Autoriteti Svetska zdravstvena organizacija (SZO) American Diabetes Association (ADA) Srbija: Nacionalni vodič 1
Klasifikacija DM Tip 1 dijabetesa Tip 2 dijabetesa Drugi specifični tipovi dijabetesa Gestacijiski dijabetes (GD) Dejstvo Jetra Inhibicija oslobađanja glukoze Stimulacija glikogeneze Stimulacija glikolize Stimulacija oksidacije u CLK Stimulacija lipogeneze Skeletni mišići Stimulacija ulaska glukoze Stimulacija glikogeneze Stimulacija glikolize Masno tkivo Stimulacija ulaska glukoze Inhibicija lipolize (rezerve) Ubrzanje esterifikacije Stimulacija lipolize (krv) Ostalo Stimulacija sinteze proteina Stimulacija Na + /K + -ATP-aze Retencija Na + Mehanizam Inhibicija glikogenolize Inhibicija glukoneogeneze Smanjuje raspoloživost supstrata Stimulacija glikogen-sintaze Stimulacija fosfofruktokinaze Stimulacija piruvat-dehidrogenaze Aktivacija GLUT 4 Stimulacija glikogen-sintaze Stimulacija fosfofruktokinaze Aktivacija GLUT 4 Inhibicija hormon-senzitivne lipaze Glicerol-3-fosfat Aktivacija lipoproteinske lipaze Nekoliko mehanizama Energetski nivo u ćelijama Više mehanizama 2
Uloga biohemijske laboratorije u DM: Rezime 1. Dijagnoza Na osnovu koncentracije glukoze Na osnovu testa opterećenja glukozom 2. Praćenje postignute metaboličke kontrole 3. Dijagnoza i praćenje akutnih komplikacija 4. Dijagnoza i praćenje hroničnih komplikacija 5. Druga ispitivanja Kriterijumi za klasifikaciju poremećaja tolerancije glukoze Na osnovu koncentracije glukoze (u dva navrata) Normalna: glukoza našte < 6,1 mmol/l Povišena: glukoza našte 6,1 ali <7,0 mmol/l Diabetes: glukoza našte 7,0 mmol/l ili glukoza u bilo kom uzorku 11,1 mmol/l (uz prisustvo tipičnih simptoma) Na osnovu testa opterećenja glukozom 3
Interpretacija rezultata OGTT Normalna tolerancija glukoze OGTT 120 min: glukoza < 7,8 mmol/l Smanjena tolerancija glukoze OGTT 120 min: glukoza između 7,8 i 11,1 mmol/l Diabetes mellitus OGTT 120 min: glukoza 11,1 Uticaj unosa ugljenih hidrata na rezultate OGTT Glukoza (mmol/l) 14 12 10 8 6 4 2 0 30 60 90 120 Vreme (min) Normalan unos UH Nizak unos UH Visok unos UH 4
OGTT u trudnoći Nacionalni vodič 100 g glukoze DM: koncentracija glukoze našte > 5,5 mmol/l, a posle 2 h > 9 mmol/l Inicijalni test sa 50 g glukoze: Ako je koncentracija glukoze posle 1 h 7,8 mmol/l, uraditi test sa 100 g glukoze! OGTT u trudnoći - preporuka SZO 5
IGTT Indikacije poremećaj apsorpcije glukoze nepodnošenje velike doze glukoze za OGTT Priprema pacijenta - kao za OGTT Davanje glukoze intravenski (infuzijom) Važna napomena! Svi navedeni dijagnostički kriterijumi (pojedinačne koncentracije glukoze ili koncentracije u toku OGTT) važe pod sledećim uslovima: Metode za određivanje glukoze: enzimske Uzorak: plazma ili serum dobijeni iz venske krvi, separacija izvršena najkasnije posle 60 min od uzimanja krvi Vrednosti u plazmi su oko 10-15% više nego u punoj krvi Vrednosti u kapilarnoj krvi su nešto više nego u venskoj, naročito posle obroka ili u toku OGTT Vrednosti glukoze opadaju stajanjem pune krvi, oko 5-7%/h 6
