Ν. Αγγελής 1, Ε. Φούκα 1, Π. Παλλάδας 2, Ι. Ζαρίφης 3, Χ. Παρίσης 1, Ν. Γαλάνης 1

Ν. Αγγελής 1, Ε. Φούκα 1, Π. Παλλάδας 2, Ι. Ζαρίφης 3, Χ. Παρίσης 1, Ν. Γαλάνης 1 1. Α Πνευμονολογική κλινική Γ.Ν.Θ «Γ.Παπανικολάου» 2. Τμήμα Αξονικού Τομογράφου Γ.ΝΘ. «Γ.Παπανικολάου» 3. Α Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Θ. «Γ.Παπανικολάου»

Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα, 71 ετών, μη καπνίστρια. ΠαραπέμφθηκεστοΤΕΠγιατηδιερεύνησηδύσπνοιας κόπωσης και ξηρού βήχα από έτους. Πρόκειται για παχύσαρκη ασθενή με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ, υποθυρεοειδισμού, ετερόζυγης β- μεσογειακής αναιμίας και υστερεκτομής προ 9ετίας. Από τριμήνου ευρήματα σε ακτινογραφία και CT θώρακος μικροοζωδών διηθήσεων πνευμόνων άμφω.

Α/α θώρακοςεισόδου

CT θώρακος ΠΡΟ ΤΡΙΜΗΝΟΥ Πάχυνση του περιβρογχαγγειακού δικτύου στις πύλες με πολυοζιδιακή απεικόνιση και παρουσία περιφερικών όζων άμφω, οριακού εύρους στελεχιαίοι λεμφαδένες.

CT θώρακος ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗ

Διαφορική διάγνωση Κεγχροειδής Φυματίωση Μεταστατικός καρκίνος Πνευμονία Σαρκοείδωση Μυκητίαση Πνευμονοκονίαση (πυριτίαση, βηρυλλίωση)

Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος Κλινική εξέταση: ΑΨ: τρίζοντες ρόγχοι βάσεων άμφω. S1S2: ευκρινείς, ήπια ταχυκαρδία. Εργαστηριακός έλεγχος: Γεν.αίματος: WBC: 10340 (76.3%Ν), Hct: 33.7, (Hb: 10.9g/dl). ΤΚΕ: 56mm ΗΚΓ: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (108 bpm). Δερματική βλάβη (ΔΕ) κνημιαίας χώρας. ABG s: ph: 7.4, Pco 2 :38mmHg, Po 2 : 90mmHg, SpO 2 : 97% σε FiO 2 21% Ca ++ : 10.3mg/dl. Tumor markers: Αρνητικοί ( - ). ACE: 61U/L (φ.τ. 8-52). Ca ++ ούρων 24ώρου: 246 mg/24h (φ.τ. 100-300 mg/24h). Mantoux: Αρνητική ( - ).

Διαγνωστική προσέγγιση (2) Σπιρομέτρηση Εισόδου FEV 1 1550(94.9%) FVC 1960(98.1%) FEV 1 /FVC 79% TLC 68.7% FRC 58.6% DL CO 74% 6MWT Εισόδου Απόσταση βάδισης 350m Μέγιστος αποκορεσμός 97% 92% Υψηλότερος σφυγμός 100 129 bpm BAL: Κυτταροβριθές υλικό με μακροφάγα 72%, λεμφοκύτταρα 22%, ουδετερόφιλα 6% και CD4+/CD8+=5.4. Βιοψία βρόγχου: Αρνητική για κακοήθεια Βιοψία δερματικής βλάβης (ΔΕ) κνήμης: Κοκκιωματώδης φλεγμονή.

Διαγνωστική προσέγγιση (3) ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ Ga-67 Παθολογική συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στις πνευμονικές πύλες άμφω, κυρίως αριστερά.

Διάγνωση Τέθηκε η διάγνωση της πνευμονικής σαρκοείδωσης. Η ασθενής τέθηκε σε αγωγή με per os κορτικοστεροειδή, με δοσολογία 0.5mg/kgr βάρους σώματος και οδηγία για σταδιακή μείωση της δόσης μετά τον επανέλεγχο.

