Φαιοχρωμοκύτωμα Φ ύ & κύηση ύ Ι Ηλίας ς Νοσ Ε Βενιζέλου, Αθήνα
Εισαγωγή Φαιοχρωμοκύτωμα = ύπουλος ς όγκος γ ς Παραγωγή Παραγωγή κατεχολαμινών
Εισαγωγή ΈτεροΈτερο ή αμφόαμφό επινεφρίδια (85%) ή σε συμπαθητικά θ ά γάγγλια (15%)
Κλασικά αναζήτηση για όγκο σε υπερτασικούς ασθενείς που παρουσιάζουν Παροξυσμικά συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, εφίδρωση ή αίσθημα παλμών
Επιδημιολογία Επιπολασμός φαιοφαιο σε ασθενείς με υπέρταση είναι μόνο 0,1-0,6% Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εμφάνιση φαιοχρωμοκύτωματος = ακόμα πιο σπάνια μία στις 54 000 κυήσεις
Έγκαιρη αναγνώριση σε έγκυο υπερτασική = σημαντική Αν παραμείνει αδιάγνωστη και χωρίς θεραπεία θνησιμότητα μητέρας/εμβρύου ς = 40%-50% Αντίθετα, αν έγκαιρη Dx/Tx Μητρική θνησιμότητα < 5% Εμβρυϊκή μβρ ή θνησιμότητα η μ η έως ς < 15%
~ 20% των ασθενών Όχι Dx προ τοκετού = δυσμενές για την τελική έκβαση
Κατεχολαμίνες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Σε υγιείς έγκυες Επίπεδα Επίπεδα των κατεχολαμινών στο πλάσμα και τα στα ούρα ΕΦΟ ή ελαφρώς αυξημένα ί Σε προεκλαμψία, τα επίπεδα των κατεχολαμινών του πλάσματος = ελαφρώς αυξημένα
Οι κατεχολαμίνες της μητέρας χζ δύσκολα διασχίζουν τον πλακουντιακό φραγμό Ακόμη και σε ασθενείς με φαιο, το αίμα του ομφάλιου λώρου περιέχει ρ χ <10% κατεχολαμινών χ μ της μητέρας
Μεταβολισμός καταχολαμινών λ ώ μυελός επινεφριδίων δί Ένζυμα
Μεταφορείς ΝΑ που εκφράζεται σε κύτταρα πλακούντα, ρ την η ενδοκυτταρική ρ ή επιτρέπουν πρόσληψη των κατεχολαμινών Τα κύτταρα του πλακούντα περιέχουν ένζυμα που μεταβολίζουν τις κατεχολαμίνες όπως η οξειδάση μονοαμίνης και η κατεχολ Ο μεθυλοτρανσφεράση κατεχολ-ο-μεθυλοτρανσφεράση = προστατευτικός φραγμός για το έμβρυο από υπερβολική έκθεση σε κατεχολαμίνες
Έμβρυο: μβρ υψηλός ψη ς βασικός ρυθμός έκκρισης Ε + ΝΕ αλλά οι κυκλοφορούσες συγκεντρώσεις ώ κατεχολαμινών = χ μ χαμηλές λόγω υψηλού λό λ ύ βαθμού κάθαρσης
Κύηση: η η υψηλές ψη ς κατεχολαμίνες χ μ ς στη η μητέρα όπως σε ασθενείς με φαιο?καταστροφικές επιπτώσεις στη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία αγγειοσύσπαση όλλ λ ύ αποκόλληση πλακούντα και ενδομήτρια υποξία
Κλινικά σημεία και συμπτώματα κατά την εγκυμοσύνη Ασυμπτωματικές μ μ ς
Κλινικά σημεία και συμπτώματα κατά την εγκυμοσύνη Γνωστά τυπικά συμπτώματα παροξυσμική ρ ξ μ ή υπέρταση ί κεφαλαλγία εφίδρωση και αίσθημα ημ παλμών
Ολο Ολο και περισσότερο συμπτωματικές σε συνδυασμό με την περαιτέρω έ εξέλιξη ξέλ ξ της εγκυμοσύνης γ μ ης Μπορεί να οφείλεται στις αυξ. διαστ. μήτρας, κινήσεις εμβρύου, συσπάσεις μήτρας, και κοιλιακή ψηλάφηση [!] Έκλυση κρίσης φαιοχρωμοκύττωματος
[!] σχολαστικό οικογενειακό ιστορικό δ δ έ δεδομένου φαιο μπορεί κληρονομικό σ.
