Ασθενείς με κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή

Transcript

1 Ασθενείς με κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή Θεμιστοκλής Μαούνης Αναπλήρωτής Διευθυντής Τμήμα ΗΦΜ και Βηματοδότησης ΩΝΑΣΕΙΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

2

3 CPVT! Coumel, Leenhardt 1995! CPVT! Οικογενείς και σποραδικές μορφές! Νόσος που χαρακτηρίζεται από κατεχολαμινοεξαρτώμενη πολύμορφη/ δυο κατευθύνσεων κοιλιακή ταχυκαρδία! Αυξημένη επίπτωση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών

4 CPVT! Παρατηρείται συνηθέστερα σε παιδιά 7-12 ετών- Σπανίως 4 η δεκαετία! Σπάνια: 1/10.000! Φυσιολογικό ΗΚΓ ηρεμίας! Απουσία οργανικής καρδιοπάθειας! Συνηθέστερο σύμπτωμα συγκοπή που προξενείται από ψυχικό ή σωματικό στρες! Συχνά καθυστέρηση στη διάγνωση της νόσου! Ενίοτε αιφνίδιος θάνατος πρώτη εκδήλωση της νόσου! Χωρίς θεραπεία ως 31% θνησιμότητα ως τα 30 έτη (Coumel 1978)

5 Γενετική CPVT! CPVT1: Μετάλλαξη γονιδίου ρυανοδίνης 2 (RyR2) χρωμόσωμα 1q42-43, αυτοσωματικός επικρατών χαρακτήρας, 50-55%, Priori 2001! CPVT2: Μετάλλαξη γονιδίου καλσεκουεστρίνης (CASQ2)- χρωμόσωμα 1p13-21, αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας 2-5%, Lahat 2001! Μετάλλαξη τριαδίνης (αυτοσωματικός υπολειπόμενος)! Μετάλλαξη καλμοντουλίνης(αυτοσωματικός επικρατών) <1%

6 CPVT! Ενδοκυττάρια υπερφόρτωση ασβεστίου! Ρεύμα ITi! DAD! Αρρυθμίες από πυροδότηση! Ευνοούνται από κατεχολαμίνες! Κυρίως His-Purkinje

7 Δοκιμασία κοπώσεως

8 Διαστρωμάτωση κινδύνου! Ιστορικό καρδιακής ανακοπής! Νεότερη ηλικία διάγνωσης (Hayashi 2009, Sy 2011)! Εμμονή κοιλιακών αρρυθμιών στην κόπωση! Μη λήψη β-αναστολέα (27%-58%, Hayashi 2009)! Λήψη άλλου αναστολέα από ναδολόλη! Συγκοπή δεν αποτελεί προγνωστικό παράγοντα! Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των διάφορων γονότυπων! Ιδιος κίνδυνος ασθενών και ασυμπτωματικών συγγενών που φέρουν τη μετάλλαξη( 24%-28%

9 Hayashi Circ 32%-8 έτη 13%-8 έτη 58% 25%

10

11 Θεραπεία! Αποφυγή έντονης άσκησης και ανταγωνιστικών αθλημάτων (και κολύμβηση)! Καθορισμός επιπέδου σωματικής άσκησης ανάλογα με ευρήματα δοκιμασίας κοπώσεως υπό αγωγή- Ανάγκη για επανεκτίμηση

12 Θεραπεία! Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες! Αναστολή πυροδοτούμενης δραστηριότητας εξαρτώμενης από κατεχολαμίνες! Μείωση ΚΣ και απελευθέρωσης Ca++ από σαρκοπλασματικό δίκτυο! Αποτελεσματικότητα περί το 60%! Υπο λήψη β-αναστολέα υποτροπή καρδιακών επεισοδίων 3-11% ανά έτος! Μετανάλυση 403 ασθενών/ 11 μελέτες: 22% επίπτωση αιφνιδίου (ή αποτραπέντος) θανάτου σε 8 έτη (Van der Werf, Europace 2012 )! Μη εκλεκτικοί β-αναστολείς! Ναδολόλη mg/kg/ημέρα! Προβλήματα συμμόρφωσης! Επιβεβαίωση αποτελεσματικής δόσης με κόπωση/ Holter- αποδεκτή

13 Θεραπεία! Ακόμα και ασυμπτωματικοί φορείς των γονιδίων με αρνητική κόπωση διατρέχουν κίνδυνο και πρέπει να λαμβάνουν β-αναστολέα (Hayashi, Europace 2012)

14 Θεραπεία! Μικρές μελέτες! Κυρίως βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα

15 Θεραπεία! Πειραματικά δεδομένα (Watanabe, Nat Med 2009)! Φλεκαϊνίδη αποκλείει RyR2! Κλινικά δεδομένα (Van der Werf JACC 2011): 33 ασθενείς- 8 κέντρα με CPVT 14 πλήρης καταστολή αρρυθμιών στην κόπωση, 8 μερική καταστολή σε προσθήκη φλεκαϊνίδης στο β-αναστολέα! Σε παρακολούθηση 20 μηνών μόνο 1 ασθενής αρρυθμικό επεισόδιο (σοκ ICD)

16

17 Circ Arrhythm Ep 2012

18

19

20

21

22 Miyake, Circ Arr! 24 ασθενείς με CPVT με ICD από 5 κέντρα- 3.3 έτη παρακολούθηση! Όλοι ελάμβαναν β-αναστολείς! Σύνολο 140 σοκ: 75 ενδεδειγμένα σοκ-65 μη ενδεδειγμένα σοκ! 3 ασθενείς μόνο ενδεδειγμένα σοκ, 4 μόνο μη ενδεδειγμένα, 7 ασθενείς και ενδεδειγμένα και μη! Από τα 75 ενδεδειγμένα σοκ μόνο τα 43 επιτυχώς τερμάτισαν την αρρυθμία! Σε παρακολούθηση 3.3 ετών 8 ασθενείς 15 επιπλοκές από ICD! Στα 61 σοκ μη συμμόρφωση με β-αναστολείς

23 Miyake, Circ Arr! Τα σοκ επιτυχώς τερμάτισαν μόνο επεισόδια κοιλιακής μαρμαρυγής! Κανένα επεισόδιο πολύμορφης ΚΤ ή ταχυκαρδίας δυοκατευθύνσεων δεν τερματίστηκε με σοκ! Τερματισμός επετεύχθη σε βραχύτερα μήκη κύκλου (επιτυχή 168 msec-ανεπιτυχή 245 msec)! Κανένας ασθενής με πρωτογενή πρόληψη δεν είχε κοιλιακή μαρμαρυγή ή επιτυχή απινίδωση- 7/12 με δευτερογενή πρόληψη είχαν ΚΜ και έλαβαν επιτυχή θεραπεία! 12 σοκ σε 5 ασθενείς οδήγησαν σε επιδείνωση της κοιλιακής αρρυθμίας! 4 ασθενείς ηλεκτρική θύελλα

24 Marai AJC! 27 ασθενείς με CPVT2. F/up 9 (1-15) έτη! 13 ασθενείς με συμπτώματα παρά τη χορήγηση β- αναστολέα! 8 αρνήθηκαν εμφύτευση ICD. Οι 6 αιφνίδιο θάνατο! 4/5 με ICD ηλεκτρική θύελλα. Εξάντληση θεραπειών από ICD. Αυτόματος όψιμος τερματισμός ΚΤ. Κανένας θάνατος

25 Roses-Noguer Rhythm 2014 Heart! 13 ασθενείς με CPVT και ICD- 4 έτη f/up! 7 για καρδιακή ανακοπή- 6 για συγκοπτικά παρά τη φαρμακευτική αγωγή! 10 ασθενείς 96 σοκ! 72% σοκ ενδεδειγμένα! 28 % απρόσφορα! Από τα ενδεδείγμένα σοκ μόνο 32% επιτυχή τερματισμό αρρυθμίας, 68% ανεπιτυχή! Σοκ για πυροδοτούμενες ταχυκαρδίες όλα ανεπιτυχή, για ΚΜ 83% αποτελεσματικότητα! ΑΤΡ αποτελεσματικότητα 12%! 11/13 ασθενείς 19 επανεπεμβάσεις

26 Προβλήματα με απινιδωτή! Επιπλοκές! Αφορά νέους- Τεχνικά προβλήματα σε παιδιά- Μακροχρόνια παραμονή ηλεκτροδίων- Ανάγκη για επανεπεμβάσεις (Link M, AJC 1999, Lewandowski, Europace 2010)! Συχνά απρόσφορα σοκ! Προαρρυθμία από απρόσφορα σοκ! Προαρρυθμία και αναποτελεσματικότητα από ενδεδειγμένα σοκ- Φαύλος κύκλος σοκ και αύξησης κατεχολαμινών! Ψυχολογικά επακόλουθα απινιδωτή και σοκ

27

28 Denegri, Circ 2014! Μεταφορά με ιό του γονιδίου CASQ2 in vivo και in vitro σε καρδιά μυών με μετάλλαξη CASQ2 (πειραματικό μοντέλο CPVT)! Φυσιολογική λειτουργια CASQ2 > 1 έτος! Απουσία αρρυθμιών