Νοσοκομειακές λοιμώξεις Μπεττίνα Χάιδιτς Λέκτορας Υγιεινής Ιατρικής Στατιστικής haidich@med.auth.gr 1
Νοσοκομειακή λοίμωξη Αποτέλεσμα ανεπιθύμητης αντίδρασης οργανισμού από λοιμογόνους παράγοντες Η λοίμωξη δεν ήταν παρούσα κατά την εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο Η νοσοκομειακή λοίμωξη >48 ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενή και < 30 ημέρες μετά το εξιτήριο 2
Νοσοκομειακές λοιμώξεις 3
Μετάδοση νοσοκομειακών λοιμώξεων Υπόδοχα (reservoirs): Αποικισμένοι ή προσβεβλημένοι ασθενείς Αποικισμένα ή προσβεβλημένα άτομα νοσηλευτικού ή ιατρικού προσωπικού Στοιχεία άψυχου περιβάλλοντος νοσοκομείου (π.χ. φίλτρα αέρα, μονωτικά υλικά) 4
Πηγή μετάδοσης Στοιχείο που μεταδίδεται ο λοιμογόνος παράγοντας, άμεσα (αέρας) ή έμμεσα (διαβιβαστής) Π.χ. για pseudomonas σε ένα νοσοκομείο υπόδοχο νερό βρύσης, πηγή υγροποιητής που περιείχε το μιασμένο νερό της βρύσης 5
Ενδογενείς & εξωγενείς πηγές Ενδογενείς νοσοκομειακές λοιμώξεις Μικροβιακή χλωρίδα του ασθενή (μύτη, δέρμα, γαστρεντερικό και ουροποιητικό σύστημα) Εξωγενείς νοσοκομειακές λοιμώξεις Μετάδοση από άλλη πηγή έμψυχη ή άψυχη Ενδογενής λοίμωξη μέσω κακών νοσηλευτικών χειρισμών μπορεί να προκαλέσει εξωγενή λοίμωξη 6
Νοσοκομειακές επιδημίες Ασυνήθης αύξηση της νοσοκομειακής λοίμωξης πέραν του αναμενόμενου σε συγκεκριμένο πληθυσμό και χρονική περίοδο Συχνότητα επιδημιών 1/12000 εξιτήρια 1 επιδημία/χρόνο σε νοσοκομείο 150 κλινών ~ 4% των ασθενών με νοσοκομειακή λοίμωξη μολύνονται στη διάρκεια επιδημίας 7
Διερεύνηση νοσοκομειακής επιδημίας Διαπίστωση πηγής και δεξαμενής μικροοργανισμού Τρόπος μετάδοσης Παρέμβαση με ειδικά μέτρα Έλεγχος αποτελεσματικότητας παρέμβασης 8
Βήματα διερεύνησης Επιβεβαίωση διάγνωσης Εργαστηριακά αποτελέσματα Ιατρικό προσωπικό Πληροφορίες από το γραφείο κίνησης Στοιχεία νοσηλείας και κατανάλωσης φαρμάκων 9
Βήματα διερεύνησης Ορισμός περιστατικού Ενδείξεις και συμπτώματα λοίμωξης Αιτιολογικό παράγοντα Και τα δύο Χρόνος και πληθυσμός αναφοράς Επιδημική καμπύλη και χαρτογράφηση περιστατικών 10
Επιδημική καμπύλη 11
Βήματα διερεύνησης Δημογραφικά χαρακτηριστικά ασθενών ιατρικό ιστορικό Ανασκόπηση βιβλιογραφίας Διαμόρφωση υπόθεσης για το λοιμογόνο παράγοντα και τρόπο μετάδοσης Έλεγχος και επιβεβαίωση της υπόθεσης 12
Αναλυτική επιδημιολογική μελέτη Μελέτη ασθενών-μαρτύρων (case-control study) Σχετικά εύκολες σε σύντομο χρονικό διάστημα Χρήσιμες για τη διερεύνηση πολλών παραγόντων Εκτιμάται ο λόγος αναλογιών (ΟR: Odds ratio) Μελέτη κοόρτης (cohort study) Πιο δύσκολες και δεν μπορούν να διερευνηθούν πολλοί παράγοντες Εκτιμάται ο σχετικός κίνδυνος (RR: Relative Risk) 13
Βήματα διερεύνησης Εφαρμογή μέτρων ελέγχου και αντιμετώπισης Επιμόρφωση προσωπικού για τρόπους υγιεινής Αλλαγή πολιτικών και διαδικασιών Επιδημιολογική εποπτεία της αποτελεσματικότητας των μέτρων 14
Εποπτεία Καθορισμός ενδημικής επίπτωσης Αναγνώριση/διαπίστωση της αύξησης επίπτωσης Ανεύρεση ειδικών παραγόντων κινδύνου Ενημέρωση προσωπικού για πιθανούς παράγοντες κινδύνου Εκτίμηση χρησιμότητας και αποτελεσματικότητας των μέτρων παρέμβασης και ελέγχου 15
Βασικά στοιχεία εποπτείας Κατηγορίες λοιμώξεων Συστηματική συλλογή στοιχείων Πινακοποίηση στοιχείων Ανάλυση και ερμηνεία δεδομένων Ανακοίνωση κινδύνου λοίμωξης στους υπευθύνους μονάδων και κλινικών Εφαρμογή ενδεδειγμένης δράσης 16
Εποπτεία 17
