Νικόλαος Γ. Πατσουράκος Επιµελητής Α Τζάνειο Γενικό Νοσοκοµείο Πειραιά

Uncertainty about Uncertain From: WSJ July 6, 2011

Variation in Hospital Rates of Inappropriate PCIs for Non-Acute Indications JAMA June 6, 2011

Zairis M, Patsourakos N et all Piraeus Study Groups ESC Congress 2013

Use of Stents in Patients With STEMI I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III Harm Placement of a stent (BMS or DES) is useful in primary PCI for patients with STEMI. BMS* should be used in patients with high bleeding risk, inability to comply with 1 year of DAPT, or anticipated invasive or surgical procedures in the next year. DES should not be used in primary PCI for patients with STEMI who are unable to tolerate or comply with a prolonged course of DAPT because of the increased risk of stent thrombosis with premature discontinuation of one or both agents. *Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients.

Second Genera+on Drug- Elu+ng Stents Implanta+on Followed by Six Versus Twelve- Month - Dual An+platelet Therapy- The SECURITY Randomized Clinical Trial. BACKGROUND: Op+mal dura+on of DAPT following 2 nd - genera+on DES implanta+on is s+ll debated. OBJECTIVES: To test the non- inferiority of 6 versus 12 months dual an+platelet therapy (DAPT) in pa+ents undergoing percutaneous coronary interven+on with 2 nd - genera+on drug- elu+ng stent (DES). METHODS: The SECURITY trial was a 1:1 randomized, mul+center, interna+onal, inves+gator- driven, non- inferiority study conducted from July 2009 to June 2014. Pa+ents with a diagnosis of stable or unstable angina or documented silent ischemia undergoing revasculariza+on with at least one 2 nd - genera+on DES were eligible. Primary endpoint was a composite of cardiac death, myocardial infarc+on, stroke, definite or probable stent thrombosis or BARC type 3 or 5 bleeding at 12 months. The main secondary endpoint was a composite of cardiac death, myocardial infarc+on, stroke, definite or probable stent thrombosis or BARC type 2, 3 or 5 bleeding at 12 and 24 months. RESULTS: Overall 1399 pa+ents were enrolled in the study and randomized to receive 6- month (n = 682) vs. 12- month (n = 717) DAPT. Primary composite endpoint occurred respec+vely in 4.5% vs. 3.7% (risk difference, 0.8%; 95% CI: - 2.4% to 1.7%; p = 0.469) at 12 months. Being the upper limit of the 95% CI lower than the pre- set margin of 2% the non- inferiority hypothesis was confirmed (p < 0.05). Moreover no differences were observed in the occurrence of the secondary endpoint at 12 months (5.3% vs. 4.0%, difference: 1.2%; 95% CI: - 1.0 to 3.4, p = 0.273) and between 12 and 24 months (1.5% vs. 2.2%, difference: - 0.7%; 95% CI: - 2.1 to 0.6, p = 0.289). Finally, no differences were present in definite or probable stent thrombosis at 12 months (0.3% vs. 0.4%; difference: - 0.1%; 95% CI: - 0.7 to 0.4; p = 0.694) and between 12 and 24 months of follow- up (0.1% vs. 0%; difference: 0.1%; 95% CI: - 0.1 to 0.4; p = 0.305). CONCLUSIONS: In a low- risk populabon, as the one included in this study, the non- inferiority hypothesis (6 versus 12 months) DAPT following 2 nd - generabon DES implantabon appears accepted regarding the incidence of cardiac death, MI, stroke, definite/probable stent thrombosis and BARC type 3 or 5 bleeding at 12 months Colombo, Chieffo, Frascheri J.Am.Coll Cardio 2014 sep 9

