Βιοψία προστάτου μια κρίσιμη απόφαση για τον ουρολόγο

Βιοψία προστάτου μια κρίσιμη απόφαση για τον ουρολόγο ΜΩΥΣΙΔΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Β ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥ Α.Π.Θ

Γιατί όχι σε όλους ;; Γιατί όχι πάντα ;; Ψυχολογική επιβάρυνση Έχω 30% ψευδώς (-) αποτελέσματα H βιοψία αποτελεί μία απόλυτα ασφαλή πράξη ;

.9 χρόνια πριν

Πόσο συχνά κάνουμε βιοψίες ;; 30 χιλ. βιοψίες κλασικές κατευθυνόμενες με διορθικό υπέρηχο έγιναν στην Αυστραλία το χρόνο. Υπουργείο υγείας Αυστραλίας. Ένα εκατομμύριο βιοψίες / έτος Η.Π.Α Journal of the national cancer institut

Απόλυτες αλλά τελικά σχετικές ενδείξεις βιοψίας. Θετική δακτυλική PSA >4 Ηλικία Συνοδά νοσήματα Συνέπειες μετά την θεραπεία.

Πως δουλεύει η (+)DRE Πόσο η DRE αποτελεί ένδειξη για βιοψία Ο καρκίνος του προστάτη είναι εντοπισμένος στην περιφερική ζώνη. Σε αυτήν για να ανακαλυφθεί πρέπει ο προστάτης να έχει συγκεκριμμένο μέγεθος. Πρέπει η μάζα του καρκίνου να είναι πάνω από 0,2 ml. Η πιθανότητα να ανακαλύψεις ένα καρκίνο με την DRE χωρίς την βοήθεια του psa είναι 18%. Richie JP Urology 1993 Oct : 42(4);365-74

Κάθε σκληρία στον προτάτη δεν είναι + DRE. Πόσο η DRE αποτελεί ένδειξη για βιοψία Σε PSA< 2ng/ml και θετική δακτυλική η θετική προγνωστική αξία είναι 5-30% (μικρή ειδικότητα). Η θετική δακτυλική (χαμηλή ευαισθησία 37%) αξιολογείται σαν ένας παράγοντας με υψηλό gleason score Hambrock T. Eur Urol. 2012 Jan; 61(1):177-84

Το psa σαν ένδειξη για την βιοψία προστάτη. Το psa αποτέλεσε την επανάσταση. Δεν είναι όμως ειδικός καρκινικός δείκτης. Αποτελεί καλύτερο προγνωστικό δείκτη από τον διορθικό υπέρηχο και την δακτυλική.

Μπορούμε να στηριχθούμε αποκλειστικά στο psa για ένδειξη βιοψίας Δεν υπάρχει κάποιο psa το οποίο να εξασφαλίζει την ύπαρξη ή όχι του καρκίνου.

Πότε το psa θα μας οδηγήσει στην βιοψία Tι γίνεται..στο μέλλον. Ασθενείς με psa < 3 και αρνητική βιοψία, θα εμφανίσουν μεταστατική νόσο στο 0,8 % σε μία περίοδο 12 ετών. Ασθενείς με αρνητική βιοψία και psa > 4 θα αναπτύξουν σε μεγάλο ποσοστό προχωρημένη νόσο. Shroder FH ERSPC New Engl J Med 2009;360:1320-1328.

Πόσο ασφαλές είναι το psa για την αποφυγή μιας βιοψίας. Επίπεδα psa Πιθανότητα ca % 0-0,5 6,6 0,8 1,1-2.0 17 2 3,1-4 26,9 6,7 Πιθανότητα gleason > 7 % Catalona WJ Jama 1998

Όταν ανεβαίνει το psa πριν την ένδειξη για βιοψία, ας σκεφθούμε. Μια άνοδος δεν χρήζει άμεσης βιοψίας. Επανάληψη σε 3-4 εβδομάδες με την ίδια μέθοδο. Στο ίδιο εργαστήριο. Η επανάληψη : χωρίς εκσπερμάτιση, χωρίς χειρισμούς. Χωρίς φλεγμονή. Χωρίς αντιβίωση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Psa density και ένδειξη βιοψίας Βοηθά στο να αποφύγουμε άσκοπες βιοψίες. Πάνω από 0,12 0,15 αποτελεί ένδειξη βιοψία προστατου. Έχει παρόμοια ευασθησία με το psa total, f/t, αλλά μεγαλύτερη ειδικότητα στον καρκίνο. Roobol MJ Words of wisdom. Re: PSA density improves prediction of prostate cancer Eur Urol 2014 Nov;66(5):964-5

Psa density και ένδειξη βιοψίας Αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα και για την διήθηση λεμφαδένων. Υakoumos T. Urol Ann 2015 Oct- Dec;7(4):433-7.

