Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ

Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ Φώτης Περλικός Πνευμονολόγος Ά Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας ΓΝΑ Ευαγγελισμός

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Ασθενείς με ΧΑΠ με νυχτερινά συμπτώματα Agusti A et al. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. Eur Respir Rev. 2011 Sep 1;20(121):183-94

Ύπνος Ερεθίσματα Φλοιού Ευαισθησία Αναπνευστικού Κέντρου Ευαισθησία Χημειοϋποδοχέων Μηχανοϋποδοχέων Συσταλτικότητα Αναπνευστικών Μυών Μηχανική του πνεύμονα: Αντιστάσεις Αεραγωγών FRC Σχέσεις V/Q Υποαερισμός Υποξαιμία Υπερκαπνία McNicholas WT. Impact of sleep in respiratory failure. Eur Respir J. 1997 Apr;10(4):920-33

Ο ύπνος στην ΧΑΠ Το τυπικό πρότυπο νυχτερινού αποκορεσμού σε ασθενείς με ΧΑΠ, είναι η πτώση κατά 2% με 4% του SaO2 σε σύγκριση με την εγρήγορση, μέχρι τον ύπνο REM όπου παρατηρούνται πολύ εντονότερες πτώσεις του κορεσμού. Σε κάποιους ασθενείς με ΧΑΠ η FRC αυξάνει σε σχέση με την όρθια θέση Ασθενείς όμως με ΧΑΠ και σημαντικού βαθμού απόφραξη μπορεί να εμφανίσουν πτώση FRC κατά την διάρκεια του REM ύπνου. Στους ασθενείς με ΧΑΠ, ο όγκος σύγκλισης των αεραγωγών (closing volume, CV) είναι πιο κοντά στην FRC σε σύγκριση με υγιή άτομα. Κατά τον REM ύπνο, ενδέχεται η FRC να πέσει κάτω από τον CV.

Ο ύπνος στην ΧΑΠ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms? Improve exercise tolerance Improve health status? Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής Δύσπνοια Ποιότητα ζωής LTOT IPAP:14±3cmH2O EPAP: 2±1cmH2O RR: 8 breaths/min NIV Clini E, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J. 2002 Sep;20(3):529-38

ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής PCO2 Dyspnoea NIV NIV Tsolaki V, et al. One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD: effect on quality of life. Respir Med. 2008 Jun;102(6):904-11

ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής Sleepiness HRQL NIV NIV Tsolaki V, et al. One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD: effect on quality of life. Respir Med. 2008 Jun;102(6):904-11

ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής McEvoy RD, et al. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomized controlled trial. Thorax. 2009 Jul;64(7):561-6.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance? Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ΜΕΜΑ και άσκηση Ricci C, et al. Physical training and noninvasive ventilation in COPD patients: a meta-analysis. Respir Care. 2014 May;59(5):709-17

ΜΕΜΑ και άσκηση difference77m Difference 115ml Duiverman ML, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respir Res. 2011 Aug 23;12:112

ΜΕΜΑ και φλεγμονή μετά από άσκηση Hannink JD, et al. Non-invasive ventilation abolishes the IL-6 response to exercise in musclewasted COPD patients: a pilot study. Scand J Med Sci Sports. 2014 Feb;24(1):136-43

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations? Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Μειώνει ο ΜΕΜΑ τις εισαγωγές στο νοσοκομείο; Casanova C, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest. 2000 Dec;118(6):1582-90

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality? Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ΜΕΜΑ και επιβίωση 2 κέντρα στα Κανάρια Νησιά (1995-1997) Σοβαρή ΧΑΠ με ΑΑΙΙ Σταθερή κατάσταση FEV1<45% 20 NIV+LTOT, 24 LTOT NIV pressures: adjusted to dyspnea and RR by 20% IPAP: 12 cmη2ο EPAP: 4 cmh2o Average time on NIV: 5.9-6.2 h/day Follow-up: 1 year Casanova C, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest. 2000 Dec;118(6):1582-90

ΜΕΜΑ και επιβίωση IPAP:12.9 cmh2o EPAP:5.1 cmh2o Survival benefit NIV >4h/day McEvoy RD, et al. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomized controlled trial. Thorax. 2009 Jul;64(7):561-6.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression? Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Meta-analysis 7 randomized controlled trials n=245 patients Σταθερή σοβαρή ΧΑΠ με ΑΑΙΙ Nocturnal NIV or LTOT ΜΗ στατιστικά σημαντική διαφορά (NIPPV vs control) Στους 3 ή 12 μήνες του follow-up PaCO2 and PaO2, 6-minute walking distance, Health-related quality-of-life, FEV1, FVC, MIP sleep efficiency Struik FM, et al. Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Respir Med. 2014 Feb;108(2):329-37

