Παντελής Μαϊόβης. Άνοια μετά από στρες και συσχέτιση με το γονότυπο της Απολιποπρωτεΐνης Ε

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Παντελής Μαϊόβης Άνοια μετά από στρες και συσχέτιση με το γονότυπο της Απολιποπρωτεΐνης Ε Μεταπτυχιακή Εργασία Θεσσαλονίκη 2008

Παντελής Μαϊόβης Άνοια μετά από στρες και συσχέτιση με το γονότυπο της Απολιποπρωτεΐνης Ε Υποβλήθηκε στην Ιατρική Σχολή Ημερομηνία προφορικής εξέτασης: 29/9/2008 Επιτροπή κρίσης: Μάγδα Τσολάκη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Θεόδωρος Δαρδαβέσης, Επίκουρος Καθηγητής Στυλιανή Φιδάνη, Επίκουρη Καθηγήτρια 2

Στην Έφη, από την αρχή μέχρι το τέλος 3

Ευχαριστίες Η μεταπτυχιακή αυτή εργασία δε θα ήταν εφικτή χωρίς τη βοήθεια και τη συμπαράσταση πολλών ανθρώπων. Ιδιαίτερα ευχαριστώ την Αν. Καθηγήτρια Νευρολογίας κα Μάγδα Τσολάκη για την αμέριστη στήριξη, την καθημερινή έμπνευση και τη βοήθεια που μου παρείχε σε όλα τα στάδια της εργασίας. Σημαντική ήταν και η συνεισφορά με εύστοχες παρατηρήσεις της Επ. Καθηγήτριας κας Λιάνας Φιδάνη και του Επ. Καθηγητή κου Θεόδωρου Δαρδαβέση, τους οποίους ευχαριστώ θερμά για το χρόνο που διέθεσαν. Τέλος, αξίζουν ξεχωριστές ευχαριστίες στην Έφη που από την αρχή μέχρι το τέλος συμπαραστάθηκε, εμψύχωσε, έδωσε ιδέες, έλυσε προβλήματα και πάνω από όλα στάθηκε ανεκτική και μεγαλόθυμη. Η δουλειά αυτή είναι και δική της. 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ σελ 1. Εισαγωγή 7 2. Ορισμοί του στρες 9 3. Στρες και εγκέφαλος 11 3.1 Άξονας Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια (ΥΥΕ) 11 3.2 Γλυκοκορτικοειδή και μνήμη: προκλινικές και κλινικές μελέτες 13 3.3 Το παράδειγμα της μετατραυματικής αγχώδους διαταραχής 15 3.4 Συμπεράσματα 15 4. Στρες και άνοια 17 4.1 Προκλινικές μελέτες 17 4.2 Κλινικές μελέτες 19 4.3 Ψυχοτραυματικά γεγονότα και άνοια (άνοια μετά από στρες) 21 4.4 Συμπεράσματα 22 5. APOE και εγκέφαλος 24 5.1 Ρόλος της APOE στο ΚΝΣ 24 5.2 APOE και νευροπαθολογία 25 5.3 APOE και άνοια 26 5.4 Συμπεράσματα 27 6. APOE, στρες και νευροεκφύλιση 28 6.1 Προκλινικές μελέτες 28 6.2 Κλινικές μελέτες 29 6.3 Συμπεράσματα 30 7. Σκοπός της μελέτης 32 8. Μέθοδος 34 8.1 Συμμετέχοντες 34 8.2 Διαδικασία 35 8.3 Στατιστική ανάλυση 35 8.4 Συγκατάθεση 36 9. Αποτελέσματα 37 9.1 Περιγραφή του δείγματος 37 9.2 Ανάλυση 38 9.2.1 Στρεσογόνα γεγονότα 38 5

9.2.2 Συσχέτιση στρεσογόνου παράγοντα με το γονότυπο της APOE 38 9.2.3 Συσχέτιση στρεσογόνου παράγοντα με το αλληλόμορφο ε4 της APOE 40 10. Συζήτηση 41 Βιβλιογραφία 46 Περίληψη 64 Abstract 65 6

1. Εισαγωγή Η αύξηση του μέσου όρου ζωής κατά τη διάρκεια του τελευταίου αιώνα δείχνει ότι η γήρανση είναι μεν ένα αναπόφευκτο φαινόμενο αλλά κάποιες παράμετροι που την καθορίζουν είναι δυνατό να τροποποιηθούν (1). Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης δε συνοδεύεται απαραίτητα από καλό επίπεδο υγείας και λειτουργικής ανεξαρτησίας. Ενώ μέχρι πριν από κάποια χρόνια η νοητική και λειτουργική έκπτωση στο γήρας θεωρούνταν ο κανόνας, η αναγνώριση της ευρείας μεταβλητότητας στον τρόπο που οι ηλικιωμένοι γηράσκουν (2) οδήγησε το ενδιαφέρον των ερευνητών στη μελέτη παραγόντων που μπορεί να συνεισφέρουν σε αυτή τη μεταβλητότητα. Αρχικά, θεωρούνταν ότι η γήρανση ήταν γενετικά προγραμματισμένη (3), αλλά τελευταία άρχισε να δίνεται βαρύτητα σε ποικίλους περιβαλλοντικούς παράγοντες (4). Με δεδομένο ότι στους ηλικιωμένους οι χρόνιες παθήσεις, και ειδικά η άνοια, αυξάνονται συνεχώς σε συχνότητα, ο στόχος δεν πρέπει να είναι απλά η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης αλλά η επιτυχημένη γήρανση (successful ageing) (5). Πράγματι, σύγχρονα δεδομένα καταγράφουν την άνοια ως μια ταχύτατα αυξανόμενη σε συχνότητα κλινική οντότητα (6),(7) και σε συνδυασμό με τη συνεχή γήρανση του πληθυσμού στις δυτικές κοινωνίες υπολογίζουν διπλασιασμό των περιστατικών στα επόμενα 20 χρόνια (8). Εκτιμάται επίσης, ότι καθυστέρηση στην έναρξη των συμπτωμάτων της άνοιας κατά 5 έτη θα μπορούσε να μειώσει στο μισό τον επιπολασμό της (9). Προκειμένου να επιτευχθεί αυτός ο στόχος, δίνεται μεγάλη έμφαση στη διερεύνηση παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο για άνοια αλλά και παραγόντων που δρουν προστατευτικά (10). Ταυτόχρονα, μελετάται η αλληλεπίδραση περιβάλλοντος και γονιδίων στην ανάπτυξη και εξέλιξη της άνοιας και επισημαίνεται ότι οι μελλοντικές παρεμβάσεις θα μπορούσαν να στοχεύουν στη ρύθμιση των περιβαλλοντικών παραγόντων που οδηγούν στη μείωση του κινδύνου ή στην καθυστέρηση της έναρξης της νόσου (11). Οι πρώτες νευροπαθολογικές αλλοιώσεις που συμβαίνουν, πριν ακόμα την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων, αφορούν περιοχές του έσω κροταφικού λοβού του εγκεφάλου και ιδιαίτερα τον ιππόκαμπο. Κάθε παράγοντας που επιδρά στις ίδιες περιοχές αυξάνοντας τη νευρωνική ευαισθησία ή και καταστρέφοντας νευρώνες μπορεί να επιταχύνει την έναρξη και την εξέλιξη της νόσου. Η ηλικία αποτελεί 7

αναπόφευκτο παράγοντα κινδύνου ενώ επιβαρυντικά λειτουργούν η υπέρταση και τα αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης, που αποτελούν ταυτόχρονα και στόχους για ρύθμιση και αποτελεσματικό έλεγχο ως μέσο πρόληψης της άνοιας (12)-(14). Στο πλαίσιο της συνεχούς αναζήτησης παραγόντων κινδύνου, έχει αναπτυχθεί τις τελευταίες δεκαετίες ένας διεπιστημονικός διάλογος σχετικά με το ρόλο του στρες (stress) στην άνοια και στη νευροεκφύλιση γενικότερα. Δίνεται μεγάλη βαρύτητα στη συμμετοχή του οξειδωτικού στρες και γενικότερα της ισορροπίας μεταξύ βλαπτικών και προστατευτικών παραγόντων για το νευρικό κύτταρο (15). Παράλληλα, μεγάλο εύρος έχει πάρει και η έρευνα για την επίδραση του ψυχολογικού στρες, καθώς έχει διαπιστωθεί πληθώρα πιθανών μηχανισμών με τους οποίους το ψυχολογικό στρες επιδρά στον εγκέφαλο και ειδικά στις περιοχές εκείνες που είναι υπεύθυνες για τη μνήμη και τη μάθηση (16). Γλυκοκορτικοειδή, νευροδιαβιβαστές, νευροπεπτίδια και νευροτροφικοί παράγοντες αλλά και απευθείας επιδράσεις σε πολύπλοκες διαδικασίες ανάπλασης του εγκεφάλου φαίνεται να μεσολαβούν στην εκδήλωση βραχυπρόθεσμων αλλά και μακροπρόθεσμων απαντήσεων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) στο στρες (17). Εκτός από τους πιθανούς περιβαλλοντικούς παράγοντες, είναι συνεχής και η αναζήτηση γενετικών παραγόντων κινδύνου για άνοια. Τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν αναγνωριστεί αιτιολογικές μεταλλάξεις για οικογενείς μορφές της νόσου Alzheimer (ΝΑ) (18),(19), της Μετωποκροταφικής Άνοιας (ΜΚΑ) (20), της Αγγειακής Άνοιας (ΑΑ) (21), αλλά και γονίδια που προσδίδουν στους φορείς αυξημένη ευαισθησία για ανάπτυξη άνοιας. Στη ΝΑ το μόνο καλά επιβεβαιωμένο προδιαθεσικό γονίδιο είναι το γονίδιο της Απολιποπρωτεΐνης Ε (APOE) και μάλιστα το αλληλόμορφο ε4, καθώς έχει βρεθεί ότι φορείς του ε4 (ετεροζυγώτες ή ομοζυγώτες) διατρέχουν πολλαπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν ΝΑ από μη φορείς (22). Η APOE, ρυθμίζοντας την κυκλοφορία των λιπιδίων μέσα στον εγκέφαλο, φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε λειτουργίες επιδιόρθωσης και γενικά στην αναγεννητική ικανότητα του εγκεφάλου. Στην παρούσα μελέτη, επιχειρείται μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τις επιδράσεις που ασκούν πάνω στον εγκέφαλο και τη νοητική λειτουργία τόσο το στρες όσο και η APOE και διερευνάται η πιθανή συσχέτιση μεταξύ του στρες και του γονότυπου της APOE σε ασθενείς με άνοια. 8

