PANCREATITA ACUTA Inflamatia acuta a pancreasului datorita activarii intrapancreatice a enzimelor diges-tive; 50% episoade recurente; 10-50 cazuri/100.000/an; Etiologie: 80% alcool +litiaza biliara; ETIOLOGIE LITIAZĂ BILIARĂ ALCOOL MEDICAMENTE (Azatioprina, Sulfasalazina,ACE, Furosemid,Tiazide, Estrogeni, Tetraciclina) INFECŢII (Ascariasis,Virus urlian, Coxakie, CMV, Salmonella, Micoplasma Criptosporidium, Legionella,Toxoplasma) METABOLICĂ (Hipertrigliceridemie :>1000 mg/dl, deficit de apolipoproteina C II, Hipercalcemie : Ca activeaza tripsinogenul, NEOPLAZICĂ (Tumori ampula Vater, Tumori pancreatice) MALFORMAŢII (Pancreas divisum, Pancreas anular) AFECŢIUNI DUODENALE (Boala Crohn, Diverticuli periampulari, ulcer peptic penetrant) VASCULITE (LED, PAN, Purpura trombotica trombocitopenica) AUTOIMUNĂ EREDITARĂ (< 20ani), mutatia genei CFTR, SPINK1 Post ERCP TRAUMATISME ABDOMINALE INTERVENŢII CHIRURGICALE IDIOPATICĂ (Microlitiaza biliara, Disdunctia Sf. Oddi) PATOGENIE Activarea zimogenilor in cel. acinara; Cresterea presiunii si a permeabilitatii ductului pancreatic. FIZIOPATOLOGIE Enzimele pancreatice si citokinele inflamatorii: leziuni locale si sistemice; Exudare vasculara retroperitoneala, bursa omentala, mezouri, mediastin, cav. peritoneala (ascita) SIRS: T, FR>24/min, FC>90/min, Leucocite>12.000 Poliserozita (pericardita, pleurezie, sinovita) Necroza grasimilor: peritoneala, retroperitoneala, noduli subcutanati Hipotensiune arteriala, Soc circulator, I. renala Detresa respiratorie CID Insuficienta multipla de organ SIMPTOMATOLOGIE Durere (95%): epigastrică, reg. periombilicala o Iradiere posterioară, flancuri, abdomen inf, torace o Constantă o Se ameliorează la flexia trunchiului Greaţă şi vărsături (75-90%) Distensie abdominala ( zg. intestinale absente)
EXAMEN FIZIC Sensibilitate abdominală, fara contractura Febră Tahicardie, hipotensiune,soc Oligurie Icter (10-20%) Zgomote intestinale absente Ascita Manifestari pleuropulmonare (15%) Noduli cutanati eritematosi paniculita lobulara Semn Cullen, semn Grey Turner (hemoperitoneu) DIAGNOSTIC DE LABORATOR Amilaza serică - creşte în 24 ore de la debutul durerii - scade gradat în 3-5 zile - de 3-4 ori normalul Lipaza serică - marker mai bun din punct de vedere anamnestic - nivelul seric scade mai lent (7-14 zile) - specificitate mai mare Proteina C reactivă Hemogramă (leucocite, hematocrit >44%) BUN, Creatinina Electroliţi:Na, K, Ca, Mg Glucoză serica (glucagon, catecolamine glucocorticoizi) Biochimie hepatică: bilirubina, transaminaze, Fa Hipoxemia arteriala La internare şi la 48 ore cuantifică severita-tea atacului de pancreatită TESTE URINARE Amilazuria persistă crescută o perioadă mai lungă Tripsinogenul 2 urinar - test rapid (dipstick) EXAMENE RADIOLOGICE Radiografia toracică o lichid pleural o detresă respiratorie (semne de edem pulmonar) Radiografie abdominală o în clinostatism calculi sau calcificări pancreatice o în ortostatism exclude perforaţia gastrointestinală o ansa sentinelă (ileus secundar) ECOGRAFIA ABDOMINALĂ Test screening pentru etiologia biliara Vizualizează 95% din cazuri litiaza veziculară/ dilatarea de căi biliare Nu vizualizează pancreasul în 25-50% din cazuri (anse intestinale dilatate) Edem, necroză, colecţii lichidiene peripancreatice CT Dinamică (contrast: P.interstitiala/P. necrotizanta Cuantifică severitatea (scor Balthazar) Necroză, abces, pseudochist În asociere cu puncţia pancreatică pentru evidenţierea necrozei sterile sau infectate
