Μυοκαρδιοπάθεια από αμυλοείδωση Dr Δ. Συμεωνίδης
Cardiac biopsies ΚΑΡΔΙΑΚΗ (original magnification 400) ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ showing normal findings (left) and extensive amyloid infiltration (right).
Transtherytin ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ Δημιουργία Αμυλοειδούς Amyloid fibrils Apolipoprotein A-I Lysozyme Immunoglobulin κ light chain Electron microscopy Polarized light microscopy Giampaolo Merlini, M.D., and Vittorio Bellotti, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2003; 349:583-596August 7, 2003DOI: 10.1056/NEJMra023144
Δημιουργία Αμυλοειδούς Ν R
ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ AL ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ Μονοκλωνικός πληθυσμός πλασματοκυττάρων Ανοσοσφαιρίνη ελαφράς αλύσου (Πολλαπλούν μυέλωμα και μακροσφαιριναιμία Waldenstrom) Amyloidosis from Light chains ATTR (κληρονομική) Μεταλαγμένη πρωτείνη 30-60 ετών αποδόμηση TTR ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ (transthyretin-related) SSA Senile Systemic Amyloidosis (Επίκτητος) Φυσιολογική πρωτείνη 70-80 ετών αποδόμηση αποδόμηση Αμυλοειδές Αμυλοείδωση Καρδιάς Νευρικού περιφερικού συστήματος Αμυλοείδωση Προσβολή καρδιάς καρπιαίου σωλήνα 2.000 3.000 νέα περιστατικά USA 2/3 άνδρες - > 50 ετών ΓΡΗΓΟΡΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΡΓΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΡΓΗ ΕΞΕΛΙΞΗ
Μυοκάρδιο Ιστούς αγωγής Χιτώνες στεφανιαίων αγγείων Καρδιακές βαλβίδες Περικάρδιο
Κλινικά σημεία ΣΤΗΘΑΓΧΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΟΡΦΥΡΑ ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ΑΦΡΩΔΗ ΟΥΡΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΜΑΚΡΟΓΛΩΣΣΙΑ
ΗΚΓφικά ευρήματα 127 ασθενείς με αποδεδειγμένη καρδιακή προσβολή με βιοψία : Χαμηλά δυναμικά 46% Εικόνα ψευδοεμφράγματος 47% Και τα δύο παρόντα στο 25% των ασθενών Drueke TB. Beta2-microglobulin and amyloidosis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:Suppl 1:17-24.
Υπερηχοκαρδιογραφικά Ευρήματα Απαστράπτουσα κοκκίωση Πάχος ΜΚΔ Ευαισθησία > 1,98cm 82% Ευαισθησία 72% ΗΚΓ χαμηλά Ειδικότητα δυναμικά 81% Ειδικότητα 91% Διάταση των κόλπων Καρδιακή αμυλοείδωση Ευαισθησία 100%
Υπερηχοκαρδιογραφικά Ευρήματα
Υπερηχοκαρδιογραφικά Ευρήματα
MRI (Gadolinium)
Αιμοδυναμικά ευρήματα
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΑ Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΣΠΑΝΙΑ ΠΡΟΩΡΑ ΣΥΜΠΩΜΑΤΑ ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ECHO: Υπερτροφικά τοιχώματα και λοιπά υπερηχοκαρδιογραφικά στοιχεία ΗΚΓ: Χαμηλά δυναμικά ΜΗ ύπαρξη άλλης καρδιακής νόσου ΥΠΟΨΙΑ Καρδιάκης Αμυλοείδωσης MRI(gadolinium) ΒΙΟΨΙΑ (Αμυλοείδωση) Κοιλιακό λίπος Καρδιά ΤΥΠΟΣ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΥΠΟΣ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ ΑΝΟΣΟΚΑΘΗΛΩΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΩΝ ορού ή ουρων Παρουσία λ-ελαφράς Μονοκλωνικής αλύσου (Δείκτης πορείας θεραπείας) Έλεγχος Transthyretin AL ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ μετάλαξη φυσιολογική Βιοψία μυελού των οστών (Αριθμός πλασματοκυττάρων) ATTR SSA