2. Ορισμοί του στρες i Σύμφωνα με τον Selye, που το 1936 εισήγαγε τον όρο στρες στις βιολογικές επιστήμες (23), το στρες μπορεί να οριστεί ως μια οποιαδήποτε νέα κατάσταση (φυσική, χημική, περιβαλλοντική, συναισθηματική και ψυχοκοινωνική) που διαταράσσει την υφιστάμενη ισορροπία του οργανισμού και προκαλεί μια γενικευμένη αντίδραση προσαρμογής με στόχο την αποκατάσταση της αρχικής ισορροπίας (24),(25). Στο μοντέλο αυτό, εξωγενείς ή ενδογενείς καταστάσεις (στρεσογόνοι παράγοντες, stressors) απειλούν την ομοιόσταση του οργανισμού, τη διατήρηση δηλαδή ορισμένων φυσιολογικών παραμέτρων μέσα σε πολύ στενά καθορισμένα πλαίσια, και επάγουν μια συστηματική απάντηση με στόχο την επαναφορά της ισορροπίας (26). Στις μετέπειτα δεκαετίες, το μοντέλο αυτό επαναπροσδιορίστηκε και επεκτάθηκε πέρα από τα στενά πλαίσια της ομοιόστασης συγκεκριμένων φυσιολογικών παραμέτρων απαραίτητων για την επιβίωση, όπως η οξεοβασική ισορροπία και η θερμοκρασία. Έτσι, αναπτύχθηκε η έννοια της αλλόστασης (allostasis), ως η διαδικασία που αποσκοπεί στη σταθερότητα μέσω συνεχών αλλαγών και επαναπροσδιορισμών της ισορροπίας και προάγει την προσαρμογή και τη λειτουργικότερη διαχείριση απαιτητικών συνθηκών (27)-(29). Η αλλόσταση, σε αντίθεση με την ομοιόσταση, αφορά και παραμέτρους μη ζωτικές για την επιβίωση, αλλά παρ όλα αυτά κρίσιμες για την καθημερινή λειτουργικότερη αλληλεπίδραση με το περιβάλλον (για παράδειγμα, οι μεταβολές της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού κατά την άσκηση) (30). Η ενεργή αυτή διαδικασία έχει αναπόφευκτα και ένα τίμημα για τον οργανισμό, το λεγόμενο αλλοστατικό φορτίο, που όταν συσσωρεύεται ή οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί του οργανισμού ανεπαρκούν, ενεργοποιούνται παθολογικές διαδικασίες (30). Σύμφωνα μάλιστα με αρκετούς ερευνητές, η διαδικασία της γήρανσης προκύπτει από την πολυεπίπεδη επίδραση στρεσογόνων παραγόντων πάνω σε ζωτικά συστήματα του ανθρώπινου i Στρες (το) άκλ. Ους. [<αγγλ. Stress] όρος που επικράτησε διεθνώς και χαρακτηρίζει το σύνολο των σωματικών και ψυχολογικών διαταραχών που προκαλούνται από διάφορους βλαπτικούς παράγοντες (τραυματισμός, χειρουργικό σοκ, συγκίνηση κτλ.). 9

οργανισμού, χωρίς την ανάλογη προσαρμογή, που τελικά καταλήγει στο θάνατο (31)- (34). Τις πρώτες δεκαετίες μετά τη γένεση της θεωρίας του στρες, ως στρεσογόνοι θεωρούνταν σχεδόν αποκλειστικά οι φυσικοί παράγοντες όπως το ψύχος, το τραύμα, η υπερβολική μυϊκή άσκηση ή η τοξίκωση από ουσίες (24), αλλά είναι πλέον αναγνωρισμένο ότι οι άνθρωποι βιώνουν και πολύ έντονες ψυχολογικές καταστάσεις που έχουν την ικανότητα να επάγουν αντιδράσεις προσαρμογής, όπως η ενεργοποίηση του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια (ΥΥΕ), η ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, καθώς και συμπεριφορικές αλλαγές τύπου μάχης ή φυγής (fight or flight) (35),(36). Σύμφωνα με το DSM-IV (37), δύο από τους πέντε άξονες που ορίζονται ως αντικείμενα διερεύνησης από τον κλινικό γιατρό κατά τη διαδικασία της διάγνωσης των ψυχικών διαταραχών, έχουν σχέση με το στρες. Ο άξονας 3 αφορά σωματικές νόσους και καταστάσεις και ο άξονας 4 αναφέρεται ευθέως σε ψυχοκοινωνικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να αφορούν τόσο γεγονότα της καθημερινής ζωής (θάνατος αγαπημένου προσώπου, διαζύγιο, απόρριψη, οικονομικά προβλήματα, έλλειψη στέγης, φροντίδα ηλικιωμένου ασθενούς), όσο και μείζονα καταστροφικά γεγονότα (πόλεμος, βασανιστήρια, αεροπορικά δυστυχήματα, δολοφονίες, βιασμός, φυσικές καταστροφές). Στις τελευταίες αυτές περιπτώσεις, το άτομο που υφίσταται ή ακόμα είναι απλώς μάρτυρας τέτοιων γεγονότων που προκαλούν έντονο φόβο, απελπισία ή τρόμο, πολλές φορές καταλήγει στην μετατραυματική αγχώδη διαταραχή (post traumatic stress disorder), με επίμονη αναβίωση του τραυματικού γεγονότος, αποφυγή σχετικών καταστάσεων, διαταραχές μνήμης, ύπνου, συγκέντρωσης και εγρήγορσης (38). Όταν αναφερόμαστε στο στρες στους ανθρώπους, ενώ φαντάζει εύκολο να χρησιμοποιούμε τον όρο για ποικίλες καταστάσεις, εντούτοις από επιστημονικής απόψεως είναι πολύ δύσκολο να οριστεί. Στην καθημερινότητα, το στρες αναφέρεται σε ένα γεγονός ή μια αλληλουχία γεγονότων που προκαλούν μια αντίδραση, συνήθως υπό τη μορφή ανησυχίας-άγχους (distress) ή ακόμα και με τη μορφή δημιουργίας και παραγωγικότητας. Ο όρος αυτός ακόμα πολλές φορές υπονοεί το γεγονός ή και την απάντηση, ενώ συχνά εξισώνεται με την αρνητική χροιά του άγχους. 10

3. Στρες και εγκέφαλος Οι επιδράσεις του στρες στην εγκεφαλική λειτουργία, στη γήρανση και στην εμφάνιση και εξέλιξη ποικίλων νευροεκφυλιστικών διαταραχών αποτελούν αντικείμενο ευρείας μελέτης τις τελευταίες δεκαετίες. Καθώς οι διαταραχές που σχετίζονται με το στρες ολοένα αυξάνουν σε συχνότητα και αποτελούν πλέον μεγάλο υγειονομικό, κοινωνικό και οικονομικό φορτίο (39), η αποσαφήνιση του ρόλου του στρες στον εγκέφαλο και ειδικά στο γηράσκοντα εγκέφαλο, θα μπορούσε να οδηγήσει σε βελτίωση της ποιότητας ζωής των ηλικιωμένων. Η συγκεκριμένη διαδικασία δεν είναι εύκολη, καθώς η αλληλεπίδραση της γήρανσης με το στρες είναι πολύπλοκη: Γενετικοί αλλά και περιβαλλοντικοί παράγοντες καθορίζουν το ρυθμό και την εξέλιξη της γήρανσης, οι παθογενετικοί μηχανισμοί που οδηγούν στη γήρανση είναι πολλές φορές ταυτόσημοι με αυτούς που μεσολαβούν την απάντηση του οργανισμού στο στρες και τέλος, το γήρας μπορεί να μεταβάλει την απάντηση στο στρες αλλά και το στρες να τροποποιεί τις συνέπειες του γήρατος στον οργανισμό (23). 3.1 Άξονας Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια (ΥΥΕ) Ο εγκέφαλος είναι ο κεντρικός ρυθμιστής που καθορίζει ποιο ερέθισμα εκλαμβάνεται ως στρεσογόνο, καθώς και όλες τις συμπεριφορικές και φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν ως απάντηση στην επίδραση αυτού του παράγοντα. Ο εγκέφαλος αποτελεί ταυτόχρονα και έναν από τους κύριους στόχους για τον στρεσογόνο παράγοντα μαζί με το ανοσιακό, το καρδιαγγειακό, το μεταβολικό και άλλα συστήματα του οργανισμού (36),(40). Ο άξονας ΥΥΕ είναι από τους κύριους μεσολαβητές της απάντησης στο στρες στα θηλαστικά, που περιλαμβάνει κεντρικές και περιφερικές μεταβολές που συντονίζονται από το ΚΝΣ. Η απελευθέρωση γλυκοκορτικοειδών, που είναι οι κύριες ορμόνες του στρες, ρυθμίζεται από τον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου μέσω της σύνθεσης και απελευθέρωσης της ορμόνης απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης (CRH). Η απελευθέρωση CRH μέσα στο πυλαίο σύστημα της υπόφυσης προκαλεί την έκκριση της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH) και την επακόλουθη σύνθεση και απελευθέρωση γλυκοκορτικοειδών από τον φλοιό των επινεφριδίων. Τα 11

