πότε Πότε είναι απαραίτητες οι ενδοαγγειακές λειτουργικές και απεικονιστικές διαγνωστικές τεχνικές Μιχάλης Χαμηλός MD, PhD, FESC Επεμβατικός Καρδιολόγος, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου
Δήλωση συμφερόντων Κανένα σχετικό με την παρουσίαση Πληρωμή για ομιλίες από Astra-Zeneca, Galenica, Elpen, Medtronic
Ενδοαγγειακή απεικόνισηλειτουργική εκτίμηση Η στεφανιαία αγγειογραφία είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο μέσο εκτίμησης στενώσεων και καθοδήγησης ενδοστεφανιαίων παρεμβάσεων Έχει γνωστά μειονεκτήματα και χαμηλή αξιοπιστία Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία δεν έχουν υποβληθεί ποτέ σε αναίμακτο λειτουργικό έλεγχο Αυτά τα δεδομένα δημιουργούν την ανάγκη ύπαρξης αξιόπιστων μέσων για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής σημασίας των στενώσεων και την καθοδήγηση επεμβάσεων στο αιμοδυναμικό εργαστήριο
Φυσιολογία-Απεικόνιση Δείκτες λειτουργικής εκτίμησης FFR ifr CFR IMR Απεικονιστικές μέθοδοι IVUS OCT NIRS
Φυσιολογία-Απεικόνιση Δείκτες λειτουργικής εκτίμησης FFR ifr CFR IMR Απεικονιστικές μέθοδοι IVUS OCT NIRS
Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition Fractional Flow Reserve is a ratio max FFR = flow in the stenotic Qsmaximal myocardial territory max QN normal maximal myocardial flow FFR = extent (%) to which the epicardial stenosis limits maximal myocardial blood flow
Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Qmax N Qmax = FFR Pa Pd S FFR = (Pd-Pv) / Rmyo N (Pa-Pv) / Rmyo = Pv Pd-Pv Pa-Pv = Pd Pa
Fractional Flow Reserve FFR = Pdistal / Pproximal during maximal flow FFR = Pd / Pa = 49/79 = 0.69
Η σημασία της μέγιστης αγγειοδιαστολής
Τα όρια των τιμών του FFR FFR non-signif. 1.0 0.80 stenosis significant 0.75 FFR < 0.75 always ischaemia (specificity 100 %) FFR > 0.80 ischaemia very unlikely (sensitivity 90 %) Pijls et al, NEJM1996 0
Το σύρμα St-Jude pressure wire Volcano pressure wire 0.014 sensor tiped PTCA guidewires
Τα χαρακτηριστικά του FFR Has a normal value = 1.0 for every patient and every artery Is not influenced by changing hemodynamic conditions Accounts for collaterals Is easy to measure (success rate 99 %) and extremely reproducible Pressure measurement has un unequaled spatial resolution
DEFER Pijls et al, JACC 2007
FAME: 2 years FU Fearon et al, TCT 2009
Adverse Events at 2 Years AngioGuided n = 496 FFR- Guided n = 509 139 105 Death 19 (3.8) 13 (2.6) 0.25 Myocardial Infarction 48 (9.7) 31 (6.1) 0.03 CABG or repeat PCI 61 (12.3) 53 (10.4) 0.35 Death or Myocardial Infarction 63 (12.7) 43 (8.4) 0.03 Death, MI, CABG, or re-pci 110 (22.2) 90 (17.7) 0.07 Total no. of MACE P Value Individual Endpoints Composite Endpoints Fearon et al, TCT 2009
FAME 2 De Bruyne et al, NEJM 2014
FAME 2: Primary Outcomes De Bruyne et al, NEJM 2014
Kaplan-Meier plots of Landmark Analysis of Death or MI Months after randomization De Bruyne et al, NEJM 2014
ifr = instantaneous wave-free ratio Definition: Wave-free period Pressure (mm Hg) Instantaneous pressure gradient, across a stenosis during the wave-free period, when resistance is constant and minimised in the cardiac cycle 120 Pa Pd 70 0 100 200 300 400 500 Time (ms) 600 700 800 900
Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study Jeremias et al, JACC, 2014
ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013
Clinical outcome with ifr SYNTAX II FLAIR and ifr-swedeheart PROSPECT II
Intravascular Ultrasound (IVUS)
IVUS Εκτίμηση της στένωσης Υψηλού κινδύνου PCI Εκτίμηση συμβαμάτων σχετιζόμενων με το stent (επαναστένωση και θρόμβωση)
IVUS for moderate LM lesions Jasti et al, Circulation 2004
IVUS predictors for FFR in LM disease 55 patients with isolated LM 30-80% IVUS and FFR of the LM lesion Kang et al, JACC Cardiov Interv 2011
IVUS for LM assessment: Which cut off? 9 mm2 (Nissen et al, Circulation 2000) 5.9 mm2 (Jasti et al, Circulation 2004) 7.5/9.6 mm2 (Fassa et al, JACC 2005) 6 mm2 (de la Torre Hernandez et al, JACC 2011) 4.8 mm2 (Kang et al, JACC Cardiov Interv 2011)
ADAPT DES: Clinical outcome 1year
IVUS for DES implantation
IVUS for LM PCI Kang et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2011;4:562-9
IVUS for LM PCI Park et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2009;2:167-77
IVUS for LM PCI De la Torre Hernandez et al. JACC 2014
IVUS for CTO Guidance Kim et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2015 Jul
Optical Coherence Tomography (OCT)
OCT use
CLIO-PCI study Prati et al, EuroIntervention 2012
ILUMIEN 1 418 pts with 467 lesions, OCT and FFR Physician decision-making was affected by OCT imaging prior to PCI in 57% and post-pci in 27% of all cases Wijns et al, Eur Heart Journal 2015
OCT: Too much information? Soeda et al, Circulation 2015
Τι λένε οι οδηγίες ESC Guidelines for Myocardial Revascularisation 2014
Τι λένε οι οδηγίες ESC Guidelines for Myocardial Revascularisation 2014
Τι λένε οι οδηγίες ESC Guidelines for Myocardial Revascularisation 2014
Τι λένε οι οδηγίες ACC/AHA guidelines for PCI 2011
Τι λένε οι οδηγίες ACC/AHA guidelines for PCI 2011
Συμπεράσματα Στην εκτίμηση στενώσεων στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, το FFR αποτελεί τη μέθοδο επιλογής Στη καθοδήγηση «σύμπλοκων» αγγειοπλαστικών, ο ρόλος του IVUS είναι ιδιαίτερα σημαντικός Ο ρόλος των απεικονιστικών τεχνικών σε άλλες καταστάσεις αποτελεί ακόμα αντικείμενο έρευνας και χρειάζεται κλινική τεκμηρίωση Το κόστος όλων αυτών των τεχνικών παραμένει υψηλό, γι αυτό χρειάζεται εκπαίδευση και λελογισμένη χρήση
Χαρακτηριστικά των απεικονιστικών μεθόδων Groves et al, Cardiol Clin 2014
FFR IVUS Assessment of lesions Ideal guidance for significance PCI Assess the content of atherosclerotic plaques IVUS OCT