ΚΑΡΚΙΝΟΣΑΡΚΩΜΑΤΑ ΣΩΜΑΤΟΣ ΜΗΤΡΑΣ Ελένη Κουρέα Λέκτορας Παθολογικής Ανατομικής Πανεπιστήμιο Πατρών
Oρισμός Νεόπλασμα της μήτρας με μικτά κακοήθη επιθηλιακά και μεσεγχυματογενή χαρακτηριστικά Εναλλακτικοί όροι: Κακοήθης μικτός όγκος εκ των πόρων του Müller Κακοήθης μικτός μεσοδερμικός όγκος Μεταπλαστικό καρκίνωμα
Πόροι του Μüller
Κλινικά Επιδημιολογία: 1-4% των κακοηθειών της μήτρας Επίπτωση: 0,5-3,3 περιστατικά/100.000 γυναίκες Συνήθως μετεμμηνοπαυσιακά Διάμεση ηλικία 65 έτη, (<5% : <50 έτη) Διόγκωση μήτρας πυελική μάζα Αιμορραγία Πόνος
Προδιαθεσικοί παράγοντες Ακτινοβολία πυέλου (Clement P Sem Diagn Pathol 1988;5:199) 30% ετερόλογων, 13% ομόλογων Διάμεσος χρόνος εμφάνισης 16.4 έτη Σε μικρότερη ηλικία Πρωιμότερη διασπορά στην πύελο Χρόνια οιστρογονική διέγερση Θήκωμα, πολυκυστικές ωοθήκες, οιστρογονοθεραπεία Θεραπεία με ταμοξιφαίνη x4 κίνδυνος, x8 για >5 έτη θεραπείας χρόνος εμφάνισης 2 έτη (Bergman L Lancet 2000;20:2015 Hubalek M Gyn Oncol 2004;95:264 Curtis RE J Natl Cancer Inst 2004;96:70)
Μακροσκοπικά Οπίσθιο τοίχωμα κοντά στον πυθμένα Ευμεγέθεις, πολυποειδείς όγκοι Μαλθακή σύσταση
Μακροσκοπικά Συχνά νέκρωση, αιμορραγική διήθηση Διήθηση μυομητρίου Προβολή από το τραχηλικό στόμιο Συχνά επέκταση πέραν της μήτρας στη διάγνωση
Μικροσκοπικά Διφασικά νεοπλάσματα Καρκίνωμα Σάρκωμα Ποικίλη εκπροσώπηση των δυο στοιχείων Διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα σε μικρά δείγματα π.χ. ξέσματα ενδομητρίου Υψηλής κακοηθείας (συνήθως) Σπάνια χαμηλής κακοηθείας καρκίνωμα και σάρκωμα Καλύτερη πρόγνωση (σαν αδενοσάρκωμα)
Μικροσκοπικά Καρκίνωμα μεγαλύτερη πιθανότητα διήθησης, μετάστασης Αδενικού τύπου, χαμηλής διαφορ/σης ενδομητριοειδές Διαυγοκυτταρικό Θηλώδες ορώδες Βλεννώδες Αδιαφοροποίητο Σπανιότερα: πλακώδες, αδιαφοροποίητο, αρχέγονο νευροεκτοδερμικό
Μικροσκοπικά Σάρκωμα ποικίλη έκταση συχνά απόν ή ελάχιστο σε περιτοναϊκές μεταστάσεις Ανάγκη διάκρισης από μεταστατικό αδενοca
Σάρκωμα Ομόλογο Μικροσκοπικά Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Σάρκωμα Ομόλογο Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Σάρκωμα Ομόλογο Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Σάρκωμα Ομόλογο Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Σάρκωμα Ομόλογο Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Σάρκωμα Ομόλογο Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Σάρκωμα Ομόλογο Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Σάρκωμα Ομόλογο Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Ινοσάρκωμα Ετερόλογο Ραβδομυοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Λιποσάρκωμα
