Μαθήματα Ελληνικής Ακτινολογικής Εταιρείας

Μαθήματα Ελληνικής Ακτινολογικής Εταιρείας 2015-16 Ενδείξεις της ποζιτρονικής αξονικής τομογραφίας (PET/CT) και σύγχρονες τάσεις στο γαστρεντερικό σύστημα. Δ.Ν.Έξαρχος Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Η ποζιτρονική τομογραφία (PET) αναπτύχθηκε στις αρχές της 10ετίας του 1970 λίγο μετά την ανακάλυψη της υπολογιστικής τομογραφίας (CT) και οι αρχικές της εφαρμογές αφορούσαν στην Νευρολογία και Καρδιολογία Στα τέλη της 10ετίας του 1970 εισάγεται στην κλινική πράξη το ραδιοφάρμακο 18F FDG, ένα μεταβολικό ανάλογο της γλυκόζης που έχει την ιδιότητα να μεταφέρεται δια των κυτταρικών μεμβρανών και στην συνέχεια να φωσφορυλιούται ακριβώς όπως η γλυκόζη

Αυτή όμως η φωσφορυλιωμένη FDG (FDG-6-phosphate) παγιδεύεται στην συνέχεια στο κυτταρόπλασμα και δεν μπορεί να μεταβολισθεί περαιτέρω. Η συγκέντρωσή της στους διάφορους ιστούς είναι ανάλογη της ανάγκης τους για γλυκόζη

Η 18F FDG προσλαμβάνεται ιδιαίτερα από τα νεοπλασματικά κύτταρα - που έχουν αυξημένη ανάγκη για γλυκόζη - και η πρόσληψη είναι ανάλογη του μεταβολικού ρυθμού των κακοήθων κυττάρων Χρησιμοποιώντας σαν ραδιοφάρμακο την 18F FDG, η PET αποδείχθηκε ιδιαίτερα χρήσιμη στην απεικόνιση των όγκων. Περιορισμός της μεθόδου είναι η απουσία λεπτομερών ανατομικών πληροφοριών, συχνά απαραίτητων για την διαφορική διάγνωση μεταξύ φυσιολογικής και παθολογικής πρόσληψης

Standardized Uptake Value (SUV) SUV: πρόκειται για μια ημιποσοτική εκτίμηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από έναν ιστό σε μία χρονική στιγμή SUV= Ενεργότητα του ραδιοφαρμάκου στον ιστό Ενεθείσα δόση ραδιοφαρμάκου / βάρος του ασθενούς Συνήθως οι κακοήθεις όγκοι έχουν τιμές SUV>2,5-3 και οι φυσιολογικοί ιστοί τιμές SUV:0,5-2,5, αν και υπάρχουν πολλές αποκλίσεις Σε δοθέντα όγκο είναι χρήσιμη η γνώση της SUV πριν την έναρξη της θεραπείας ώστε να παρακολουθήσουμε την ανταπόκρισή του

Τα σύγχρονα συστήματα PET/CT συνδυάζουν έναν ανιχνευτή PET (PET scanner) με ένα πολυτομικό αξονικό τομογράφο (multisection helical CT unit) Οι ασθενείς εξετάζονται σε ύπτια θέση, 60min μετά την εφ χορήγηση 18F FDG και αφού προηγηθεί νηστεία 6h και καλή ενυδάτωση Η εξέταση αρχίζει με την υπολογιστική τομογραφία (CT) χαμηλής δόσης (80mA, 140kV) και περιλαμβάνει το τμήμα του σώματος από τη βάση της κεφαλής μέχρι και το άνω 3μόριο των μηρών Ακολουθεί η ποζιτρονική τομογραφία (PET) και λαμβάνονται εικόνες PET, CT και συντετηγμένες (fused) σε τρία επίπεδα

PET/CT Δείκτες Aξιολόγησης SUV( Standard uptake value). Είναι μια ημιποσοτική εκτίμηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από έναν ιστό σε μια χρονική στιγμή, μετρά την ενεργότητα του ραδιοφαρμάκου. ΜTV (metabolic tumor volume) μέτρηση του όγκου μιας αλλοίωσης TLG ( total lesion glycolysis) TLG= MTV x average SUV

