Σπονδυλόπτωση. Παρουσίαση δυο διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών (ανάταξη- in situ σπονδυλοδεσία) και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

93 EEXOT Τόμος 64, (3): 93-97, 2013 Σπονδυλόπτωση. Παρουσίαση δυο διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών (ανάταξη- in situ σπονδυλοδεσία) και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Αναστασία Πηλιχού 1, Νίκος Σεκούρης 1, Ευάγγελος Δημητρίου 1, Λητώ Φλούδα 2, Γεώργιος Σάπκας 1 Ορθοπαιδικός Χειρουργός 1, Αναισθησιολόγος 2 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο όρος σπονδυλολίσθηση αναφέρεται στην πρόσθια μετατόπιση ενός σπονδύλου σε σχέση με την επιφυσιακή πλάκα του υποκείμενου σπονδύλου. Η ταξινόμηση του Meyerding βασίζεται στη μέτρηση της ολίσθησης στην πλάγια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση. Η κατάσταση κατά την οποία η πρόσθια μετατόπιση του σπονδύλου ξεπερνά το 100% της επιφάνειας της άνω επιφυσιακής πλάκας του υποκείμενου σπονδύλου αναφέρεται με τον όρο σπονδυλόπτωση και στην περίπτωση αυτή ο υπερκείμενος σπόνδυλος βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της άνω επιφυσιακής πλάκας του υποκείμενου σπονδύλου (συνήθως του 1 ου ιερού). Η υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση και η σπονδυλόπτωση αποτελούν ίσως από τις πιο δύσκολες καταστάσεις που καλείται να αντιμετωπίσει ο χειρουργός της σπονδυλικής στήλης. Η ιδανική μέθοδος αντιμετώπισής τους παραμένει πεδίο επιστημονικής διαφωνίας. Στις μέρες μας ευνοείται η τεχνική της μερικής ανάταξης και της σπονδυλοδεσίας με υλικά ως η ασφαλέστερη επιλογή όσον αφορά τις νευρολογικές βλάβες, την αποκατάσταση της οβελιαίας ισορροπίας και την αποτελεσματικότητα της σπονδυλοδεσίας. Ωστόσο, η τελική επιλογή για κάθε ασθενή θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από προσεκτική ανάλυση των συμπτωμάτων του, της κλινικής παραμόρφωσης, της νευρολογικής κατάστασης και του προεγχειρητικού ακτινολογικού ελέγχου σε συνδυασμό με την προτίμηση και την εμπειρία του χειρουργού. Διεύθυνση αλληλογραφίας: Αναστασία Πηλιχού, Αριστείδου 3, Μαρούσι, E-mail: taspili@yahoo.gr ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος σπονδυλολίσθηση αναφέρεται στην πρόσθια μετατόπιση ενός σπονδύλου σε σχέση με την επιφυσιακή πλάκα του υποκείμενου σπονδύλου. Η δυσπλαστική ή συγγενής σπονδυλολίσθηση αφορά στο 15% των περιπτώσεων σε άτομα πριν από την ενηλικίωση 1,2. Στα παιδιά και στους εφήβους η σπονδυλολίσθηση απαντάται συχνότερα στο Ο5- Ι1 επίπεδο, λόγω της αυξημένης επίπτωσης δυσπλασιών στη συγκεκριμένη περιοχή. Αυτές οι συγγενείς ανωμαλίες έχουν ως αποτέλεσμα τη βαθμιαία ολίσθηση του Ο5 σπονδύλου επί του ιερού οστού, η οποία προοδευτικά μπορεί να εξελιχθεί σε μεγάλου βαθμού ολίσθηση. Οι ολισθήσεις μεγάλου βαθμού σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς είναι κατά κανόνα συμπτωματικές και περαιτέρω εξελισσόμενες. Διάφορες ταξινομήσεις της νόσου έχουν προταθεί στη βιβλιογραφία 1,3,4. Για τον σκοπό της παρούσας αναφοράς θα χρησιμοποιηθεί η ταξινόμηση του Meyerding η οποία είναι ευρέως αποδεκτή. Βασίζεται στη μέτρηση της ολίσθησης στην πλάγια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση. Ολίσθηση 0-25% ορίζεται ως 1 ου βαθμού, ολίσθηση 26-50% ορίζεται ως 2 ου βαθμού, ολίσθηση 51-75% ορίζεται ως 3 ου βαθμού και ολίσθηση 76-100% ορίζεται ως 4 ου βαθμού. Ως ολίσθηση 5 ου βαθμού ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία η πρόσθια μετατόπιση του σπονδύλου ξεπερνά το 100%. Αναφέρεται με τον όρο σπονδυλόπτωση και στην περίπτωση αυτή ο υπερκείμενος σπόνδυλος βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της άνω επιφυσιακής πλάκας του υποκείμενου σπονδύλου (συνήθως του 1 ου ιερού). Παρά το γεγονός ότι η παραπάνω κλινική οντότητα έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία εδώ και δυο δεκαετίες, η ιδανική θεραπευτική αντιμετώπισή της παραμένει ακόμα πεδίο διαφωνίας. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Πρώτη περίπτωση Κορίτσι 13 ετών παρουσιάστηκε στην κλινική μας λόγω σημαντικής δυσκολίας στη βάδιση. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε μειωμένο εύρος βηματισμού καθώς και

94 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 3, 2013 Εικόνα 1: Χαρακτηριστική στάση των ασθενών με υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση με κάμψη στα ισχία και στα γόνατα κάμψη στα ισχία και στα γόνατα (Εικόνα 1). Επιπλέον, η κάμψη και η έκταση της σπονδυλικής στήλης ήταν περιορισμένη και διαπιστώθηκε σπασμός των οπισθίων μηριαίων στη δοκιμασία ανύψωσης των κάτω άκρων. Η ασθενής δεν ανέφερε συμπτωματολογία πόνου και δεν διαπιστώθηκαν νευρολογικά σημεία κατά την κλινική εξέταση. Ωστόσο, παρατηρήθηκε κοιλοποδία άμφω (νευροπαθητική;). Από την κλινική εξέταση ετέθη η υποψία της ολίσθησης μεγάλου βαθμού, η οποία επιβεβαιώθηκε με τον ακτινολογικό έλεγχο. Η πλάγια ακτινογραφία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση ανέδειξε 4 ου βαθμού ολίσθηση στο επίπεδο Ο5-Ι1 (Εικόνα 2). Προτάθηκε χειρουργική αντιμετώπιση στην ασθενή και στους γονείς της. Ο διεγχειρητικός νευροφυσιολογικός έλεγχος ανέδειξε κινητική νευρολογική ανεπάρκεια και στα δύο κάτω άκρα. Μέσω οπίσθιας προσπέλασης πραγματοποιήθηκε ευρεία πεταλεκτομή στο επίπεδο Ο5-Ι1 και αποσυμπίεση άμφω των Ο5 ριζών. Η ολίσθηση ανατάχθηκε σχεδόν πλήρως και σταθεροποιήθηκε με διαυχενικές βίδες και ράβδους στους Ο5 και Ι1 σπονδύλους. Επιπλέον, χρησιμοποιήθηκε κλωβός TLIF στο ίδιο επίπεδο για την επίτευξη σπονδυλοδεσίας 360 (Εικόνα 3). Δεν διαπισώθηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές. Μετεγχειρητικά παρατηρήθηκε εκροή ΕΝΥ από το