Επανέλεγχος (1) Η ασθενής προσήλθε για επανέλεγχο μετά από 2 μήνες. Διέκοψε με δική της πρωτοβουλία τη φαρμακευτική αγωγή λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών (αύξηση βάρους, οστικά άλγη), επιμονή δύσπνοιας μετά από κόπωση. Σπιρομέτρηση Εισόδου Επανέλεγχος (1) FEV 1 1550(94.9%) 1410(88.8%) FVC 1960(98.1%) 1760(90%) FEV 1 /FVC 79% 81.6% TLC 68.7% 69.4% 6MWT Εισόδου Επανέλεγχος (1) Απόσταση βάδισης Μέγιστος αποκορεσμός Υψηλότερος σφυγμός 350m 350m 97% 92% 97% 92% 100 129 bpm 108 142 bpm FRC 58.6% 64.8% DL CO 74% 79.3% Χωρίς ακτινολογική βελτίωση. Απoφασίζεται επανέναρξη της αγωγής με κορτικοστεροειδή (0.5mg/kgr)

Επανέλεγχος (2) Σπιρομέτρηση Εισόδου Επανέλεγχος (1) Επανέλεγχος (2) FEV 1 1550(94.9%) 1410(88.8%) 1640(97.5%) FVC 1960(98.1%) 1760(90%) 1930(97.6%) FEV 1 /FVC 79% 81.6% 85.1% TLC 68.7% 69.4% 69% FRC 58.6% 64.8% 39.1% DL CO 74% 79.3% 69.1% Έξι μήνες μετά τη διάγνωση, παραμονή της δύσπνοιας κόπωσης παρά τη λήψη κορτιζόνης. 6MWT Εισόδου Επανέλεγχος (1) Απόσταση βάδισης Μέγιστος αποκορεσμός Υψηλότερος σφυγμός 350m 350m 350m Επανέλεγχος (2) 97% 92% 97% 92% 95% 87% 100 129 bpm 108 142 bpm 107 127 bpm Χωρίς ακτινολογική βελτίωση. Αποφασίζεται περεταίρω έλεγχος της καρδιακής λειτουργίας.

Έλεγχος καρδιακής λειτουργίας Doppler καρδιάς: διαστολική δυσλειτουργία, περικάρδιο ελεύθερο, EF: 57%. 24 h-holter: 1395 (1.2%) έκτακτες κοιλιακές συστολές, 157 έκτακτες υπερκοιλιακές συστολές. Τεστ κοπώσεως: Διακόπηκε στο 4:04 λόγω εξάντλησης και υπερτασικής απάντησης. Χωρίς ΗΚΓ αλλοιώσεις, ειδικές ισχαιμίας. Scan με TL-201: Αντιστρεπτή ισχαιμία στο πρόσθιο-κορυφαίοδιαφραγματικό και στο κατώτερο-πλάγιο-βασικό τοίχωμα του μυοκαρδίου της (ΑΡ) κοιλίας. Στεφανιογραφία: κ.φ.

Έλεγχος καρδιακής λειτουργίας MRI καρδιάς Υποκινητικότητα πλάγιου τοιχώματος (ΑΡ) κοιλίας, ενδομυοκαρδιακό οίδημα στο κάτω τριτημόριο του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, στην κορυφή της (ΑΡ) και (ΔΕ) κοιλίας, στο πλάγιο και κάτω τοίχωμα της (ΑΡ) κοιλίας, χωρίς σημεία μυοκαρδιακής ίνωσης.

Διάγνωση Τίθεται η διάγνωση της σαρκοείδωσης καρδιάς. Η ασθενής ξεκινάει αγωγή με 40mg Μεθυλπρεδνιζολόνης ημερησίως και σταδιακή ελάττωση της δόσης χωρίς διακοπή της, με οδηγία για επανέλεγχο σε 6 μήνες. MRI καρδιάς σε 6 μήνες: Χωρίς παθολογικά ευρήματα, EF:58.5%, η ασθενής ήταν υπό αγωγή με 8mg Μεθυλπρεδνιζολόνης ημερησίως. Βελτιωμένη κλινική εικόνα της ασθενούς, παρόμοια σπιρομέτρηση και 6MWT, σύσταση για συνέχιση της αγωγής.