PET/CT Σταδιοποίηση ΤΝΜ Αξιολογεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα ( πλήρη ανταπόκριση, μερική ανταπόκριση, πρόοδο νόσου, σταθερή νόσο) Οριοθετεί την υπολειπόμμενη νόσο Τεκμηριώνει την υποτροπή

Χρήση βασισμένη στις ενδείξεις στο γαστρεντερικό σύστημα (evidence based) T3 esophageal cancer Response evaluation GIST, maybe esophageal Establishing and localizing disease as a cause for elevated serum markers colorectal cancer FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumor PET imaging. Version 1.0

Καλοήθεις Παθήσεις Οι καλοήθεις εστιακές αλλοιώσεις του ήπατος δεν προσλαμβάνουν 18FDG παρά μόνο σε περίπτωση αποστηματοποίησης ή επιμόλυνσης. Anne Rovainen, et al. Characterization of hepatic tumors using 11C metomidate through PET: comparison with 11 C acetate. EJNMMI Research 2013

Αιμαγγείωμα

Μεταστάσεις/Κύστεις

Μ και κύστη

Εχινόκκοκος /Απλή Κύστη

Απόστημα Ήπατος

Ca Γλώσσας. Γυναίκα 82 ετών. Αρχική Σταδιοποίηση

Καρκίνος ρινοφάρυγγα

GIST Tα κριτήρια ανταπόκρισης των όγκων της WHO& RECIST (response evaluation criteria in solid tumors) δεν είναι χρήσιμα για τα σαρκώματα όπως είναι για άλλους όγκους διότι τα σαρκώματα συμπεριλαμβανομένων των GIST (gastrointestinal stromal tumors) μπορεί να μην αλλάζουν σε μέγεθος σε σχέση με την θετική ανταπόκριση στη θεραπεία. Choi H. Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. The Oncologist 2008

GIST Η θετική ανταπόκριση χαρακτηρίζεται από την ελάττωση του μεταβολισμού του συγκεκριμένου όγκου σε όλους τους ασθενείς που ανταποκρίνονται στην imatinib. Η ανταπόκριση είναι ορατή από το πρώτο 24ωρο-30ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. H PET/CT- απόλυτη ένδειξη. Όταν υπάρχει εξέταση αναφοράς (baseline) ένα SUV max <2.5 ή και 25% ελάττωση του είναι συμβατή με ανταπόκριση. PET/CT αξιολογεί και τις μη-ανταποκρινόμενες περιπτώσεις. Στην ΥΤ δεν παρατηρείται ελάττωση του μεγέθους του όγκου ακόμα και για μήνες σε ασθενείς που ανταποκρίνονται στη θεραπεία Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 2002 Antoch G, Kanja J, Bauer S, et al. Comparison of PET, CT, and dual-modality PET/CT imaging for monitoring of imatinib therapy in patients with gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med 2004

GIST Μεταστατικές εστίες του ήπατος ορισμένες φορές δεν είναι ορατές προ θεραπείας και κατά την διάρκεια της θεραπείας να γίνονται λόγω του ότι η πυκνότητα τους ελαττώνεται με την θεραπεία. Τέλος, η μέθοδος ΔΔ τις περιπτώσεις όπου κατά την διάρκεια της θεραπείας οι Μ εστίες αυξάνονται σε μέγεθος λόγω αιμορραγίας ή οιδήματος ευρήματα που δεν έχουν σχέση με την εξέλιξη της νόσου. Van Den Abbeele. The Lessons of GIST and PET/CT: A New Paradigm for Imaging. The Oncologist 2008

GIST-υποτροπή

Ηπατικές Μ--GIST

Ανταπόκριση θεραπείας

Kαρκίνος Παχέος Εντέρου Ενδείξεις PET/CT 1. Επανασταδιοποίηση ασθενών με διεγνωσμένη μονήρη Μ από CT-MRI 2. Επιβεβαίωση εξαιρεσιμότητας προ χειρουργείου 3. Αυξημένοι δείκτες, (-) απεικόνιση 4. Κλινική συμπτωματολογία, (-) απεικόνιση 5. Ασαφή ευρήματα από CT-MRI

