύεται μικρό μόρφωμα με σκιαγραφική ενίσχυση στην εξωθυρεοειδική παραπάνω θέση. Ο χειρουργός βοηθήθηκε πρόσληψη σημαντικά του από Sestamibi την προεγχειρητική εντόπιση. Το κάτωθεν μικρό και αδένωμα όπισθεν ανευρέθη του και εξαιρέθη. ΔΕ λοβού ΚΟΥΤΣΙΚΟΣ του Ι. θυρεοειδούς. 47

Γυναίκα 57 ετών με π-υππθ MIBI EARLY PERTECHNETATE MIBI LATE SUBTRACTION Η μονοεπίπεδη απεικόνιση (διπλή φάση και αφαιρετική τεχνική) είναι αρνητική. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ Π.Γ.Ν.Π. Στη SPECT και στη SPECT/CT μελέτη προκύπτει ύποπτο εύρημα στο ύψος της μεσότητας περίπου του ΔΕ θυρεοειδικού λοβού οπισθίως. 48

Γυναίκα 57 ετών με π-υππθ MIBI EARLY SPECT/CT PERTECHNETATE MIBI LATE SUBTRACTION Η μονοεπίπεδη απεικόνιση (διπλή φάση και αφαιρετική τεχνική) είναι αρνητική. Από τη συγκριτική αντιπαράθεση της SPECT/CT και της 4D-CT αποδεικνύεται ότι το σπινθηρογραφικό εύρημα οφείλεται σε οπίσθια προέκταση του ΔΕ θυρεοειδικού λοβού. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ Π.Γ.Ν.Π. 4D-CT Στη SPECT και στη SPECT/CT μελέτη προκύπτει ύποπτο εύρημα στο ύψος της μεσότητας περίπου του ΔΕ θυρεοειδικού λοβού οπισθίως. 48

Γυναίκα 57 ετών με π-υππθ MIBI EARLY SPECT/CT SPECT/CT PERTECHNETATE MIBI LATE SUBTRACTION Η μονοεπίπεδη απεικόνιση (διπλή φάση και αφαιρετική τεχνική) είναι αρνητική. Από τη συγκριτική αντιπαράθεση της SPECT/CT Στη 4D-CT αναδεικνύεται μικρό μόρφωμα 9x8x8 και της 4D-CT αποδεικνύεται ότι το mm, αμέσως κάτωθεν του ΑΡ θυρεοειδικού λοβού, σπινθηρογραφικό εύρημα οφείλεται σε οπίσθια το οποίο είχε διαφύγει από την αρχική ανάγνωση προέκταση του ΔΕ θυρεοειδικού λοβού. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ Π.Γ.Ν.Π. 4D-CT 4D-CT Στη SPECT και στη SPECT/CT μελέτη προκύπτει ύποπτο εύρημα της SPECT/CT. στο ύψος της μεσότητας περίπου του ΔΕ θυρεοειδικού λοβού οπισθίως. 48

PERTWCHNETATE SUBTRACTION MIBI EARLY MIBI LATE Γυναίκα 58 ετών με π-υππθ. Τόσο οι μονοεπίπεδες τεχνικές όσο και η SPECT/CT αναδεικνύουν μονήρες θετικό εύρημα το ύψος του κάτω πόλου του ΑΡ θυρεοειδικού λοβού. 49

PERTWCHNETATE SUBTRACTION MIBI EARLY MIBI LATE Γυναίκα 58 ετών με π-υππθ. Τόσο οι μονοεπίπεδες τεχνικές όσο και η SPECT/CT αναδεικνύουν μονήρες θετικό Η εύρημα 4D-CT δεν το ύψος ανέδειξε του κάτω κάποιο εξωθυρεοειδικό πόλου του ΑΡ μόρφωμα. θυρεοειδικού Ωστόσο, λοβού. απεικονίστηκε θυρεοειδικός όζος με περιφερική σκιαγραφική ενίσχυση στον κάτω πόλο του ΑΡ λοβού του θυρεοειδούς, σε θέση αντίστοιχη προς το σπινθηρογραφικό εύρημα. Η ιστολογική του εξαιρεθέντος «θυρεοειδικού όζου» απέδειξε τη ύπαρξη ενδο-θυρεοειδικού αδενώματος παραθυρεοειδούς. 49

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΠΘ Η εντόπιση ενός ικανού χειρουργού εξακολουθεί να αποτελεί τη βασικότερη εντοπιστική προσπάθεια. Ο ρόλος των απεικονιστικών μεθόδων στην προεγχειρητική διερεύνηση του π-υππθ είναι ουσιώδης στο σύγχρονο περιβάλλον. Όσον αφορά στο σπινθηρογράφημα, η τεχνική έχει σημασία για την αύξηση της ακρίβειας της μεθόδου. Ο συνδυασμός σπινθηρογραφήματος και υπερηχογραφήματος είναι επί του παρόντος η συνήθης πρακτική. Η 4D-CT έχει προοπτική και πιθανά σημαντικό ρόλο στο άμεσο μέλλον. Σε συνδυασμό με το σπινθηρογράφημα μπορεί να μεγιστοποιήσει την ευαισθησία και να διευκολύνει το έργο του χειρουργού. Η ικανότητα και εμπειρία του διαγνωστικού κέντρου στο οποίο εκτελείται 50 η εξέταση είναι κεφαλαιώδους σημασίας.