χειρουργικό τραύμα, η οποία αντιμετωπίστηκε με συρραφή της μήνιγγας και τοποθέτηση υποπεριτοναϊκού καθετήρα. Εικόνα 2: Προεγχειρητική ακτινογραφία σε όρθια θέση Η ασθενής χρησιμοποίησε κηδεμόνα τύπου Boston για τρεις μήνες μετεγχειρητικά. Τέσσερις μήνες μετά την αρχική επέμβαση διαπιστώθηκε αμφοτερόπλευρη αποτυχία των Ο5 βιδών και υποτροπή της ολίσθησης (Εικόνα 4). Η ασθενής υποβλήθηκε σε αναθεώρηση της σπονδυλοδεσίας 6 μήνες αργότερα. Πραγματοποιήθηκε οπίσθια σπονδυλοδεσία Ο3-Ι1 με τη χρήση αμφοτερόπλευρων διαυχενικών διασωματικών βιδών στο επίπεδο Ο5-Ι1 (Εικόνα 5). Μετά την αναθεώρηση χρησιμοποιήθηκε κηδεμόνας τύπου Boston για 6 μήνες. Επτά μήνες μετεγχειρητικά η πορεία της ασθενούς είναι ομαλή. Δεύτερη περίπτωση Αγόρι 16 ετών με ιστορικό προηγηθείσας σπονδυλοδεσίας in situ (Ο4-Ι1) πριν από 7 χρόνια για την αντιμετώπιση σπονδυλόπτωσης παρουσιάστηκε στην κλινική μας λόγω επιδεινούμενης οσφυαλγίας. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε αμφοτερόπλευρη ριζίτιδα κατανομής Ο5 ρίζας και έντονη οσφυαλγία. Από τον ακτινολογικό έλεγχο για την παρακολούθηση του πρώτου χειρουργείου διαπιστώθηκε ότι 4 χρόνια μετά την αρχική επέμβαση και οι δυο ράβδοι συγκράτησης της σπονδυλοδεσίας είχαν σπάσει (Εικόνα 6). Ο ασθενής προγραμματίστηκε για αναθεώρηση της σπονδυλοδεσίας. Μέσω οπίσθιας προσπέλασης πραγματοποιήθηκε αποκάλυψη των επιπέδων Ο4, Ο5 και Ι1 και αφαίρεση όλων των προηγούμενων υλικών της

Σπονδυλόπτωση 95 Εικόνα 3: Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες σπονδυλοδεσίας. Τοποθετήθηκαν διαυχενικές βίδες στα επίπεδα Ο4, Ο5 και Ι1. Επιπλέον δημιουργήθηκε οστικό τούνελ από το οπίσθιο τμήμα του Ι1 σπονδύλου έως το πρόσθιο τμήμα του Ο5 σπονδύλου, το οποίο πληρώθηκε με αυτόλογο οστικό μόσχευμα περόνης. Τέλος η σπονδυλοδεσία ολοκληρώθηκε με την τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων οπισθοπλάγια από τον Ο4 σπόνδυλο έως το ιερό οστό (Εικόνα 7). Δεν παρατηρήθηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές και η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Ο ασθενής χρησιμοποίησε κηδεμόνα τύπου Boston για τρεις μήνες μετεγχειρητικά. Τέσσερις μήνες μετά την επέμβαση ο νεαρός επανήλθε πλήρως στις καθημερινές του δραστηριότητες. Εικόνα 4: Τέσσερις μήνες μετεγχειρητικά διαπιστώνεται αστοχία και των δυο Ο5 βιδών και υποτροπή της ολίσθησης ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση και η σπονδυλόπτωση αποτελούν ίσως από τις πιο δύσκολες καταστάσεις που καλείται να αντιμετωπίσει ο χειρουργός της σπονδυλικής στήλης. Η ιδανική μέθοδος αντιμετώπισής τους παραμένει πεδίο επιστημονικής διαφωνίας. Η συντηρητική αντιμετώπιση των συμπτωματικών ασθενών με υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση θεωρείται λιγότερο επιτυχής σε σχέση με αυτούς που πάσχουν από χαμηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση, ενώ σε παιδιά και εφήβους με υψηλού βαθμού ολίσθηση συνιστάται σπονδυλοδεσία ανεξάρτητα από τα συμπτώματά τους 6,7. Στόχος του χειρουργείου είναι η αποσυμπίεση των νεύρων, η μερική ανάταξη της ολίσθησης και η διόρθωση της κύφωσης όταν αυτή υπάρχει. Διάφορες χειρουργικές τεχνικές έχουν προταθεί στη βιβλιογραφία όπως η πλήρης ή μερική ανάταξη της ολίσθησης και ακολούθως σπονδυλοδεσία με υλικά, η in situ σπονδυλοδεσία, η επέμβαση Gaines και οι οπίσθιες οστεοτομίες της σπονδυλικής στήλης. Ο Stoker 8 προτείνει την οπίσθια επέμβαση σε ένα χρόνο, η οποία περιλαμβάνει ευρεία πεταλεκτομή, δισκεκτομή με ή χωρίς οστεοτομία του θόλου του ιερού οστού, μερική ανάταξη και οπίσθια σπονδυλοδεσία με διαυχενικές βίδες και ράβδους. Ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι τόσο η in situ σπονδυλοδεσία, όσο και η πλήρης ανάταξη έχουν χαμηλότερα ποσοστά σπονδυλοδεσίας και υψηλότερα ποσοστά νευρολογικών επιπλοκών σε σχέση με την τεχνική που περιγράφει. Πολλές και διαφορετικές μέθοδοι ανάταξης και σπονδυλοδεσίας έχουν κατά καιρούς περιγραφεί στη βιβλιογραφία. Αυτές περιλαμβάνουν την προεγχειρητική έλξη με ειδική συσκευή τύπου halo(halo-femoral traction with pelvic suspension) και στη συνέχεια πρόσθια και οπίσθια σπονδυλοδεσία και εφαρμογή όσφυο-μήρο-κνημικού κηδεμόνα σε υπερέκταση 9, τη σταδιακή διεγχειρητική ανάταξη της ολίσθησης και ακολούθως την οπίσθια σπονδυλοδεσία 10, την πρόσθια απελευθέρωση με μερική ανάταξη και πρόσθια διασωματική σπονδυλοδεσία 11 και τέλος την πρόσθια και οπίσθια αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία σε δυο χρόνους 12. Οι Καράμπαλης και συν. 13 πρόσφατα δημοσίευσαν μια νέα μέθοδο σταδιακής ανάταξης και σπονδυλοδεσίας ολισθήσεων μεγάλου βαθμού με τη χρήση του συστήματος εξωτερικής οστεοσύνθεσης του Magerl. Η επέμβαση πραγματοποιείται σε τρία στάδια. Στο 1 ο στάδιο γίνεται ευρεία πεταλεκτομή Ο5/Ι1, καθώς και δισκεκτομή. Ακολούθως τοποθετούνται οι βελόνες της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στα πέταλα του Ο4 και στις πτέρυγες του λαγονίου οστού. Στο 2 ο στάδιο πραγματοποιείται σταδιακή ανάταξη της ολίσθησης καθοδηγούμενη από τη νευρολογική κατάσταση του ασθενούς. Η πορεία της ανάταξης παρακολουθείται καθημερινά με πλάγιες ακτινογραφίες σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση. Στο 3 ο στάδιο μετά την ολοκλήρωση της ανάταξης πραγματοποιείται πρόσθια σπονδυλοδεσία Ο5/Ι1. Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι αυτή η μέθοδος αποκαθιστά την οβελιαία ισορροπία και βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό την αισθητική παραμόρφωση. Το μεγάλο πλεονέκτημά της σε σχέση με άλλες μεθόδους είναι η ελαχιστοποίηση των νευρολογικών επιπλοκών λόγω της σταδιακής ανάταξης με ταυτόχρονη εκτίμηση της νευρολογικής εικόνας του ασθενούς.