Kαρκίνος Παχέος Εντέρου Η ευαισθησία της CT-MRI είναι μεγάλη στη διάγνωση ηπατικών Μ, ωστόσο η PET/CT έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην απεικόνιση υποτροπής σε σημεία παρακείμενα της χειρουργικής τομής (ειδικότητα 100%, CT 53%). H συμβολή της μεθόδου είναι μεγάλη σε υποτροπές στον προϊερό χώρο γιατί χαρακτηρίζει και χαρτογραφεί αξιόπιστα την έκταση της νόσου Vogel W, et al. Colorectal cancer: the role of PET/CT in recurrence. Multidisciplinary Symposium: Colorectal Cancer. Cancer Imaging 2005

Παχύ Έντερο

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Η ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια είναι 81%, 92% και 90% αντίστοιχα για απομακρυσμένες μεταστάσεις. Σε περιπτώσεις που οι Μ ήπατος έχουν αντιμετωπισθεί με RF (radiofrequency ablation) η μέθοδος αξιολογεί το αποτέλεσμα και χαρτογραφεί τις περιοχές με την μεγαλύτερη μεταβολική δραστηριότητα για να επαναληφθεί ο χειρισμός εάν χρειαστεί. Barker D. Evaluation of Liver Metastases after Radiofrequency ablation. AJR 2005 Veit P, et al. Detection of residual tumors after radiofrequency ablation of liver metastases with dual modality PET/CT: initial results. Eur Radiol 2006

Καρκίνος Ορθού Οποιαδήποτε αύξηση του SUV max έχει ευαισθησία 100% και αρνητική προγνωστική αξία 100% στην πρόβλεψη της μηανταπόκρισης στη θεραπεία. Goldberg N, et al. Radiat Oncol 2012

Καρκίνος Ορθού Η μέθοδος της PET/CT βρέθηκε χρήσιμη για την πρόγνωση του pathologic complete response (pcr) μετά από νεοεπικουρική χημειο/ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με εκτεταμένο τοπικό καρκίνο του ορθού. Η προγνωστική παράμετρος της PET/CT η οποία είχε την καλύτερη πρόγνωση του (pcr) ήταν η πτώση του καρκινικού SUVmax στις τιμές SUVmax του ηπατικού παρεγχύματος. Tumor SUVmax normalized to liver uptake on PET/CT predicts the pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer.βyung h Byun et al. Nuclear Medicine and Molecular Imaging 12/2014; 48(4).

Καρκίνος ορθού-αρχική/υποτροπή

Περιτοναικές εμφυτεύσεις High incidence of peritoneal implants in recurrence of intraabdominal cancer revealed be FDG-PET/CT in patients with increased tumor markers and negative findings on conventional imaging. Nucl Med Commun 2012 Panayiotidis E, Datseris I, Exarhos D.

Περιτοναικές εμφυτεύσεις

Kαρκίνος Οισοφάγου Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζονται με προχωρημένο στάδιο Η συνολική επιβίωση ασθενών με τοπικά προχωρημένη νόσο μετά την εκτομή παραμένει χαμηλή, 5ετής OS 10%-30%. Έχει εισαχθεί η neoadjuvant ΧΜΘ ή ΧΜΘ/ΑΚΘ, ακολουθούμενη από ριζική εκτομή

Kαρκίνος Οισοφάγου 65 ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο οισοφαγογαστρικής συμβολής [ 18 F]FDG-PET: baseline και 14 μέρες από έναρξη (στη διάρκεια του 1ου κύκλου: cisplatinum, leucovorin, fluorouracil) Μεταβολική ανταπόκριση: μείωση SUV>35% 3-ετής επιβίωση: σε ανταπόκριση 70% vs μη ανταπόκριση 35% (P =0.01). Η μεταβολική ανταπόκριση ήταν ο μόνος παράγοντας πρόβλεψης της υποτροπής (p =0.018) Ott K, et al. J Clin Oncol 2006