ΜΕΜΑ και υπερκαπνία IPAP> 18cmH2O NIV > 5h/day Baseline PCO2 > 55mmHg Struik FM, et al. Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Respir Med. 2014 Feb;108(2):329-37

Sham-NIV NIV: IPAP 18±2cmH2O EPAP 2cmH2O Sham-NIV: CPAP 2cmH2O Baseline 3 weeks VT NIV Texp Díaz O, et al. Effects of noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J. 2002 Dec;20(6):1490-8

Baseline 3 weeks NIV Díaz O, et al. Effects of noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J. 2002 Dec;20(6):1490-8

ΔVT ΔRR Χρήση ΝΙV Διακοπή ΝΙV Χρήση ΝΙV Διακοπή ΝΙV NIV NIV ΔPCO2 ΔFEV1 NIV NIV 3 WEEKS 3 WEEKS Díaz O, et al. Physiological and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD. Eur Respir J. 2005 Dec;26(6):1016-23

ΜΕΜΑ και αναπνευστικοί μύες Lukácsovits J, et al. Physiological changes during low- and high-intensity noninvasive ventilation. Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):869-75

ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ NIV GROUP IPAP:10-20 cmh2o Target TV:7-10ml/kg EPAP:5 cmh2o RR:14/min 8hours/day sleep time Cheung AP, et al. A pilot trial of non-invasive home ventilation after acidotic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 May;14(5):642-9

ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ Cheung AP, et al. A pilot trial of non-invasive home ventilation after acidotic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 May;14(5):642-9

ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ RESCUE trial 47 κέντρα Netherlands 201 ασθενείς με παρόξυνση COPD που χρειάστηκε θεραπεία με NIV Απόσυρση NIV (weaning): Αν META >48h παρέμεναν υπερκαπνικοί Τυχαιοποίηση: 101 NIV, 100 standard treatment Follow-up: 12 μήνες IPAP:19.2±3.4 cmh2o EPAP:4.8±1.0 cmh2o Backup rate: 15±3 Insp Time: 1.1±0.3 s Rise time:0.2±0.11 s I:E 1/3 Usage: 6.3±2.4h/night Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax. 2014 Sep;69(9):826-34

ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ Readmissions at 1-year NIV: 56% LTOT: 57% Mortality 1-year NIV: 30% LTOT: 29% Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax. 2014 Sep;69(9):826-34

ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax. 2014 Sep;69(9):826-34

ΜΕΜΑ και σχέση κόστους-οφέλους Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2015 Oct;19(81):1-246

Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2015 Oct;19(81):1-246

ΜΕΜΑ και σχέση κόστους-οφέλους Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2015 Oct;19(81):1-246

Χρόνια υπερκαπνία και πνευμονική βλάβη Shigemura M, et al. Effects of hypercapnia on the lung. J Physiol. 2017 Apr 15;595(8):2431-2437

High-intensity MEMA Windisch W, et al. Normocapnia during nippv in chronic hypercapnic COPD reduces subsequent spontaneous PaCO2. Respir Med. 2002 Aug;96(8):572-9

High vs. Low Intensity ΜΕΜΑ Randomized crossover trial High intensity NPPV= Assist/control mode Low-intensity NPPV= PS mode low pressures Dreher M, et al. High-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD: a randomised crossover trial. Thorax. 2010 Apr;65(4):303-8

High vs. Low Intensity ΜΕΜΑ Dreher M, et al. High-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD: a randomised crossover trial. Thorax. 2010 Apr;65(4):303-8

Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 2014 Sep;2(9):698-705

High Intensity ΜΕΜΑ και υπερκαπνία Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 2014 Sep;2(9):698-705

High Intensity ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 2014 Sep;2(9):698-705

High Intensity ΜΕΜΑ και επιβίωση Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 2014 Sep;2(9):698-705

Επίδραση στην ποιότητα του ύπνου Dreher M, et al. Noninvasive ventilation in COPD: impact of inspiratory pressure levels on sleep quality. Chest. 2011 Oct;140(4):939-45

ΜΕΜΑ και συχνοί παροξυντές Ankjærgaard KL, et al. Long-term non-invasive ventilation reduces readmissions in COPD patients with two or more episodes of acute hypercapnic respiratory failure. Eur Clin Respir J. 2016 Mar 31;3:28303

Διακοπή ΜΕΜΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Κλινικής επιδείνωσης: Εισαγωγή σε ΜΕΘ για οξεία επί χρονίας ΑΑΙΙ Στο απόσυρσης NIV group: ανάγκη επανέναρξης NIV λόγω συμπτωμάτων δύσπνοιας επιδείνωση ημερήσιας υπερκαπνίας : PaCO2 >10% Funk GC, et al. Long-term non-invasive ventilation in COPD after acuteon-chronic respiratory failure. Respir Med. 2011 Mar;105(3):427-34

Πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου και ΜΕΜΑ Adler D, et al. Polysomnography in stable COPD under non-invasive ventilation to reduce patientventilator asynchrony and morning breathlessness. Sleep Breath. 2012 Dec;16(4):1081-90

Ημερήσια υπερκαπνία PaCO2 50mmHg Νυχτερινή υπερκαπνία με PaCO2 55mmHg Σταθερή ημερήσια υπερκαπνία 46 50mmHg και αύξηση αυτής PTcCO2 10mmHg στον ύπνο Σταθερή ημερήσια υπερκαπνία PaCO2 46 50mmHg και τουλάχιστον 2 παροξύνσεις με αναπνευστική οξέωση τους τελευταίους 12 μήνες Μετά από νοσηλεία για παρόξυνση ΧΑΠαναπνευστική οξέωση κατ όπιν κλινικής συνεκτίμησης. Γερμανικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για την ΧΑΠ- 2010 Windisch W, et al. Non-invasive and invasive mechanical ventilation for treatment of chronic respiratory failure. Guidelines published by the German Medical Association of Pneumology and Ventilatory Support. Pneumologie. 2010 Apr;64(4):207-40

Διεθνείς πρακτικές χρήσης ΜΕΜΑ στη σταθερή ΧΑΠ Crimi C, et al. Domiciliary Non-invasive Ventilation in COPD: An International Survey of Indications and Practices. COPD. 2016 Aug;13(4):483-90

ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ Η χρήση ΜΕΜΑ σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ δεν έχει βρει τον ξεκάθαρο ρόλο της, όπως συμβαίνει με τις άλλες χρήσεις του ΜΕΜΑ Οι έρευνες έως τώρα χαρακτηρίζονται από μικρούς αριθμούς ασθενών, σύντομες περιόδους χρήσης και ετερογένεια στον τρόπο εφαρμογής Ο ΜΕΜΑ έχει την δυνατότητα να συμβάλει στην επίτευξη των θεραπευτικών στόχων στην διαχείριση της σταθερής ΧΑΠ Τα δεδομένα συγκλίνουν σταδιακά ότι οι ασθενείς που έχουν να ωφεληθούν από την χρήση ΜΕΜΑ είναι ασθενείς με προχωρημένη ΧΑΠ, με εγκατεστημένη ημερήσια υπερκαπνία και συχνές παροξύνσεις Φαίνεται ότι η High Intensity στρατηγική στην εφαρμογή του ΜΕΜΑ είναι η πλέον δόκιμη για αυτούς τους ασθενείς

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

Ενδεικτική Βιβλιογραφία Agusti A et al. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. Eur Respir Rev. 2011 McNicholas WT. Impact of sleep in respiratory failure. Eur Respir J. 1997 Clini E, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J. 2002 Tsolaki V, et al. One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD: effect on quality of life. Respir Med. 2008 McEvoy RD, et al. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomized controlled trial. Thorax. 2009 Ricci C, et al. Physical training and noninvasive ventilation in COPD patients: a meta-analysis. Respir Care. 2014 Duiverman ML, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respir Res. 2011 Hannink JD, et al. Non-invasive ventilation abolishes the IL-6 response to exercise in muscle-wasted COPD patients: a pilot study. Scand J Med Sci Sports. 2014 Casanova C, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest. 2000 Struik FM, et al. Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Respir Med. 2014 Díaz O, et al. Effects of noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J. 2002 Díaz O, et al. Physiological and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD. Eur Respir J. 2005 Lukácsovits J, et al. Physiological changes during low- and high-intensity noninvasive ventilation. Eur Respir J. 2012 Cheung AP, et al. A pilot trial of non-invasive home ventilation after acidotic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax. 2014 Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2015 Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 2014 Windisch W, et al. Normocapnia during nippv in chronic hypercapnic COPD reduces subsequent spontaneous PaCO2. Respir Med. 2002 Dreher M, et al. High-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD: a randomised crossover trial. Thorax. 2010 Dreher M, et al. Noninvasive ventilation in COPD: impact of inspiratory pressure levels on sleep quality. Chest. 2011 Adler D, et al. Polysomnography in stable COPD under non-invasive ventilation to reduce patient-ventilator asynchrony and morning breathlessness. Sleep Breath. 2012 Crimi C, et al. Domiciliary Non-invasive Ventilation in COPD: An International Survey of Indications and Practices. COPD. 2016 Windisch W, et al. Non-invasive and invasive mechanical ventilation for treatment of chronic respiratory failure. Guidelines published by the German Medical Association of Pneumology and Ventilatory Support. Pneumologie. 2010 Ankjærgaard KL, et al. Long-term non-invasive ventilation reduces readmissions in COPD patients with two or more episodes of acute hypercapnic respiratory failure. Eur Clin Respir J. 2016 Funk GC, et al. Long-term non-invasive ventilation in COPD after acute-on-chronic respiratory failure. Respir Med. 2011