Αντιμετώπιση τοπικής υποτροπής μετά ριζική ή μερική νεφρεκτομή Γ. Σταθούρος Ε/Α ΓΝΑ. Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ
ΟΡΙΣΜΟΣ (1) Οριστική «Definite» θεραπεία Στόχος η ίαση Ablation Therapy RF Κρυοθεραπεία Χειρουργική θεραπεία Μερική νεφρεκτομή Ριζική νεφρεκτομή Πραγματοποιείται ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά
ΟΡΙΣΜΟΣ (2) Τοπική υποτροπή Υποτροπή ενός ήδη θεραπευμένου καρκίνου Περιοχή = οπισθοπεριτόναιο Στο ίδιο το νεφρό Εκεί που ήταν το νεφρό (renal fossa) Επινεφρίδιο (ομόπλευρα) Λεμφαδένες (ομόπλευρα)
ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ; Μετά από ablation Λιγότερο από 10% Μετά από μερική νεφρεκτομή Περίπου 5% Μετά από ριζική νεφρεκτομή Λιγότερο από 3%
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ Follow up μετά την αρχική θεραπεία CT scan MRI Εμφάνιση συμπτωμάτων μετά την αρχική θεραπεία Άλγος Αιμορραγία Απώλεια βάρους Ψηλαφητή μάζα Fatigue
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠO ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ EBU Guidelines
ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΑΦΟΥ ΑΝΑΚΑΛΥΨΟΥΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΠΗ Υπάρχει και αλλού νόσος; Ro ή CT θώρακος «Review» την CT ή MRI της κοιλίας MRI εγκεφάλου επί ενδείξεων Bone Scan επί ενδείξεων Επανάληψη της απεικόνισης σε 2-3 μήνες επί μικρών μαζών Βιοψία επί ενδείξεων;
ΠΟΙΑ ΕΊΝΑΙ ΤΑ ΠΙΘΑΝΑ ΣΕΝΑΡΙΑ 1. Τοπική υποτροπή μόνο (η καλύτερη περίπτωση) 2. Τοπική υποτροπή + μεταστάσεις
ΠΟΙΕΣ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Παρακολούθηση Ablation Χειρουργείο Συστηματική θεραπεία
ΠΟΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ; Παράγοντες ιδιοσυγκρασιακοί Ηλικία Γενική κατάσταση ασθενούς Νεφρική λειτουργία Συνοσηρότητα Ύπαρξη άλλων όγκων Προσδοκίες από την θεραπεία Παράγοντες εξαρτώμενοι από τη νόσο Μέγεθος Θέση Ρυθμός αύξησης
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ABLATION RF ή Cryo -> υποτροπή < 5% των ασθενών Επιλογές 1. Παρακολούθηση 2. Επανάληψη του ablation 3. Χειρουργείο
J Urol. 2008 Jul Surgical salvage of renal cell carcinoma recurrence after thermal ablative therapy. Nguyen CT 1, Lane BR, Kaouk JH, Hegarty N, Gill IS, Novick AC, Campbell SC. 1997-2006 10 ασθενείς 4 RF 6 Cryo 2 μερική νεφρεκτομή 7 ριζική νεφρεκτομή 1 απέρριψε το χειρουργείο Μέσο μέγεθος όγκου 3,5 cm Χειρουργικός χρόνος 4 ώρες Απώλεια αίματος 700 ml
Partial nephrectomy after previous radio frequency ablation: the National Cancer Institute experience. Kowalczyk KJ, Hooper HB, Linehan WM, Pinto PA, Wood BJ, Bratslavsky G. 2001-2007 13 ασθενείς (VHL) Σε όλους είχε προηγηθεί RF 16 μερικές νεφρεκτομές (όλοι) Χρόνος χειρουργείου 8 ώρες Απώλεια αίματος 1,5 lit
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠO ΘΕΡΑΠΕΙΑ ABLATION 2006-2013 14 ασθενείς 10 με RF 4 με Cryo Χρόνος μεταξύ ablation και χειρουργείου 2 έτη 11 μερική νεφρεκτομή 3 ριζική νεφρεκτομή Karam JA. BJU Int 2014
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠO ΘΕΡΑΠΕΙΑ ABLATION Μέση ηλικία = 65 έτη Χρόνος χειρουργείου 3,5 ώρες Μέση απώλεια αίματος 275 ml Μέσο μέγεθος όγκου = 3.1 cm Σοβαρές επιπλοκές = 4 ασθενείς 1 υποτροπή μόνο (VHL ασθενής) Karam JA. BJU Int 2014
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠO ΜΕΡΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ Συχνότητα < 5% Σημείο υποτροπής Ίδιο το νεφρό (σημείο προϋπάρχοντος όγκου) Ίδιο το νεφρό (σε άλλο σημείο) Γύρω από το νεφρό (λεμφαδένες, επινεφρίδιο)