Μέχρι σήμερα, μεταλλάξεις σε 10 γονίδια ευαισθησίας = ταυτ. Α Αυτά ά τα σύνδρομα ύ δ περιλαμβάνουν λ βά μεταξύ ξύ άλλων ΜΕΝ-2, ΜΕΝ 2 νόσο von Hippel-Lindau, Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1), Οικογενή σύνδρομα παραγαγγλιώματος ς (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD και SDHAF2) και Σύνδρομα που προκαλούνται από τη γονιδιακή μετάλλαξη της διαμεμβρανικής πρωτεΐνη 127 (TMEM127)
Υπέρταση φαιο = παροξυσμική ΔΔ υπερτ νοσ. νοσ η ης κυησης = οποτεδήποτε ύ στην κύηση ΔΔ > υπερτ νος κυησης > 20+
Υπέρταση φαιο [!] ανεξήγητη ορθοστατική υπόταση σε μια έγκυο υπερτασική ασθενή θα πρέπει να αφυπνίσει την ρ φ η άμεση υποψία φαιο- (DOPA)
Λεπτομερής Α/Ε θα πρέπει έ επίσης ί να αποκαλύψει φυσικά σημεία NF1, όπως κηλίδες café au lait, φακίδες του δέρματος ή δερματικά ινώματα
Κίνδυνος ς από κατεχολαμίνες χ μ ς για το έμβρυο και τη μητέρα Υυπερτασική κρίση, συγκοπή, ή και σοκ Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ρ μ, μυοκαρδιοπάθεια & αρρυθμίες θ ί AEE
Η έγκαιρη αναγνώριση προ του τοκετού ύ και η κατάλληλη άλλ λ Rx R συσχετίστηκε με μείωση της μητρικής θνησιμότητας έως <5% κατά τη διάρκεια των τελευταίων 50 ετών Η εμβρυϊκή μβρ ή θνησιμότητα η μ η έχει χ μειωθεί σε <15%, αν και ορισμένες μ ς αναφέρουν φ ρ η μ η μελέτες θνησιμότητα 34%, ακόμη και όταν Dx προγεννητικά
Ο κίνδυνος ς για γ το έμβρυο μβρ καθορίζεται κυρίως από την αγγειοσυσπαστική επίδραση των κατεχολαμινών στη μητροπλακουντιακή ί κυκλοφορία περιλαμβάνουν αποκόλληση πλακούντα & ενδομήτρια υποξία
Διάγνωση φαιο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Εάν Hx & A/E υποδηλώνουν οποιοδήποτε δή σημείο ί ή σύμπτωμα ύ που δείχνει χ προς ρ ςφ φαιο Κλασματικά διαχωρισμένες ί ί μετανεφρίνες (ΝΜ και μετανεφρίνη ξ χ ρ ) ξεχωριστά) στα ούρα (στο αίμα)
ευαισθησία των μετανεφρινών: 95%- 100% ψευδώς (+): 10%-15% κατά κύριο λόγο οφείλονται σε ακατάλληλες συνθήκες δειγματοληψίας σε επίδραση φαρμάκων (π.χ. labetalol και α-μεθυλντόπα)
Θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχουν αναδρομικές ή προοπτικές μελέτες ειδικά για τη διαγνωστική αξία των βιοχημικών εξετάσεων ξ ά για φαιο- σε έγκυες έ Επίσης δεν υπάρχουν διαθέσιμα Επίσης, δεδομένα για τιμές αναφοράς σε έγκυες