96 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 3, 2013 Εικόνα 5: Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες μετά την αναθεώρηση της σπονδυλοδεσίας Εικόνα 6: Στις προεγχειρητικές ακτινογραφίες διαπιστώνεται θραύση και των δυο ράβδων Οι Ruf και συν. 14 υποστηρίζουν ότι ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να είναι η πλήρης ανάταξη της ολίσθησης. Οι ερευνητές προτείνουν ότι η ανατομική ανάταξη αποκαθιστά πλήρως την τοπική παραμόρφωση και την οβελιαία ισορροπία της σπονδυλικής στήλης, ελαττώνει τα φορτία στην οσφυοϊερή συμβολή και βελτιώνει τη θωρακική κύφωση και την οσφυϊκή λόρδωση. Για τους παραπάνω λόγους περιγράφουν μια μέθοδο ανάταξης του Ο5/Ι1 με προσωρινή τοποθέτηση υλικών στο Ο4 επίπεδο και σπονδυλοδεσία μόνο στο επίπεδο Ο5/Ι1. Οι επιπλοκές που σχετίζονται με την ανάταξη της σπονδυλολίσθησης θα πρέπει κάθε φορά να λαμβάνονται σοβαρά υπ όψιν κατά την απόφαση για την ενδεδειγμένη χειρουργική τεχνική. Η ανάταξη και η σπονδυλοδεσία με υλικά είναι τεχνικά πιο δύσκολη, απαιτεί μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο και οδηγεί σε μεγαλύτερη απώλεια αίματος σε σχέση με την in situ σπονδυλοδεσία 15. Η πιο σοβαρή επιπλοκή κατά την ανάταξη της ολίσθησης είναι η ιατρογενής νευρολογική βλάβη, η οποία έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με το βαθμό της ανάταξης 10,16,17. Οι Petraco και συν. 18 έχουν αποδείξει ότι ο βαθμός διάτασης της Ο5 ρίζας κατά την ανάταξη της ολίσθησης δεν είναι γραμμικός, αλλά ότι το 75% της διάτασης συμβαίνει κατά το δεύτερο μισό της ανάταξης. Λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών κατά τη διαδικασία ανάταξης της σπονδυλολίσθησης, τα τελευταία χρόνια έχουν καθιερωθεί εναλλακτικές μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου. Βασική αρχή των μεθόδων αυτών είναι απλώς η βελτίωση της γωνίας ολίσθησης, χωρίς την επίτευξη ανατομικής ανάταξης. Η in situ σπονδυλοδεσία πραγματοποιείται με εκτομή των ανάντεις και κατάντεις αρθρώσεων και αποφλοίωση της περιοχής του pars interarticularis, των εγκαρσίων αποφύσεων και της οπίσθιας επιφάνειας του ιερού. Στη συνέχεια φλοιοσπογγώδες μόσχευμα από το λαγόνιο τοποθετείται στην περιοχή δημιουργώντας έτσι μια ισχυρή μάζα σπονδυλοδεσίας ικανής να υπερνικήσει τις δυνάμεις ελκυσμού που αναπτύσσονται στην οσφυοϊερή συμβολη 19. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η τεχνική κατά την οποία επιτυγχάνεται σπονδυλοδεσία σε τρείς κολώνες με τη χρήση αυτόλογου οστικού μοσχεύματος περόνης και/ή διαυχενικών βιδών από το Ι1 έως το Ο5. Μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης ασθενών με υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με in situ σπονδυλοδεσία αποδεικνύουν ότι η ανακούφιση από τα συμπτώματα εξακολουθεί να υφίσταται. Επιπλέον δεν παρατηρείται αρθρίτιδα στο υπερκείμενο της σπονδυλοδεσίας επίπεδο 20,21. Η άμεση σύγκριση της in situ σπονδυλοδεσίας με τη σπονδυλοδεσία κατόπιν ανάταξης της ολίσθησης καταδεικνύει ότι οι δύο τεχνικές έχουν συγκρίσιμα ικανοποιητικά αποτελέσματα, ενώ ταυτόχρονα οι ασθενείς χωρίς ανάταξη έχουν μικρότερα ποσοστά επιπλοκών 22. Όσον αφορά την αντιμετώπιση της σπονδυλόπτωσης οι Gaines και Nichols 23 περιγράφουν την εκτομή του Ο5 