Μικροσκοπικά Ασυνήθιστα στοιχεία Όγκος λεκιθικού ασκού Μελάνωμα νευροενδοκρινή χαρακτηριστικά Νευροεκτοδερμικός όγκος Ραβδοειδής όγκος Κακοήθεις μικτοί όγκοι μεσονεφρικής προέλευσης
Ανοσοϊστοχημικά επιθηλιακό και μεσεγχυματικό : Κερατίνες, ΕΜΑ (>50%), βιμεντίνη μεσεγχυματικό: δεσμίνη, ακτίνη μυοσφαιρίνη, ακτίνη σαρκομεριδίου, MyoD1 S100 (κτλ. αναλόγως μορφολογίας) P53: επιθηλιακό και μεσεγχυματικό παρόμοια CD10: μεσεγχυματικό CerbB-2: σε χαμηλό ποσοστό
Διαφορική διάγνωση ΜΜΜΤ άλλης πρωτοπαθούς εντόπισης Άλλα διφασικά νεοπλάσματα Μεσοθηλίωμα, συνοβιοσάρκωμα, ΜPNST με αδενική διαφ/ση Σάρκωμα Στρωματικό σάρκωμα ενδομητρίου Λειομυοσάρκωμα Οστεοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Ραβδομυοσάρκωμα - Βοτρυοειδές ραβδομυοσάρκωμα Αγγειοσάρκωμα Σ. Ewing/PNET Αναπλαστικό καρκίνωμα Μεταστατικό μεταπλαστικό καρκίνωμα Τεράτωμα Λέμφωμα / λευχαιμία Αδενοσάρκωμα, αδενοϊνωμα (για χαμηλής κακοηθείας ΜΜΜΤ)
Διαφορική διάγνωση ΜΜΜΤ κόλπου ΜΜΜΤ τραχήλου ~30 περιστατικά, 23-87 ετών, 1,1-10 εκ Ca: adeno, basaloid, πλακώδες Συχνά περιορίζονται στη μήτρα, καλύτερη πρόγνωσή; ΜΜΜΤ ωοθήκης ΜΜΜΤ σάλπιγγας Πρωτοπαθής εξωγεννητικός ΜΜΜΤ Περιτοναϊκός ΜΜΜΤ οπισθοπεριτοναϊκός MMMT
Διαφορική διάγνωση Πρωτοπαθής περιτοναϊκός MMMT ~25 περιστατικά Περιτόναιο, πυελικό τοίχωμα, επίπλουν Ενδεχομένως διαφορετικής ιστογένεσης από ΜΜΜΤ μήτρας/ωοθηκών Σχετικά λιγότερη έκφραση p53 Έκφραση Ε-cadherin, N-cadherin, P-cadherin Προέλευση από πολυδύναμα κύτταρα
Διαφορική διάγνωση Πρωτοπαθής οπισθοπεριτοναϊκός MMMT 3 περιστατικά Ενδομητριοειδές αδενοca ESS Θηλώδες ορώδες ca ESS Προέλευση από Ενδομητρίωση Δευτερογενές σύστημα του Müller: coelomic epithelium subcoelomic mesenchyme müllerian differentiation
Διαφορική διάγνωση Διφασικά νεοπλάσματα Μεσοθηλίωμα +: CK5/6, βιμεντίνη, WT1, HBME-1, καλρετινίνη, -: CEA, καλρετινινη
Διαφορική διάγνωση Διφασικά νεοπλάσματα Συνοβιοσάρκωμα +: CK8, 18, 7, 14, 19, EMA, CEA, βιμεντίνη, ΗΒΜΕ-1 +/-: S100, CD99, bcl-2, cerb-b2, calretinin -: WT-1
Διαφορική διάγνωση Διφασικά νεοπλάσματα ΜPNST με αδενική διαφοροποίηση S100 σε διάσπαρτα κύτταρα S100
Διαφορική διάγνωση Σάρκωμα: 1-2% των κακοηθειών της μήτρας Ενδελεχής έλεγχος για αποκλεισμό επιθηλιακού στοιχείου Μετά ακτινοθεραπεία
Διαφορική διάγνωση Στρωματικοί όγκοι ενδομητρίου Στρωματικός όζος, χαμηλής κακοηθείας στρωματικό σάρκωμα και αδιαφοροποίητο σάρκωμα ενδομητρίου Στρωματικός όγκος ενδομητρίου με εστίες ενδομητρικών αδενίων Στρωματικός όγκος ενδομητρίου με αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου (Lam KY Int J Gynecol Pathol 1999;18:77) Uterine tumors resembling ovarian sex-cord tumors Poorly differentiated endometrial sarcoma