Πώς εντοπίζεται το φαιο- κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης; Απεικονιστικές μελέτες για τον εντοπισμό Δικαιολογούνται μόνο με Σαφείς και κατηγορηματικές βιοχημικές β οχημ ές ενδείξεις ε δε ξε ς φαιοφα ο
Υπερηχογράφημα κοιλίας Αρχική φθηνή, γρήγορη εξέταση απεικόνισης & φιλική προς την ασθενή θ ή
Υπερηχογράφημα κοιλίας Ωστόσο, δεδομένου ότι διαγνωστική ευαισθησία θ ί του US για μ γ μικρούς ρ ς όγκους γ ς είναι περιορισμένη, ΚΦ αποτέλεσμα εξέτασης δεν αποκλείει την παρουσία ί φαιο-
Τ2 μαγνητική τομογραφία (MRI) Σε έγκυες = μέθοδος απεικόνισης α επιλογής θ ί με ευαισθησία 90%-100 90% 100 % & ειδικότητα η 70%-80 %
Πώς προετοιμάζεται η ασθενής για αφαίρεση φαιο Καλή προετοιμασία με ααδρενεργικό αποκλεισμό = ένας από τους κύριους λόγους που η χειρουργική θνησιμότητα μειώθηκε τα τελευταία 30 χρόνια σε < 3%
Ρύθμιση ΑΠ σε έγκυες με φαιο φαιο = αμφιλεγόμενη Εάν πολύ χαμηλή πίεση η μητροπλακουντιακή κυκλοφορία μπορεί να τεθεί σε κίνδυνο
Ρύθμιση ΑΠ σε έγκυες με φαιο φαιο <140/90 mmhg ενώ άλλοι ισχυρίζονται ότι καλύτερα με <130/85 mmhg
Ρύθμιση ΑΠ σε έγκυες με φαιο φαιο Δεν υπάρχουν RCTs οι οποίες παρέχουν στοιχεία σχετικά με τα φάρμακα α επιλογής ή για πόσο καιρό οι ασθενείς πρέπει να προετοιμαστούν προ Χ Έχει προταθεί Έ θ ί ότι ό για να επιτευχθεί θ ί σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση η βέλτιστη διάρκεια αγωγής πρέπει να είναι 10 10-14 14 ημέρες αλλά αυτό δεν υποστηρίζεται με δεδομένα από κλινικές μελέτες. μελέτες
Παραδοσιακά τα περισσότερα κέντρα ξεκινούν προετοιμασία με την α-αποκλεισμό α αποκλεισμό χρησιμοποιώντας χρη μ ς Phenoxybenzamine ή doxazosin
Phenoxybenzamine Δόση έναρξης είναι 10 mg δύο φορές την ημέρα Κάθε 2-3 ημέρες η δόση αυξάνεται κατά 20 mg έως την τελική δόση 1 mg/kg/ημέρα Συνήθως, ή ς μ με αυτή ή τη η δόση, η η ΑΠ αποκαθίσταται και οι παροξυσμοί έχουν εξαφανιστεί
Phenoxybenzamine Παρενέργειες περιλαμβάνουν ορθοστατική θ ή υπόταση ό ταχυκαρδία και ταχυκαρδία, ρινική ρ ή συμφόρηση μφ ρη η
Phenoxybenzamine Δ Διαπερνά ά τον πλακούντα λ ύ συνιστάται να παρακολουθείται το νεογνό τις πρώτες ημέρες εξαιτίας του κινδύνου υπότασης και καταστολής της αναπνοής Έχει υπολογιστεί ότι 1% της phenoxybenzamine περνά στο μητρικό γάλα
Doxazosin συνιστάται ά ως αποτελεσματική εναλλακτική λύση η αντί phenoxybenzamine Η συνήθης δόση doxazosin = από ό 2 έως έ 16 ή ακόμα ό και 32 mg ημερησίως ημερησίως.
