Ηχωκαρδιογραφία στην καθηµερινή κλινική πράξη Διερεύνηση εµβολικών επεισοδίων Πόσο απαραίτητη είναι η ηχωκαρδιογραφία;! Π. Μαργέτης Επιστηµονικός συνεργάτης Κέντρου Εκπαίδευσης στην Ηχωκαρδιολογία Τζανείου Νοσοκοµείου Γενικό Νοσοκοµείο Λιβαδειάς!
Εισαγωγή Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) είναι η τρίτη αιτία θανάτου στην Ευρώπη Η ηχωκαρδιογραφία συµβάλει καθοριστικά στην διάγνωση και διαχείριση των εµβολικών ΑΕΕ Σηµαντικές οι εξελίξεις στην απεικόνιση, στην θεραπεία των εµβολικών ΑΕΕ
Ισχαιµικά ΑΕΕ- Ταξινόµηση ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ 5% ΚΡΥΠΤΟΓΕΝΗ 30% ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ 25% ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ 20% ΕΜΒΟΛΙΚΑ 20% TOAST Investigators Stroke1993
Σηµασία διάγνωσης εµβολικού ΑΕΕ Τα καρδιοεµβολικά επεισόδια έχουν Την µεγαλύτερη ενδονοσοκοµειακή (27%) και απώτερη θνητότητα (50%) Την µεγαλύτερη πιθανότητα παραµονής µειωµένης λειτουργικής ικανότητας Την µεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής (έως 22%) Την µεγαλύτερη πιθανότητα αιµορραγικής µετατροπής Αrboix A. et al Curr Cardiol Rev 2012;8
Καρδιοεµβολικό επεισόδιο Ο ορισµός παραµένει δυσχερής Απουσία σοβαρής αποφρακτικής νόσου των εγκεφαλικών αγγείων Ανάδειξη πιθανής καρδιακής εµβολογόνου εστίας Η διάγνωσή του καθοδηγεί την δευτερογενή πρόληψη Pepi M.et al Eur J Echocard 2010;11
Ενδείξεις διενέργειας ηχωκαρδιογραφήµατος ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΔΙΟΣΟΦΑΓΕΙΟ Appropriate Use Criteria for Echocardiography JACC 2010
Υποψία καρδιοεµβολικού ΑΕΕ Κλινική εξέταση Iστορικό (κολπικής µαρµαρυγής, προσθετική βαλβίδα θρόµβου αριστερής κοιλίας) Περιφερική εµβολή, πυρετός, φύσηµα ΗΚΓ (κολπική µαρµαρυγή) Νευρολογική εξέταση (συνήθως βαρειά ΑΕΕ) Το 30% των παροδικών ΑΕΕ (ΤΙΑ) είναι εµβολικά
Υποψία καρδιοεµβολικού ΑΕΕ Απεικονιστικά σηµεία Πολλαπλά έµφρακτα 1. σε διαφορετική αγγειακή κατανοµή (αµφοτερόπλευρα) 2. Διαφορετικής ηλικίας 3. Εγκεφαλικό φλοιό 4. Φακοειδούς πυρήνα 5. Υπέρπυκνο σήµα επί απουσίας οµόπλευρης στένωσης καρωτίδας (Μαγνητική αγγειογραφία) 6. Εικόνα ταχείας επαναγγείωσης (διακρανιακό Doppler)
Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας Διάγνωση Διαφορική διάγνωση (τεχνήµατα, φυσιολογικές δοµές) Πρόγνωση (εµβολικός κίνδυνος) Επιλογή θεραπείας (αντιπηκτική αγωγή, χειρουργική ένδειξη, σύγκλειση PFO, LAA) Παρακολούθηση ασθενών µετά από παρέµβαση Pepi M.et al Eur J Echocard 2010;11!
Διαθωρακικό ή διοισοφάγειο Διαθωρακικό Διοισοφάγειο Θρόµβος κορυφής Αιτιολογία κολπικής µαρµαρυγής Μέγεθος αριστερού κόλπου Κλάσµα Εξώθησης Ωτίο αριστερού κόλπου Αθηρώµατα κατιούσας αορτής Μεσοκολπικό διάφραγµα Προσθετική µιτροειδούς
Αναζήτηση εµβολογόνων εστιών Το έµβολο (θρόµβος, αθήρωµα, εκβλάστηση, όγκος) Η φωλιά του (ανεύρυσµα αριστερής κοιλίας, ωτίο αριστερού κόλπου) Το µονοπάτι του ( PFO, ASD) ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
Θρόµβοι αριστερής κοιλίας Προθροµβολυτική εποχή: έως 40% µετά από πρόσθιο ΕΜ (2-11 η µέρα) Η επαναγγείωση έχει µειώσει σαφώς την επίπτωση! ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
Κριτήρια διάγνωσης θρόµβου! 1. Εντόπιση σε ακινητικό ή ανευρυσµατικό τοίχωµα (συνήθως κορυφή) 2. Απεικόνιση σε τουλάχιστον δύο διαφορετικές τοµές 3. Απεικόνιση σε συστολή αλλά και σε διαστολή 4. Εµφάνιση ανεξάρτητης κίνησης Esposito A et al Future Cardiol 2012;8!
