ΕΙΔΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ Μη πειραματικές μελέτες - συνέχεια Μελέτες Ασθενών-Μαρτύρων Case Control Studies Ενώ στις μελέτες Cohort ξεκινάμε από εκτεθειμένους και μη και κοιτάμε ποιοι αναπτύσσουν το νόσημα, στις μελέτες case-control ξεκινάμε από αυτούς με τη νόσο και αυτούς χωρίς και κοιτάμε ποια αναλογία των περιπτώσεων (cases) ήταν εκτεθειμένοι και ποια αναλογία των μαρτύρων (controls) ήταν εκτεθειμένοι. Τα κριτήρια με τα οποία a E + συμπεριλαμβάνονται οι περιπτώσεις στην μελέτη Cases (case definition) πρέπει c E - να είναι επακριβώς καθορισμένα πριν αρχίσει b E + η μελέτη d E - Controls πληθυσμός βάσης (source or base population) Μια μελέτη case-control αναφέρεται σε κάποιο συγκεκριμένο πληθυσμό βάσης (source or base population) Ο πληθυσμός βάσης είναι ο πληθυσμός από όπου προέρχονται οι περιπτώσεις (cases). Για να τον ανακαλύψουμε κάνουμε την εξής ερώτηση: Ποιος είναι ο πληθυσμός από τον οποίο προέρχονται οι περιπτώσεις και τα μέλη του οποίου αν ανέπτυσσαν τη νόσο αυτή θα είχαν συμπεριληφθεί στην σειρά των περιπτώσεων που μελετάμε; 1
Επιλογή των μαρτύρων (controls) Η επιλογή του κατάλληλου γκρουπ μαρτύρων είναι το πιο σημαντικό κομμάτι σε μια μελέτη case-control. Οι μάρτυρες προέρχονται από τον πληθυσμό βάσης. Οι μάρτυρες που επιλέγουμε πρέπει να μας δίνουν μια σωστή εικόνα της αναλογίας της έκθεσης στον υγιή πληθυσμό Πρέπει να αντιπροσωπεύουν πλήρως όλους τους μη νοσούντες στον πληθυσμό αναφοράς και επομένως να έχουν την ίδια κατανομή έκθεσης με τον πληθυσμό βάσης από τον οποίο προήλθαν οι περιπτώσεις. Επίσης η επιλογή των μαρτύρων (και τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για αυτή) πρέπει να είναι τελείως ανεξάρτητη από την έκθεση. Πηγές των μαρτύρων (controls) Παράδειγμα 4. Hospital or Clinic Based controls (αρχεία Νοσοκομείων), όταν χρησιμοποιούμε περιπτώσεις και μάρτυρες από το ίδιο νοσοκομείο πρέπει να αποκλειστούν άνθρωποι με διαγνώσεις που σχετίζονται με την έκθεση που μελετάμε. Π.χ μελέτη της σχέσης Ca του πνεύμονα και καπνίσματος, πρέπει να αποκλειστούν από τους μάρτυρες όλες οι νόσοι για τις οποίες υπάρχει έστω και υποψία ότι σχετίζονται με το κάπνισμα (όπως καρδιαγγειακή νόσος κ.α). Ερώτηση: θα συμπεριλαμβάνατε την ομάδα ασθενών με τραυματικές κακώσεις ως μάρτυρες στην παραπάνω μελέτη? 2
ΕΚΘΕΣΗ Ανάλυση των αποτελεσμάτων Νόσος Παρούσα (N + ) απούσα (N - ) Cases Controls Ι + a c b d Case-Control Studies Ανάλυση των αποτελεσμάτων Odds: είναι ο λόγος της πιθανότητας να συμβεί κάτι δια την πιθανότητα να μην συμβεί Odds=(πιθανότητα) / ( 1-πιθανότητα) Π.χ. Η πιθανότητα εμφάνισης μιας ασθένειας είναι 0,25 Odds = 0,25 = 0,25 = 1 1-0,25 0,75 3 3
ΕΚΘΕΣΗ Case-Control Studies Ανάλυση των αποτελεσμάτων Ι + Νόσος Παρούσα (N + ) απούσα (N - ) Cases a c Controls b d Odds-ratio= Odds έκθεσηςστιςπεριπτώσεις OR= Odds έκθεσης στους μάρτυρες a d OR= b c Η τιμή της ισότητας ή της μη-σχέσης μεταξύ έκθεσης και νόσου είναι το 1 Προστατευτικές εκθέσεις δίνουν OR μικρότερο του 1, ενώ βλαπτικές εκθέσεις δίνουν OR μεγαλύτερο του 1 Πηλίκο διαγωνίων γινομένων Ανάλυση των αποτελεσμάτων Η τιμή της ισότητας ή της μη-σχέσης μεταξύ έκθεσης και νόσου είναι το 1 Προστατευτικές εκθέσεις δίνουν OR μικρότερο του 1, ενώ βλαπτικές εκθέσεις δίνουν OR μεγαλύτερο του 1 4