γλυκοκορτικοειδή, μέσα από ένα σύστημα αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης, δρουν στον υποθάλαμο και την υπόφυση ώστε να τερματίσουν την απάντηση στο στρες, προφυλάσσοντας τον οργανισμό από υπερβολικές αντιδράσεις και κλείνοντας τον κύκλο του άξονα ΥΥΕ (41),(42). Τα γλυκοκορτικοειδή δρουν στον εγκέφαλο μέσω δύο τύπων υποδοχέων (43)- (45): Οι υψηλής συγγένειας αλατοκορτικοειδικοί (MR) υποδοχείς εντοπίζονται σχεδόν αποκλειστικά στον ιππόκαμπο (σε πολύ μικρό ποσοστό στον υποθάλαμο και στην αμυγδαλή), ενώ οι χαμηλής συγγένειας γλυκοκορτικοειδικοί (GR) υποδοχείς βρίσκονται διάχυτα σε όλο τον εγκέφαλο, με μεγαλύτερες συγκεντρώσεις στον ιππόκαμπο, την αμυγδαλή, και τον προμετωπιαίο φλοιό. Το επίπεδο αυτών των υποδοχέων μειώνεται με την ηλικία οδηγώντας σε αλλοιωμένες απαντήσεις στο στρες (42). Αν και θα αναμενόταν ότι μειωμένη αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση στον άξονα ΥΥΕ θα συνεπαγόταν αυξημένα βασικά επίπεδα γλυκοκορτικοειδών, βρέθηκε σε ανθρώπους και ζώα ότι η υπερκορτιζολαιμία δεν αποτελεί μόνιμο χαρακτηριστικό του γήρατος αλλά μάλλον σχετίζεται με την επιταχυνόμενη νοητική έκπτωση (για ανασκοπήσεις πάνω στις αλλαγές που συμβαίνουν στον άξονα ΥΥΕ κατά τη φυσιολογική και παθολογική γήρανση, βλ.(16), (23),(46)). Ακόμα και στη ΝΑ ωστόσο, όπου η νοητική έκπτωση είναι μεγάλη και μη αναστρέψιμη, η υπερκορτιζολαιμία είναι σχετικά ήπια (42),(47) και επιπλέον η έκφραση αμφοτέρων των τύπων υποδοχέων δε βρέθηκε μειωμένη στους ιππόκαμπους ασθενών με ΝΑ σε σύγκριση με ιππόκαμπους υγιών ατόμων ομάδας ελέγχου (48), (49). Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, έχει προταθεί ότι για τις νοητικές διαταραχές ευθύνεται μάλλον η μεγαλύτερη ευαλωτότητα στις ανεπιθύμητες ενέργειες του στρες, που προκύπτει από αδυναμία έγκαιρου τερματισμού της απάντησης στο στρες ή από συνδυασμό αυξημένων βασικών επιπέδων γλυκοκορτικοειδών και παρατεταμένου στρες (46),(50). Επίσης, είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι το στρες δε φαίνεται να έχει πάντα αρνητικές επιδράσεις στο γηράσκοντα εγκέφαλο. Αντίθετα, σε πρόσφατες έρευνες βρέθηκε ότι χαμηλά επίπεδα χρόνιου στρες μπορεί να βελτιώνουν τις ικανότητες μνήμης και μάθησης (51)-(53) ή ακόμα και τη διαδικασία της γήρανσης και την εξέλιξη της νευροεκφύλισης (23). Θεωρείται λοιπόν, ότι τα παθολογικά του αποτελέσματα προκύπτουν από επαναλαμβανόμενες, ανεξέλεγκτες και αναπόφευκτες εκθέσεις στο στρες (54). 12

3.2 Γλυκοκορτικοειδή και μνήμη: προκλινικές και κλινικές μελέτες Βραχυπρόθεσμα, οξεία αύξηση των επιπέδων των γλυκοκορτικοειδών και των κατεχολαμινών διευκολύνει το σχηματισμό μνημονικών εγγραμμάτων αναμνήσεων με έντονο συναισθηματικό φορτίο (55),(56). Σε μακροχρόνια βάση όμως, οι ορμόνες του στρες και ιδιαίτερα τα γλυκοκορτικοειδή οδηγούν σε διαταραχές των νοητικών λειτουργιών και προκαλούν βλάβες σε εγκεφαλικές δομές, όπως για παράδειγμα στον ιππόκαμπο (36),(57),(58). Ο ιππόκαμπος αποτελεί κομβικό σημείο στην αποθήκευση και την ανάκληση πληροφοριών, καθώς και στη δηλωτική μνήμη (59). Η περιοχή CA1 του ιππόκαμπου είναι άλλωστε από τις πρώτες που προσβάλλονται στη ΝΑ (60). Επιπλέον, ο ιππόκαμπος παίζει σημαντικό ρόλο στον τερματισμό της προκαλούμενης από το στρες απελευθέρωσης γλυκοκορτικοειδών (61)-(63). Επομένως, είναι σημαντική η αποσαφήνιση της συνεισφοράς του στρες και των υπερβολικά αυξημένων επιπέδων γλυκοκορτικοειδών στη γήρανση του ιππόκαμπου (64-(69). Μελέτες σε ποντίκια έδειξαν ότι οξείες μεταβολές στα επίπεδα των γλυκοκορτικοειδών ασκούν εξαρτώμενη από τη συγκέντρωση επίδραση στη λειτουργία του ιππόκαμπου, στους μηχανισμούς διευκόλυνσης και σε εξυπηρετούμενες από τον ιππόκαμπο διαδικασίες μνήμης και μάθησης. Τόσο καταστάσεις οξείας αύξησης όσο και μείωσης των κυκλοφορούντων γλυκοκορτικοειδών μπορούν να εξασκούν τέτοιου είδους επιδράσεις (70). Η επίδραση του στρες στην ανθρώπινη μνήμη έχει μελετηθεί με έρευνες σε υγιείς ηλικιωμένους, οι οποίοι παρακολουθούνταν με μετρήσεις των επιπέδων κορτιζόλης και νευροψυχολογικές δοκιμασίες για την αξιολόγηση της νοητικής τους επίδοσης. Από τα αποτελέσματα μιας τέτοιας μεγάλης προοπτικής μελέτης (71) γίνεται σαφές κατ αρχάς ότι υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα στα επίπεδα κορτιζόλης σε υγιείς ηλικιωμένους. Τρεις διακριτές υποομάδες προέκυψαν όσον αφορά τις μετρήσεις των επιπέδων κορτιζόλης διαχρονικά: Στην πρώτη ομάδα τα επίπεδα αυξάνονταν με το χρόνο και τελικά ήταν υψηλά (αυξανόμενα/υψηλά), στη δεύτερη, η κορτιζόλη αυξανόταν στη διάρκεια της παρακολούθησης αλλά τα τελικά επίπεδα ήταν μέτρια (αυξανόμενα/μέτρια) και στην τρίτη ομάδα, η κορτιζόλη μειωνόταν και τα τελικά επίπεδα ήταν χαμηλά (μειούμενα/χαμηλά). Επιπλέον, βρέθηκε ότι τα άτομα στην πρώτη ομάδα (αυξανόμενα/υψηλά) εμφάνιζαν σημαντικές διαταραχές στη δηλωτική μνήμη και ότι οι διαταραχές στη 13