Psa velocity και psa doubling time (μετακινήσεις του psa) Ετήσια αύξηση της απόλυτης τiμής του psa 0,7ng/ml. Διπλασιασμός της απόλυτης τιμής (σε 3-5 χρόνια). Δεν είναι ισχυρότερα από το psa Η ένδειξη τους είναι περισσότερο στην παρκολούθησης θεραπείας. Placer J Arch Esp Urol. 2015 Apr;68(3):210-28

Αποτελεί ένδειξη το free/total. Διαφοροδιάγνωση από την Κ.Υ.Π. Κατηγοριοποιεί σε ομάδες κινδύνου τους ασθενείς με (-) δακτυκική και psa (4-10ng/ml). Καμμία αξία σε psa > 10 Καμμία αξία σε γνωστό καρκίνο προστάτη και παρακολούθηση. Psa free/total + βιοψία < 0,10 56% > 0,25 8%

Ένδειξη για βιοψία με βάση το free/total Σε ολικό Psa < 2,5 με free/total < 0,15 Σε ολικό Psa = 2,6 με 4ng/ml με free/total < 0,20 Σε ολικό Psa = 4-10 ng/ml με free/total < 0,25 Yamamoto Urol Int 2014;92(3):258-63.

PCA δείκτης σαν ένδειξη για την βιοψία Αποτελεί ένα m RNA βιοδείκτη ειδικός για τον προστάτη. Ανιχνεύσιμος στα ούρα μετά από τρεις μαλάξεις του προστάτη. Είναι εμπορικά διαθέσιμο. Είναι πιο ειδικό από το psa και τα κλάσματά του.

Έλεγχος στο PCA 3 Εκφράζεται κατά 95% από τον καρκίνο και στο 5% από την ΚΥΠ. To score PCA3 είναι ανεξάρτητο από την ηλικία, το psa, τον αριθμό των κυλίνδρων, και την μάζα του προστάτη. Chevli KK, Duff M, Walter P, et al. Urinary PCA3 as a predictor for prostate cancer in a cohort of 3073 men undergoing initial prostate biopsy. J Urol. 2013 Dec 10.

Το high grade PIN Στο παρελθόν αποτελούσε απόλυτη ένδειξη βιοψίας. Τώρα φαίνεται ότι οι ασθενείς αυτοί δεν αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου. Όταν όμως είναι πολυεστιακό, τότε η επαναλειπτική βιοψία έχει απόλυτη ένδειξη, ανά τριετία.. Lee MC, Moussa AS, Yu C, Kattan MW, Magi-Galluzzi C, Jones JS. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for subsequent prostate cancer. J Urol. 2010 Nov. 184(5):1958-62. [Medline].

Prostate Health Index test (PHI)πήρε έγκριση από το FDA το 2012. PHI = ([-2]proPSA/free PSA) sqrt(psa) Αποτελεί μια εξέταση αίματος όπου συνδυάζει το psa, f-psa,pro-psa isoform (P2psa). Το αίμα αποθηκεύεται στους 4 βαθμούς C και φυγοκεντρείται σε 2 ώρες. Για ασθενείς της γκρίζας ζώνης με psa 4-10 ng/ml. Έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από το ratio, την ηλικία. Asian J Androl. 2016 Mar 15. doi: 10.4103/1008-682X.172823

Επανάληψη βιοψίας μετά μία αρνητική Άνοδος του psa Παραμονή υψηλού psa. DRE+ ASAP 40% κίνδυνος καρκίνου HGPIN 30% κίνδυνος καρκίνου. Συνδυασμός των παραπάνω.

Αλλαγές των βιοχημικών παραμέτρων Μετά από μία αρνητική βιοψία η πορεία του: Ολικού psa Ελεύθερου Psa Ελεύθερου/ολικό psa Είναι διαφορετική σε ΚΥΠ και σε καρκίνο

Επαναληπτική βιοψία πότε Από 6 εβδομάδες μετά την πρώτη έως και χρόνια. Όσο πιο αργά, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα + βιοψίας. H πιθανότητα να βρεθεί καρκίνος είναι 10-35%. Οι καρκίνοι της επαναληπτικής είναι μικρότετροι και με καλύτερο κύτταρο. Epstein jl Eur Urol 2010 ;58 851

Τι γίνεται εάν πάρουμε πραγματικά πολλά κομμάτια 1ο Τρ. 2ο Τρ. 1ο Τρ. 2ο Τρ.

Πόσο αληθινό είναι ένα (-) πόρισμα? Μετά από εκτεταμένη βιοψία 21 κυλίνδρων μπορεί να βρεθεί καρκίνος στην: 2 η βιοψία στο 18% 3 η βιοψία στο 17% 4 η βιοψία στο14% Cambos Fernandes JL Eur Urol 2009

Power Doppler TRUS ένδειξη για βιοψία Αυξημένη νέο-αγγειογένεση στον καρκίνο του προστάτη

Power doppler επιπλέον ένδειξη για βιοψία Ανιχνεύει διαφορά συχνοτήτων στις αντίθετες ροές. Φυσιολογικά η αιμάτωση είναι ομοιόμορφη εάν εξαιρέσουμε συγκεκριμένες περιοχές. Το power & doppler εκφράζεται με την ένταση του χρώματος. Αυξάνει την ευαισθησία όχι όμως την ειδικότητα (62-7%). Βρίσκει υψηλότερα gleason score.

