Εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας2στον2σδ τύπου22 Δρ.2Χρίστος2Παστελλάς ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ2 2ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΛΕΜΕΣΟΣ,2ΚΥΠΡΟΣ 2013
Αλγόριθμος+των+ADA+και+EASD+ για+την+αντιμετώπιση+του+σδτ2
Πότε%και%πως%εντατικοποιούμε τη%θεραπεία%του%ασθενούς; Όταν% ο% ασθενής% υπό% βασική% ινσουλίνη% και αντιδιαβητικά% δισκία% δεν% επιτυγχάνει% τους στόχους%της%γλυκαιμικής%ρύθμισης1: Δηλαδή%η%HbA1c%του%ασθενούς%είναι%πάνω από%7%2 " Δεν%μπορούμε%να%τιτλοποιήσουμε περισσότερο%τις%μονάδες%της%βασικής ινσουλίνης2 1. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51:8-11 2. Unnikrishnan A.G. et al. Int J Clin Pract, 2009;63(11):1571 1577
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Inzucchi S. E. et al. Diabetologia 2012: DOI 10.1007/s00125-012-2534-0
Λ ε ι τ ο υ ρ γ ι κ ό τ η τ α β - κ υ τ τ ά ρ ω ν ( % ) Θεραπείες+στο+ΣΔτ2+και αναπροσαρμογή+τους1 OADs Nathan DM et al. Diabetes Care 2009:32:193 203 SmPC Levemir Levemir+add on+to Victoza2 Type%2%diabetes Basal Insulin Basal Premix Basal6bolus Θεραπευτικές επιλογές και αναπροσαρµογή για την επίτευξη βέλτιστης γλυκαιµικής ρύθµισης στο ΣΔτ2
Γιατί&εντατικοποιούμε? Λόγω% της% μειούμενης% ενδογενούς έκκρισης% ινσουλίνης% και% κατά συνέπεια% της% ανεπάρκειας% των ινσουλινοεκκριτικών% δισκίων% η εμφανιζόμενη% υπεργλυκαιμία% κατά τη% διάρκεια% της% ημέρας% συνήθως σχετίζεται% με% αυξημένα% επίπεδα μεταγευματικής%γλυκόζης%ευνοώντας την%έναρξη%και%νέας%ινσουλίνης. % SANNE%G,DIABETES%CARE,%VOLUME%32,%SUPPLEMENT%2,%NOVEMBER%2009,%S.%253Y259
! Diabetes!Care,volume!!26,number!3,March!2003!
!
Γιατί&απαιτείται&η&προσθήκη&μιας δόσης&γευματικής&ινσουλίνης? Υπάρχει&μια&κυρίαρχη&μεταγευματική&αιχμή&της&γλυκόζης&μετά&το&μεγαλύτερο γεύμα&της&ημέρας Η&κύρια&γευματική&αιχμή&γλυκόζης&διαφέρει: &&&&&Bανάμεσα&στα&άτομα&ανάλογα&με&την&ώρα&λήψης&του&κυρίου&γεύματος &&&&&BΑπό&χώρα&σε&χώρα Η&αντιμετώπιση&της&γευματικής&αιχμής&μπορεί&να&βελτιώσει&τη&γλυκαιμική ρύθμιση&επιτρέποντας&την&επίτευξη&του&στόχου&της&hba1c & &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1.Monnier&L.Diabetes&Care&2002:25:737B41 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.Monnier&L&et&Colette&C.Diabetes&Met&2006:32:7B13 & & & &
Στρατηγική*Basal*plus:μια*λογική σταδιακή*τακτική*έως*το*σχήμα*basal*; bolus Προσθήκη)μιας)μονό)ένεσης)γευματικής)ινσουλίνης ξεκινώντας)από)το)κύριο)γεύμα. Προσδιορισμός)του)κυρίου)γεύματος. Διόρθωση)της)μεταγευματικής)υπεργλυκαιμίας. Χρήση)ευέλικτης)προσέγγισης. )))@Είναι)δυνατή)η)προσθήκη)περαιτέρω)ενέσεων γευματικής)ινσουλίνης)με)βαθμιαία)εξέλιξη)προς)το σχήμα)basal) )bolus.