Dual- an+platelet treatment beyond 1 year acer drug- elu+ng stent implanta+on (ARCTIC- Interrup+on): a randomised trial Background Op+mum dura+on of dual an+platelet treatment (DAPT) acer coronary sten+ng remains uncertain, with an unknown efficacy to safety ra+o of extended treatment leading to discrepancies between interna+onal guidelines and clinical prac+ce. We assessed whether DAPT con+nua+on beyond 1 year acer coronary sten+ng is beneficial. Methods This analysis was a planned extension of the previously published ARCTIC- Monitoring trial, in which we randomly allocated 2440 pa+ents to a strategy of platelet func+on tes+ng with an+platelet treatment adjustment or a conven+onal strategy acer coronary sten+ng with drug- elu+ng stent (DES). We recruited pa+ents (aged 18 years or older) scheduled for planned DES implanta+on at 38 centres in France. Acer 1 year of follow- up, pa+ents without contraindica+on to interrup+on of DAPT were eligible for a second randomisa+on to this second phase of the study (ARCTIC- Interrup+on). Using a computer- generated randomisa+on sequence (1:1; stra+fied by centre), we allocated pa+ents to a strategy of interrup+on of DAPT where the thienopyridine was interrupted and single aspirin an+platelet treatment was maintained (interrup+on group) or a strategy of DAPT con+nua+on for 6 18 months (con+nua+on group). The primary endpoint was the composite of death, myocardial infarc+on, stent thrombosis, stroke, or urgent revascularisa+on, analysed by inten+on to treat. Findings Between Jan 4, 2011, and March 3, 2012, 1259 eligible pa+ents were randomly allocated to treatment in ARCTIC- Interrup+on: 624 to the interrup+on group and 635 to the con+nua+on group. Acer a median follow- up of 17 months (IQR 15 18), the primary endpoint occurred in 27 (4%) pa+ents in the interrup+on group and 24 (4%) pa+ents in the con+nua+on group (hazard ra+o [HR] 1 17 [95% CI 0 68 2 03]; p=0 58). STEEPLE major bleeding events occurred more ocen in the con+nua+on group (seven [1%] pa+ents) compared with the interrup+on group (one [<0 5%] pa+ent; HR 0 15 [0 02 1 20]; p=0 073). Major or minor bleedings were also more common in the con+nua+on group compared with the interrup+on group (12 [2%] pa+ents vs three [1%] pa+ents; HR 0 26 [0 07 0 91]; p=0 04). InterpretaBon Our finding suggests no apparent benefit but instead harm with extension of DAPT beyond 1 year aèr stenbng with DES when no event has occurred within the first year aèr stenbng. No conclusion can be drawn for high- risk pabents who could not be randomised. The consistency between findings from all trials of such interrupbon suggests the need for a reappraisal of guidelines for DAPT aèr coronary stenbng towards shorter durabon of treatment. The Lancet, Early Online PublicaBon, 16 July 2014 doi:10.1016/s0140-6736(14)60612-7

Dual Anti-Platelet Therapy (DAPT) Randomized Trial And Several Registries Suggesting A Benefit With Prolonged Use Of DAPT! CURE: 22% reduction in adverse clinical events with DAPT! (31% reduction in patients that underwent PCI with stents)! Only BMS were used in this study.! The Bern-Rotterdam Experience: 65% of stent thromboses (ST) occurred within the first 6 months after PCI and DES.! The annual rate of ST according to this registry was 0.6% out to 4 years.! Duke Database: Increased incidence of death or MI in DES patients if DAPT was discontinued within 6 months.! The Tycoon Registry: 4 late ST when DAPT was discontinued after 1 year (with DES). None ST if DAPT continued out to 2 years. Scranton Heart Institute, P.C.

Predictors of DES Thrombosis: ConsideraBons for Prolonged Dual AnBplatelet Therapy (DAPT) Clinical Advanced age Acute coronary syndrome Diabetes Low ejecbon fracbon Renal failure Angiographic Long stents MulBple lesions Overlapping stents OsBal or bifurcabon lesions Small vessels SubopBmal stent results

! Αναιµία! Σακχαρώδης Διαβήτης! Προχωρηµένη ηλικία! Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια! Καρδιακή Ανεπάρκεια! Παχυσαρκία- Καχεξία! Κολπική µαρµαρυγή

Αίτια αναιµίας Η χρήση DES πρέπει να είναι περιορισµένη Αιµοσφαιρίνη ανεξ. προγνωστικός παράγοντας αιµορραγίας Η αιµορραγία σχετίζεται µε δυσµενή πρόγνωση στα ACS ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