Day 14-54% -5%

Kαρκίνος Οισοφάγου 14 ασθενείς με πλακώδες καρκίνωμα οισοφάγου [ 18 F]FDG-PET baseline και σε 2 εβδομάδες υπό neoadjuvant ΧΜΘ-ΑΚΘ Mετά 20Gy ΑΚΘ+ συνεχή έγχυση fluorouracil Χειρουργική εκτομή μετά 40Gu+28μέρες ΧΜΘ Με cut-off μείωση του SUV κατά 30%, δδ ανταπόκρισης από μη ανταπόκριση με sens 93% και spec 88% 2ετής επιβίωση σε ανταπόκριση 79% vs 38 % σε μη ανταπόκριση, p=0.011 Wieder HA, et al. J Clin Oncol 2004

Wieder HA, et al. J Clin Oncol 2004

Καρκίνος Οισοφάγου Η προθεραπευτική SUVmax δεν ήταν χρήσιμος δείκτης στον καθορισμό πρόγνωσης ασθενών με καρκίνο του οισοφάγου. To SUVmax αυξανόταν με την πρόοδο της νόσου. Δυνατή σχέση μεταξύ του SUVmax και της επιβίωσης. Η σπουδαιότητα της SUVmax χάθηκε όταν η ανάλυση ήταν πολυμεταβλητή (Cox regression analysis). Omar S Al et al. Prognostic value of baseline FDG PET/CT in esophageal cancer. World J of Gastrointestinal Oncology 2014 May 15;6(5): 139-144

Καρκίνος στομάχου Περιορισμοί Μεθόδου 1. Αρκετοί ιστολογικοί τύποι δεν προσλαμβάνουν την 18 F-FDG. 2. Η διακριτική ικανότητα της μεθόδου είναι χαμηλή ώστε να απεικονίσει λεμφαδένες Ι & ΙΙ 3. Το τοίχωμα προσλαμβάνει λόγω κινητικότητας Journal of Gastrointestinal Oncology 2011

ΗΚΚ Η πρόσληψη της FDG από τον ΗΚΚ διαφέρει ανάλογα με την διαφοροποίηση του όγκου, οι καλά διαφοροποιημένοι όγκοι έχουν την ίδια πρόσληψη με το υπόλοιπο ηπατικό παρέγχυμα, (ευαισθησία 50%). (χαμηλή έκφραση της glut-1 και υψηλά επίπεδα G-6-P). Oι μεγάλοι σε διαστάσεις όγκοι γενικά έχουν μεγαλύτερη πρόσληψη FDG. H PET/CT θα απεικονίσει περίπου το 30% των πρωτοπαθών όγκων <2εκ. Θετική πρόσληψη υπάρχει στο 30% των ΗΚΚ σταδίου Ι.

ΗΚΚ-Ενδείξεις PET/CT Για απεικόνιση απομεμακρυσμένων Μ & λεμφαδένων Σε μεταμοσχευμένους ασθενείς με αυξημένη AFP. Περίπου το 73% των ασθενών θα βοηθηθεί από την μέθοδο για χαρτογράφηση υποτροπής. Saar B, et al. Radiological diagnosiis of hepatocellular carcinoma. Liver Int 2008

Ηπατοκυτταρικό Καρκίνωμα Υπάρχει νέα μελέτη η οποία αναφέρει ότι μία μεσοθεραπευτική εξέταση PET/CT (interim) μετά από χημειοεμβολισμό μπορεί να έχει προγνωστική αξία η οποία βασίζεται στο SUVmax. Γίνεται ουσιαστικά εκτίμηση της βιωσιμότητας του ΗΚΚ η οποία είχε αρχικά υψηλή SUVmax (baseline). The prognostic value of FDG-PET/CT for HCC treated with transarterial chemoembolization (TACE). Theranostics 2014; 4(7): 736-744