Χαρακτηριστικά θρόµβου Εντόπιση: σε ανευρυσµατικό ή ακινητικό τοίχωµα Σχήµα: επίπεδος ή προπίπτων Μέγεθος Κινητικότητα: ανεξάρτητη κίνηση από το µυοκάρδιο Απεικόνιση: ηχογένεια, ηχοδιαυγαστικός πυρήνας ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
Καρδιακή ανεπάρκεια-θρόµβοι κοιλιών Σε ισχαιµική καρδιοπάθεια ανεύρεση θρόµβου στο 7% µε MRI Όσο µειώνεται το ΚΕ τόσο αυξάνει ο κίνδυνος εµβολής Weinsaft JW et al JACC 2008!
Διαφορική διάγνωση Τεχνήµατα Ψευδοτενόντιες χορδές, αυξηµένη δοκίδωση κορυφής Υπερτροφία κορυφής Όγκος Esposito A et al Future Cardiol 2012;8
Διαφορική διάγνωση- artifact
Mετά από χορήγηση contrast
Δ! Διαφορική διάγνωση- Όγκος
Άνδρας 50 ετών µε ΑΕΕ και παραποµπή για διοισοφάγειο
Θεραπεία Lip G et al Εur J Heart Failure 2012
Κολπική µαρµαρυγή Η πιθανότητα εγκεφαλικού και περιφερικής εµβολής κυµαίνεται από 1% ( χαµηλού κινδύνου) σε 15% (υψηλού κινδύνου) ετησίως 25% των επεισοδίων οφείλεται σε άλλα αίτια ( αγγειακά ή εµβολικά) Οι περισσότεροι ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή είναι >70 ετών µε πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ ( διαβήτη, υπέρταση, στένωση καρωτίδων) Pepi M.et al Eur J Echocard 2010;11!
Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας Διαχείριση αρρυθµίας 1. Αιτιολογία 2. Επιλογή ασθενών για ανάταξη 3. Επιλογή αντιαρρυθµικής αγωγής Προσδιορισµός εµβολικού κινδύνου 1. Ανάδειξη θρόµβου στο ωτίο 2. Καθορισµός πρόγνωσης Καθοδήγηση παρεµβάσεων 1. Ανάταξη µετά από αντίπηξη βραχείας διάρκειας 2. Πριν από κατάλυση των πνευµονικών φλεβών ή εµφύτευση συσκευής σύγκλεισης του ωτίου Pepi M.et al Eur J Echocard 2010;11!
Θρόµβος στο ωτίο
Ανατοµία ωτίου 23% 3% 20% 54% 1 2 3 4 Η ανατοµία του ωτίου απεικονίζεται καλύτερα σε τοµές >100 Wheeler R et al Eur J Echocard 2011;12
Τεχνήµατα
Ήχοι αυτόµατης ηχοαντίθεσης (SEC) GRADING Βαθµός 0 : Απουσία ηχογένειας Βαθµός 1+: Ήπια Βαθµός 2+: Ήπια προς µέτρια Βαθµός 3+: Μέτρια Βαθµός 4+: Πυκνή
Πρόγνωση Προβλεπτικοί παράγοντες εµβολικού επεισοδίου είναι ΚΕ<35% Σύµπλοκη αθηρωµάτωση αορτής Παρουσία θρόµβου ή ήχων αυτόµατης ηχωαντίθεσης στο ωτίο Δυσλειτουργία ωτίου (χαµηλή ταχύτητα του ωτίου <20cm/sec) Zabalgoitia M et alj Am Coll Cardiol 1998;31
Ταχύτητες ωτίου αριστερού κόλπου
Mορφολογία ωτίου µε CT/MRI Cactus 30% Biase LG JACC 2012;60 Chicken Wing 48% Windshock 19% Cawliflower 3%
Στένωση µιτροειδούς
Όγκοι-Μύξωµα
!Ενδοκαρδίτιδα- Eµβολικά επεισόδια Εµφανίζονται στο 20-50% των ασθενών (πιο συχνά σε εγκέφαλο και σπλήνα) Το 20% των εµβολικών επεισοδίων είναι σιωπηλά Απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος σε όλους τους ασθενείς µε CT κοιλίας και CT εγκεφάλου Duval X et al Intern Med. 2010 Apr 20;152
Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας! Διάγνωση Πρόγνωση (εµβολικός κίνδυνος) Έλεγχος ανταπόκρισης στην αντιµικροβιακή θεραπεία Ανάδειξη καρδιακών επιπλοκών Διεγχειρητικά Διαχρονική παρακολούθηση (µετά την ολοκλήρωση της θεραπείας) European guidelines for Infective Endocarditis Eur Heart J 2009
Η ενδοκαρδίτιδα της µιτροειδούς βαλβίδας! Οι εκβλαστήσεις της πρόσθιας µιτροειδικής γλωχίνας εµφανίζουν τον υψηλότερο εµβολικό κίνδυνο Vilacosta I et al J Am Coll Cardiol 2002;39
Το µέγεθος της εκβλάστησης Μήκος εκβλάστησης >10mm προβλέπει 1. νέο εµβολικό επεισόδιο 2. θνητότητα στους έξι µήνες Hill EE et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008 Ο εµβολικός κίνδυνος αυξάνει αναλογικά µε το µέγεθος Hill EE et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008
ΙV Κινητικότητα της εκβλάστησης Ι Είναι ισχυρότατος προγνωστικός δείκτης νέας εµβολής Thuny F et al Circulation 2005;112:69 75 ΙΙ ΙΙΙ
Έλεγχος πορείας µεγέθους της εκβλάστησης Αύξηση του µεγέθους υπό επαρκή αντιβιωτική αγωγή σχετίζεται µε υψηλότερο κίνδυνο εµβολής και επιπλοκών Vilacosta I et al J Am Coll Cardiol 2002;39 Η µείωση του µεγέθους µπορεί να οφείλεται σε νέα εµβολή Bashore TM et al, Curr Probl Cardiol 2006;31
Εµβολικός κίνδυνος- Ενδείξεις χειρουργείου Urgent: Επείγον (µέσα σε λίγες ηµέρες) European guidelines for Infective Endocarditis Eur Heart J 2009
Μέγεθος εκβλάστησης- Χειρουργική παρέµβαση Ο εµβολικός κίνδυνος είναι πολύ υψηλός τις πρώτες µέρες της θεραπείας Dickerman SA et al Am Heart J 2007;154 Η απόφαση για χειρουργείο προϋποθέτει την συµφωνία µεταξύ παρατηρητών για τα χαρακτηριστικά της εκβλάστησης Bashore TM et al, Curr Probl Cardiol 2006;31
Προσθετικές βαλβίδες- ΑΕΕ!!!!! Αίτια Θρόµβωση (ανεπαρκής αντίπηξη, εγκυµοσύνη, προεγχειρητικά) Ενδοκαρδίτιδα (εµπύρετο)!! ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
Ενδοκαρδίτιδα µεταλλικής βαλβίδας
Ενδοκαρδίτιδα βιοπροσθετικής βαλβίδας
Προσθετικές βαλβίδες
Προσθετικές βαλβίδες
Προσθετικές βαλβίδες
Συνήθη αίτια απόφραξης Ανεπαρκής αντιπηκτική θεραπεία Ιδιοσυστατικοί λόγοι σχηµατισµός pannus (AoV>MV) Αιµοδυναµικά αίτια: - Στροβιλώδης ροή δια της προσθετικής - Συνθήκες χαµηλής καρδιακής παροχής - Patient-Prosthesis mismatch - Θέση προσθετικής: TV>MV>AoV Roudaut 2007;93:137-142
Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας ΤΤΕ για ανάδειξη δυσλειτουργίας προσθετικής Το ΤΕΕ είναι εξέταση εκλογής για την απόφραξη της προσθετικής µιτροειδούς Είδος θεραπείας ( σε µέγεθος θρόµβου >0.8cm² υψηλός εµβολικός κίνδυνος από θροµβόλυση) Διαχρονική παρακολούθηση µετά την παρέµβαση Esposito A et al Future Cardiol 2012;8!