R I V A L Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Small trials have suggested that radial access for percutaneous coronary intervention (PCI) reduces vascular complications and bleeding compared with femoral access. We aimed to assess whether radial access was superior to femoral access in patients with acute coronary syndromes (ACS) who were undergoing coronary angiography with possible intervention. METHODS: The RadIal Vs femoral access for coronary intervention (RIVAL) trial was a randomised, parallel group, multicentre trial. Patients with ACS were randomly assigned (1:1) by a 24 h computerised central automated voice response system to radial or femoral artery access. The primary outcome was a composite of death, myocardial infarction, stroke, or non-coronary artery bypass graft (non-cabg)-related major bleeding at 30 days. Key secondary outcomes were death, myocardial infarction, or stroke; and non-cabg-related major bleeding at 30 days. A masked central committee adjudicated the primary outcome, components of the primary outcome, and stent thrombosis. All other outcomes were as reported by the investigators. Patients and investigators were not masked to treatment allocation. Analyses were by intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT01014273. FINDINGS: Between June 6, 2006, and Nov 3, 2010, 7021 patients were enrolled from 158 hospitals in 32 countries. 3507 patients were randomly assigned to radial access and 3514 to femoral access. The primary outcome occurred in 128 (3 7%) of 3507 patients in the radial access group compared with 139 (4 0%) of 3514 in the femoral access group (hazard ratio [HR] 0 92, 95% CI 0 72-1 17; p=0 50). Of the six prespecified subgroups, there was a significant interaction for the primary outcome with benefit for radial access in highest tertile volume radial centres (HR 0 49, 95% CI 0 28-0 87; p=0 015) and in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (0 60, 0 38-0 94; p=0 026). The rate of death, myocardial infarction, or stroke at 30 days was 112 (3 2%) of 3507 patients in the radial group compared with 114 (3 2%) of 3514 in the femoral group (HR 0 98, 95% CI 0 76-1 28; p=0 90). The rate of non-cabg-related major bleeding at 30 days was 24 (0 7%) of 3507 patients in the radial group compared with 33 (0 9%) of 3514 patients in the femoral group (HR 0 73, 95% CI 0 43-1 23; p=0 23). At 30 days, 42 of 3507 patients in the radial group had large haematoma compared with 106 of 3514 in the femoral group (HR 0 40, 95% CI 0 28-0 57; p<0 0001). Pseudoaneurysm needing closure occurred in seven of 3507 patients in the radial group compared with 23 of 3514 in the femoral group (HR 0 30, 95% CI 0 13-0 71; p=0 006). INTERPRETATION: Radial and femoral approaches are both safe and effective for PCI. However, the lower rate of local vascular complications may be a reason to use the radial approach Jolly SS, Yusuf S Lancet 2011 Apr 23;377(9775):1409-20.

ΜΗΡΙΑΙΑ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ Δυσκολία + ++ +++ Θηκάρι ++++ ++ + Καµπύλη εκµάθησης + + ++++ Επιπλοκές +++ ++ + Αντιπηκτικά - +/- ΝΑΙ

45,00% % Mortality at 1 year 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 1.0 Odds Ratio 1.35 1.94 3.16 > 40% 36-39% 30-35% < 30% Hematocrit Η αναιµία σχετίζεται µε χειρότερη πρόγνωση (θάνατος, έµφραγµα του µυοκαρδίου, ή υποτροπιάζουσα ισχαιµία) στα ACS Langston, Kid Int 2003, 64:1398-1405

% 35 Hgb 11.3 30 Hgb 12.8 All cause mortality 25 Hgb 13.6 Hgb 15.7 20 Hgb 14.4 15 10 5 0 I II III IV V Haemoglobin quintiles O Meara et al. CHARM Investigators. Circulation 2006

5.0 Relative Risk 4.0 3.0 2.0 1.0 1.0 1.5 2.0 2.0 3.6 3.7 0.0 Collins, AJ. Adv Stud in Med. 2003;3(3C):S14-S17.

Αναιµία και στάδια καρδιακής ανεπάρκειας Patients 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 60% 56% 52% 44% 40% 29% 30% 29% 20% 21% 19% 13% 14% 11% 12% 6% 8% 4% 2% 2% I (n=158) II (n=467) III (n=340) IV (n=25) NYHA Class Hb<10g/dL (n=32) Hb<=11g/dL (n=97) Hb<=11.5g/dL (n=165) Hb<=12.0g/dL (n=244) Hb<=12.5g/dL (n=337) STAMINA Registry 45 General Cardiologist sites, n=673, 12 Academic sites (incl. HF Specialists), n=337

Η αιτιολογία της αναιµίας στην καρδιακή ανεπάρκεια: Πολυπαραγοντική Chronic Inflammation Anemia of Chronic Disease Pharmacotherapy Renal Dysfunction Decreased Cardiac Output Malnutrition Circ Heart Fail. 2014 Sep;7(5):699-700