Conversion factors for different glucose quantities mmol/kgh 2 O D'Orazio, P. et al. Clin Chem 2005;51:1573-1576 Copyright 2005 American Association for Clinical Chemistry Uloga biohemijske laboratorije u DM: Rezime 1. Dijagnoza Na osnovu koncentracije glukoze Na osnovu testa opterećenja glukozom 2. Praćenje postignute metaboličke kontrole 3. Dijagnoza i praćenje akutnih komplikacija 4. Dijagnoza i praćenje hroničnih komplikacija 5. Druga ispitivanja 7
2. Praćenje metaboličke kontrole Kratkoročno Koncentracija glukoze Prisustvo glukoze i ketonskih tela u urinu Srednjoročno Glikozilirani serumski proteini (fruktozamin) (1-2 nedelje) Dugoročno Glikozilirani hemoglobin (HbA 1c ) (2-3 meseca) Rizik od hroničnih komplikacija HbA1c i rizik od komplikacija DM HbA 1c 9,5% (u poređenju sa HbA 1c 5,5%) Rizik od mikrovaskularnih komplikacija 10 x Rizik od makrovaskularnih komplikacija 2 x 8
Određivaje glikoziliranog Hb Metode zasnovane na razlikama u naelektrisanju Jonoizmenjivačka hromatografija HPLC Elektroforetske metode Kolorimetrijska sa tiobarbiturnom kiselinom Spektrofotometrijska reakcija slobodnog Hb sa inozitolheksafosfatom Metode zasnovane na razlikama u strukturi Afinitetna hromatografija Imunohemijske metode IFCC referenta metoda Hidroliza Hb endoproteinazom Glu-C Razdvajanje i određivanje glikoziliranih i neglikoziliranih N-terminalnih heksapeptidaβ lanca: HPLC/elektrosprej jonizacionom masenom spektrometrijom HPLC/kapilarnom elektroforezom (UV detekcija). Kalibratori: visoko prečišćene smeše HbA 1c i HbA http://www.ngsp.org/ 9
10
11
Procena prosečne koncentracije glukoze u plazmi u prethodna 3 meseca na osnovu HbA 1c The A1C-Derived Average Glucose (ADAG) Study: Glukoza (mmol/l) = 1,59 HbA1c (%) 2,59 http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx HbA1c (%) Prosečna koncentracija glukoze (mmol/l) 4 3,8 5 5,4 6 7,0 7 8,6 8 10,2 9 11,8 10 13,4 11 14,9 12 16,5 12
13
Preporuke za praćenje DM Cilj terapije: HbA1c < 7% HbA1c najmanje 2x godišnje kod pacijenata kod kojih je postignuta ciljna vrednost HbA1c najmanje 4x godišnje ako nije postignuta ciljna vrednost ili ako je promenjena terapija 14
Uloga biohemijske laboratorije u DM: Rezime 1. Dijagnoza Na osnovu koncentracije glukoze Na osnovu testa opterećenja glukozom 2. Praćenje postignute metaboličke kontrole 3. Dijagnoza i praćenje akutnih komplikacija 4. Dijagnoza i praćenje hroničnih komplikacija 5. Druga ispitivanja Akutne komplikacije DM Dijabetesna ketoacidoza Tip 1 DM Hiperosmolarna neketonska koma Tip 2 DM Laktatna acidoza Hipoglikemija Terapija insulinom Terapija oralnim antidijabeticima 15
Dijabetesna ketoacidoza Kod deficita insulina smanjeno je iskorišćavanje glikoze u skeletnim mišićima u jetri i masnim ćelijama Glikoza se u jetri povećano stvara procesom glikogenolize i glukoneogeneze, zahvaljujući dejstvu kataboličkih hormona, naročito glukagona Opisane promene dovode do hiperglikemije povećava se aktivnost ćelijske lipaze koja aktivira hidrolizu triglicerida na glicerol i slobodne masne kiseline od masnih kiselina se u jetri produkuju ketonska tela (aceto-acetat, beta hidroksibutirat i aceton) deo slobodnih masnih kiselina u jetri se reesterifikuje u trigliceride što dovodi do hipertrigliceridemije Hiperglikemija dovodi do glikozurije Glikozurija izaziva osmoznu diurezu i dehidrataciju, odnosno, gubitak slobodne vode i elektrolita Na +, K +, Mg + i P + Pojavljuje se hipokalemija hipotenzija dehidratacija pri cemu se pojačano luče mineralokortikoidi i izazivaju dalji gubitak kalijuma mokraćom Krajnji rezultat je hipovolemija, dehidratacija i hemokoncentracija, povlačenje vode iz ćelija i intracelularna dehidratacija. Ketonska tela (acetoisrćetna kiselina, beta-hidroksibutema kiselina) remete normalni ph krvi smanjujući alkalnu rezervu Hemijski puferi (bikarbonatni i fosfatni) brzo se troše, a uloga pluća i bubrega kao pufera je nedovoljna za kompenzaciju acidoze Nastala metabolička acidoza remeti funkciju vitalnih organa 16
Hiperosmolarna neketonska koma Produkcija insulina je dovoljna da spreči lipolizu i ketogenezu, ali je nedovoljna da spreči hiperglikemiju. U tome se nalazi i razlog, zašto neki bolesnici razvijaju DKA a neki HHNK. Dijabetesna koma Glukoza u krvi Hipoglikemijska koma Parametri ABR N ph, pco 2 Metabolička acidoza Hiperosmolarna neketonska koma Ketonska tela + Dijabetesna ketoacidoza Laktatna acidoza 17
Uloga biohemijske laboratorije u DM: Rezime 1. Dijagnoza Na osnovu koncentracije glukoze Na osnovu testa opterećenja glukozom 2. Praćenje postignute metaboličke kontrole 3. Dijagnoza i praćenje akutnih komplikacija 4. Dijagnoza i praćenje hroničnih komplikacija 5. Druga ispitivanja Hronične komplikacije DM Mikrovaskularne komplikacije Retinopatija Nefropatija Neuropatija Makrovaskularne komplikacije Ateroskleroza koronarna bolest cerebrovaskularna bolest periferna vaskularna bolest) Ostalo Infekcije, katarakta, artropatija 18
4.1. Dijabetesna nefropatija Mikroalbuminurija >30 mg/d, kvalitativna reakcija na proteine u urinu negativna Rana faza nefropatije, reverzibilna DM tip 1 posle 5 god DM tip 2 od postavljanja dijagnoze Interval: jedanput godišnje Rizik od kardiovaskularnih bolesti Proteinurija Dokazivanje proteina u urinu Kvantitativno određivanje proteina u urinu Testovi za ispitivanje funkcije bubrega 4.2. Dislipidemija i KB Zavisi od metaboličke kontrole Uobičajeni nalazi Trigliceridi ( ) HDL-holesterol ( ) Non-HDL ( ) Terapijski ciljevi: LDL-holesterol < 2,6 mmol/l HDL-holesterol > 1,15 mmol/l Trigliceridi < 2,3 mmol/l Interval praćenja: jednom godišnje 19
4.3. Dijabetesna retinopatija Zavisna od trajanja bolesti Proteinurija Lipidni status Hipertenzija Uloga biohemijske laboratorije u DM: Rezime 1. Dijagnoza Na osnovu koncentracije glukoze Na osnovu testa opterećenja glukozom 2. Praćenje postignute metaboličke kontrole 3. Dijagnoza i praćenje akutnih komplikacija 4. Dijagnoza i praćenje hroničnih komplikacija 5. Druga ispitivanja 20
5. Druga ispitivanja Procena funkcije β-ćelija Insulin i C-peptid Rezistencija na insulin Antiinsulinska antitela Testovi za ispitivanje osetljivosti/rezistencije na insulin Vaša pitanja? 21