μνήμη συσχετίζονταν περισσότερο με δυναμικές μετρήσεις κορτιζόλης στη διάρκεια του χρόνου παρά με στατικές μετρήσεις (72). Σύγκριση των ατόμων της πρώτης (αυξανόμενα/υψηλά) και της τρίτης (μειούμενα/χαμηλά) υποομάδας με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου φανέρωσε ότι τα άτομα που στη διάρκεια της παρακολούθησης είχαν αυξανόμενα επίπεδα κορτιζόλης, και τελικά υψηλά, εμφάνιζαν κατά 14% μικρότερο όγκο ιππόκαμπου. Ο όγκος του ιππόκαμπου σχετιζόταν τόσο με τον ρυθμό αύξησης των επιπέδων της κορτιζόλης όσο και με τα τρέχοντα επίπεδα κορτιζόλης (73). Επειδή από τα προαναφερθέντα αποτελέσματα δεν είναι ξεκάθαρο αν οι διαταραχές στη μνήμη που διαπιστώνονταν στους συμμετέχοντες προκύπτουν από τη μακρόχρονη αύξηση των επιπέδων της κορτιζόλης ή τα τρέχοντα υψηλά επίπεδα, η ίδια ομάδα ερευνητών χρησιμοποίησε φαρμακευτική παρέμβαση μείωσης των επιπέδων των γλυκοκορτικοειδών, ώστε να διακρίνει την διαχρονική επίδραση από την επίδραση της χρονικής στιγμής. Μόνο στην ομάδα με τα αυξανόμενα αλλά τελικά μέτρια επίπεδα κορτιζόλης, η απόδοση στις μνημονικές δοκιμασίες μπορούσε να βελτιωθεί, ενώ στην ομάδα με τα αυξανόμενα/υψηλά επίπεδα η φαρμακευτική μείωση των κυκλοφορούντων γλυκοκορτικοειδών δεν είχε αποτέλεσμα στη βελτίωση της μνημονικής ικανότητας (74), ίσως λόγω της μεγαλύτερης μείωσης των MR υποδοχέων σε αυτή την ομάδα (16). Oι περισσότερες από τις μελέτες που στοχεύουν στη διερεύνηση των επιδράσεων του στρες σε διάφορες μορφές μνήμης, χρησιμοποίησαν μεθοδολογία εξωγενούς χορήγησης γλυκοκορτικοειδών (75) και κατέδειξαν διαταραχές στη διαδικασία της ανάκλησης πληροφοριών (76). Η γενίκευση των αποτελεσμάτων όμως είναι δύσκολη, καθώς οι μη φυσιολογικές δόσεις των χορηγούμενων στεροειδών δεν προσομοιάζουν απόλυτα σε καταστάσεις στρες που βιώνουν τα άτομα σε πραγματικές συνθήκες (77). Ίσως η εφαρμογή πιο ρεαλιστικών μεθόδων, όπως το Trier Social Stress Test (TSST), που είναι γνωστό ότι διεγείρει τον άξονα ΥΥΕ, προσομοιάζει περισσότερο σε καταστάσεις ψυχοκοινωνικού στρες και θα μπορούσε να συνεισφέρει στην εξαγωγή πιο ασφαλών συμπερασμάτων (78),(79). Σε ανάλογες μελέτες, βρέθηκε διαταραγμένη ικανότητα ανάκλησης και μάλιστα μια μεγάλη μεταβλητότητα ανάμεσα στα άτομα όσον αφορά στην ικανότητα απάντησης στο στρες (80), ενώ περαιτέρω μελέτες έδειξαν ότι τα άτομα με υψηλή απάντηση εμφάνιζαν άλλοτε βελτίωση σε δοκιμασίες δηλωτικής μνήμης (75),(81) και άλλοτε διαταραχές (82)-(84). 14

3.3 Το παράδειγμα της μετατραυματικής αγχώδους διαταραχής Ένα από τα χαρακτηριστικά παραδείγματα επίδρασης οξέος στρες πάνω στο άτομο αποτελεί η μετατραυματική αγχώδης διαταραχή, όπου σε πραγματικές συνθήκες, οξύ ψυχοκοινωνικό στρες με το χαρακτήρα αναπόφευκτης απειλής για την σωματική και ψυχική ακεραιότητα του ατόμου, μπορεί να προκαλέσει ένα διακριτό σύνδρομο με -ανάμεσα στα άλλα- έντονες διαταραχές μνήμης. Συχνά παρατηρείται ότι άτομα που πάσχουν από μετατραυματική αγχώδη διαταραχή εμφανίζουν χαμηλή απόδοση σε δοκιμασίες μνήμης (85). Για να εξηγήσουν αυτές τις διαταραχές οι Sapolsky (86) και Bremner (87),(88) πρότειναν το μοντέλο της ατροφίας του ιππόκαμπου που προκαλείται από υπερβολική έκθεση στα γλυκοκορτικοειδή που παράγονται μετά από στρες. Αυτή η υπόθεση συμβαδίζει με αρκετές εμπειρικές παρατηρήσεις. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η παρατήρηση ότι σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing, που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης, παρατηρούνται διαταραχές μνήμης, αλλά και ότι αυξημένα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών συνδέονται με νοητική έκπτωση σε ηλικιωμένους. Ωστόσο, είναι συχνό στη μετατραυματική αγχώδη διαταραχή, τα επίπεδα της κορτιζόλης να βρίσκονται μειωμένα, με πιθανή εξήγηση τη δυσλειτουργία του άξονα ΥΥΕ λόγω της πρότερης υπερπαραγωγής γλυκοκορτικοειδών (88). Σε αρκετές μελέτες με άτομα με μετατραυματική αγχώδη διαταραχή χρησιμοποιήθηκε η μαγνητική τομογραφία (89)-(91) και διαπιστώθηκε ατροφία του ιππόκαμπου που από ορισμένους θεωρείται υποστηρικτική του μοντέλου των γλυκοκορτικοειδών (92), χωρίς να λείπουν και μελετητές που επισημαίνουν αρκετούς περιορισμούς στις παραπάνω έρευνες (93). 3.4 Συμπεράσματα Συνοψίζοντας, φαίνεται πως είναι πλέον επαρκώς διερευνημένη η κεντρική συμμετοχή του άξονα ΥΥΕ και ιδιαίτερα των γλυκοκορτικοειδών στην έναρξη και τον τερματισμό της απάντησης σε κάποιο στρεσογόνο ερέθισμα. Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν καταδείξει τις βλαπτικές επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών στη δομική και λειτουργική ακεραιότητα και πλαστικότητα του ιππόκαμπου. Οι αντίστοιχης στόχευσης μελέτες σε ανθρώπους φανέρωσαν επιπλέον την ύπαρξη 15

σημαντικής ενδοατομικής μεταβλητότητας, τόσο στις αλλαγές του άξονα ΥΥΕ με τη γήρανση, όσο και στην επίδραση των νευροδραστικών αυτών ορμονών σε εξαρτώμενες από τον ιππόκαμπο διαδικασίες μνήμης και μάθησης. Η μεθοδολογία όμως, της πλειονότητας των ερευνών που στόχευαν στη διερεύνηση της σχέσης των γλυκοκορτικοειδών ως βιολογικών δεικτών του στρες και της μνήμης, κινούνταν περισσότερο στα πλαίσια εργαστηριακών συνθηκών. Τα τελευταία χρόνια οι ερευνητές χρησιμοποιούν εργαλεία που προσομοιάζουν περισσότερο τις καταστάσεις πραγματικού ψυχοκοινωνικού στρες που βιώνουν οι άνθρωποι στην καθημερινότητά τους (με χαρακτηριστικό παράδειγμα την μετατραυματική αγχώδη διαταραχή), και επιβεβαιώνουν τις νοητικές διαταραχές που προκαλεί αλλά και την ευρεία μεταβλητότητα που υπάρχει ανάμεσα στα άτομα όσον αφορά στα ποσοτικά και ποιοτικά στοιχεία της απάντησης στο στρες. Στη συνέχεια, θα γίνει αναφορά στις μελέτες που πραγματεύονται τη σχέση μεταξύ του στρες και της νευροεκφύλισης, πλησιάζοντας περισσότερο στο κεντρικό ζήτημα της παρούσας μελέτης, την άνοια την εκλυόμενη από σοβαρό ψυχολογικό στρες λόγω κάποιου σοβαρού ψυχοκοινωνικού γεγονότος στη ζωή του ηλικιωμένου. 16

4. Στρες και άνοια Η καλά διαπιστωμένη επίδραση του στρες στην εγκεφαλική λειτουργία και ειδικότερα στις νοητικές διαδικασίες που σχετίζονται με τον ιππόκαμπο, οδήγησε τους ερευνητές να διατυπώσουν την υπόθεση ότι το στρες θα μπορούσε να συμμετέχει αιτιοπαθογενετικά στη συνολικότερη διαδικασία της νευροεκφύλισης. Έτσι, δημιουργήθηκε η υπόθεση του καταρράκτη των γλυκοκορτικοειδών (94), πάνω στην οποία βασίστηκαν πολλές μελέτες με στόχο να εξακριβώσουν τον πιθανό ρόλο του στρες στην έναρξη και εξέλιξη του ανοϊκού συνδρόμου. Θα παρουσιαστούν στη συνέχεια τα σημαντικότερα συμπεράσματα από: α. προκλινικές μελέτες σε ζωϊκά μοντέλα ΝΑ, β. κλινικές επιδημιολογικές μελέτες που διερευνούν τη λειτουργία της προδιάθεσης (proneness) του ατόμου να βιώνει στρες ως πιθανού παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη άνοιας, και γ. επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης που παρέχουν ενδείξεις σχετικά με το ρόλο των ψυχοτραυματικών γεγονότων στη ζωή ενός ηλικιωμένου στην έναρξη του ανοϊκού συνδρόμου. 4.1 Προκλινικές μελέτες Η ιδέα της χρησιμοποίησης ζωϊκών μοντέλων της ΝΑ στην έρευνα για την επίδραση του στρες στην εξέλιξη της νόσου μπορεί να φαντάζει ιδανική, αλλά τα μοντέλα αυτά που κατασκευάζονται είτε μέσω έγχυσης β-αμυλοειδούς (Αβ) στον εγκέφαλο των ζώων είτε μέσω γενετικών τροποποιήσεων παρουσιάζουν περιορισμούς. Καθώς οι τρεις γνωστές μεταλλάξεις που προκαλούν την οικογενή πρώιμης έναρξης ΝΑ αντιπροσωπεύουν το 5% των περιπτώσεων και επιπλέον απαιτείται η ταυτόχρονη παρουσία μεταλλάξεων στο γονίδιο της τ πρωτεΐνης για την εμφάνιση νευροϊνιδιακών συσσωματώσεων, του δεύτερου παθογενετικού στοιχείου στη ΝΑ, γίνεται εύκολα κατανοητό ότι τα μοντέλα αυτά δεν αποτελούν πλήρεις αντανακλάσεις της χαρακτηριστικής παθολογίας τύπου ΝΑ (95). Παρ όλα αυτά η παθολογία η σχετική με το Αβ και η σχετιζόμενη με την ηλικία νοητική έκπτωση υφίστανται τις επιδράσεις του στρες και επομένως τα μοντέλα αυτά μπορεί να χρησιμεύουν στην αποκάλυψη του ρόλου του στρες στη ΝΑ (96). Φαίνεται ότι το στρες δρα πάνω στα μονοπάτια του Αβ με δοσοεξαρτώμενο τρόπο, αυξάνοντας την εναπόθεσή του και επιτείνοντας τις διαταραχές μνήμης 17