RMN ERCP Esenţială în diagnosticul etiologic al pancreatitei acute recidivante Permite abordări terapeutice: sfincterotomii cu extragerea calculilor ECHOENDOSCOPIE Sensibilitate foarte bună pentru calculii de cale biliară principală, pseudochist, abces DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colecistita acuta Litiaza coledociana Perforatie viscerala Obstructia acuta intestinala Ischemia/infarctul mezenteric Anevrismul disecant de aorta Vasculite (boli de colagen) Ceto-acidoza diabetica Infarctul miocardic SCORURI PROGNOSTICE Majoritatea cazurilor sunt uşoare (85%) o P.edematoasa (interstitiala) o P. necrotizanta (hemoragica) 15% evoluţie spre decompensare hemodinamică şi insuficienţă multiplă de organ CRITERII ATLANTA (1992) Insuficienta unui organ - TA sistolica <90mmHg - Pa O 2 <60mmHg - Creatinina 2mg/dl - Sangerare >500ml/24h Complicatii locale: necroza, pseudochist, abces + BISAP (Bedside Index of Severity of Acute Pancreatitis) 1. BUN >25mg/dl 2. Tulburare mentala 3. SIRS 4. Varsta >60 ani 5. Revarsat pleural 3 criterii primele 24 h Total = 5 puncte ( 3, risc de mortalitate, complicatii (necroze pancreatice) SCORUL RANSON INITIAL LA 48 ORE Varsta >55 ani PaO2 < 60 mm Hg Leucocite >16.000/mm3 Scadere Ht cu >10% LDH > 350 UI/L Cresterea azotului urei sangvin cu >5 mg% Glucoza > 200 mg/dl Calciu seric <8 mg% AST > 250 UI/L Deficit baze > 4mEg/L Sechestrare de fluide >6L
SCORUL BALTHAZAR GRADUL PANCREATITEI ACUTE PUNCTE Pancreas normal 0 Creşterea dimensiunilor pancreasului 1 Inflamaţia panc. şi grăsimii 2 peripancreatice O colecţie lichidiană peripancreatică 3 2 colecţii lichidiene peripancreatice 4 GRADUL DE NECROZĂ PANCREATICĂ PUNCTE Absentă 0 1/3 2 1/2 > ½ 4 6 FACTORI DE PROGNOSTIC REZERVAT - 3 sau mai multe criterii Ranson sau Scor BISAP>3 - Hematocrit > 44%, Ca <8mg/dl - Scor Balthazar cel puţin 6 - Obezitatea BMI >30 Kg/m 2, varsta >60 ani - SIRS >48 ore - Prot. C reactiva >150mg/l - soc cu TAs < 90 mmhg - detresă respiratorie PaO2 < 60 mmhg - IRA : DU <50 ml/h, creatinina > 2 mg% - Sângerare gastrointestinală > 500 ml/ 24 ore TRATAMENT Analgezice: meperidină 50-100mg iv,im /4-6 h, morfină Reechilibrare hidroelectrolitică (sol cristaloide 0,9% 2-3l albumina umana- 12g/L) Repaus digestiv (nutriţie orală - de evitat în primele zile) Sondă nasogastrică previne riscul de pneumonie de aspiraţie, trat. ileus) Nutriţie enterală sondă nasojejunală, jejunostoma; nutriţie parenterală totală predispune la complicaţii severe (septicemie, translocatia bacteriana) Tratament antibiotic imipenem (Germeni Gram neg, anaerobi) Antagonişti PAF - lexipafant ( mortalitatea in primele 48 h?) Somatostatin, Octreotide, Gabexate (antiproteaza): reduc mortalitatea fara sc scada complicatiile Colecistectomie laparoscopic sau pentru cei cu risc ERCP + sfincterotomie + extragere de calculi biliari scade mortalitatea şi complicaţiile generale) COMPLICAŢII, TRATAMENT Necroza pancreatică infectată - cea mai severă complicaţie (7-21 zile) - bacterii enterice (E. Coli) translocare - mortalitate 40-70% (vs 11% necroza sterilă) - septicemie - debridare chirurgicală imediată (necrosectomie), drenaj (walled off necrosis- 3 saptamani) Colecţii lichidiene peripancreatice (extrapancreatice) - se rezolvă spontan în marea majoritate a cazurilor - > 4 săptămâni = pseudochist (conţine suc pancreatic şi detritusuri inflamatorii si necrotice) - compresia organelor vecine (durere recidivanta)