Σαρκοείδωση καρδιάς Επιδημιολογία Η καρδιακή συμμετοχή στη σαρκοείδωση είναι μείζονος σημασίας γιατί έχει κακή πρόγνωση αν παραμείνει αδιάγνωστη και χωρίς θεραπεία. Κλινικά εμφανής καρδιακή συμμετοχή εκδηλώνεται στο 2-10% των ασθενών με σαρκοείδωση. Οι ασθενείς επισκέπτονται συνήθως τον ιατρό, όταν υπάρχει μη αναστρέψιμη βλάβη της καρδιάς. Νεκροτομικά ευρήματα έχουν αυξήσει το ποσοστό καρδιακής συμμετοχής στο 27% σε όλο τον κόσμο εκτός από την Ιαπωνία, όπου τα ποσοστά είναι μεγαλύτερα, 50-78%. Είναι συχνότερη σε νέους ασθενείς και μπορεί να προσβάλλει και εφήβους. Μπορεί να εκδηλωθεί οποτεδήποτε στην πορεία της πνευμονικής σαρκοείδωσης, μπορεί να μη συνοδεύεται από συμμετοχή άλλου οργάνου ή να αποτελεί την κύρια εκδήλωση της νόσου.

Σαρκοείδωση καρδιάς Κλινική εικόνα Εκδήλωση Ασυμπτωματικά κοκκιώματα Διαταραχές αγωγιμότητας Κολπικές αρρυθμίες Ανεπάρκεια μιτροειδούς Κοιλιακά ανευρύσματα Κοιλιακές ταχυαρρυθμίες Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Περικαρδιακή συλλογή ή ίνωση Ιστολογικό υπόβαθρο Κοκκιώματα μυοκαρδίου Κοκκιώματα ή ίνωση του συστήματος αγωγιμότητας Δυσλειτουργία των κοιλιών, ΠΑΥ, προσβολή μυοκαρδίου Δυσλειτουργία θηλοειδών μυών Ίνωση μυοκαρδίου Κοκκιώματα ή ουλές μυοκαρδίου Αναδιαμόρφωση της καρδιάς λόγω φλεγμονής ή ίνωσης Φλεγμονή, ίνωση ή υγρό στο περικάρδιο Deng JC et al Semin Respir Crit Care Med 2002

Bargout R et al Int J Cardiol 2004;97(2):173-82

Σαρκοείδωση καρδιάς Διάγνωση ΗΚΓ: Κοιλιακές και υπερκοιλιακές αρρυθμίες, διαταραχές αγωγιμότητας, διαταραχές επαναπόλωσης, εικόνα εμφράγματος. Παθολογικά ευρήματα στο 15% ασθενών χωρίς καρδιακή συμμετοχή Εργοσπιρομετρία: Δ/δ πνευμονικής-καρδιακής βλάβης, μικρότερη αύξηση παλμών από τις ισχαιμικές βλάβες. 24h Holter: Ευαισθησία 67%, ειδικότητα 62% στο γενικό πληθυσμό, όταν >100 έκτακτες κοιλιακές συστολές/24 ώρες. Ηχωκαρδιογράφημα: Υποκινησία ή δυσκινησία, λέπτυνση ή πάχυνση κοιλιακού τοιχώματος και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (ΜΚΔ), ουλές, ανευρύσματα, περικαρδιακή συλλογή. 14-77% παθολογικά ευρήματα σε ασθενείς με σαρκοείδωση. 50% διαστολική δυσλειτουργία σε ασθενείς με σαρκοείδωση καρδιάς. Διαταραχές της κινητικότητας και ασύμμετρη λέπτυνση του ΜΚΔ είναι χαρακτηριστικά της σαρκοείδωσης καρδιάς.