Ενδημικοί συντελεστές Δείκτης επιπολασμού (prevalence rate) (Αριθμός μολυσμένων ασθενών/αριθμός ατόμων που μελετήθηκαν) x100 Π.χ. Επιπολασμός (%) νοσοκομειακών λοιμώξεων για 100 ασθενείς (Αριθμός μολυσμένων ασθενών/αριθμός ατόμων που εκτέθηκαν)x100 Π.χ. Επιπολασμός (%) ουρολοίμωξης για 100 ασθενείς με ουροκαθετήρα Δείκτης επίπτωσης (incidence rate) (Αριθμός νέων λοιμώξεων/σύνολο ασθενο-ημερών)x1000 Π.χ. Επίπτωση μικροβιαιαμίας για 1000 ασθενο-ημέρες 18
Μέτρηση σχετικού κινδύνου Νόσος/Λοίμωξη Έκθεση ΝΑΙ ΌΧΙ Σύνολο ΝΑΙ a b n 1 =a+b ΟΧΙ c d n 0 =c+d Σύνολο a+c b+d n= a+b+c+d Συχνότητα νόσου στους εκτεθέντες P 1 =a/n 1 Συχνότητα νόσου στους μη εκτεθέντες P 0 =c/n 0 Σχετικός κίνδυνος (relative risk, RR)= P 1 /P 0 Αναλογία νόσου στους εκτεθέντες = P 1 /(1- P 1 )= a/b Αναλογία νόσου στους μη εκτεθέντες = P 0 /(1- P 0 )= c/d Λόγος αναλογιών (odds ratio, OR)= (a/b)/(c/d)=ad/bc 19
Ερμηνεία RR/OR RR/OR 1 δεν υπάρχει διαφορά RR/OR < 1 μειωμένος κίνδυνος RR/OR > 1 αυξημένος κίνδυνος 20
Συλλογή στοιχείων για μελέτη επιπολασμού - Ημερομηνία.... /.... /.... - Νοσοκομείο - Κλινική.. - Κωδικός ασθενή:.................... - Ηλικία:....... έτη - Φύλο: Α Θ - Ημερομηνία εισαγωγής:.... /.... /.... 21
Συλλογή στοιχείων για μελέτη επιπολασμού - ΕΚΘΕΣΗ: - Χειρουργική επέμβαση (τον τελευταίο μήνα): ΝΑΙ ΟΧΙ - Ουροκαθετήρας ΝΑΙ ΟΧΙ - Μηχανικός αερισμός ΝΑΙ ΟΧΙ - Ενδαγγειακός καθετήρας ΝΑΙ ΟΧΙ - Αντιβίωση ΝΑΙ ΌΧΙ - Αν ναι για ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΆΛΛΟ ΛΟΓΟ - ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ: ΝΑΙ ΌΧΙ - Χειρουργείο ΝΑΙ ΌΧΙ - Ουρολοίμωξη ΝΑΙ ΟΧΙ - Πνευμονία ΝΑΙ ΌΧΙ - Άλλη λοίμωξη αναπνευστικού ΝΑΙ ΟΧΙ - Μικροβιαιμία ΝΑΙ ΌΧΙ - Ενδοφλεβίων παροχών ΝΑΙ ΌΧΙ - Άλλη νοσοκομειακή λοίμωξη ΝΑΙ ΟΧΙ 22
Εποπτεία λοίμωξης χειρουργικού τραύματος - Νοσοκομείο - Κλινική.. - Κωδικό ασθενή:................................. - Ηλικία:....... έτη - Φύλο: Α Θ - Ημερομηνία εισαγωγής:.... /.... /.... - Ημερομηνία εξιτηρίου:... /.... /.... - ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ: - Ημερομηνία χειρουργείου:.... /.... /.... - Κωδικός επέμβασης: - Κατάσταση τραύματος: ΚΑΘΑΡΟ, ΜΟΛΥΣΜΕΝΟ, ΒΡΩΜΙΚΟ - ASA score: 1 2 3 4 5 6 - Διάρκεια χειρουργείου (λεπτά): - Επείγον ΝΑΙ ΌΧΙ - Μόσχευμα ΝΑΙ ΌΧΙ - Πολλαπλές επεμβάσεις ΝΑΙ ΌΧΙ - Γαστρεντερικό ΝΑΙ ΌΧΙ 23
Εποπτεία λοίμωξης χειρουργικού τραύματος - ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ: - Προφύλαξη ΝΑΙ ΌΧΙ - Ημερομηνία έναρξης:.... /.... /.... - Διάρκεια (ημέρες): - ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ: - ΝΑΙ ΌΧΙ - Ημερομηνία λοίμωξης:.... /.... /.... - Περιοχή: Επιδερμικά Βαθιά Όργανο - Μικροοργανισμός 1: - Μικροοργανισμός 2: - Ημερομηνία τελευταίας παρακολούθησης:.... /.... /.... 24
The ORION statement: Guidelines for transparent reporting of Outbreak R eports & I ntervention studies Of N osocomial Infection Μία λίστα από 22 στοιχεία που πρέπει να αναφέρονται σε μια εργασία πάνω σε νοσοκοκομειακές λοιμώξεις Stone et al Lancet Infect Dis 2007; J Antimicrob Chemother 2007 www.idrn.org/orion.php
ORION Checklist: Introduction Title & Abstract Introduction background Item No Descriptor 1 Description of paper as outbreak report or intervention study. Design of intervention study (eg ITS +/- controls; cross over study etc). Brief description of intervention. 2 Scientific and/or local clinical background and rationale. Description of organism as epidemic, endemic or epidemic becoming endemic Type of paper 3 Description of paper as Intervention study or outbreak report. If an outbreak report, report the number of outbreaks. Dates 4 Start and finish dates of the study or report stated. Objectives 5 Objectives for outbreak reports. Hypotheses for intervention studies.