- enzimele din lichid - erodare vase mari : hemoragii/ pseudoanevrisme (a. splenica, a. pancreticduodenala) - Infectia, perforatia - Complicatii : drenare (percutanata, endoscopic, chirurgical) Ascita pancreatică - fistule între ductul pancreatic sau pseudochist şi cavitatea peritoneală - amilaze crescute, albumina crescuta - Sindrom de compartiment abdominal ischemie intestinală, complicaţii renale, cardiovasculare, pulmonare, intracerebrale - decompresie abdominală (evită insuficienţa de organ) CP-RMN, ERCP cu stentarea ductului pancreatic Hemoragia acută - HDS prin erodare vasculară, intraperitoneală sau retroperitoneală - Tratament chirurgical Fistule - Ascită, pleurezie, rar pericardită - Interne cu tractul biliar, intestinul subţire, colonul - Externe la tegument - Stentarea ductului pancreatic - Administrarea de somatostatină Necroza grasă Retinopatia Purtscher : agregate granulo-citare in a.ret.post. Hematologice: CID Insuficienta multipla de organ COMPLICATII SISTEMICE Pulmonare: Atelectazia, Rev. pleural, Abces mediastinal Detresa respiratorie Cardiovasculare: HipoTA, Hipovolemie, Moarte subita, Modificari nespecifice ST, T, Rev. pericardic Hematologice: CID Gastrointestinale: Ulcer, Gastrita eroziva, Tromboza VP (varice ), HDS Renale: Azotemie, Tromboza de a. sau v. renala, Necroza tubulara acuta Metabolice: Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, Hipocalcemia, Encefalopatia, Amauroza SNC: Psihoza, Embolia grasa
PANCREATITA CRONICA Definitie: Inflamatia cronica a pancrea -sului cu fibroza urmata de distrugerea tesutului exocrin si ulterior de pierderea functiei endocrine a pancreasului ETIOLOGIE: Pancreatita cronica obstructiva : tumori, stenoze, pseudochist, ano-malii congenitale Pancreatita cronica calcifianta (95%): alcool (60-70%) CLASIFICARE ETIOLOGICA (TIGAR-O) Toxic Metabolica o Alcool o Fumat o Hipercalcemia (hiperparatiroidism) o Hiperlipidemia (controversata) o Insuficienta renala cronica Idiopatica o Tropicala Genetica o Autosomal dominanata (Tripsinogen PRSS1) o Autosomal recesiva (Mutatii genetice: CFTR, SPINK1, deficit de α 1 antitripsina Autoimuna o Izolata o Asociata: Colangita sclerozanta primara Sindrom Sjogren Ciroza biliara primara Diabet zaharat tip1 Pancreatita acuta severa si recurenta o Postnecrotica, vasculara (ischemie), iradiere Obstructiva o Pancreas divisum, disfunctia sf. Oddi, tumori ductale FIZIOPATOLOGIE Procesul care initiaza inflamatia pancre-asului nu este complet cunoscut Alcool precipitarea proteinelor in ducte Obstructie ductala Calcificari intraductale (calculi) toxic direct: <50g/zi Cel stelate: TNFα, IL-1, IL-6, Fact de crestere ß transformat Fibroza MORFOPATOLOGIE Leziunile sunt distribuite parcelar, lobular Duct pancreatic:neregulat cu stricturi, calcificari si dilatatii; Pierderea MB si atrofia epiteliului ductal Inflamatia, fibroza si atrofia tes pancreatic distal de ductul stenozat Chistul pancreatic (chist de retentie) Pseudochist de retentie Hipertrofia filetelor nervoase (neuronita) MANIFESTARI CLINICE Durere - epigastru, iradiaza posterior - inflamatia n. intrapancreatici, pres. intraductale; - accentuata postprandial, ameliorata flexia trunchiului; - episodica (tip A), permanenta (tip B); - 20-45%, nu au durere.