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΛΑΤΟΣ (<1,5gr /ημέρα) ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ furosemide torsemide + spironolactone ΑΠΟΦΥΓΗ digoxin -CCB-BB AΜΕΑ μικρές δόσεις υπόταση ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ VKA-NOAC
Αντιπηκτική Αγωγή Συχνή εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων ακόμη και σε φλεβοκομβικό ρυθμό 9/15 ασθενείς δίχως αντιπηκτική αγωγή Ισχαιμικό ΑΕΕ-θρόμβωση στις λαγόνιες αρτηρίες οπτικό νεύρο μεσεντέριο ισχαιμία (μηχανιή ακινητοποίηση των κόλπων από εναποθέσεις αμυλοειδούς) Hausfater P, Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Cacoub P, Papo T, Grateau G, Leblond V, Godeau P, Piette JC. AL cardiac amyloidosis and arterial thromboembolic events. Scand J Rheumatol 2005; 34: 315-319.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Επίπεδα ελευθέρων ελαφρών αλυσεων στο αίμα Pro BNP Tr I ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ Αντιμετώπιση ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ (αιματολόγος & καρδιολόγος) AL ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ Χημειοθεραπεία o o Melphalan Cyclophosphamide Κορτικοστεροειδή Αυτόλογος μεταμόσχευση μυελού οστών Μεταμόσχευση καρδιάς ATTR Μεταμόσχευση ήπατος Φάρμακα αναστολείς παραγωγής αμυλοειδούς στο ήπαρ (υπο έρευνα)
Πρόγνωση Πρωτοπαθής αμυλοείδωση 13 μήνες δίχως θεραπεία 17μήνες μετά θεραπεία (melphalan κορτικοστεροειδή) Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Therneau TM. A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med. 1997; 336: 1202-1207. Καρδιακή αμυλοείδωση από την εκδήλωση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας < 6 μήνες Αιφνίδιος θάνατος Grogan M, Gertz MA, Kyle RA, Tajik AJ. Five or more years of survival in patients with primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiac involvement. Am J Cardiol. 2000; 85: 664-665, A11.
Μεταμόσχευση Καρδιάς Αμφιλεγόμενη λόγω της ενδεχόμενης εναπόθεσης αμυλοειδούς στο μόσχευμα 7 ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση με μεταμόσχευση καρδιάς και χημειοθεραπεία ΕΠΙΒΙΩΣΗ 71% πρώτο και δεύτερο έτος 36% στα πέντε έτη Dubrey SW, Burke MM, Hawkins PN, Banner NR. Cardiac transplantation for amyloid heart disease: the United Kingdom experience. J Heart Lung Transplant. 2004; 23: 1142-1153.
Θεραπεία Συνδυασμός melphalan με μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων 92 ασθενείς ΕΠΙΒΙΩΣΗ 5,3 έτη Μεταμόσχευση καρδιάς - βλαστοκυττάρων 95 μήνες 3/5 ασθενείς ασυμπωματικοί Goodman HJ, Gillmore JD, Lachmann HJ, Wechalekar AD, Bradwell AR, Hawkins PN. Outcome of autologous stem cell transplantation for AL amyloidosis in the UK. Br J Haematol. 2006; 134: 417-425.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η καρδιακή αμυλοείδωση είναι σοβαρή νόσος με πτωχή πρόγνωση Υποψία κλινικού καρδιολόγου σε συμπτώματα δεξιά καρδιακής ανεπάρκειας με : Πεπαχυσμένα τοιχώματα της αρ.κοιλίας Περιοριστική φυσιολογία Χαμηλά δυναμικά στο ΗΚΓ
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