(97),(98). Ακόμα και ένα μοναδικό επεισόδιο στρες βρέθηκε ότι μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα του Αβ (98). Αντίθετα, ήπιο στρες μπορεί να καθυστερήσει τη νευροεκφυλιστική διαδικασία (για ανασκόπηση βλ.(23)) ενώ από την άλλη, σοβαρό στρες μπορεί να επάγει και παθολογία τύπου τ πρωτεΐνης χωρίς να είναι απαραίτητη η παρουσία μεταλλάξεων στο γονίδιο της τ (99). Στα πρωτεύοντα αντίθετα, γεροντικές πλάκες Αβ αναπτύσσονται και στα πλαίσια της φυσιολογικής γήρανσης. Επιπλέον, σε πιθήκους που τους χορηγούνταν κορτιζόλη από το στόμα, αυξήθηκε η αναλογία Aβ42:Aβ40 (100), χωρίς όμως αυτό να μεταφραστεί σε αυξημένη εναπόθεση πλακών (101) και χωρίς να παρατηρηθούν μεταβολές στην ακεραιότητα του ιππόκαμπου (102). Φαίνεται δηλαδή, ότι η αύξηση των επιπέδων κορτιζόλης δεν αρκεί από μόνη της να οδηγήσει στην ανάπτυξη ΝΑ πιθανόν λόγω απουσίας γενετικών ή περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου. Πράγματι, χρόνια (103) αλλά όχι οξεία (98) φαρμακολογική αύξηση των επιπέδων των γλυκοκορτικοειδών οδήγησε σε αύξηση των παθολογικών δεικτών σε ποντίκια που παρουσίαζαν γενετική προδιάθεση για ΝΑ. Είναι πιθανότερο ότι τα γλυκορτικοειδή μπορούν να επεμβαίνουν στα μονοπάτια του αμυλοειδούς σε άτομα που έχουν την προδιάθεση ή ήδη έχουν αναπτύξει αμυλοειδική παθολογία, χωρίς να είναι ακόμα γνωστός ο μηχανισμός (96). Φαίνεται επίσης, ότι και η ορμόνη απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης (CRH) μπορεί να τροποποιεί την παθολογία τύπου ΝΑ μετά από στρες. Έτσι, αν και οξεία αύξηση της κορτικοστερόνης δεν άλλαξε το ποσό του αμυλοειδούς, οξεία φόρτιση με CRH είχε ως αποτέλεσμα αύξηση του Αβ στο μεσοκυττάριο υγρό, πιθανώς μέσω εξωυποθαλαμικής σύνθεσης CRH (98). Επιπλέον, η φωσφορυλίωση της τ πρωτεΐνης βρέθηκε ότι εξαρτάται περισσότερο από τη CRH παρά από τα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών (103), αλλά από την άλλη πλευρά υπάρχουν δεδομένα ότι η CRH ασκεί προστατευτικές δράσεις σε φυσιολογικά άτομα από την Αβ παθολογία (105). Οι μηχανισμοί με τους οποίους επιτελούνται αυτές οι επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών και της CRH είναι άγνωστοι. Πέρα από την ήδη αναφερθείσα θεωρία της αιτιακής συμμετοχής του άξονα ΥΥΕ, υπάρχουν ενδείξεις ότι τα γλυκοκορτικοειδή δρουν επάγοντας την έκφραση της πρόδρομης πρωτεΐνης του αμυλοειδούς (APP) (106), αλλά και μειώνοντας την αποδόμηση και απομάκρυνση του αμυλοειδούς από τον εγκέφαλο (101),(107). 18

4.2 Κλινικές μελέτες Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα μελετών με εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών και πρόκληση διαταραχών σε μορφές μνήμης και μάθησης που εξαρτώνται από τον ιππόκαμπο, τόσο σε ζώα όσο και σε ανθρώπους, οι Wilson et al. (108) διατύπωσαν την υπόθεση ότι το ψυχολογικό στρες αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΝΑ. Οι ερευνητές ασχολήθηκαν ιδιαίτερα με την προδιάθεση ορισμένων ατόμων να βιώνουν έντονο ψυχολογικό στρες (distress proneness) μετά από κάποιο γεγονός, παράγοντα που αντανακλά αξιόπιστα το συνολικό φορτίο ψυχολογικού στρες που βιώνει το άτομο καθ όλη τη διάρκεια της ζωής του (109),(110). Μελετήθηκαν 797 ηλικιωμένα άτομα και καταγράφηκε η προδιάθεσή τους στο στρες. Μετά από μέσο χρόνο παρακολούθησης περίπου 5 έτη, 140 άτομα ανέπτυξαν άνοια. Συνυπολογίζοντας παραμέτρους όπως η ηλικία, το φύλο και η εκπαίδευση, η συγκεκριμένη μελέτη είχε ως κύριο αποτέλεσμα ότι με κάθε ένα βαθμό αύξησης στην κλίμακα της προδιάθεσης στο στρες, ο κίνδυνος ανάπτυξης ΝΑ αυξανόταν κατά 6%. Δηλαδή, άτομα στην 90 η εκατοστιαία θέση (με μεγάλη προδιάθεση στο στρες) είχαν διπλάσιο κίνδυνο για ΝΑ από ότι άτομα στην 10 η εκατοστιαία θέση (με μικρή προδιάθεση στο στρες). Τα αποτελέσματα παρέμειναν αμετάβλητα ακόμα και όταν συνυπολογίστηκαν η κατάθλιψη και η συμμετοχή των ηλικιωμένων σε νοητικές δραστηριότητες (108). Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν και όταν η ανάλυση αφορούσε νοητική έκπτωση χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια για άνοια. Άτομα με υψηλή προδιάθεση στο στρες είχαν περισσότερο από διπλάσιο κίνδυνο νοητικής έκπτωσης σε σχέση με άτομα χαμηλής προδιάθεσης στο στρες, και μάλιστα ιδιαίτερα στον τομέα της επεισοδιακής μνήμης και λιγότερο σε άλλους νοητικούς τομείς. Τα αποτελέσματα παρέμειναν αμετάβλητα ακόμα και όταν συνυπολογίστηκαν η κατάθλιψη και η συμμετοχή σε νοητικές δραστηριότητες (108). Στο τελικό στάδιο της μελέτης, οι ερευνητές μελέτησαν νεκροτομικό υλικό και δε διαπίστωσαν συσχέτιση της προδιάθεσης στο στρες με την ανάπτυξη παθολογίας τύπου ΝΑ (108). Σε παρόμοιου περιεχομένου έρευνα (111), μελετήθηκαν 347 ασθενείς με ήπια και μέτρια ΝΑ ως προς το προνοσηρό επίπεδο προδιάθεσης στο στρες, που προέκυψε από συνέντευξη με τον περιθάλποντα του ασθενούς. Οι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για μέσο χρονικό διάστημα 4 ετών. Βρέθηκε ότι όσοι είχαν 19

υψηλή προδιάθεση στο στρες πριν την έναρξη της νόσου, παρουσίαζαν τρεις φορές χειρότερη επίδοση στην επεισοδιακή μνήμη αφού εγκαταστάθηκε η ΝΑ, αλλά δεν εμφάνιζαν διαφορές σε άλλους νοητικούς τομείς. Επιπλέον, η προδιάθεση στο στρες δε φάνηκε να συνδέεται με γρηγορότερη εξέλιξη της νόσου. Σε άλλη κλινικοπαθολογική έρευνα της ίδιας ερευνητικής ομάδας (112), περισσότεροι από 600 ηλικιωμένοι χωρίς άνοια συμπλήρωσαν ένα ερωτηματολόγιο ως δείκτη για την παρουσία προδιάθεσης στο στρες και παρακολουθούνταν ετησίως με νευροψυχολογικό έλεγχο. Σε ένα μέσο διάστημα παρακολούθησης 3 χρόνων, 55 άτομα διαγνώστηκαν με ΝΑ. Σε αναλύσεις που έλαβαν υπόψη τους την ηλικία, το φύλο και την εκπαίδευση, βρέθηκε ότι άτομα με υψηλή προδιάθεση στο στρες είχαν 2.7 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξουν ΝΑ, σε σύγκριση με άτομα που είχαν χαμηλή προδιάθεση για στρες. Τα αποτελέσματα αυτά δεν άλλαξαν σημαντικά ούτε και μετά από συνυπολογισμό της κατάθλιψης ή της συχνότητας των κοινωνικών, φυσικών και νοητικών δραστηριοτήτων. Η προδιάθεση στο στρες σχετιζόταν επίσης και με γρηγορότερη νοητική έκπτωση αλλά όχι με την παθολογία τύπου ΝΑ. Φαίνεται δηλαδή, ότι η συσχέτιση της αυξημένης προδιάθεσης ή ροπής προς το στρες με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ΝΑ ή επιταχυνόμενη νοητική έκπτωση είναι συνεπές αποτέλεσμα σε διάφορες έρευνες. Η συσχέτιση αυτή φαίνεται να επηρεάζεται από φυλετικούς παράγοντες, καθώς είναι πιο έκδηλη στους λευκούς σε σύγκριση με τους αφροαμερικανούς (113), αλλά βρέθηκε ανεξάρτητη από το φύλο (112). Τα πιο πρόσφατα δεδομένα στο συγκεκριμένο πεδίο και μάλιστα στη διερεύνηση για συσχέτιση της προδιάθεσης στο στρες με την ανάπτυξη Ήπιας Νοητικής Διαταραχής (ΗΝΔ) (που θεωρείται προθάλαμος της άνοιας) προέρχονται από έρευνα σε πάνω από 1000 νοητικά φυσιολογικούς ηλικιωμένους, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν με ετήσιες εκτιμήσεις έως και για 12 χρόνια (114). Οι ερευνητές υπέθεσαν ότι υψηλότερα επίπεδα προδιάθεσης στο στρες θα συνδέονταν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΗΝΔ και αυξημένο ρυθμό νοητικής έκπτωσης. Από τους 1256 συμμετέχοντες, 482 άτομα πληρούσαν τα κριτήρια για ΗΝΔ στο τέλος της μελέτης. Ανάμεσα στα χαρακτηριστικά που τους έκαναν να διαφέρουν σημαντικά από τα άτομα που δεν ανέπτυξαν ΗΝΔ ήταν η ελαφρά μεγαλύτερη ηλικία, το υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης, το χαμηλότερο αρχικό νοητικό επίπεδο και το υψηλότερο επίπεδο στρες. Αφού συνυπολογίστηκαν πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες (ηλικία, φύλο, εκπαίδευση), βρέθηκε ότι άτομα με υψηλό επίπεδο στρες είχαν μέχρι και 42% 20

μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν ΗΝΔ σε σύγκριση με άτομα με χαμηλό επίπεδο στρες. Τα αποτελέσματα δεν άλλαξαν όταν συνυπολογίστηκε και ο παράγοντας κατάθλιψη, ενώ δεν βρέθηκε κάποια συσχέτιση με τον γονότυπο της APOE. Επίσης, οι ερευνητές συμπέραναν ότι υψηλότερα επίπεδα προδιάθεσης στο στρες συσχετίζονταν με ταχύτερο ρυθμό νοητικής έκπτωσης. Όταν όμως εξέτασαν συγκεκριμένα νοητικά πεδία, η συγκεκριμένη συσχέτιση ήταν σημαντική μόνο για την επεισοδιακή μνήμη. Όλα τα παραπάνω δεδομένα υποδεικνύουν ότι τα στρεσογόνα γεγονότα μπορεί να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ΝΑ σε άτομα ευαίσθητα στο στρες. Αυτό ενισχύεται και από το γεγονός ότι η προδιάθεση στο στρες δε φαίνεται να σχετίζεται με την εξέλιξη της νόσου αλλά μάλλον με την εμφάνισή της, καθώς δε βρέθηκε συσχέτιση με την ποσότητα των νευροπαθολογικών αλλοιώσεων της νόσου (111),(112),(115) και πιθανώς άλλοι νευροβιολογικοί μηχανισμοί εκτός της παθολογίας τύπου ΝΑ εμπλέκονται στην παρατηρούμενη συσχέτιση. 4.3 Ψυχοτραυματικά γεγονότα και άνοια (άνοια μετά από στρες) Οι προηγούμενες μελέτες επικεντρώνονταν στη διερεύνηση της ύπαρξης και του μεγέθους ενός χαρακτηριστικού της προσωπικότητας, της προδιάθεσης για βίωση έντονου ψυχολογικού στρες, ως προς την πιθανότητα ανάπτυξης άνοιας ή γρηγορότερης νοητικής έκπτωσης. Είναι φανερό ότι μια τέτοια στόχευση έχει ως αποτέλεσμα τη διερεύνηση μάλλον των χρόνιων επιδράσεων του στρες στον εγκέφαλο και πιθανόν στην έναρξη της νευροεκφύλισης. Τα τελευταία χρόνια εκδηλώνεται ερευνητικό ενδιαφέρον και για την πιθανή οξεία ή βραχυπρόθεσμη επίδραση του ψυχοκοινωνικού στρες στην ανάπτυξη του ανοϊκού συνδρόμου. Έτσι, μελέτες παρατήρησης προσπαθούν να δώσουν τις πρώτες ενδείξεις προς αυτή την κατεύθυνση. Οι Charles et al. (116) διαπίστωσαν ότι δυσάρεστα γεγονότα με έντονο συναισθηματικό φορτίο αποτελούν πηγές ψυχολογικού στρες για τον ηλικιωμένο και συντελούν στην επιδείνωση της ήδη εύθραυστης ομοιοστατικής ισορροπίας. Με βάση αυτό το σκεπτικό, διενήργησαν μελέτη με σκοπό τη διερεύνηση της ύπαρξης τέτοιου είδους ψυχοτραυματικών γεγονότων πριν την έναρξη του ανοϊκού συνδρόμου. Η έρευνα είναι αναδρομική σε 565 ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια του DSM-IV για άνοια και στηρίχθηκε σε ερωτηματολόγια που συμπλήρωσαν οι κύριοι 21

περιθάλποντες των ασθενών αυτών, σχετικά με την ύπαρξη τέτοιων γεγονότων. Ακολούθως, τα γεγονότα αυτά κατηγοριοποιήθηκαν στις εξής κατηγορίες: απώλεια, επαναλαμβανόμενο ή παρατεταμένο στρες, ψυχικός τραυματισμός και καταθλιπτογόνα γεγονότα. Όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα της έρευνας, 296 περιθάλποντες επιβεβαίωσαν την ύπαρξη ψυχοτραυματικών γεγονότων πριν την έναρξη της διαδικασίας της άνοιας (79% των απαντώντων, 52% του συνόλου): Από τις συγκεκριμένες απαντήσεις το 82,71% αφορούσαν παρατεταμένο στρες, 62,85% πραγματική ή συμβολική απώλεια, 39% σε ψυχοτραυματικό γεγονός, ενώ όλα αυτά τα γεγονότα δυνητικά θα μπορούσαν να προκαλούν κατάθλιψη. Σε άλλη έρευνα ασθενών-ομάδας ελέγχου, οι Clement et al. (117) μελέτησαν 54 ασθενείς με διάφορους τύπους άνοιας σε σύγκριση με 54 άτομα ομάδας ελέγχου ως προς την ύπαρξη ψυχοτραυματικών γεγονότων και χαρακτηριστικών προσωπικότητας που θα μπορούσαν να λειτουργούν ως παράγοντες κινδύνου για άνοια. Διαπίστωσαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, με τους ασθενείς με άνοια να βιώνουν περισσότερα και πιο έντονα ψυχοτραυματικά γεγονότα στη διάρκεια της ζωής καθώς και να εμφανίζουν σε σημαντικά μεγαλύτερο βαθμό παθητικότητα, αποφυγή, αλεξιθυμία, και καταναγκαστικά στοιχεία. Αντίστοιχα, στα ελληνικά δεδομένα, οι Tsolaki et al. (118) συγκέντρωσαν παρατηρήσεις ασθενών με άνοια που λίγο πριν την έναρξη της νόσου βίωσαν ένα σοβαρό ψυχολογικό στρες. Σε 1271 καταγεγραμμένα περιστατικά με άνοια διαφόρων τύπων, βρήκαν ότι η πλειονότητα των ασθενών (77.9%) ανέφερε ιστορικό ενός ισχυρού στρεσογόνου παράγοντα αμέσως πριν την έναρξη των νοητικών προβλημάτων ενώ μικρό ποσοστό ανέφερε ύπουλη έναρξη (22.1%). Η πιο συχνή αιτία ήταν η αγγελία μιας νόσου απειλητικής για τη ζωή του ασθενούς (37.1%), σοβαρά οικογενειακά προβλήματα (12.4%), θάνατος οικείου προσώπου (14%) (17). 4.4 Συμπεράσματα Συνοψίζοντας, από τα αποτελέσματα των ερευνών που εξετάζουν την επίδραση του στρες στα μονοπάτια της νευροεκφύλισης, φαίνεται ότι το στρες επεμβαίνει στο μεταβολισμό του β-αμυλοειδούς αλλά και της τ πρωτεΐνης, με τις μελέτες σε ζώα να δίνουν πολλές φορές αντιφατικά αποτελέσματα ανάλογα με την ένταση και τη διάρκεια του ερεθίσματος. Οι κλινικές μελέτες συντείνουν στο ότι η προδιάθεση στο στρες λειτουργεί ως επιβαρυντικός παράγοντας για εμφάνιση άνοιας 22

ενώ σε ασθενείς με άνοια παρατηρείται αυξημένη συχνότητα ψυχοτραυματικών γεγονότων στο ιστορικό τους. Φαίνεται λοιπόν, ότι το στρες θα μπορούσε να αποτελεί παράγοντα αποσταθεροποίησης του ηλικιωμένου και να ενεργοποιεί ή να πυροδοτεί τη νευροεκφυλιστική διαδικασία σε άτομα με γενετική, βιολογική ή ψυχολογική προδιάθεση, ανάλογα και με την προνοσηρή προσωπικότητα, τις ικανότητες και την υποστήριξη του ατόμου. Στη συνέχεια, θα συζητηθεί ο ρόλος ενός τέτοιου γενετικού παράγοντα, που προσδίδει αυξημένη ευαισθησία στην ανάπτυξη άνοιας, το γονότυπο της APOE τόσο στη φυσιολογική εγκεφαλική λειτουργία όσο και στη νευροεκφύλιση. 23