Πηγές λάθους στις Case control Έναμεγάλοθέμαστιςεπιδημιολογικέςμελέτεςείναιη ταυτοποίηση, αποφυγή και ο έλεγχος των πιθανών πηγών λάθους. Γενικά μπορούμε να πούμε ότι η ευκαιρία για λάθος είναι μεγαλύτερη στις μελέτες Case-control από τις Cohort μελέτες. Αυτό γιατί εξαρτώνται ιδιαίτερα από την σωστή επιλογή των περιπτώσεων και των μαρτύρων. Τρεις κατηγορίες συστηματικού λάθους: 1) Λάθος επιλογής -Selection bias 2) Λάθος πληροφόρησης- Information bias 3) Confounding Τα 2 πρώτα δεν διορθώνονται, το Confounding μπορεί να προληφθεί και να διορθωθεί στην ανάλυση 1) Λάθος επιλογής - Selection bias Είναι διαστρέβλωση που προέρχεται από τις διαδικασίες επιλογής των υποκειμένων και από παράγοντες που επηρεάζουν την συμμετοχή στη μελέτη (K. Rothman). Συμβαίνει όταν λόγω επιλογής, τα συγκρινόμενα γκρουπ διαφέρουν με κάποιο συστηματικό τρόπο ή αυτοί που συμμετέχουν στην μελέτη διαφέρουν από αυτούς που δεν συμμετείχαν. π.χ. 1) healthy worker effect 2) λάθος αυτοεπιλογής (self selection bias) Άρα χρειαζόμαστε ένα αυστηρό σετ από κριτήρια για είσοδο στις ομάδες της μελέτης. Γιανααποφευχθείτολάθοςεπιλογής: i. Σωστός καθορισμός του πληθυσμού βάσης ii. Σωστή επιλογή των μαρτύρων iii. Καλά καθορισμένα κριτήρια εισόδου στη μελέτη 5
2) Λάθος πληροφόρησης- Information bias Το λάθος πληροφόρησης αφορά την δυσταξινόμηση των συμμετεχόντων σε σχέση με την έκθεση ή τη νόσο. Συμβαίνει όταν η πληροφορία συλλέγεται με διαφορετικό τρόπο στη μια ομάδα από ότι στην άλλη. - Differential misclassification (διαφορική δυσταξινόμηση) - Non Differential misclassification (μη διαφορική δυσταξινόμηση) Recall bias (π.χ. μητρικό λάθος μνήμης) Interviewer bias Για να αποφευχθεί το λάθος πληροφόρησης: i. Προτυποποίηση των μεθόδων συλλογής των στοιχείων ii. Γραπτά πρωτόκολλα iii. Εκπαίδευση ερευνητών iv. Blinding όπου είναι δυνατόν v. Επαλήθευση των στοιχείων από πολλαπλές πηγές Confounding Διαδικασία σύγχυσης ή ανάμιξης των επιδράσεων -the confusion, or mixing the effects (K. Rothman) -Hidden factors influence the observed relationship -it occurs when the exposed and non-exposed group (in the source population) are not comparable due to inherent differences in background disease risk because of differences of other risk factors between the exposed and non-exposed group -Ανάμειξη επιδράσεων παραγόντων -Υπάρχει κάποια άλλη αιτία που προκαλεί μέρος του αποτελέσματος, είναι κρυφή, και το αποτέλεσμα αυτής της αιτίας αποδίδεται στον παράγοντα που μελετάμε. 6
Ερώτηση: Πώς θα αναγνωρίσουμε αν μια έκθεση είναι Confounder; (σε μια σχέση μεταξύ μιας άλλης έκθεσης και ενός αποτελέσματος;) Confounder Έκθεση Νόσος 1) Ο Confounder πρέπει να είναι παράγοντας κινδύνου για τη νόσο. 2) Ο Confounder πρέπει να συσχετίζεται με την έκθεση στον πληθυσμό βάσης 3) Ο Confounder δεν πρέπει να είναι ενδιάμεσο στάδιο στην αιτιολογία του νοσήματος - δεν πρέπει να είναι ενδιάμεσο βήμα στην αιτιολογική πορεία ανάμεσα στην έκθεση και τη νόσο Πρόληψη Confounding Πρόληψη του Confounding: Τυχαιοποίηση (Randomization) Περιορισμός (Restriction) Εξομοίωση (matching) Διόρθωση του Confounding: Ανάλυση κατά επίπεδα (stratified analysis) Πολυμεταβλητή ανάλυση (multivariable analysis) 7