Διαφορική διάγνωση Στρωματικό σάρκωμα Μικρά κύτταρα, περιβάλλουσες δικτυωτές ίνες Αγγειακό δίκτυο +: ER/PR, Βιμεντίνη, CD10 +/-: Actin -/+: Δεσμίνη, κερατίνες -:S-100, Caldesmon (-) (ΔΔ από όγκους λμι) Στρωματικός όζος ενδομητρίου με διαφ/ποίηση προς λείες και γραμμωτές μυικές ίνες (Lloreta J, Ultrastruct Pathol 1993;17:405)
Διαφορική διάγνωση Στρωματικός όγκος ενδομητρίου με επιθηλιοειδείς δομές: uterine tumors resembling sex-cord ovarian tumors (Am J Clin Pathol 1976;66:512) με μυογενή φαινότυπο (Lillemoe Arch Pathol Lab Med 1991;115:215) Με επιθηλιακό φαινότυπο (Tang C-K Cancer 1979;43:308) Φαινότυπο γεννητικής ταινίας: CD99, inhibin (Baker RJ Human Pathol 1999;30:671)
Διαφορική διάγνωση Χαμηλής διαφ/σης σάρκωμα ενδομητρίου Σοβαρή ατυπία, πλειομορφία Όχι αγγεία ESS Πολύ επιθετικό Πλησιέστερα σε ΜΜΜΤ
Διαφορική διάγνωση Λειομυοσάρκωμα +: SMA, MSA, δεσμίνη, calponin, h- aldesmon, βιμεντίνη +/-: ER, PR, CAM 5.2, EMA Προεξάρχον στοιχείο σε δερματική μετάσταση από ΜΜΜΤ (Cho Y-H Br J Dermatol 2004;151:927) SMA
Διαφορική διάγνωση Ραβδομυοσάρκωμα cross striations +: Sarcomeric actin, myosin, MSA, Myogenin, μυοσφαιρίνη (καλά διαφοροποιημένα), δεσμίνη (strap cells) -/+: εστιακά κερατίνες, NF, S-100 -: SMA Βοτρυοειδές ραβδομυοσάρκωμα Παιδιά, έφηβοι Τράχηλος, κόλπος Απουσία επιθηλιακού στοιχείου myogenin
Διαφορική διάγνωση Aγγειοσάρκωμα +: CD31, CD34, FVIII -: SMA, κερατίνες, ER Τα επιθηλιοειδή θετικά για κερατίνες
Διαφορική διάγνωση Λιποσάρκωμα Στρογγυλοκυτταρικό Χονδροσάρκωμα Μεσεγχυματογενές χονδροσάρκωμα
Διαφορική διάγνωση Πρωτοπαθές οστεοσάρκωμα της μήτρας ~12 περιστατικά Επιθετικότερα των ΜΜΜΤ Περιτοναϊκό οστεοσάρκωμα προσφυόμενο στον ορογόνο της μήτρας (Emoto Gynec Oncol 1994;54:385) +: Βιμεντίνη, οστεονεκτίνη, οστεοποντίνη, οστεοκαλσίνη, ΒΜΡ, -/+: κερατίνες, ΕΜΑ, δεσμίνη, SMA, S-100
Διαφορική διάγνωση σ. Εwing/PNET +: CD99, NSE, S-100, συναπτοφυσίνη, PGP 9.5, Leu-7, NF,βιμεντίνη -/+: LMW κερατίνες (20%) Με αδενοκαρκίνωμα (Sinkre P Int J Gynecol Pathol 2000;19:127) Με διαφοροποίηση προς χόνδρο (?μεσεγχυματογενές χονδροσάρκωμα)
Διαφορική διάγνωση Αδενοσάρκωμα Ιδίως σε μικρό υλικό βιοψιών Καλόηθες επιθηλιακό στοιχείο Κυρίως ESS, ετερόλογα 15% (γραμμωτός μυς) Μοιάζουν με φυλλοειδή όγκο μαστού Μετά ταμοξιφαίνη (Clement PB, Int J Gynecol Pathol 1997;15:222) Adenosarcoma with sarcomatous overgrowth : σάρκωμα >25% του όγκου (Kaku T Int J Gynecol Pathol 1992;11:75)
Διαφορική διάγνωση Καρκινοϊνωμα Εξαιρετικά σπάνιο Αδενοϊνωμα <2ΜF/10HPF, χαμηλή κυτταροβρίθεια και ατυπία Αδενοϊνωμα με διήθηση από αδενοκαρκίνωμα (Μiller KN Am J Clin Pathol 1992;97:806) Αδενομύωμα άτυπο πολυποειδές αδενομύωμα