Για τη θεραπεία ή την πρόληψη ταχυκαρδίας β-αδρενεργικός αποκλεισμός - μόνο μετά από μερικές μ μ ρ ς ημέρες ημ ρ ς ααδρενεργικού αποκλεισμού Αυτό το χρονικό διάστημα είναι αναγκαίο για να αποφευχθεί ή κρίση ί υπερτασική αν οι α-αδρενεργικοίί υποδοχείς χ ς διεγείρονται γ ρ από κατεχολαμίνες
Για τη θεραπεία ή την πρόληψη ταχυκαρδίας Τόσο propranolol (40 mg τρεις φορές έ ημερησίως) ί ) και atenolol (25(25 50 mg μια φορά την ημέρα) είναι κατάλληλα φάρμακα για το σκοπό αυτό.
εναλλακτική επιλογή Αναστολείς διαύλων ασβεστίου β ί = αντίθετα ίθ με α-αναστολείς, λ ί στερούνται παρενεργειών όπως ορθοστατικη υπόταση
Για οξεία αντιμετώπιση εγκύων ασθενών με φαιο Φενοξυβενζαμίνη Φεντολαμίνη Νιτροπρωσσικό ρ ρ Na ((τοξικότητα ξ η γ για έμβρυο λόγω CN, μολονότι ρυθμοί έγχυσης < 1 μg/kg/min υποτίθεται ότι είναι ασφαλείς) φ ς) MgSO4?
προετοιμασία για Χ Σημαντικό μέρος της προετοιμασίας είναι η αύξηση του άλατος ς και πρόσληψης ρ ηψης υγρών στις ~2-εβδ Μειώνει κίνδυνο μετεγχ υπότασης
Βέλτιστη στιγμή για χειρουργική αφαίρεση Για εγκύους ύ ασθενείς, θ ί είτε πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης ή μετά ΚΤ μ
Dx μετά τις 24 εβδ Προετοιμασία για Χ, έως ό ότου το έμβρυο έ β = είναι ί βιώσιμο Ίσως καλύτερα Χ ταυτόχρονα με KT
Επινεφρίνη προ κατά και μετά ΦΤ 60 Pmo ol/mi ol /miin 50 Εξώθηση 40 30 20 10 0 Κύηση η η ΦΤ +2ημ ημ International Journal of Behavioral Medicine 2001; 8: 50 50--65
μητρική θνητότητα ΦΤ υψηλότερη (31 %) από καισαρική τομή (19 %)
Η χειρουργική προσέγγιση α α επιλογής λαπαροσκοπική αφαίρεση = ασφαλής διαδικασία με επιπλοκές < 8 %
Μακροπρόθεσμα Αρτηριακή υπέρταση μπορεί να παραμείνει σε σχεδόν 50% των ασθενών Υποτροπή 14% σε επινεφριδική νόσο και 30% σε εξωεπινεφριδική νόσο
Μακροπρόθεσμα Όλοι οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται κάθε χρόνο για τουλάχιστον 10 χρόνια μετά τη χειρουργική ή επέμβαση έ β Οι ασθενείς με εξωεπινεφριδική ή οικογενή νόσο παρακολουθούνται δια βίου
Γενετική? Περίπου ένα τρίτο όλων των ασθενών έχουν κληρονομική άθ προδιάθεση
Εν κατακλείδι κατά τις τελευταίες δ δεκαετίες, ί η πρόγνωση ό των εγκύων με φαιο έχει βελτιωθεί σημαντικά
Βιβλιογραφία Lancet 2005; 366: 665 675 665 675 World Journal of Surgery 1999: 23: 182 186. Obstetrical and Gynecological y g Survey y 1971: 26: 739 747 Endocrine Practice 2010: 16: 300 309 Hypertension 2010: 55: 600 606 Nature Genetics2011: 43: 663 667 663 667 Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2006: 35:699 724 N E l d Journal J l off Medicine M di i 2009: 2009 361: 361 2271 2277 2271 2277 New England Endocrine-Related Cancer 2007: 14: 587 599 Surgical g Endoscopy2008: py 22: 849 861
Ευχαριστώ