Δυνατά σημεία και αδυναμίες στον Case-control σχεδιασμό + Για σπάνιες νόσους Οικονομία πόρων & χρόνου - Όχι για σπάνιες εκθέσεις (καλύτερες οι special exposure Cohorts) Γενικά μπορούμε να πούμε ότι η ευκαιρία για λάθος είναι μεγαλύτερη στις μελέτες Case-control από τις Cohort μελέτες Ο λόγος είναι ότι εξαρτώνται ιδιαίτερα από την σωστή επιλογή των περιπτώσεων και των μαρτύρων Ποικιλίες του Case-control σχεδιασμού Προοπτικές & αναδρομικές Case-Control studies Case-Cohort studies Nested case-control studies (Πρόκειται για μελέτες case-control οι οποίες γίνονται στα πλαίσια ενός cohort (ομάδας) που παρακολουθείται) Cumulative ( Epidemic ) Case-Control studies Case-only studies Case-Crossover studies Two-stage sampling (γιασπάνιανόσοκαιέκθεση) Proportional mortality studies Case-Control studies with prevalent cases 8
Σύγκριση προοπτικών μελετών και μελετών ασθενών-μαρτύρων Προοπτικές μελέτες 1. Δίνουν πληροφορίες για ένα φάσμα επιδράσεων που σχετίζονται με μια συγκεκριμένη έκθεση 2.Μετρούν περισσότερες από μια εκθέσεις αν και κάποιες μελέτες επικεντρώνονται σε μια μόνο έκθεση Case-control studies 1.Δίνουν πληροφορία για μια συγκεκριμένη έκθεση που επιβαρύνει τους επιλεγμένους ασθενείς. 2.Δίνουν πληροφορία για ένα ευρύ φάσμα δυνητικά αιτιολογικών εκθέσεων 3.Είναι προβληματική η εκτίμηση των επιδράσεων-εκθέσεων σε σπάνιες νόσους 3. Είναι κατάλληλες για την εκτίμηση επιδράσεων-εκθέσεων σε σπάνιες νόσους 4.Δεν είναι κατάλληλες για την εκτίμηση των επιδράσεων-εκθέσεων που είναι σπάνιες στον πληθυσμό (εκτός αν ο αποδιδόμενος κίνδυνος είναι υψηλός) Σύγκριση προοπτικών μελετών και μελετών ασθενών-μαρτύρων Cohort studies 5. Ελλείψεις στην συμπλήρωση του Follow Up (σφάλμα επιλογής) 6. Το επίπεδο της έκθεσης καθορίζεται πριν από την εκδήλωση της ασθένειας. Έτσι δεν υπάρχει πιθανότητα το αποτέλεσμα της ασθένειας να επηρεάσει την κατηγοριοποίηση της έκθεσης 7.Μεγάλες, ακριβές, χρονοβόρες Case-Control Studies 5.Πιθανά σφάλματα επιλογής (selection bias) και λάθη στην κατηγοριοποίηση (misclassification) (ορισμός της έκθεσης) 6. Η πληροφορία για την έκθεση προέρχεται από τα υποκείμενα μετά την εκδήλωση της ασθένειας. Η γνώση της ασθένειας μπορεί να επηρεάσει την πληροφορία για την έκθεση. Μεγαλύτερη πιθανότητα σφαλμάτων 7. Μικρότερες, λιγότερο δαπανηρές, γρήγορες. 9
έκθεση Ασκήσεις Α) Σε ποια από τις επιδημιολογικές μελέτες μπορούμε να αποδείξουμε την χρονική (temporality); Γιατί; Β) Γιατί μια Cohort study θα ήταν αναποτελεσματική αν μελετούσαμε μια σπάνια νόσο ή μια νόσο με πολύ μεγάλη περίοδο επώασης; Γ) Μια μελέτη Case-Control διεξάγεται στο νοσοκομείο του Ευαγγελισμού στην Αθήνα. Μπορούμε να καθορίσουμε τον πληθυσμό βάσης; γιατί; Ασκήσεις Ι + Νόσος Παρούσα (N + ) απούσα (N - ) Cases Controls 200 50 200 250 Μια μελέτη Case-Control έδωσε τα εξής αποτελέσματα. Υπολογίστε το ΟR. Πως ερμηνεύετε το αποτέλεσμα; 10
Ασκήσεις Για κάθε μια από τις παρακάτω προτάσεις επιλέξτε ένα τύπο επιδημιολογικής μελέτης (ή περισσότερους) (cross-sectional, Cohort, Case-control) 1. Γενικά πιο ακριβή 2. Αναφέρεται σε ένα πληθυσμό μια δεδομένη χρονική στιγμή 3. Γενικά πιο οικονομική 4. Συγχυτικοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων (confounding) 5. Το επίπεδο της έκθεσης καθορίζεται πριν από την εκδήλωση της ασθένειας Ασκήσεις Μιαέρευναασθενών-μαρτύρωντηςσχέσηςμεταξύ μυοκαρδιακού εμφράγματος και καπνίσματος έδωσε τα εξής αποτελέσματα: Μη καπνιστές Μη εκτεθέντες Καπνιστές (εκτεθέντες) Αριθμός πακέτων την ημέρα 1/2 1 2 ασθενείς 31 9 39 18 μάρτυρες 2706 710 1825 605 Υπολογίστε το σχετικό κίνδυνο του μυοκαρδιακού εμφράγματος με τους μη καπνιστές ως ομάδα αναφοράς, γι αυτούς που καπνίζουν α) 1/2 πακέτο την ημέρα β) 1π/ημ γ) 2π/ημ. 11