σπονδύλου και ακολούθως την ανάταξη και την αρθρόδεση του Ο4 με το ιερό. Στο πρώτο στάδιο της επέμβασης πραγματοποιείται μέσω πρόσθιας προσπέλασης σωματεκτομή του Ο5 και δισκεκτομή στα δύο παρακείμενα επίπεδα. Στη συνέχεια ο ασθενής μετακινείται στην πρηνή θέση και μέσω οπίσθιας προσπέλασης πραγματοποιείται ευρεία πεταλεκτομή, ανάταξη του Ο4 και σπονδυλοδεσία 360 με το ιερό. Με βάση την αναφορά του Gaines το 2005 24 ήπια έως μέτρια δυσλειτουργία της Ο5 ρίζας συμβαίνει σε πολλούς Εικόνα 7: Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες μετά την αφαίρεση όλων των παλαιών υλικών και τη νέα σπονδυλοδεσία από το Ο3 έως το Ι1 επίπεδο

Σπονδυλόπτωση 97 από τους ασθενείς που υποβάλλονται στην παραπάνω επέμβαση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων όμως οι ασθενείς αναρρώνουν και μόνο σπάνια παρατηρείται μόνιμη νευρολογική βλάβη. Με βάση την παραπάνω μελέτη, η ανακούφιση από τα συμπτώματα οσφυαλγίας και ισχιαλγίας και η βελτίωση της αισθητικής παραμόρφωσης αφορά το σύνολο των ασθενών και διαρκεί σε όλη την περίοδο της μέχρι τώρα παρακολούθησης. Τέλος σε καμία περίπτωση δεν έχουν παρατηρηθεί ορθοκυστικές διαταραχές ή σεξουαλική δυσλειτουργία, αφού η επέμβαση δεν επιμηκύνει τη σπονδυλική στήλη. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η αντιμετώπιση της σπονδυλολίσθησης μεγάλου βαθμού αποτελεί πεδίο επιστημονικής διαμάχης στην ορθοπαιδική όσον αφορά το χρόνο αντιμετώπισης της νόσου, το ποσοστό της ανάταξης και τέλος τη χειρουργική τεχνική που θα εφαρμοστεί. Ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα μπορούν να επιτευχθούν με πολλές χειρουργικές μεθόδους, όπως η in situ σπονδυλοδεσία, η ανάταξη και η σπονδυλοδεσία με υλικά και οι συνδυασμένες πρόσθιες και οπίσθιες τεχνικές σπονδυλοδεσίας. Έχει αποδειχθεί ότι η ανάταξη και η βελτίωση της γωνίας ολίσθησης σχετίζονται με καλύτερα κλινικά αποτελέσματα. Με βάση την παραπάνω γνώση στις μέρες μας ευνοείται η τεχνική της μερικής ανάταξης και της σπονδυλοδεσίας με υλικά ως η ασφαλέστερη επιλογή όσον αφορά τις νευρολογικές βλάβες, την αποκατάσταση της οβελιαίας ισορροπίας και τα επίπεδα σπονδυλοδεσίας. Ωστόσο, η τελική επιλογή για κάθε ασθενή θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από προσεκτική ανάλυση των συμπτωμάτων του, της κλινικής παραμόρφωσης, της νευρολογικής κατάστασης και του προεγχειρητικού ακτινολογικού ελέγχου σε συνδυασμό με την προτίμηση και την εμπειρία του χειρουργού. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976 ;117 : 23-29. 2. Wiltse L, Winter R. Terminology and measurement of spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1983 ; 65-A : 768-772. 3. Marchetti PG, Bartolozzi P: Classification of spondylolisthesis as a guideline for treatment, in Textbook of Spinal Surgery, ed 2. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997, pp 1211-1254. 4. Meyerding HW: Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet 1932;54:371-377. 5. Frennered AK, Danielson BI, Nachemson AL, Nordwall AB: Midterm follow-up of young patients fused in situ for spondylolisthesis. Spine1991;16:409-416 6. Lenke LG, Bridwell KH: Evaluation and surgical treatment of high-grade isthmic dysplastic spondylolisthesis. Instr Course Lect 2003;52:525-532. 