Σαρκοείδωση καρδιάς Διάγνωση Ραδιοϊσοτοπικές μελέτες: Μη ειδικές εξετάσεις, αυξημένη ακτινοβολία 201 Tl: Έλλειμμα πλήρωσης στην ηρεμία, αναστρέψιμες βλάβες στην κόπωση ή μετά τη χορήγηση αδενοσίνης ή διπυριδαμόλης. Σε ασθενείς με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία θέτει την υπόνοια καρδιακής συμμετοχής. 67 Ga, 99m Tc: Πρόσληψη στην περιοχή της βλάβης, προσπάθεια για συνδυασμό των ευρημάτων με το 201 Tl. MRI καρδιάς: Αυξημένη απορρόφηση σε περιοχές με δομικές και λειτουργικές διαταραχές, δ/δ από ισχαιμία από το σχήμα και την κατανομή των βλαβών, λόγω μη ακτινοβολίας χρήση ως follow up μετά τη λήψη αγωγής σε ασθενείς με θετικά ευρήματα. PET Στεφανιογραφία Βιοψία μυοκαρδίου: Από (ΔΕ) κοιλία, <25% θετικά ευρήματα.

Σαρκοείδωση καρδιάς Διάγνωση ΒΗΜΑ 1: ΗΚΓ σε όλους τους ασθενείς ΒΗΜΑ 2: Holter και ηχωκαρδιογράφημα ΒΗΜΑ 3: MRI, ραδιοϊσοτοπικές μελέτες, PET, στεφανιογραφία ΒΗΜΑ 4: Μυοκαρδιακή βιοψία μόνο αν δεν υπάρχει ιστολογική επιβεβαίωση της σαρκοέιδωσης από άλλο ιστό.

Σαρκοείδωση καρδιάς Διαγνωστικά κριτήρια Ιστολογική διάγνωση: Η σαρκοείδωση καρδιάς επιβεβαιώνεται με την ύπαρξη επιθηλιοειδούς μη τυροειδοποιημένου κοκκιώματος στη βιοψία. Κλινική διάγνωση: Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη εξωκαρδιακή σαρκοείδωση η υποψία σαρκοείδωσης καρδιάς τίθεται όταν υπάρχει το α) και 1 από τα β-ε): α) RBBB, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, απόκλιση του άξονα προς τα αριστερά, κοιλιακή ταχυκαρδία, πρώιμη κοιλιακή συστολή ή μεταβολές των Q ή ST-T στο ΗΚΓ. β) Διαταραχή της κινητικότητας των τοιχωμάτων, τοπική λέπτυνση ή διάταση του τοιχώματος της LV στο ηχωκαρδιογράφημα. γ) Έλλειμμα πλήρωσης στο scan με 201 Tl ήπαθολογικήσυγκέντρωσηστοscan με 67 Ga ή 99m Tc. δ) Διαταραχή της ενδοκαρδιακής πίεσης, χαμηλή καρδιακή παροχή, παθολογική κίνηση των τοιχωμάτων, ελαττωμένο EF της LV στον καρδιακό καθετηριασμό. ε) Διάμεση ίνωση ή κυτταρική διήθηση στη βιοψία μυοκαρδίου, ακόμη και αν τα ευρήματα είναι μη ειδικά. Shimada T et al. Am J Med 2001;110:520-7

Σαρκοείδωση καρδιάς Θεραπεία Αντιαρρυθμική αγωγή: Εξατομικευμένα τοποθέτηση αυτόματου απινιδωτή για την αποφυγή θανατηφόρων ταχυαρρυθμιών και εμπειρική χορήγηση κυρίως Αμιωδαρόνης. Κορτικοστεροειδή: Παρά την έλλειψη μεγάλων προοπτικών και τυχαιοποιημένωνμελετώνδενυπάρχειαμφιβολίαγιατηνμεγάλη αποτελεσματικότητά τους. Υπάρχουν ερωτήματα για τη δοσολογία και τη διάρκεια. Συνήθως 0.5mg/Kgr βάρους σώματος μεπροοδευτικήμείωσηγια τουλάχιστον 2 έτη. Έναρξη πριν την εμφάνιση σοβαρής συστολικής δυσλειτουργίας. Ανοσοκατασταλτικά: Προσθήκη Αζαθειοπρίνης, Υδροξυχλωροκίνης ή μεθοτρεξάτης, αν επιπλοκές στα κορτικοστεροειδή ή ως ενίσχυση της αγωγής. Μεταμόσχευση καρδιάς: Σε σοβαρή καρδιακή βλάβη, ανθεκτική στη θεραπεία.