Malabsorbtie (Insuficienta pancreatica): - steatoree, vit. liposolubile (A,D,E,K); - ponderala, Vitamina B12; Diabet - insulina (dependent), hipoglicemie ( glucagon) PROBE BIOLOGICE Amilaza serica Lipaza serica atac acut, devin N tardiv, prin fibroza pancreasului Bilirubina, fosfataza alcalina (20%); Teste hepatice; Hipoalbuminemia; Malabsorbtie Hipocalcemia, Fa (vit.d); Tulburari de coagulare (vit K); Anemie macrocitara (B 12 ); Glicemie Elastaza-1 (fecala)<100µg/g; Tripsinogen seric <20ng/ml - insuf. severa; Hemoglobina A 1c (intoleranta la glucoza;) Imunoglobuline G 4, FR, AAN (Pancreatita autoimuna) TESTE ALE FUNCTIEI PANCREATICE Teste directe: - secretina i.v. volumul <2 ml/kg, conc bicarbonat < 90 meq/l, prot ; Teste indirecte: - ex. microscopic fecale (grasime); - dozare cantitativa lipide fecale ; 70g lipide /zi, 72h; scaun (> 7g/zi, > 8% din lipidele ingerate); - test oral cu trigliceride radiomarcate; - test bentiromida : PABA urina (<60%/ 6h) - teste respiratorii cu trigliceride mixte C 13 ; TESTE IMAGISTICE Rx abdominala - calcificari ductale (30%); Rx. cu bariu - spatiu retrogastric; Ecografia abdominala/ CT/ RMN (Colangio RMN) : dilatatii ductale, calcificari, pseudochist, pseudoanevrism, tromboze venoase ; Echoendoscopia: atrofie, chiste, modificari ductale ERCP : stenoze ductale, calculi, dilatatii,; duct principal >1cm cu stenoze intermitente ( sir lacuri ); Ductele laterale: dilatatii si obstructii - pierderea acinalizarii. TRATAMENT Controlul durerii : o abstinenta de alcool, mese fara grasimi; o paracetamol, dyhidrocodeina, AINS; o secr.pancr.: enzime pancreatice (tripsina),ipp, octreotide o opioide : pethidina dependenta; o plex celiac: percutan (alcool) :ameliorari temporare 6 luni, splanhnicectomie bilaterala o corticoterapia (P. autoimuna) o Chirurgie: drenaj, pancreaticojejunostomie, sfincteroplastie, rezectie pancreatica (boala localizata) Malabsorbtia: o dieta : restrictie de lipide
o enzime pancreatice - lipaza 30000 U/ masa - 10 tb/ masa: Cotazim (6cp), VioKase (8cp) Creon (2cp), Zymase (3cp). ph gastric >4-1h post- prandial : PPI (p.conventionale). Preparate enterosolubile (ph >6) o Suport nutritiv : mese mici (proteine), TG lant mediu (vena porta) Proliferarea bacteriana: Tetraciclina 500mg/4/zi, Metronidazol 500mg/3/zi -7-14 zile Diabet : doze mici de insulina COMPLICATII Malabsorbtia B 12 (40%) enz. pancreatice Retinopatia nondiabetica (vit.a) Fistule (pleura, peritoneu, pericard) Sangerare gastrointestinala: pseudochist ce erodeaza duodenul, varice esofagiene (gastrice), pseudoanevrisme Obstructie cronica :icter, colangita, ciroza biliara, obstuctie duodenala Cancer pancreatic Pseudochist - 10 % P. cr, corp/coada, asimptomatice; - complicatii: ruptura, hemoragie, infectie; - drenaj extern (ch/perc) intern (ch/end); Stricturi - dilatare endoscopica (balon); Calculi - litotripsie extracorporeala/ercp; Ascita - octreotide, paracenteza; - stent (ERCP), Fistule - pacreaticopleurala toracenteza; Obstructie coledoc : stent (end)/ bypass chirurgical; HT portala - tromboza sau compresie vs/vp decomp.ch. PROGNOSTIC Mortalitate: - 25 ani 50%; - 20% exacerbari acute - alte cauze sinucideri ciroza malnutritie dependenta droguri infectii CANCERUL DE PANCREAS Incidenta s-a triplat in ultimii 40 ani; barbati, > 60 ani; supravietuire 1-2% dupa 5 ani; medie < 6 luni; anatomie patologica ADK ductale 90% T. endocrine 1-2% Tumori chistice localizare: T. acinare 1% - cap (70%) - corp (5-10%)/coada (10-15%) FACTORI DE RISC Ereditari Istoric familial de cancer pancreatic; Pancreatita cronica ereditara Alte conditii: Sd. Peutz-Jeghers, polipoza familiala adenomatoasa, Sd.Lynch II, DZ fara istoric familial.