Increased Efficacy at the Price of Increased Bleeding Bleeding Death / MI 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αντιθροµβωτική θεραπεία καθώς αυξάνει τον κίνδυνο αιµορραγίας

Impact of In-Hospital Major Bleeding on Late Clinical Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction The HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trial. OBJECTIVES: We aimed to investigate the long-term prognosis of patients with in-hospital major bleeding (IHMB). BACKGROUND: The effect of IHMB on the long-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for ST-segment elevation myocardial infarction is unknown. METHODS: Primary PCI was performed in 3,345 (92.9%) of 3,602 patients in the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial; in-hospital protocol-defined non-coronary artery bypass graft-related major bleeding developed in 231 (6.9%). We examined medication use at discharge, mortality, and major adverse cardiovascular events (composite of death, reinfarction, stroke, or ischemic target vessel revascularization) at 3-year follow-up in patients with and without IHMB. RESULTS: At 3-year follow-up, patients with IHMB had higher mortality (24.6% vs. 5.4%, p < 0.0001) and major adverse cardiovascular events (40.3% vs. 20.5%, p < 0.0001). The deleterious effect of major bleeding was observed within 1 month, between 1 month and 1 year, and between 1 and 3 years. IHMB was an independent predictor of mortality (hazard ratio: 2.80; 95% confidence interval: 1.89 to 4.16, p < 0.0001) at 3-year follow up. CONCLUSIONS: Patients with IHMB after primary PCI have significantly increased 3-year rates of morbidity and mortality. Further investigation is warranted to understand the mechanisms underlying this relationship and to further improve outcomes in patients with ST-segment myocardial infarction. Οι αιµορραγίες που σχετίζονται µε την πρωτογενή αγγειοπλαστική αυξάνουν την θνητότητα και νοσηρότητα και µακροπρόθεσµα(3 ετία) Suh JW, JAmCollCardiol 2011 Oct 18;58(17):1750-6.

ΑΝΑΙΜΙΑ ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

" Αναιµία " Σακχαρώδης Διαβήτης " Προχωρηµένη ηλικία " Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια " Καρδιακή Ανεπάρκεια " Παχυσαρκία- Καχεξία " Κολπική µαρµαρυγή

- Western Denmark Heart Registry: 3655 µε PCI-stent για STEMI - Η θνησιµότητα στις 30ήµερες µετα PCI ήταν 3πλάσια στους διαβητικούς (316 είχαν ΣΔΙΙ) 11,7% vs 4,2%. - Η ανάγκη νέας επαναγγείωσης µεγαλύτερη στους διαβητικούς (HR=1,55). Οι διαβητικοί δεν παρουσίασαν µεγαλύτερο κίνδυνο instent thrombosis (1,6% vs 1,5%) Reuters Health Information 23/12/2011

Πιο εκτεταµένη στεφανιαία αθηρωµάτωση Πολυαγγειακή νόσος Περιφερική νόσος δυσχερέστερη επαναγγείωση Σιωπηλή ισχαιµία / ΕΜ Νεότερη ηλικία Διαταραγµένος αιµοστατικός (δυσλειτουργία αιµοπεταλίων) και ινωδολυτικός µηχανισµός Αυτόνοµη νευροπάθεια Χειρότερη έκβαση ακόµα και µετά από επαναγγείωση Αυξηµένη επαναστένωση CABG: Χειρότερη έκβαση και αυξηµένες περιεγχειρητικές επιπλοκές

Αξιολόγηση Κινδύνου στα οξέα στεφανιαία σύνδροµα µε #ST κατά την παρουσίαση στα επείγοντα! Άτυπη µορφή άλγους Time is muscle! Υπογλυκαιµικά φάρµακα προκαλούν διαταραχές στο ΗΚΓ ηρεµίας και ελαττώνουν την ανάσπαση του ST και το ύψος του T! Ανεπαρκής γνώση για τις παρενέργειες! Καθυστερηµένη προσέλευση

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Η υπεργλυκαιµία κατά την εισαγωγή ή αργότερα, κατά τη νοσηλεία είναι ανεξάρτητος δείκτης πρόγνωσης στα ACS ESC Guidelines for STE-ACS. European Heart Journal (2012)

L. O. Jensen et al Am. J. Cardiol 2012;110:1585-1591

" Αναιµία " Σακχαρώδης Διαβήτης " Προχωρηµένη ηλικία " Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια " Καρδιακή Ανεπάρκεια " Παχυσαρκία- Καχεξία " Κολπική µαρµαρυγή