Σαρκοείδωση καρδιάς Πρόγνωση Επιβίωση : 85% 1 χρόνο, 60% 5 χρόνια και 44% 10 χρόνια χωρίς αγωγή. Ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου αποτελούν το λειτουργικό στάδιο κατά NYHA, η τελοδιαστολική διάμετρος της LV και η εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. Ασθενείς με EF 50% κατά την έναρξη της αγωγής είχαν επιβίωση 89% στα 10 χρόνια. Ασθενείς με EF<50% είχαν επιβίωση 27% στα 10 χρόνια.

Σαρκοείδωση καρδιάς Συμπεράσματα Κλινικά εμφανής σαρκοείδωση καρδιάς σημειώνεται στο 2-10% των ασθενών με σαρκοείδωση, παρά το ότι η συμμετοχή είναι πολύ μεγαλύτερη. Η πρώιμη θεραπεία κυρίως με κορτικοστεροειδή προλαμβάνει τις μη αναστρέψιμες βλάβες της καρδιάς και συνοδεύεται από καλή πρόγνωση. Για την πρώιμη διάγνωση δεν υπάρχει ακόμη ένα διαγνωστικό όργανο με πλήρως αποδεκτή αξιοπιστία. Είναι πολύ σημαντική η πρώιμη υποψία της νόσου με βάση τα κλινικά ευρήματα και η διενέργεια περεταίρω ελέγχου. Συνήθως οι ασθενείς επισκέπτονται τον ιατρό όταν οι καρδιακές βλάβες είναι μη αναστρέψιμες. Φαίνεται πως η MRI καρδιάς μπορεί να θέσει τη διάγνωση στα πρώιμα στάδια της νόσου, χωρίς να απαιτηθεί βιοψία. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιωθεί αυτό το συμπέρασμα.

Βιβλιογραφία: Sharma OP, Maheshwari A, Thaker K. Myocardial sarcoidosis. Chest 1993;103:253-258 Okayama K, Kurata C, Tawarahara K, et al. Diagnostic and prognostic value of myocardial scintigraphy with thallium-201 and gallium-67 in cardiac sarcoidosis. Chest 1995;107: 330-334 Suzuki T, Kanda T, Kubota S, et al. Holter monitoring as a noninvasive indicator of cardiac involvement in sarcoidosis. Chest 1994;106:1021-1024 Yazaki Y, Hongo M, Hiroyoshi Y, et al. Cardiac sarcoidosis in Japan: treatment and prognosis. In: Sekiguchi M, Richardson PJ, eds. Prognosis and Treatment of Cardiomyopathy and Myocarditis. Tokyo: Univ of Tokyo Press; 1994:351-353 Yazaki Y, Isobe M, Hiramitsu S, et al. Comparison of clinical features and prognosis of cardiac sarcoidosis and idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998;82:537-540 Matsui Y, Iwai K, Tachibana T, et al. Clinicopathological study on fatal myocardial sarcoidosis. Ann NY Acad Sci 1976;278:455-469 Shammas RL, Movahed A. Sarcoidosis of the heart. Clin Cardiol 1993; 16:462-472 American Thoracic Society. Statement on sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-755 Sharma OP. Cardiac and neurologic dysfunction in sarcoidosis. Clin Chest Med 1997;18:813-825 Angomachalelis N, Hourzamanis A, Salem N, et al. Pericardial effusion concomitant with specific heart muscle disease in systemic sarcoidosis. Postgrad Med J 1994;70(suppl):S8-S12 Stein E, Jackler I, Stimmel G, et al. Asymptomatic electrocardiographic alterations in sarcoidosis. Am Heart J 1973; 86:474-477 Angomachalelis N. Radionuclide imaging of specific heart muscle disease in systemic sarcoidosis. Sarcoidosis 1992;9: 245-253 Shimada T, Shimada K, Sakane T, et al. Diagnosis of cardiac sarcoidosis and evaluation of the effects of steroid therapy by gadolinium-dtpa-enhanced magnetic resonance imaging. Am J Med 2001;110:520-527 Baughman RP, Ohmichi M, Lower EE. Combination therapy for sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001; 18:133-137 Vignaux O, Dhote R, Duboc D, et al. Clinical significance of myocardial magnetic resonance abnormalities in patients with sarcoidosis: a 1-year follow-up study.chest 2002;122 : 1895-1901

Ευχαριστώ