ORION Checklist: Methods 1 Methods Design 6 Study design. Use of EPOC classification recommended (CBA, ITS) Whether study was retrospective, prospective or ambidirectional Whether decision to report or intervene was prompted by any outcome data Whether formally implemented study with pre-defined protocol and endpoints. Participants 7 Numbers of patients admitted during the study or outbreak. Mean ages & LOS. Eligibility criteria for intervention study. Case definitions for outbreak report Setting 8 Description of the unit, ward or hospital and.if a hospital, the units involved. Number of beds, the presence and staffing of an Infection Control Team. Intervention 9 Definition of phases by a major change in specific infection control practice. Start & stop dates. A summary table is strongly recommended with precise details of interventions, how & when administered in each phase. Typing 10 Details of culture media, use of selective antibiotics & local and /or reference typing. Where relevant details of environmental sampling
ORION Checklist: Methods 2 Infection related outcomes 11 Clearly defined primary & secondary outcomes (eg incidence infection, colonisation) at regular time intervals (eg weekly, monthly,yearly) not as totals for each phase of a study, with at least 3 time points per phase and for many 2 phase studies, 12 or more monthly data points per phase. No place for the uncontrolled before and after study with only two time points. Denominators (eg numbers admissions or discharges, patient bed days) Criteria for outcome measures. Economic outcomes For short studies use of charts with duration patient stay & dates organism detected may be useful. 12 If a formal economic study done, definition of outcomes to be reported, description of resources used in intervention, costs broken down to basic units and important assumptions stated. Potential Threats to Validity 13 Which potential confounders were considered, recorded or adjusted for (eg changes in length of stay, case mix, occupancy, staffing levels, hand-hygiene, antibiotic use, strain, processing isolates) Description of measures to avoid bias including blinding, standardisation outcome assessment & delivery care
ORION Checklist: Results Results Recruitment 16 For relevant designs, the dates for each period recruitment & follow up. A flow diagram may help describe patient flows in each phase (eg cross over study) Outcomes & estimation 17 For the main outcomes, the estimated effect size and its precision A graphical summary is appropriate for dependent data (most ITS) Ancillary analyses 18 Report subgroup analyses and adjust for possible confounders. Harms 19 Pre-specified categories of adverse events & occurences of these in each group or phase.
ORION Checklist :Discussion Discussion Interpretation 20 For intervention studies, an assessment of evidence for/against hypothesis accounting for potential threats to validity of inference including regression to mean effects and reporting bias For outbreak reports consider clinical significance of observations & hypotheses generated to explain them Generalisability 21 External validity of the findings of the outbreak report or intervention study Overall evidence 22 General interpretation of results in context of current evidence.