OPAL%study+(Orals+Plus+Apidra and+lantus)++ Τυχαιοποιημένη,- πολυκεντρική,- ανοικτή- μελέτη, διαρκείας-26-εβδομάδων. - 316- ασθενείς- με- ΣΔ- τύπου- 2,- μη- ικανοποιητικά ρυθμισμένοι- σε- θεραπεία- με- βασική- ινσουλίνη (Lantus)-+-OAD. - Διερεύνηση- αν- η- προσθήκη- μιας- ινσουλίνης glulisine-(apidra)-χορηγούμενη-στο-πρόγευμα-ή-το κυρίως- γεύμα- της- ημέρας- μπορεί- να- αποφέρει καλύτερο- γλυκαιμικό- έλεγχο- σε- ασθενείς- με- ΣΔ
OPAL%study%:%Στο%πρωινό%ή%στο%κύριο γεύμα;%στο%κύριο%γεύμα%!!! %
Μελέτη'Stepwise Σύγκριση) της) επίδρασης) και) ασφάλειας) δύο στρατηγικών) εντατικοποίησης) για) ΣΤΑΔΙΑΚΗ (ανά) 12) εβδομάδες)) προσθήκη) γευματικής Aspart) σε) ασθενείς) που) θεραπεύοντο) με ινσουλίνη)detemir. Τυχαιοποιημένη,) ελεγχόμενη,) ανοικτή) μελέτη διάρκειας)48)εβδομάδων. 296) ασθενείς,) δύο) παράλληλες) ομάδες) σε θεραπεία) με) ινσουλίνη) Aspart) (Simple) STEP (n=150))και)extra)step)(n=146).
Σχεδιασμός+μελέτης STEPwise Meneghin'L,Mersebach'H,Kuma'S,Svedsen AL,Hermansen'K,Endoc.Pract.2011,17'727@736
Τιτλοποίηση ινσουλίνης κατά την διάρκεια μελέτης STEPwise
Σταδιακή(εντατικοποίηση(με γευματική(ινσουλίνη(στο(σδτ26 9. 5 9. 0 8. 5 8. 9 8. 7 STEPWISE(προσέγγιση 8. 5 8. 0 7. 5 8. 2 7. 8 7. 7 7. 7 7. 5 7. 0 6. 5 SimpleSTEP ExtraSTEP 0 1η Περίοδος 2η Περίοδος 3η Περίοδος Meneghini L. et al. ENDOCRINE PRACTICE 2011;17(5):727-736
STEPwise *+Η+πλειονότητα+των ασθενών+χρειάστηκε+3+γευματικές ανά+ημέρα+στο+τέλος+της+μελέτης ExtraSTEP SimpleSTEP 100 9 0 9 3, 8 9 3, 5 7 6, 7 7 7, 2 8 0 Ασθενείς (%) 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 9, 2 1 7, 3 1 0 0 6, 2 6, 5 Μια γευματική Δύο γευματικές 4, 2 5, 5 Μια γευματική Δύο γευματικές Τρείς γευματικές 24η εβδοµάδα 36η εβδοµάδα Meneghini L. et al. ENDOCRINE PRACTICE 2011;17(5):727-736
Μείζονα(υπογλυκαιμικά(επεισόδια(στην(μελέτη! STEPwise Meneghin!L,Mersebach!H,Kuma!S,Svedsen AL,Hermansen!K,Endoc.Pract.2011,17!727@736!
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ)ΜΕΛΕΤΗΣ STEPWISE 1. Βελτίωση+HbA1c+(και+στις+2+ομάδες+περίπου 1,2%). 2. 75%+των+ασθενών+στο+τέλος+της+μελέτης χρησιμοποιούσαν+3+γευματικές+ινσουλίνες. 3. Συχνότητα+υπογλυκαιμικών+επεισοδίων χαμηλή+και+παρόμοια+και+στις+2+ομάδες. 4. +Βελτίωση+τιμών+σακχάρου+αίματος.