Σκιαστικά υπερήχων (υλικά αντίθεσης) Είναι μικροφυσαλίδες,σε μέγεθος 1-7μm (κέλυφος+αέρας). Φανερώνουν αυξημένη αγγείωση (MVD) συσχετιζόμενη με το gleason Υψηλότερο ποσοστό διάγνωσης σε σχέση με την συστηματική βιοψία 20 Vs 26% Clin Radiol. 2011;66:732 7 Ευαισθησία 0,7 και ειδικότητα 0,74 σε 2600 ασθενείς. Acad Radiol. 2013;20:156 64.

Ελαστογραφία Ανίχνευση σήματος με συμπίεση και αποσυμπίεση ιστών. Παραμόρφωση ιστών. Εικονική ψηλάφηση. Ερυθρό έως μπλέ. Ευαισθησία 90% Ειδικότητα 80%. Med Ultrasound 2011; 13: 5 9.

Ελαστογραφία Ελέγχει την σκληρότητα των ιστών(kpascal),με πίεση της κεφαλής. Εκτίμηση παραμόρφωσης ιστού. Ο καρκίνος έχει υψηλότερη σκληρότητα, λόγω υψηλής κυτταρικής συγκέντρωσης. Μπορεί να ανακαλύψει περισσότερους καρκίνους και με λιγότερα κομμάτια. Χαρτογράφηση του όγκου. Prostate Int. 2014 Dec; 2(4): 153 160

Τι είναι η 3D/4D υπερηχογραφία και βιοψία Υψίσυχνες κεφαλές. Ειδικές κεφαλές. Συνεχείς σαρώσεις του όγκου. Πολλές 2D =3D 3D+t=4D Τρισδιάστατες εικ. Ευκρίνεια. Αγγείωση όγκου. Prostate Int. 2014 Dec; 2(4): 153 160

Το σκεπτικό της 3D. Μπορεί να μην χρειάζεται επαναβιοψία της περιοχής. Η Χαρτογράφηση ύποπτων περιοχών. Urology 706, 22 26 2007. Urology 605, 851 854 2002. Μπορεί να εστιάζεται σε περιοχή ASAP. Urology 169, 136 140 2003.

Histoscanning Χρησιμοποιεί μία τεράστια βάση ιστολογικών δεδομένων, αναγνωρίζονται από ακουστικά σήματα του υπερήχου. Η βάση είναι η διαφορετικότητα των ιστών Γίνεται ανάλυση επί πλέγματος ανά 0,07 κ.εκ. J Vasc Interv Radiol. Author manuscript; PMC 2015 May 1.

Histoscanning Χρησιμοποιεί μία τεράστια βάση ιστολογικών δεδομένων, αναγνωρίζονται από ακουστικά σήματα του υπερήχου. Η βάση είναι η διαφορετικότητα των ιστών Γίνεται ανάλυση επί πλέγματος ανά 0,07 κ.εκ. J Vasc Interv Radiol. Author manuscript; PMC 2015 May 1.

MRI Μεγαλύτερη ανάλυση από τον διορθικό υπέρηχο. Για να έχει ένα πιο ισχυρό σήμα χρειάζεται η ενδοορθική κεφαλή. Κάποιες πολυμετρικές MRI μπορούν να προβλέψουν gleason. 3T-MRI μεγάλη ανάλυση και υψηλό επίπεδο υποψίας.

Μη κλινικά σημαντικός καρκίνος προστάτη. tumor volume<0.2 ml Μάζα < 0,5ml GS<7 Stamey at all GS 4 or 5 PSAD 0.1 ng/ml/g Epstein JL

Θέλουμε να ανακαλύψουμε όλους τους καρκίνους? Χρειάστηκε να ελεγχθούν με PSA 1410 ασυμπτωματικοί άνδρες να υποβληθούν σε βιοψία οι 413 να υποβληθούν σε θεραπεία οι 48 για να προληφθεί 1 θάνατος από καρκίνο του προστάτη στις ηλικίες 55-69 Shteynshlyuger A, Andriole GL. J Urol. 2011

Συμπεράσματα Το 70% των ανδρών ηλικίας πάνω από 70. Το 30% των ανδρών πάνω από 50 ετών έχουν καρκίνο του προστάτη. Η πιθανότητα να καταλήξει από την νόσο είναι 8-26% ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο. Η πιθανότητα να καταλήξει κάποιος στην 10ετία ανεξάρτητα από τον ιστολογικό τύπο και από άλλο αίτιο είναι 60% Lu Yao Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302:1202-1209 Coley CM. Prior probability and effectiveness of tests. Ann Intern Med 1997;126:394-406

Συμπεράσματα 1. Το screening δεν πρέπει να εφαρμόζεται χωρίς κανόνες. (Κατηγοροποίση ασθενών). 2. Στους νέους και στις ομάδες υψηλού κινδύνου έχει απόλυτη ένδειξη. 3. Η εφαρμογή του screening πρέπει να στηρίζεται σε έναν καλά ενημερωμένο ασθενή. 4. Η μη πρώιμη διάγνωση & η μη διάγνωση δεν είναι διαπραγματεύσιμη.