Percutaneous renal cryoablation after partial nephrectomy: technical feasibility, complications and outcomes. Hegg RM, Schmit GD, Boorjian SA, McDonald RJ, Kurup AN, Weisbrod AJ, Callstrom MR, Atwell TD, Thompson RH. J Urol. 2013 Apr 2003-2012 Ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε μερική νεφρεκτομή 48 ασθενείς με 68 όγκους Όλοι αντιμετωπίστηκαν με cryoablation Μέσο μέγεθος όγκου 2,5 cm Μεγάλες επιπλοκές 5,7% Μέσο follow up 1.5 έτος Υποτροπή στο 9,3% Ηegg RM. J Urol
Feasibility and outcomes of repeat partial nephrectomy. Johnson A, Sudarshan S, Liu J, Linehan WM, Pinto PA, Bratslavsky G. J Urol. 2008 Jul 1992-2006 Ασθενείς VHL με προηγηθείσα μερική Nx 47 ασθενείς Όλοι υποβλήθηκαν σε εκ νέου μερική Nx Χρόνος χειρουργείου 7,5 ώρες Απώλεια αίματος 1,8 lit Μέσος αριθμός όγκων = 7 μεγέθους 3,5 cm Μεγάλες επιπλοκές 7,8% 3 υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή 1 άμεσος μετεγχειρητικός θάνατος Follow up 5 έτη Υποτροπή που χρειάστηκε χειρουργείο 19,6% Johnson A. J Urol
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠO ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
Experience with fossa recurrence of renal cell carcinoma. Esrig D, Ahlering TE, Lieskovsky G, Skinner DG. J Urol. 1992 Jun 11 ασθενείς Οι 10 χωρίς μεταστάσεις Οι περισσότεροι είχαν συμπτώματα Παρουσία υποτροπής 31 μήνες μετά το χειρουργείο 2 θάνατοι άμεσα μετεγχειρητικά 2 θάνατοι από τον καρκίνο στους 8 και 22 μήνες 3 θάνατοι από άλλες αιτίες 4 ασθενείς free disease στους 35, 46, 48 και 21 Esrig D. J Urol
ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ Mayo Clinic
Surgical excision of isolated renal-bed recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Sandhu SS, Symes A, A'Hern R, Sohaib SA, Eisen T, Gore M, Christmas TJ. BJU Int. 2005 Mar 16 ασθενείς (σε 9 χρόνια) 2 ανεγχείρητα 2 υποτροπή σε επινεφρίδιο 6 λεμφαδένες 6 «renal bed» 2 διάφραγμα Από τους 14 που υποβλήθηκαν σε επέμβαση 6 με (+) όρια Άμεση συσχέτιση με τοπική και απομακρυσμένη DFS Μέσο follow up 1 έτος Μέσος χρόνος για αναζωπύρωση 2,4 μήνες Μέσος χρόνος για μετάσταση 4,3 μήνες
MD ANDERSON EXPERIENCE (1) Surgical Management of Local Retroperitoneal Recurrence of Renal Cell Carcinoma after Radical Nephrectomy. Thomas AZ, Adibi M, Borregales LD, Hoang LN, Tamboli P, Jonasch E, Tannir NM, Matin SF, Wood CG, Karam JA. J Urol. 2015 1990-2014 102 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργείο εξ αιτίας τοπικής υποτροπής Ο χρόνος για την υποτροπή 1,5 έτος Κατά την νεφρεκτομή Μέση ηλικία 55 έτη 79,4% ανοικτό χειρουργείο 60,8% pt3-4 19,6% ήταν pn1 13,7% είχε θετικά χειρουργικά όρια
MD ANDERSON EXPERIENCE (1) 1990-2014 102 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργείο εξ αιτίας τοπικής υποτροπής Ο χρόνος για την υποτροπή 1,5 έτος Κατά την νεφρεκτομή Μέση ηλικία 55 έτη 79,4% ανοικτό χειρουργείο 60,8% pt3-4 19,6% ήταν pn1 13,7% είχε θετικά χειρουργικά όρια Thomas AZ. J Urol
MD ANDERSON EXPERIENCE (2) Θέση υποτροπής 48% renal fossa 40,2% λεμφαδένες 11,8% επινεφρίδιο Στο χρόνο του χειρουργείου 41,2% έχει συμπτώματα 45,1% neoadjuvant Rx
MD ANDERSON EXPERIENCE (3) Μέσο μέγεθος 4,5 cm 97% ανοικτό χειρουργείο Επιπλοκές 14,7% Απώλεια αίματος 700 ml Χρόνος χειρουργείου 3,5 ώρες 58,8% relapse μετά το χειρουργείο Μέσος χρόνος για relapse 2 έτη Μέση επιβίωση μετά την 2 η relapse 5,5 έτη
MD ANDERSON EXPERIENCE (4) Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες Θετικοί λεμφαδένες αρχικά Το μέγεθος της υποτροπής Τα θετικα χειρουργικά όρια Ο χρόνος έως την υποτροπή
TAKE HOME MESSAGES Η τοπική υποτροπή είναι μεν σπάνια αλλά μπορεί να συμβεί Βασική σημασία του follow up μετά την αρχική θεραπεία Καλύτερη αντιμετώπιση σε μεγάλα κέντρα Χειρουργική θεραπεία στους ασθενείς με καλό «performance status» Υποτροπή μετά από ablation ή PN -> εξαιρετική Υποτροπή μετά από RNx 40% ίαση