7. Boxall D, Bradford DS, Winter RB, MoeJH: Management of severe spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am 1979; 61:479-495. 8. G.E. Stoker, J.M. Buchowski, L.P. Zebala, L.G. Lenke, K.H. Bridwell ArgoSpine NEWS&JOURNAL-quarterly march 2011-Vol.23-N 1 9. Dubousset J:Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. Clin Orthop Relat Res1997;337:77-85. 10. Matthiass HH,Heine J: Thesurgical reduction of spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res1986;203:34-44 11. Muschik M, Zippel H,Perka C:Surgical management of severe spondylolisthesis in children and adults: Anterior fusion in situ versus anterior spondylodesis with posterior transpedicular instrumentation and reduction. Spine 1997;22:2036-2042. 12. Bradford DS, Boachie-Adjei O: Treatment of severe spondylolisthesis by anterior and posterior reduction and stabilization: Along-term follow-up study. J BoneJoint Surg Am 1990; 72: 1060-1066. 13. Christos Karampalis, Michael Grevitt, Masood Shafafy, JohnWebb: High-grade spondylolisthesis: gradual reduction using Magerl s external fixator followed by circumferential fusion technique and long-term results. EurSpineJ DOI10.1007/s00586-012-2190-6. 14. Michael Ruf MD, Hannjo rg Koch MD, Robert P.Melcher MD, Jurgen Harms MD: Anatomic Reduction and Monosegmental Fusion in High-Grade Developmental Spondylolisthesis SPINE Volume31,Number3,pp269 274 15.Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S, Ylikoski M, Hurri H, Osterman K: Surgical treatment of severe isthmic spondylolisthesis in adolescents: Reduction or fusion in situ. Spine1993; 18:894-901. 16. Dick WT, Schnebel B: Severe spondylolisthesis: Reduction and internal fixation. Clin Orthop Relat Res 1988;232:70-79. 17. Molinari RW, Bridwell KH, Lenke LG, Ungacta FF, Riew KD: Complications in the surgical treatment of pediatric highgrade, isthmic dysplastic spondylolisthesis: A comparison of three surgical approaches. Spine 1999;24:1701-1711 18. Petraco DM, Spivak JM, Cappadona JG, Kummer FJ, Neuwirth MG: An anatomic evaluation ofl5 nerve stretch in spondylolisthesis reduction.spine1996;21:1133-11381180. 19. Pizzutillo PD, Mirenda W, MacEwen GD: Posterolateral fusion for spondylolisthesis in adolescence. J Pediatr Orthop 1986;6:311-316 20. Johnson JR, Kirwan EO: The long term results of fusion in situ for severe spondylolisthesis. J BoneJoint Surg Br 1983;65:43-46. 21. Grzegorzewski A, Kumar SJ: In situ posterolateral spine arthrodesis for grades III,IV, and V spondylolisthesis in children and adolescents.j Pediatr Orthop 2000;20:506-511 22. Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S, Ylikoski M, Hurri H, OstermanK: Surgical treatment of severe isthmic spondylolisthesis In adolescents: Reduction or fusion in situ. Spine1993; 18:894-901. 23. Gaines RW, Nichols WK. Treatment of spondyloptosis by two stage L5 vertebrectomy and reduction of L4 onto S1. Spine 1985;10:680-6. 24. Gaines RW. L5 vertebrectomy for the surgical treatment of spondyloptosis: thirty cases in 25 years. Spine 2005;30 (Suppl):66-70 25. K.Kalra, S.Kohli, S.Dhar A modified Gaines procedure for spondyloptosis. J Bone Joint Surg [Br] 2010;92-B:1589-91