PREFER%study Πολυκεντρική,- τυχαιοποιημένη,- ελεγχόμενη,- treat to-target-μελέτη,-διάρκειας-26-εβδομάδων. 719-ασθενείς-υπο-αντιδιαβητικά-δισκία-+/L-βασική ινσουλίνη-με-μη-ικανοποιητικό-γλυκαιμικό-έλεγχο. Διακοπή-αντιδιαβητικών-δισκίων-και-τυχαιοποίηση ασθενών-σε-δύο-ομάδες: -A.-basal- -bolus-(ins.detemir+aspart-στα-γεύματα) -Β.-Διφασικά-μίγματα-Aspart- 30-(30%- ταχείας δράσεως-ινσουλίνη-aspart)
PREFER%Study:%το%50%%των%ασθενών%σε σύγχρονο%μείγμα%30/70%πέτυχαν HbA1c% 7.0% Ασ θε νεί ς στ ο στ όχ ο (% ) 70 60 50 40 30 20 50% 60% 10 0 Σύγχρονο;Μείγμα Basal bolus Liebl;A.;et#al.;Diabetes;Obesity;and;Metabolism;2009;11:45 52x
PREFER%study Liebl&A.&et#al.&Diabetes&Obesity&and&Metabolism&2009;11:45 52
Στοιχεία)μελετών):)4Τ Μέθοδοι)έναρξης)και)εντατικοποίησης)της)ινσουλίνης Glucose targets Fasting and pre-meal: Two-hour post meal: 70-100 mg% 90-130 mg% Ασθενείς(σε(μετφορμίνη(και σουλφονυλουρία(που διατηρήθηκαν(με(την(έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Στον(1ο(χρόνο(αν(δεν επιτυγχάνονταν(ο(γλυκαιμικός στόχος(προχωράμε(σε εντατικοποίηση(και(διακοπή της(σουλφονυλουρίας. Biphasic Prandial Basal * * * * * * * * * < > * * N Engl J Med 2007; 357: 1716-30 Injection * Self-measured glucose
3"χρόνια."Αποτελέσματα"μετά την"εντατικοποίηση N"Engl"J"Med"2009;361:1736I47.
Εντατικοποίηση,σχήματος,στις,3,ομάδες :,Οι,περισσότεροι,χρειάστηκαν εντατικοποίηση. Proportion taking two types of insulin
Πρωτογενές+καταληκτικό+σημείο+:+ HbA1c+στα+3+χρόνια. Median±95%+confidence+interval Proportion 6.5% Biphasic 31.9% Prandial 44.8% Basal 43.2% p=0.006 p=0.55 p=0.03 Proportion 7.0% Biphasic 49.4% Prandial 67.4% Basal 63.2% p<0.001 p=0.22 p=0.02
Υπογλυκαιμίες.βαθμού.2.και 3,..στα.3.χρόνια. Median±95%+confidence+interval Όλοι οι ασθενείς Ασθενείς µε HbA1c 6.5%
ΣΒ#στα#3#χρόνια Median±95% confidence interval Biphasic ±prandial Prandial ±basal Basal ±prandial
Συμπεράσματα+μελέτης+4Τ Τα+¾+των+ασθενών+χρειάστηκαν++εντατικοποίηση. Αυτοί+ που+ άρχισαν+ με+ βασική+ ή+ γευματική+ ινσουλίνη πέτυχαν+ σε+ μεγαλύτερο+ ποσοστό+ τους+ στόχους+ από αυτούς+που+άρχισαν+μείγματα. Ασθενείς+ που+ άρχισαν+ με+ βασική+ ινσουλίνη+ είχαν λιγότερες+υπογλυκαιμίες+και+μικρότερη+αύξηση+του+σβ.!!!!αυτά!τα!αποτελέσματα!υποδεικνύουν!!ότι!τα!άτομα με!σδ!τύπου!2!πρέπει!να!ξεκινούν!με!βασική!ινσουλίνη μια! φορά! την! ημέρα! και! στην! συνέχεια! να προσθέτουν! γευματική! ινσουλίνη!! αν! οι! στόχοι! δεν επιτευχθούν.