65 χρόνια είναι το όριο > 75 ή ακόµα και >80 Η ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο για ACS. Pts > 75 2 Οι ηλικιωµένοι Pts επεµβατικά ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

Οι ηλικιωµένοι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ συχνά συννοσηρότητες και επιπλοκές όπως καρδιακή ανεπάρκεια,εγκεφαλικά επεισόδια,λοιµώξεις, νεφρική ανεπάρκεια. 50 45 40 35 % of population 30 25 20 15 10 5 Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Εγκεφαλικά Aναπηρία Κακοήθειες 0 <65 65-74 75-84 85+ Patient Age (Yrs) Evolution of Care for Older Adults with AMI, J Am Coll Cardiol 2005;46:1479-87; Fried Frailty Phenotype from Cardiovascular Health Study, J Geront Biol Sci 2001;56:M158-66 ; Cognitive Impairment from Canadian Study of Health and Aging CMAJ. 1994 March 15; 150(6): 899 913.

Type of MI by Age Τα NSTEMI είναι πιο συχνά στους ηλικιωµένους Proportion of MIs Patient Age Avezum A, et al. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J (2005) 149:67 73

Η κλινική παρουσίαση των ACS στους ηλικιωµένους είναι συχνά άτυπη µε κυρίαρχο σύµπτωµα τη δύσπνοια, αλλά και συγκοπή, κακουχία και σύγχυση 50 45 40 % Population 35 30 25 20 15 10 5 Signs of CHF EKG non-diagnostic 0 <65 yrs 65-74 yrs 75-84 yrs >84 yrs Patient Age Acute Cardiac Care in the Elderly-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. A statement for Healthcare Professionals. Circ 2007;115:2570-89.

Οι ηλικιωµένοι, παρά τον αυξηµένο περιεγχειρητικό κίνδυνο οφελούνται περισσότερο από την επεµβατική αντιµετώπιση σε σύγκριση µε τους νεότερους εξαιτίας του µεγαλύτερου κινδύνου που έχουν από τις παρενέργειες της µόνο φαρµακευτικής αντιµετώπισης Event Rate (%) OR Age Group (n) 55 y (716) 56-65 y (614) 66-75 y (612) 75 y (278) 0 0.5 21.6 10.8 0.44* 1 1.5 2.0 Invasive Better Conservative Better Odds of DEATH or MI Cons. Inv. (Inv v. Cons) 4.8 5.0 1.07 9.1 7.6 0.82 10.3 7.8 0.73 P <0.016 (TACTICS TIMI 18) ; 141:186-195; J Am Coll Cardiol 2007;50:658-752

Λόγω του χαµηλού βάρους και της επηρεασµένης κάθαρσης κρεατινίνης οι γηραιότεροι ασθενείς λαµβάνουν υπερβολικές ποσότητες αντιπηκτικών. 70 <65 yrs 65 60 65-74 yrs Excess Dose (%) 50 40 30 20 29 34 38 75+ yrs 17 31 33 10 11 9 0 UF Heparin LMWH GPIIb/IIIa N=8,940 N=9,988 N=10,379 JAMA 2005; 294:3108-3116

Η επαναιµάτωση είναι αποτελεσµατικότερη από την µη επαναιµάτωση σε ασθενείς ηλικίας 85 και πάνω. Ο τύπος της επαναιµάτωσης βασίζεται στην διαθεσιµότητα, τα συµπτώµατα και τους χρόνους αλλά γενικά η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι ασφαλέστερη και αποτελεσµατικότερη. Adverse Events (%) 35 30 25 20 15 10 5 No Reperfusion (n=378) Fibrinolysis (n=164) Primary Angioplasty (n=164) P<0.0001 18,3 P=0.09 13,3 11 9,3 7,3 NS 5,5 5,5 4,3 2,4 32,3 NS 29,3 25 0 Shock Mechanical Complications Stroke Death Bueno E Heart J 2005;26:1705 1711

Αποφάσεις για ηλικιωµένους µε ΟΣΣ Όφελος Κίνδυνος αιµορραγίας Προσδόκιµο επιβίωσης Συννοσηροτήτες Ποιότητα ζωής Επιθυµία ασθενούς ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

Στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. Χρήση πάντα της Clearence Kρεατινίνης Η νεφρική λειτουργία αξιολογείται καλύτερα µε το egfr, που συνεκτιµά την ηλικία, το βάρος και το φύλο του ασθενούς McCullough et all. J.Am.Coll.Cardiol 41:725,2003

