Πόσο χρήσιμη και εφικτή είναι η ανίχνευση υποκλινικών μορφών αθηροσκλήρυνσης στην κλινική πράξη

Πόσο χρήσιμη και εφικτή είναι η ανίχνευση υποκλινικών μορφών αθηροσκλήρυνσης στην κλινική πράξη Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA - Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας Γενικός Γραμματέας ΙΜΕΘΑ Αντιπρόεδρος ΕΚΟΜΕΝ Μέλος ΔΣ ΕΛΙΚΑΡ Slide 1

Κλινική εκτίμηση ΠΡΩΙΜΗ ΝΟΣΟΣ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ

Η Αθηροσκλήρυνση Ξεκινά Νωρίς στη Ζωή και Εξελίσσεται Σιωπηρά για Πολλά Έτη Ρήξη πλάκας Μονοκύτταρο LDL-C Μόριο Μακροφάγο προσκόλλησης CRP Οξειδωμένη ΑφρώδεςLDL-C κύτταρο Λείες μυϊκές ίνες Από την 1 η δεκαετία Από την 3 η δεκαετία Από την 4 η δεκαετία Ανάπτυξη κυρίως μέσω συσσώρευσης λιπιδίων Λείοι μύες και κολλαγόνο Θρόμβωση αιμάτωμα CRP=C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, LDL-C=χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη χοληστερόλη. Libby P. 3 Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126; Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

Noninvasive Screening Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) CIMT measured by carotid artery ultrasound 1 SHAPE Task Force: Warranted for screening asymptomatic men 45 to 75 years old and women 55 to 75 years old who are not in the category of very low cardiovascular risk Profiled view of the normal carotid bifurcation; an area of normal flow reversal (blue) is noted at the carotid bulb. 2 Significant internal carotid stenosis in the region of an echogenic plaque indicated by color flow Doppler aliasing, with lighter shades of color indicating turbulence with increased velocity of flow. 2 SHAPE = Screening for Heart Attack Prevention and Education. 1. Naghavi M, et al. Am J Cardiol. 2006;98[suppl]:2H-15H. 2. Adapted from Sethi KS, et al. Ind J Radiol Imag. 2005;15:91-98.

Μέτρηση Πάχυνσης Έσω Μέσου Χιτώνος (CIMT) probe Διχασμός καρωτίδων Έσω καρωτίδα Κοινή καρωτίδα Αιματική ροή Έξω καρωτίδα Διάταση καρωτίδας Διαχωριστής καρωτιδικής ροής

Η Μελέτη ASAP και η Μελέτη Επέκτασης ASAP Εξέτασαν την Εξέλιξη της Αθηροσκλήρυνσης στο ΙΜΤ Καρωτίδας Πληθυσμός Ασθενών Άνδρες και γυναίκες ηλικίας 30-70 ετών Οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH) LDL-C >174 mg/dl Ατορ. 40 mg (n=162) Σιμβ. 20 mg (n=168) ASAP Ατορβαστατίνη 80 mg Σιμβαστατίνη 40 mg 4 εβδ. 2 έτη Επέκταση ASAP Ατορβαστατίνη 80 mg (n=132) Ατορβαστατίνη 80 mg (n=123) 2 έτη Κύριο τελικό σημείο αποτελεσματικότητας Μεταβολή στο μέσο IMT καρωτίδας μετά από 24 μήνες ASAP= Ατορβαστατίνη έναντι Σιμβαστατίνης στην Εξέλιξη της Αθηροσκλήρυνσης. Ατορ.=Ατορβαστατίνη, Σιμβ.=Σιμβαστατίνη Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:577-581; van Wissen S et al. Am J Cardiol. 2005;95:264-266. 8

IMT (mm) ASAP: Μεγαλύτερη Μείωση στο IMT Καρωτίδας Μετά Από 2 Έτη Θεραπείας με Ατορβαστατίνη Μεταβολή στο μέσο ΙΜΤ καρωτίδας 1,0 ASAP 0,9 0,8 0 1 2 3 4 Έτη Ατορβαστατίνη 80 mg Σιμβαστατίνη 40 mg van Wissen S et al. Am J Cardiol. 2005;95:264-266. 9

Επέκταση ASAP: Η Ατορβαστατίνη Σταμάτησε Μακροπρόθεσμα την Εξέλιξη της Καρωτιδικής Αθηροσκλήρυνσης IMT (mm) Μεταβολή στο μέσο ΙΜΤ καρωτίδας ASAP Επέκταση ASAP 1.0 0.9 0.8 0 1 2 3 4 Έτη Ατορβαστατίνη 80 mg Σιμβαστατίνη 40 mg van Wissen S et al. Am J Cardiol. 2005;95:264-266. 10