5. APOE και εγκέφαλος Ο γνωστότερος γενετικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της σποραδικής μορφής της ΝΑ είναι ο γονότυπος της απολιποπρωτεΐνης Ε (APOE). Η APOE αποτελεί το μείζον σύστημα μεταφοράς χοληστερόλης στο ΚΝΣ και παρουσιάζει πολυμορφισμούς με 3 γνωστά αλληλόμορφα (ε2, ε3, ε4) που δίνουν γένεση σε 6 πιθανούς συνδυασμούς (ε2/ε2, ε2/ε3, ε2/ε4, ε3/ε3, ε3/ε4, ε4/ε4). Η APOEε3 είναι η πιο κοινή ισομορφή. Έχει βρεθεί ότι φορείς του αλληλόμορφου ε4 εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ΝΑ σε σύγκριση με φορείς άλλων αλληλόμορφων (119). Επίσης, η παρουσία του ε4 μειώνει το μέσο χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων της ΝΑ (120). Η APOE επηρεάζει την πλειοψηφία των νευροπαθολογικών βλαβών που παρατηρούνται στη ΝΑ (παραγωγή και εναπόθεση β-αμυλοειδούς, σχηματισμό νευροϊνιδιακών συσσωματώσεων, νευρωνική επιβίωση, ομοιόσταση λιπιδίων, ενδοκυττάρια σηματοδότηση κ.α) (121). Παράλληλα, η APOE φαίνεται να έχει επιδράσεις στην επιβίωση, τις καρδιαγγειακές διαταραχές αλλά και σε άλλες νευρολογικές διαταραχές, όπως η πολλαπλή σκλήρυνση (122),(123), η Άνοια με σωμάτια Lewy (LBD), η νόσος Parkinson (124), η Μετωποκροταφική Άνοια (ΜΚΑ) (125)-(127) και το ΑΕΕ (128), δίνοντας την εντύπωση ότι ο ρόλος της APOE μπορεί να είναι ευρύτερος και να συμμετέχει σε πολλαπλά μονοπάτια που σχετίζονται με τη νευροεκφύλιση (129). 5.1 Ρόλος της APOE στο ΚΝΣ Η μεγαλύτερη παραγωγή της APOE σημειώνεται στο ήπαρ και ακολούθως στον εγκέφαλο, όπου η APOE εκκρίνεται κυρίως από αστροκύτταρα και μικρογλοιακά κύτταρα (130),(131), αν και έχει αναφερθεί ότι παράγεται και από νευρικά κύτταρα (132),(133). Η APOE συνεισφέρει τα μέγιστα στην αναγνώριση και πρόσληψη των λιποπρωτεϊνών μέσω διαφόρων υποδοχέων (134) και παίζει σημαντικό ρόλο στην κατανομή και τον μεταβολισμό της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων σε ολόκληρο τον οργανισμό (135). Ο πολυμορφισμός της APOE που παρατηρείται στους ανθρώπους είναι μοναδικός και θεωρείται ότι προέκυψε μέσα από μακροχρόνιες εξελικτικές 24

διαδικασίες (136),(137). Οι τρεις ισομορφές διαφέρουν μεταξύ τους στις θέσεις 112 και 158: η ε3 έχει κυστεΐνη στη θέση 112 και αργινίνη στη θέση 158, η ε4 έχει αργινίνη και στις δύο θέσεις και η ε2 κυστεΐνη και στις δύο θέσεις. Αυτή η αντικατάσταση επηρεάζει την τριτοταγή δομή και τις δεσμευτικές ικανότητες καθεμίας από τις ισομορφές, με την ε4 να δεσμεύεται κατά προτίμηση στην VLDL και την ε3 στην HDL (135). Οι μηχανισμοί που ελέγχουν τη σύνθεση και έκκριση της APOE στον εγκέφαλο δεν είναι πλήρως καθορισμένοι αλλά φαίνεται ότι συμμετέχει στη συντήρηση και επιδιόρθωση των νευρώνων, διακινώντας τα λιπίδια που είναι απαραίτητα για τον πολλαπλασιασμό, τη συναπτογένεση και τη μυελίνωση των νευραξόνων (138), με τις ισομορφές 2 και 3 μάλιστα να είναι πιο αποτελεσματικές σε αυτό το έργο από την ε4 (139). Τέτοιες ειδικές δράσεις ανά ισομορφή έχουν καταδειχτεί σε πειράματα σε καλλιέργειες νευρικών κυττάρων, όπου φάνηκε ότι η ε3 διεγείρει την ανάπτυξη του νευράξονα και προστατεύει την πρωτεΐνη τ από υπερφωσφορυλίωση, δράσεις που δεν εμφανίζει η ε4 (140). 5.2 APOE και νευροπαθολογία Η APOE ανευρίσκεται στις γεροντικές πλάκες του β-αμυλοειδούς και τα επίπεδα του Αβ είναι αυξημένα στους εγκεφάλους ατόμων με ε4 τόσο στη σποραδική όσο και στην οικογενή μορφή της ΝΑ (141),(142). Η ε4 ισομορφή φαίνεται να ευνοεί περισσότερο από τις άλλες τη συνάθροιση του παθολογικού Αβ αν και δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτό οφείλεται σε απευθείας επίδραση ή σε έμμεση προστατευτική επίδραση των άλλων μορφών. Η ε4 φαίνεται να συμμετέχει στο μεταβολισμό της APP και την κάθαρση του Αβ (143)-(145), δρα συνεργικά στην τοξική επίδραση του Αβ (146)-(148) με μηχανισμούς που περιλαμβάνουν σύνδεση με λιπίδια, πρωτεολυτική κάθαρση και σχηματισμό ινιδίων (149). Η ε4, λόγω της μικρότερης ικανότητάς της στη σύνδεση και διακίνηση λιπιδίων (150),(151), δεν είναι τόσο αποτελεσματική στη συναπτική αναγέννηση, στη συναπτική πλαστικότητα και κατ επέκταση στις ικανότητες του εγκεφαλικού ιστού για επιδιόρθωση βλαβών (152)-(155). Φορείς του ε4 με ΝΑ εμφανίζουν μεγαλύτερα ελλείμματα στη χολινεργική δραστηριότητα στον ιππόκαμπο και στο φλοιό (156), καθώς και μεγαλύτερη μείωση χολινεργικών νευρώνων και δεικτών χολινεργικής 25

δραστηριότητας (157),(158). Τέλος, η ε4 φαίνεται ότι επηρεάζει και πολλαπλές οδούς σηματοδότησης μέσα στο κύτταρο καθώς και τη γονιδιακή έκφραση, με αποτέλεσμα μείωση των οδών που προστατεύουν το κύτταρο και αύξηση των οδών που οδηγούν σε παραγωγή Αβ και υπερφωσφορυλιωμένης τ (159). 5.3 APOE και άνοια Ο ρόλος της APOE στη ΝΑ φάνηκε από το 1993, οπότε οι Saunders et al. (160) ανέφεραν αυξημένη συχνότητα του ε4 σε μια μικρή σειρά ασθενών με ΝΑ σε σύγκριση με ομάδα ελέγχου αποτελούμενη από τους συζύγους των ασθενών. Οι Corder et al. (161) βρήκαν ότι ο κίνδυνος για ανάπτυξη ΝΑ αυξανόταν από 20% σε 90% και η μέση ηλικία έναρξης κατέβαινε από τα 84 στα 68 χρόνια με την αύξηση της παρουσίας ε4 αλληλίων. Οι Nalbantoglu et al. (162) χρησιμοποίησαν νεκροτομικό υλικό και επιβεβαίωσαν τον αυξημένο (κατά 15 φορές) κίνδυνο για ΝΑ παρουσία του ε4. Οι Lucotte et al. (163) εξέτασαν τη συχνότητα του ε4 σε 132 Γάλλους ασθενείς με έναρξη ΝΑ μετά τα 60 και βρήκαν ότι ομοζυγωτία για το ε4 συνδεόταν με μικρότερη ηλικία έναρξης σε σχέση με ετεροζυγωτία ή απουσία του αλληλόμορφου, όπως επιβεβαιώνει μεταγενέστερη έρευνα (164), όπου κάθε αντίγραφο του αλληλόμορφου ε4 μείωνε κατά 3.6 χρόνια την ηλικία έναρξης. Ο ρόλος του ε4 καταδείχθηκε ακόμα και σε διζυγωτικούς διδύμους που ο ένας έπασχε από ΝΑ όπου υπήρχε μεγαλύτερη συχνότητα ε4 σε σχέση με τον υγιή δίδυμο (165). Ταυτόχρονα φάνηκε ότι η ε2 ισομορφή προσφέρει προστασία από τη ΝΑ (166),(167). Μετά από τις πρώτες αυτές έρευνες, ακολούθησαν αποτελέσματα από τη μελέτη Framingham όπου σε 1030 ηλικιωμένους βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για ΝΑ και άλλες άνοιες με την παρουσία 1 ή 2 αλληλόμορφων ε4 αλλά οι περισσότεροι από τους φορείς του ε4 δεν ανέπτυσσαν άνοια και πάνω από τις μισές περιπτώσεις ΝΑ δε σχετίζονταν με το ε4 (168). Επιπλέον οι Bennett et al. (169) εξέτασαν το γονότυπο της APOE σε περιπτώσεις ΝΑ με θετικό και αρνητικό οικογενειακό ιστορικό και βρήκαν ότι η αναλογία του ε4 στα άτομα χωρίς τη νόσο δε διέφερε από τους πάσχοντες συγγενείς τους. Κατέληξαν ότι η παρουσία του ε4 δεν είναι ούτε ικανή ούτε αναγκαία συνθήκη για την ανάπτυξη ΝΑ και ότι μάλλον τροποποιεί την προκλινική πορεία και μειώνει την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων σε άτομα ήδη προδιατεθειμένα να αναπτύξουν ΝΑ (169),(170). 26