Βήμα'Α Βασική'ινσουλίνη +'Μετφορμίνη'+'άλλα'δισκία'(από'όσα'έχουν'ένδειξη) Μη(επίτευξη(των(στόχων(με μετρήσεις(γλυκόζης(σε(λίγες(μέρες(ή με(hba1c(>7%((σε(τρεις(μήνες Βήμα'Β Βήμα'Β1 Διφασική(ινσουλίνη(πρωί, βράδυ( +(μετφορμίνη ±(άλλο(δισκίο(από(αυτά που(έχουν(ένδειξη Διφασική(ινσουλίνη(πρωί, βράδυ( +(μετφορμίνη +(ταχείας(δράσης(ή(τρίτο μείγμα(πριν(το μεσημεριανό(φαγητό Μη(επίτευξη(των(στόχων με(μετρήσεις(γλυκόζης σε(λίγες(μέρες(ή(με HbA1c(>7%((σε(τρεις μήνες Βήμα'Β2 Βασική(ινσουλίνη((+ ινσουλίνη(ταχείας(δράσης πριν(το(κύριο(γεύμα(+ μετφορμίνη ±(άλλο(δισκίο(από(αυτά που(έχουν(ένδειξη Βασική(ινσουλίνη((+(2η ινσουλίνη(ταχείας(δράσης πριν(το(κύριο(γεύμα(και(το αμέσως(μετά σπουδαιότερο(+ μετφορμίνη Βήμα'Β3 Βασική(ινσουλίνη((+(3 ενέσεις(ινσουλίνης ταχείας(δράσης(πριν(τα γεύματα(+(μετφορμίνη Μη(επίτευξη(των στόχων(με μετρήσεις γλυκόζης(σε(λίγες μέρες(ή(με(hba1c >7%((σε(τρεις μήνες
! From!Medscape!Education!Family!Medicine Initiation!and!Intensification!of!Insulin!Therapy!in!a!Patient!With!Long< Standing!Type!2!Diabetes Luigi!Meneghini,!MD,!MBA
Δισκία'και'εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία Η Μετφορμ
Παράγοντες+που+επηρεάζουν+την+επιλογή+των θεραπευτικών+σχημάτων+ινσουλίνης Παράγοντας επιλογής Premixed insulin Basal-bolus therapy Αριθµός ενέσεων Λιγότερος αριθµός ενέσεων Περισσότερες ενέσεις Συχνότητα αυτοελέγχου γλυκόζης Απροθυµία για αυτοέλεγχο Προθυµία για αυτοέλεγχο Διακυµάνσεις στον τρόπο ζωής, συµπεριλαµβανόµενης της τροφής (όγκος και συχνότητα) Παρουσία υψηλής µεταγευµατικής γλυκόζης Ικανότητα ασθενών να αναπροσαρµόζουν την θεραπεία µε την ινσουλίνη Υποστήριξη από το οικογενειακό περιβάλλον και ικανότητα εκπαίδευσης Σταθερός τρόπος ζωής Μικρότερη αύξηση µεταγευµατικής γλυκόζης Περιορισµένη γνώση και ικανότητα Περιορισµένη υποστήριξη Όχι σταθερός τρόπος ζωής Σηµαντικά µεγαλύτερη αύξηση µεταγευµατικής γλυκόζης Δραστήριο άτοµα και σε καλό επίπεδο γνώσης Διαθέσιµη υποστήριξη Liebl A. Int J Clin Pract 2009; 63 (Suppl. 164): 1-5.
Συμπεράσματα Η" στρατηγική" basal" plus" δηλ." η" προσθήκη" γευματικής ινσουλίνης" στο" κυρίως" γεύμα" των" ασθενών," με προοπτική" την" σταδιακή" «κάλυψη»" και" των" άλλων γευμάτων" μέχρι" την" πλήρη" εντατικοποίηση" (basali bolus)"αποτελούν"έναν"εύκολο"και"ευέλικτο"τρόπο"για τον" γιατρό" και" τον" ασθενή" να" επιτύχουν" την επιθυμητή"ρύθμιση. Η" μεγάλη" πλειοψηφία" των" ασθενών" (75%)" θα χρειαστεί"με"την"πάροδο"του"χρόνου"να"οδηγηθεί"στην πλήρη"εντατικοποίηση"(basalibolus"θεραπεία). Τα" σύγχρονα" μίγματα" μπορούν" να" αποτελούν αξιόπιστη" λύση" επίτευξης" γλυκαιμικού" ελέγχου"σε ειδικές" περιπτώσεις" (αδυναμία" ασθενούς" να τιτλοποιήσει" βασική" και" γευματική" ινσουλίνη, επιθυμία" περιορισμού" αριθμού" ενέσεων," σταθερές
Σας$ευχαριστώ$για$την$προσοχή σας!