Factori de mediu Fumatul de tigarete Dieta (grasimi, carne rosie) Reducerea seleniului Obezitatea, H. Pylori MANIFESTARI CLINICE Initial nespecifice, : anorexie, in G, greata, diaree, tulburari psihice (depresie); Durere epigastrica :75%, irad post, invad n splanh.; Cap / corp, coada - icter colest. progresiv/ tardiv - meta hepatice; - obstructie duodenala /- ; - hematemeza (stomac)/ - ; - colangita, pancreatita acuta recurenta/ - ; SEMNE FIZICE Tumora palpabila (epigastru) ¼ pacienti; Ascita - invazie peritoneu, HT portala; Semn Courvoisier; Semn Troissier (gg. scv stg); Icter S. Paraneoplazice: TF migratorie, endocardita marantica, Sd. Cushing Necroza grasa metastatica (EN - like, artrite). DIAGNOSTIC Markeri tumorali: CEA (50%), CA 19-9 (80%) ; Ecografia abd. - masa in P, dilat CBI si CBE; CT (spirala), RMN, Colangio RMN; PET (recidiva) ERCP (lavaj, periaj), inf. CT spirale pt. stadializare, invazie vasculara ; Ecoendoscopia (sup. CT pt T.mici, invazie v.splenice sau v.porte) Aspirat citologic (EUS) Laparoscopia (metastaze mici hepatice, peritoneale) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Carcinom ampular - 10 mai rar, Adk; - coledoc, pancreas, duoden, ampula; - icter intermitent initial, apoi progresiv; - colangita, pancreatita, sangerari digestive; - ecografia: dilatatie CBI/CBE, obstruc. distala; - ERCP - dublu duct : dilat. CBE si duct pancreas; Colangiocarcinom - icter rapid agravat, nedureros, colangita; Pancreatita cronica. STADIALIZARE Stadii Caracteristici Tratament Supravietuire Boala localizata /rezecabila Boala locala avansata Nu blocheaza tr.celiac sau AMS; confluenta VMS-VP permeabila; fara boala extrapancreatica Tumora extinsa cu interesarea tr.celiac, sau AMS sau ocluzie venoasa (VMS,VP); fara boala extrapancreatica Rezectie chirurgi-cala cu RT,CHT adjuvanta RT si CHT 10-25%-5 ani 10 luni Boala metastatica Metastaze :ficat, peritoneu, plamani CHT 6 luni
TRATAMENT Radical: chirurgical - 15%; - Pancr.duod.ectomie (Whipple)/ P. ectomie distala; - tumori <3 cm, fara extesie locala si fara meta. - mortalitatea op. 16%, suprav. >5ani 10-20%; Paleativ: - Icter- nechirurgical (stent) chirurgical ERCP PTC (perc) ambele C/J anast G/J anast - Durere - opioide sulfat de morfina 20mg /2 zi, radioterapie externa, blocarea perc. pl.celiac. - Chimioterapie ± radioterap., Gemcitabine, 5FU; TUMORILE CHISTICE 10% din chistele pancreatice, 1% din cancerele pancreatice; Pseudochist Chistadenoamele seroase benigne; Chistadenocarcinoamele mucinoase premaligne; Chistadenocarcinoamele mucinoase maligne; Neoplasme mucinoase papilare intraductale. CT, RMN, Ecoendoscopia Ex citologic al lichidului(aspitatie cu ac fin): amilaza, ACE TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE MEN - neoplazia endocrina multipla : paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala, pancreas Tumori functionale - secretie excesiva neregulata hormonala, sindroame clinice variate; Tumori nefunctionale : obstructii locale - cai biliare, duoden, hemoragie digestiva, mase abd. Tumora Hormoni Localizare Simptome si semne ACTHom ACTH Pancreas S. Cushing Gastrinom Gastrina Pancreas(60%) Dureri abd, ulcer, diaree Duoden (30%) Alte(10%) Glucagonom Glucagon Pancreas Intoleranta la glucoza, anemie, G GRFom Factor de eliberare a STH Plaman (54%), Pancreas (30%), jejun (7%) alte (13%) Acromegalie Insulinom Insulina Pancreas Hipoglicemie (post) Somatostatinom Somato-statina Pancreas (56%), duoden/jejun (44%) Vipom VIP Pancreas (90%) alte (10%) Diagnostic CT, RMN; Octreo-Scan (scintigrafie) tumorile exprima rec somatostatinici Angiografie selectiva Echoendoscopie Intoleranta la gluco-za, diaree, calculi VB Diaree apoasa severa, flush, K, acidoza TRATAMENT T. limitate la pancreas fara metastaze (exceptie insulinom) Rezectie chirurgicala; Boala metastatica: chimioterapie (streptozocin+ 5F-Uracil sau Doxorubicina), embolizarea arterei hepatice, analogi somatostatinici radiomarcati (octreotid, lanreotid). Supravietuirea: fara metastaze:10 ani >90%; o cu metastaze:10 ani:15-28%