Διαφορική διάγνωση Αναπλαστικό καρκίνωμα Ιδίως σε μικρό υλικό βιοψιών Καρκινώματα υψηλής κακοηθείας μπορεί να είναι αρνητικά για κερατίνες Σαρκώματα μπορεί να είναι θετικά για κερατίνες Πολλαπλές τομές Ετερόλογα στοιχεία ανοσοϊστοχημεία
Διαφορική διάγνωση Τεράτωμα μικρότερη ηλικία Εξαρτήματα δέρματος, γλοία, θυρεοειδής
Διαφορική διάγνωση Λέμφωμα / λευχαιμία Διάχυτο εκ μεγάλων Β- κυττάρων (τα περισσότερα λεμφώματα της μήτρας) LCA, CD20, CD79a, Κοκκιοκυτταρικό σάρκωμα MPO, CD34
Διαφορική διάγνωση Μεταστατικό καρκίνωμα Μαστός (λοβιακό), ΓΕΣ, νεφρός, νευροενδοκρινικό Ετερόλογο μεταπλαστικό ca μαστού Πολλαπλά ενδοτοιχωματικά οζίδια, διατήρηση ενδομητρικών αδενίων (Sinkre P Gynecol Oncol 2000;77:216) Μεταστατικό μελάνωμα
Ηλεκτρομικροσκοπικά Επιθηλιακά κύτταρα Παραπυρηνικά μικροϊνίδια Στρωματικά κύτταρα Ζώνες-Ζ (ραβδομυοσάρκωμα) Yβριδικά επιθηλιακά /στρωματικά κύτταρα (de Brito PA Hum Pathol 1993;24:132)
Ιστογένεση Το επιθηλιακό κυρίως στοιχείο μεθίσταται Να θεωρηθούν κυρίως καρκινώματα παρά σαρκώματα Ανοσο: CK και ΕΜΑ σε στρωματικά κύτταρα Μεταπλαστικά καρκινώματα (Bitterman P Am J surg Pathol 1990;14:317, Costa MJ Arch Pathol Lab Med 1991;115:583, de Brito PA Hum Pathol 1993;24:132) ΕΜ: υβριδικά επιθηλιακά/στρωματικά κύτταρα Ίδια μετάλλαξη p53 σε επιθηλιακά και μεσεγχυματικά κύτταρα (Costa MJ Mod Pathol 1994;7:619, Mayall P Histopathol 1994;24:211, Kounelis S Hum Pathol 1998;29:82) Προέλευση από αρχέγονο πολυδύναμο κύτταρο που διαφοροποιείται προς επιθήλιο και μεσέγχυμα
Θεραπεία Χειρουργική Υστερεκτομή, αμφ/ρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή, χειρουργική σταδιοποίηση Καμία επικουρική θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική Χαμηλή χημειο- / ακτινο- ευαισθησία
Πρόγνωση Πολύ επιθετικοί, πρόγνωση χειρότερη από αδενοca 2ετής 5ετής επιβίωση Στάδιο Ι-ΙΙ: 65% 54% Στάδιο ΙΙΙ-IV: 30% 20% (Blom Gynec Oncol 1998;68:18) 1/3 ασθενών παρουσιάζονται με κλινικά σημεία εξωμήτριας επέκτασης Συχνά διήθηση αγγείων, πυέλου Αιματογενείς και λεμφογενείς μεταστάσεις πνεύμονες, λεμφαδένες, ήπαρ και κοιλιακή κοιλότητα, οστά, επινεφρίδια, καρδιά/περικάρδιο, εγκέφαλος Συχνότερα μεθίσταται το επιθηλιακό στοιχείο
Πρόγνωση Στάδιο (Iwasa Cancer 1998;82;512, Blom Gynec Oncol 1998;68:18) Καλύτερη πρόγνωση Έως pt1b χαμηλής κακοηθείας καρκινοσάρκωμα Αμφίβολη προγνωστική σημασία Τύπος σαρκώματος (Ομόλογοι καλύτερη πρόγνωση;) Τύπος καρκινώματος (Silverberg S Int J Gynecol Pathol 1990;9:1) Αγγειακή διήθηση Διήθηση τραχήλου Απουσία προγνωστικής σημασίας Μιτώσεις Βαθμός κακοηθείας του σαρκώματος p53, mdm-2, πλοϊδισμός DNA, SPF