RFA H καταστροφή των νεοπλασματικών κυττάρων είναι άμεση με αποτέλεσμα να μη προσλαμβάνει 18-FDG η περιοχή και να απεικονίζεται ως φωτοπενική (6ωρο). 24ωρο- Ομοιογενής περιφερική πρόσληψη λόγω φλεγμονής. Η υπολειπόμενη νόσος απεικονίζεται ως μία ανομοιογενής εστία ή ως οζώδης εστία. Η μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται για αξιολόγηση της θεραπείας μόνο εάν η εστία παρουσίαζε υπερμεταβολισμό πριν το RFA. H μέθοδος επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την εκτίμηση του αποτελέσματος μετά από ενδαρτηριακό χημειοεμβολισμό. Nilendu C. Purandare. Therapeutic response to RFA of Neoplastic Lesions: FDG PET/CT Findings Radiographic 2011

ΗΚΚ

Χολαγγειοκαρκίνωμα Χρήση της μεθόδου 1. Αξιολόγηση της μεταβολικής δραστηριότητας του όγκου. 2. Εκτίμηση της ανταπόκρισης σε νέοεπικουρική θεραπεία. 3. Απεικόνιση εστιών στο ήπαρ οι οποίες είναι ύποπτες σε άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

Χολαγγειοκαρκίνωμα Ευαισθησία PET/CT 61-90% για πρωτοπαθές χολαγγειοκαρκίνωμα 85% για οζώδες χολαγγειοκαρκίνωμα 18% για διηθητικό χολαγγειοκαρκίνωμα 65-70% για απομεμακρυσμένες μεταστάσεις 13% για τοπικές μεταστάσεις. Ψευδώς σε βλεννώδη αδενοκαρκινώματα Ψευδώς + σε εστίες φλεγμονής και κατά μήκος των stents. Δεν χρησιμεύει για ΔΔ μεταξύ πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας-χολαγγειοκαρκινώματος. Paudyal B, et al. Clinicopathological presentation of varying 18F-FDG uptake and expression of glucose transporter I and hexokinase II in cases of hepatocellular carcinoma and cholangiocellular carcinoma. Ann Nucl Med, 2008

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Χολαγγειοκαρκίνωμα Ευαισθησία ενδοηπατικού καρκινώματος >90%, εξωηπατικού 60%. Breitenstein S, et al. HPB 2008

Πρωτοπαθές Λέμφωμα Ήπατος 1. Απομεμακρυσμένες Μ 2. Ανταπόκριση θεραπείας Seshadri N, et al. Primary hepatic (extranodal) lymphoma: utility of 18F-FDG PET/CT. Cancer Imaging 2010.

Καρκίνος Παγκρέατος Σε ασθενείς οι οποίοι δεν υποβλήθηκαν σε neoadjuvant θεραπεία, η ΜΤC και ΤLC παρέμειναν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για την υποτροπή της νόσου σε συνδυασμό με το μέγεθος του όγκοu και το SUVmax. Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες Μέγεθος όγκου/ MTV/TLC Am Society of Clinical Oncology. 2014 Gastrointestinal cancers symposium. Cancers of pancreas, small bowel, hepatobiliary tract.

Πάγκρεας-αρχική σταδιοποίηση

PET/CT για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπείας

Ανταπόκριση στη Θεραπεία

Treatment response

H PET/CT δεν ανταγωνίζεται αλλά συμπληρώνει τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους στην προσέγγιση του ογκολογικού ασθενούς Οι ογκολογικοί ασθενείς αντιμετωπίζουν πολλά, σύνθετα στην επίλυσή τους προβλήματα και ο χειρισμός τους απαιτεί την καλύτερη δυνατή συνεργασία όλων των εμπλεκομένων ειδικοτήτων

Η μελλοντική εξέλιξη περιλαμβάνει αφ ενός τελειότερα μηχανήματα και αφ ετέρου νέα ειδικότερα ραδιοφάρμακα Οι δύο μεγαλύτερες «αδυναμίες» της μεθόδου σήμερα είναι: Η μη ανίχνευση μικρού μεγέθους κακοήθων εστιών Η έλλειψη δυνατότητας διάκρισης μεταξύ νεοπλασματικής νόσου και φλεγμονής

Ευχαριστώ