Ανοικτό ωοειδές τρήµα και ΑΕΕ 25-33% των υγιών ενηλίκων έχουν PFO Η συχνή ανεύρεση PFO σε ασθενείς µε κρυπτογενή ΑΕΕ δεν αποδεικνύει και αιτιολογική σχέση Η παράδοξη εµβολή είναι σπάνιο αίτιο ΑΕΕ ( εξαίρεση αποτελεί η πνευµονική εµβολή) Σε απουσία αποδεδειγµένης αύξησης του δεξιού κόλπου χρειάζεται προσοχή στην εµπλοκή του PFO ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
PFO και ΑΕΕ!!!!Σε απουσία άλλων αιτίων ΑΕΕ η παράδοξη εµβολή µέσω PFO θα πρέπει να διερευνάται σε Άµεση χρονική συσχέτιση του ΑΕΕ µε πρόσφατο επεισόδιο φλεβοθρόµβωσης Ασθενείς ηλικίας <50-55 ετών Σε παρουσία ανευρύσµατος του µεσοκολπικού διαφράγµατος Σε παρουσία µεγάλου προκλητού δεξιο-αριστερού shunt ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
Διάγνωση
Διάγνωση PFO
Διάγνωση PFO Το διοισοφάγειο είναι εκλογής αλλά το διαθωρακικό έχει την ίδια ευαισθησία ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
ΠΑΓΙΔΕΣ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ PFO ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ Sinus venosus ή άλλη µη ορατή στο ΤΤΕ µεσοκολπική ε π ι κ ο ι ν ω ν ί α Ψευδοcontrast στον αριστερό κ ό λ π ο Μεγάλη Ευσταχιανή βαλβίδα που λαµ βάνεται ως µεσοκολπικό διάφραγµα ΥΠΟΔΙΑΓΝΩΣΗ Αδυναµία πραγµατοποίησης του χειρισµού του Valsava σε ασθενείς µε υψηλή πίεση αριστερού κόλπου Πολύ υψηλές πιέσεις αριστερού κόλπου Χορήγηση του σκιαγραφικού σε φλέβα του άνω άκρου σε ασθενή µε µεγάλη Ευσταχιανή βαλβίδα που κατευθύνει το αίµα από την άνω κοίλη κατευθείαν στην δεξιά κοιλία. Woods and Patel, JASE Feb 2006
Τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία Tύποι PFO Rana B Eur J Echocard 2010;11
Αθηρώµατα αορτής 60% των ασθενών µε ΑΕΕ ηλικίας >60 ετών εµφανίζουν αθηρώµατα του αορτικού τόξου Αντιµετωπίζεται σαν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για ΑΕΕ Η παρουσία σηµαντικής αθηρωµατικής νόσου της αορτής τετραπλασιάζει την πιθανότητα ΑΕΕ σε ασθενείς µε µη βαλβιδική κολπική µαρµαρυγή SPAF Investigators Ann Inter Med1998;128
Αθηρώµατα Εµβολικά επεισόδια Θρόµβοι Έµβολα χοληστερόλης Αθηρώµατα της κατιούσας µπορεί να εµβολιστούν παλίνδροµα σε εγκεφαλικά αγγεία Saric M Curr Cardiol Rep2012
Tαξινόµηση αθηρωµάτων αορτής Grade I: πάχυνση έσω χιτώνα<4 mm Grade II: σοβαρή πάχυνση έσω χιτώνα 4 mm Grade III: αθήρωµα <5 mm Grade IV: αθήρωµα >5 mm Grade V: κάθε κινητό αθήρωµα Montogomery DH JACC 1996;27
Συστάσεις Διαθωρακική µελέτη µε λήψη της υπερστερνικής τοµής συστήνεται σε ασθενείς µε υποψία εµβολικού ΑΕΕ Διοισοφάγειο συστήνεται σε κακό ακουστικό υπερστερνικό παράθυρο όταν απαιτείται πιο λεπτοµερής χαρακτηρισµός των αθηρωµάτων σε περιφερικές εµβολές ΕΑΕ Recommendations for cardiac sources of embolism 2010
Θεραπεία Δεν υπάρχουν τυχαιοποιηµένες µελέτες Χορηγούνται αντιαιµοπεταλιακά, στατίνες Αµφιλεγόµενη η χορήγηση αντιπηκτικών (απάντηση αναµένεται από την µελέτη ARCH) Χειρουργική θεραπεία; Saric M Curr Cardiol Rep2012
Συµπεράσµατα Η υποψία καρδιοεµβολικού επεισοδίου θα πρέπει να τίθεται σε κάθε περίπτωση ισχαιµικού ΑΕΕ ή ΤΙΑ Η ηχωκαρδιογραφία εκτός από την διάγνωση συµβάλει σηµαντικά στην διαχείριση και την δευτερογενή πρόληψη αυτών των ασθενών Ο ρόλος της τριδιάστατης ηχωκαρδιογραφίας και των νεώτερων θεραπειών αναµένεται µε ενδιαφέρον
Σας ευχαριστώ!