60 Καρδιαγγειακά επεισόδια σε σχέση µε την νεφρική λειτουργία egfr (ml/min/1.73m 2 ): >75 60-74.9 45-59.9 <45 50 % of Patients 40 30 20 10 0 CV Death Reinfarction CHF Stroke RSD Composite

Η ΧΝΑ συνδέεται µε µια πιο κακή πρόγνωση και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και µείζονος αιµορραγίας. Al-Ahmand A et al J.AmCollCardiol 38:955,2001

1. Υπολογισµός egfr(κάθαρση κρεατινίνης)-υψηλός κίνδυνος αν είναι <6Oml/min/ 1,73m² 2. Έλεγχος της διαβητικής κατάστασης- πενταπλάσιος κίνδυνος εφόσον είναι διαβητικός 3. Συζήτηση του κινδύνου νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό κατά την λήψη της συγκατάθεσης 4. Διακοπή των NSAIDs και άλλων νεφροτοξικών φαρµάκων 5. Συµβουλή από νεφρολόγο για egfr <15ml/min/1,73m² για προγραµµατισµό αιµοκάθαρσης µετά από την PCI 6. Eνυδάτωση µε NS ή 0,5 ΝS 150ml/h 3 ώρες πριν και 6 ώρες µετά την επέµβαση 7. Εξασφάλιση ρυθµού ροής ούρων >150ml/h µετά την PCI 8. Xαµηλού µοριακού βάρους σκιαγραφικό 9. Περιορισµός του όγκου του σκιαγραφικού σε <100ml Βraunwald s 9 th edition 86:2166 tab.86-2

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ESC Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010) ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

! Αναιµία! Σακχαρώδης Διαβήτης! Προχωρηµένη ηλικία! Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια! Καρδιακή Ανεπάρκεια! Παχυσαρκία - Καχεξία! Κολπική µαρµαρυγή

ΣΒ κίνδυνος Θ ή ΟΕΜ και αιµορραγίας Φυσ. Kρεατινίνη σε Pts βάρος $ Ν.Α. σε ηλικιωµένους ασθενείς Παχύσαρκοι µε NSTE-ACS Θ και αιµορραγίες (obesity paradox) Παχύσαρκοι Pts $ Νέοι $ Καλύτερη θεραπεία ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

Τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή είδος stent Όφελος - Κίνδυνος Ασθενείς που δε λαµβάνουν κουµαρινικά α ν τ ι π η κ τ ι κά πα ρ ο υ σ ι ά ζο υ ν α ύ ξ η σ η τ η ς θνησιµότητας και των µειζόνων συµβαµµάτων, ενώ αυτοί που λαµβάνουν δεν παρουσιάζουν στατιστικά σηµαντική αύξηση στις µείζονες αιµορραγίες ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Ο επιπολασµός της µείζονος αιµορραγίας µε τριπλή θεραπεία (VKA, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη ) είναι 2,6 έως 4,6% στις 30 ηµέρες, που αυξάνει σε 7,4-10,3% στους 12 µήνες ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Τα DES θα πρέπει να αποφεύγονται και η τριπλή θεραπεία (VKA, ασπιρίνη, και κλοπιδογρέλη) θα πρέπει να χορηγείται βραχυπρόθεσµα, ακολουθούµενη από θεραπεία µε VKA συν ένα αντιαιµοπεταλιακό φάρµακο (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

Predictors of DES Thrombosis: Considerations for Prolonged Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Clinical Advanced age Acute coronary syndrome Diabetes Low ejecbon fracbon Renal failure Angiographic Long stents MulBple lesions Overlapping stents OsBal or bifurcabon lesions Small vessels SubopBmal stent results

Οι συννοσηρότητες αποτελούν ένα συχνό πρόβληµα στην αντιµετώπιση των ACS Παρά ταύτα οι ασθενείς µε συννοσηρότητες συχνά υποθεραπεύονται και υποαντιπροσωπεύονται στις µελέτες Η ύπαρξη συνοδών νόσων επηρεάζει την πρόγνωση των ACS και καθορίζει τις θεραπευτικές επιλογές Απαραίτητη η αναγνώριση των συννοσηροτήτων και η επιλογή των καταλληλότερων θεραπευτικών µέσων προς όφελος του ασθενούς