Για παράδειγμα, φορείς ε4 εμφάνιζαν σε μεγαλύτερη συχνότητα εναποθέσεις Αβ μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση που αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΝΑυποδηλώνοντας ότι γενετικοί και επιδημιολογικοί παράγοντες μπορεί να δρουν συνεργικά (171). Επιπλέον, η επίδραση του ε4 δε φαίνεται να είναι η ίδια σε όλες τις φυλές: ετερόζυγα για το ε4 άτομα εμφάνιζαν αυξημένο κίνδυνο για ΝΑ μόνο σε καυκάσια ή λατινική αλλά όχι και σε αφροαμερικανική καταγωγή (172). Τέλος, άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό για ΝΑ είχαν οι ίδιοι αυξημένο κίνδυνο μόνο παρουσία του ε4 (173), ενώ και η παρουσία του αλληλόμορφου Κ του γονιδίου της βουτυλοχολινεστεράσης συνεισφέρει μαζί με το ε4 στον αυξημένο κίνδυνο για ΝΑ, με αύξηση αυτής της συσχέτισης με την ηλικία (174). Στο σύνολό τους, οι μελέτες συσχέτισης της APOE υποδεικνύουν ότι το ε4 επιταχύνει τη νευροεκφυλιστική διαδικασία και το ρυθμό νοητικής έκπτωσης (175), συνδέεται με μεγαλύτερη συχνότητα ψυχιατρικών και συμπεριφορικών συμπτωμάτων (176), με μεγαλύτερη εγκεφαλική ατροφία (177), μικρότερη επιβίωση μόνο στους άντρες (178), ύπαρξη σωματίων Lewy (179) και έναρξη με αμιγείς μνημονικές διαταραχές (180). 5.4 Συμπεράσματα Συνοψίζοντας, η APOE διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στη νευρωνική πλαστικότητα με την ισομορφή ε4 να συνδέεται με ανάπτυξη και επιδείνωση παθολογίας τύπου ΝΑ. Φορείς τουλάχιστον ενός αλληλόμορφου ε4 εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ΝΑ (και άλλων μορφών άνοιας) αλλά φαίνεται ότι το αποτέλεσμα αυτό επηρεάζεται και από άλλους γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Στο τελευταίο μέρος της βιβλιογραφικής επισκόπησης θα γίνει αναφορά στα στοιχεία που αφορούν τη διερεύνηση της συσχέτισης του γονότυπου της APOE με το στρες στην εγκεφαλική λειτουργία και τη νευροεκφύλιση, που αποτέλεσαν και αφορμή για τη διενέργεια της παρούσας μελέτης. 27

6. APOE, στρες και νευροεκφύλιση Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που προηγήθηκε, έγινε φανερό ότι το στρες, ο άξονας ΥΥΕ και τα γλυκοκορτικοειδή αλληλεπιδρούν με τον εγκέφαλο, επηρεάζουν ποικιλοτρόπως διαδικασίες μνήμης και μάθησης εξαρτώμενες από τον ιππόκαμπο και οδηγούν πολλές φορές στη γένεση εκφυλιστικών διαταραχών. Η παρατηρούμενη ενδοατομική μεταβλητότητα, όμως, στις επιδράσεις του στρες οδηγεί στη διερεύνηση και άλλων παραγόντων που μπορεί να μεσολαβούν σε αυτή τη σχέση. Η παρουσία του αλληλόμορφου ε4 στο γονότυπο της APOE αποτελεί γνωστό γενετικό παράγοντα κινδύνου για ΝΑ αλλά και για άλλες ανοϊκές και νευρολογικές γενικότερα διαταραχές και θα μπορούσε να λειτουργεί ως ρυθμιστικός παράγοντας στη σχέση μεταξύ στρες και νόησης. 6.1 Προκλινικές μελέτες Υπάρχουν κάποια δεδομένα από έρευνες σε ζώα που προσπαθούν να επιβεβαιώσουν την παραπάνω υπόθεση. Αν και υπάρχουν μοντέλα με ζώα που εκφράζουν την ανθρώπινη APOE ε4, οι συγκεκριμένες μελέτες έχουν διεξαχθεί μόνο με APOE knock-out ποντίκια που εμφανίζουν νοητική και νευρωνική δυσλειτουργία τύπου ΝΑ, χωρίς όμως να έχουν τα παθογνωμονικά στοιχεία της νόσου και ταυτόχρονα εμφανίζουν ελαττωμένη απάντηση στο στρες. Οι Gordon et al. (181) βρήκαν ότι η αύξηση των τιμών της κορτικοστερόνης σε ποντίκια μετά από περιοριστικό στρες ήταν σημαντικά χαμηλότερη στα ζώα που τους έλειπε η APOE σε σχέση με τους μάρτυρες. Άλλοι ερευνητές (182),(183) παρατήρησαν μεγαλύτερη αντίδραση κορτικοστερόνης μετά από στρες στα ζώα που τους έλειπε η APOE, ενώ οι Grootendorst et al. (184),(185) επισημαίνουν ότι σε APOE knock-out ποντίκια η μάθηση βελτιωνόταν μετά από στρες. Τα αποτελέσματα των συγκεκριμένων ερευνών υποδηλώνουν ότι η επίδραση του στρες στη νοητική κατάσταση μεσολαβείται από την κορτικοστερόνη και τροποποιείται από την παρουσία της APOE. Ωστόσο, δεν υποστηρίζεται μια ευθεία σχέση. 28

6.2 Κλινικές μελέτες Φαίνεται πως δεν έχει διερευνηθεί ιδιαίτερα το πώς το στρες και ο γονότυπος της APOE αλληλεπιδρούν ώστε να επηρεάσουν τα επίπεδα των κορτικοστεροειδών και τη νόηση στους ανθρώπους. Σε σχετική μελέτη, αυξημένα επίπεδα αυτοαναφερόμενου στρες σε γυναίκες περιθάλπουσες ασθενείς με άνοια συσχετίζονταν με αυξημένα επίπεδα κατάθλιψης μόνο σε αυτές που είχαν τουλάχιστον ένα αλληλόμορφο ε4, χωρίς να έχει εξεταστεί η σχέση με τα γλυκοκορτικοειδή ή τη νοητική κατάσταση (186). Στην πρώτη μελέτη σε ασθενείς με ΝΑ που στόχευε στην εξακρίβωση του ρόλου της APOE στην απάντηση στο στρες, οι Peskind et al. (187) μελέτησαν 64 ασθενείς με ΝΑ και 34 μάρτυρες με σκοπό να ελέγξουν εάν σε ασθενείς με ΝΑ υπάρχουν αλλαγές στα επίπεδα κορτιζόλης του ΕΝΥ και εάν οι συγκεκριμένες αλλαγές σχετίζονται με το γονότυπο της APOE. Συμπέραναν ότι οι ομοζυγώτες για το ε4 είχαν υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης από τους ετεροζυγώτες και οι ετεροζυγώτες υψηλότερα από τους APOE ε4(-). Φαίνεται ότι οι διαφορές αυτές αντανακλούν τη διαφορετική επίδραση των ισομορφών της APOE στα επινεφρίδια και την παραγωγή γλυκοκορτικοειδών. Οι ερευνητές ωστόσο, δε διαπίστωσαν συσχέτιση μεταξύ της αυξημένης κορτιζόλης και της νοητικής ή λειτουργικής κατάστασης των ασθενών (187). Οι Peavy et al. (188) σε πρόσφατη μελέτη με ηλικιωμένους χωρίς άνοια συμπέραναν ότι ηλικιωμένοι με υψηλό στρες λόγω πραγματικών γεγονότων στη ζωή τους είχαν χειρότερη απόδοση σε νευροψυχολογικές δοκιμασίες από άτομα με χαμηλό στρες. Το ίδιο συνέβαινε και σε όσους είχαν τουλάχιστον ένα αλληλόμορφο ε4. Ένα σημαντικό εύρημα της συγκεκριμένης έρευνας ήταν ότι το υψηλό στρες είχε καταστροφική επίδραση σε ορισμένες νοητικές παραμέτρους μόνο σε εκείνους τους ηλικιωμένους που είχαν τουλάχιστον ένα αλληλόμορφο ε4. Στην ίδια έρευνα (188), τα ευρήματα όσον αφορά την κορτιζόλη δεν ήταν τόσο σταθερά, καθώς ακόμα και στην ομάδα με χαμηλό στρες και APOE ε4(-) τα επίπεδα ήταν υψηλότερα από τις ομάδες με χαμηλό στρες / APOE ε4(+) και υψηλό στρες / APOEε4(-). Επιπλέον, στη μελέτη των Fiocco et al. (189) αναφέρεται ότι το επίπεδο του κιρκάδιου ρυθμού έκκρισης των γλυκοκορτικοειδών επηρεάζεται από το γενετικό συνδυασμό APOE και βουτυλοχολινεστεράσης (BUCHE). Τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης έρευνας που αφορούσε 66 ηλικιωμένους δείχνουν ότι ο συνδυασμός 29