ENHANCE Study Design Pre-randomization Phase FH: LDL-c 210 mg/dl Screening and Fibrate Washout Placebo Lead- In/ Drug Washout R A N D O M I Z A T I O N Ezetimibe 10 mg-simvastatin 80 mg IMT assessment Simvastatin 80 mg -10 to -7 Weeks -6 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Months 12

Baseline characteristics Simvastatin Monotherapy Simvastatin plus Ezetimibe All randomized patients n=363 n=357 P-value Age (yr) 45.7 10.0 46.1 9.0 0.69 Male sex no. (%) 179(49%) 191 (54%) 0.26 Body-mass index 26.7 4.4 27.4 4.6 0.047 History of diabetes 5(1%) 8 (2%) 0.38 Hypertension 51 (14%) 67 (19%) 0.09 Current smoking 104 (29%) 102 (29%) 0.98 History of MI 26 (7%) 14 (4%) 0.06 Prior use of statins 297 (82%) 286 (80%) 0.56 Systolic mm Hg 124 15 125 15 0.31 Diastolic mm Hg 78 10 78 9 0.41 13

Percentage change from baseline LDL-cholesterol 10 0-10 - 20-30 - 40-50 - 60-70 ENHANCE P<0.01 0 6 12 18 24 Months Baseline 24 months (mg/dl) (mg/dl) Simva 318 ± 66 193 ± 60 Eze-Simva 319 ± 65 141 ± 53-16.5 % incremental reduction Simva Eze-Simva 14

Median percent change from Baseline hscrp 10 0-10 p < 0.01 Baseline (mg/l) 24 months (mg/l) Simva 1.7(0.8-4.1) 1.2(0.6-2.4) Eze-Simva 1.7(0.8-3-9) 0.9(0.5-1.9) -20-30 -40-50 -26 % incremental reduction -60-70 ENHANCE -80 3 6 12 18 24 Months Simva Eze-Simva 15

Mean IMT (mm) Mean cimt during 24 months of therapy Longitudinal, repeated measures analysis 0.80 0.75 P=0.88 0.70 0.65 ENHANCE 0.60 6 12 18 24 Months Simva Eze-Simva 16

Frequency Baseline cimt in LIPID (pediatric), ASAP and ENHANCE ASAP ENHANCE LIPID (pediatric) Baseline mean cimt (mm) LIPID (pediatric) 0.495±0.050 ASAP 0.92±0.20 ENHANCE 0.70±0.13 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 ENHANCE Mean CIMT (mm) 17

FACTORS INFLUENCING PROGNOSIS 20

CARDIAC CT: The wave of the future

CURRENT CLINICAL USES 1. Calcium scoring OF CARDIAC CT 2. CT angiography

EVALUATING CAD

Calcium scoring: Technique No patient preparation. No intravenous contrast. First done with EBCT, since late 1980 s. Now can do on MDCT. Usually do prospective gating from carina through base of heart with slice thickness (trigger at 75-80% of RR interval). Usually end up with 30-40 contiguous images. In 1990, Agatston introduced scoring method called Agatston Score, which has been widely used.

Score 0 Score 1,81 Score 5,2 Score 7,7 Score 41 Score 86 Score 390 Score 419

EXAMPLE OF AGATSTON SCORE

Clinical application Score > 0 is indicative of significant CAD. -Sensitivity 85-100% -Specificity 31-62% -Negative predictive value 84-100% Nikolaou., Poon M., Sirol M., Becker C., Fayad Z., Complementary Results of Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Heart and Coronary Arteries: A Review and Future Outlook. Cardiology Clinics. November 2003. Vol. 21, Nr. 4.

Implications 44% of males > 40 years old and 67% of females > 60 years old have calcification without symptoms of CAD. Information for worried well or clinically relevant.

Does coronary artery calcium scoring add any information? 1,461 patients. Showed coronary artery calcium score can modify predicted risk obtained from Framingham Risk Score alone. Across categories of FRS, CACS was predictive of risk among patients with an FRS > 10% (P<.001) but not with an FRS less than 10%. Intermediate risk group with Framingham Risk Score 10-15%: 1. If coronary artery calcium score was 0, 2.5% of patient suffered cardiac event. 2. If coronary artery calcium score was > 300, 19.5% suffered cardiac event. Philip Greenland, MD; Laurie LaBree, MS; Stanley P. Azen, PhD; Terence M. Doherty, BA; Robert C. Detrano, MD, PhD JAMA. 2004;291:210-215.