Ανιχνευτικές εξετάσεις (screening) στη φροντίδα του παιδιού

Ανιχνευτικές εξετάσεις (screening) στη φροντίδα του παιδιού Μάιος 2007 Τ. Παναγιωτόπουλος Τομέας υγείας του παιδιού Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

«Όλα τα προγράμματα screening προκαλούν βλάβη, ορισμένα μπορούν να προκαλέσουν και όφελος» ( All screening programmes do harm; some can do good as well ) Muir Gray JA 1997 Ένα πρόγραμμα screening δεν είναι αυτονόητα «καλό»: στάθμιση συν/πλην Εφαρμογή προγράμματος screening: καλή κατανόηση «παρενεργειών»

Κλινική οπτική Επιδημιολογική οπτική

Τιείναιοιανιχνευτικέςεξετάσεις (screening)

Κλασικός ορισμός ανιχνευτικών εξετάσεων screening test = ανιχνευτική εξέταση εξέταση διαλογής προσυμπτωματικός έλεγχος «Η προκαταρκτική αναγνώριση νοσημάτων ή ανωμαλιών με την εφαρμογή κλινικών, παρακλινικών ή εργαστηριακών εξετάσεων που μπορούν να γίνουν εύκολα, φθηνά και γρήγορα. Οι ανιχνευτικές εξετάσεις διαχωρίζουν φαινομενικώς υγιή άτομα που πιθανώς πάσχουν από ένα νόσημα από αυτά που πιθανώς είναι υγιή. Μια ανιχνευτική εξέταση δεν στοχεύει στην τελική διάγνωση. Άτομα με θετικό ή ύποπτο εύρημα πρέπει να παραπέμπονται για διαγνωστικό έλεγχο και αγωγή εάν χρειαστεί.» US Commission of Chronic Illness 1957, Τριχόπουλος 1982

Περιεκτικός ορισμός ανιχνευτικών εξετάσεων «Κάθε διαδικασία μέτρησης που γίνεται με στόχο τον προκαταρκτικό εντοπισμό ατόμων που μπορούν δυνητικά να ωφεληθούν από μια παρέμβαση. Η διαδικασίααυτήμπορείνααφοράσυμπτώματα, σημεία, εργαστηριακές εξετάσεις ή κλίμακες κινδύνου για την ανίχνευση υπάρχουσας ή μελλοντικής νόσου.» Cochrane Methods Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests 1996

Κλασικά κριτήρια για την εφαρμογή ανιχνευτικού προγράμματος 1. Νόσημα-στόχος αποτελεί σοβαρό πρόβλημα υγείας 2. Υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία/αγωγή για νόσο 3. Υπάρχει υποδομή για τελική διάγνωση και αγωγή 4. Υπάρχει λανθάνουσα ή πρώιμη συμπτωματική φάση 5. Υπάρχει κατάλληλη εξέταση (ανιχνευτική) 6. Μαζική εφαρμογή εξέτασης είναι κοινωνικά αποδεκτή 7. Φυσική ιστορία νόσου είναι επαρκώς γνωστή 8. Υπάρχουν αποδεκτά κριτήρια για εφαρμογή αγωγής 9. Κόστος (ανιχνευτική εξέταση, διάγνωση, αγωγή) ισοσκελίζει κόστος θεραπείας μετά κλινική διάγνωση 10. Είναι δυνατή η συνεχιζόμενη εφαρμογή προγράμματος Wilson and Junger 1968

Κρίσιμα ερωτήματα για εφαρμογή προληπτικής παρέμβασης 1. Υπάρχει τεκμηριωμένο όφελος από την παρέμβαση; 2. Εάν ναι, ποιό είναι το μέγεθός του; 3. Υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες από την εφαρμογή της προληπτικής παρέμβασης; 4. Εάν ναι, ποιές είναι αυτές, πόσο σοβαρές και πόσο συχνές; Marshall 1997

Υπόβαθρο και συστατικά μέρη ανιχνευτικού προγράμματος ΥΠΟΒΑΘΡΟ: Το νόσημα και η φυσική πορεία του συχνότητα, σοβαρότητα, επιπλοκές, θνητότητα? επαρκώς γνωστή φυσική πορεία νόσου? πλεονέκτημα πρώιμης παρέμβασης? 1. Η ανιχνευτική εξέταση εγκυρότητα: ψευδώς θετικά? ψευδώς αρνητικά? 2. Η (δευτεροβάθμια) διαγνωστική εξέταση εγκυρότητα: ψευδώς θετικά? ψευδώς αρνητικά? 3. Ηαγωγή/ παρέμβαση αποτελεσματικότητα? παρενέργειες? Το πρόγραμμα σαν σύνολο βελτίωση της νοσηρότητας του πληθυσμού? επιβάρυνση μερίδας του πληθυσμού?

Το νόσημα και η φυσική πορεία του

Το νόσημα και η φυσική πορεία του Έναρξη επίδρασης παραγόντων κινδύνου Έναρξη παθοφυσιολογικών διεργασιών νόσου Έναρξη ασαφών εκδηλώσεων νόσου Έναρξη σαφών εκδηλώσεων νόσου Συνέπειες νόσου: θάνατος αναπηρία χρονιότητα Νόσος Κατανόηση παραγόντων κινδύνου και εκτίμηση συχνότητας Κατανόηση μηχανισμών πρόκλησης και εξέλιξης της νόσου Εκτίμηση επίπτωσης την νόσου (έγκυρες ποσοτικές εκτιμήσεις) Εκτίμηση συχνότητας συνεπειών

Φυσική πορεία νόσου και ανιχνευτικές εξετάσεις Έναρξη επίδρασης παραγόντων κινδύνου Έναρξη παθοφυσιολογικών διεργασιών νόσου Έναρξη ασαφών εκδηλώσεων νόσου Έναρξη σαφών εκδηλώσεων νόσου Συνέπειες νόσου: θάνατος αναπηρία χρονιότητα Δομημένη εξέταση? Όχι αξία screening Όχι κρίσιμο σημείο? (συνεχές στην αύξηση κινδύνου συνεπειών νόσου) Κρίσιμο χρονικό σημείο για αποτελεσματικότητα παρέμβασης (>1 κρίσιμα σημεία?) Κρίσιμο χρονικό σημείο για διαγνωστικό πλεονέκτημα screening

Αξιολόγηση της εγκυρότητας των ανιχνευτικών εξετάσεων

Εκτίμηση εγκυρότητας ανιχνευτικής εξέτασης Νοσ + Νοσ - Tεστ + a b a+b Tεστ - c d c+d Νοσ + Νοσ - Tεστ + 90 20 110 Tεστ - 10 80 90 a+c b+d 100 100 Αυθαίρετη σχέση στηλών Συνήθωςαπόμελέτεςασθενών-μαρτύρων Ευαισθησία (a / a+c) : ποσοστό ασθενών με θετικό εύρημα Ειδικότητα (d / b+d) : ποσοστό υγιών με αρνητικό εύρημα ΠΡΟΣΟΧΗ: - μόνο κάθετη ανάγνωση πίνακα εάν δεν είναι πραγματική η σχέση ασθενών-υγιών!!

Ιδιότητες ευαισθησίας και ειδικότητας Νοσ + Νοσ - Tεστ + a b a+b Tεστ - c d c+d Ευαισθησία = (a / a+c) Ειδικότητα = (d / b+d) a+c b+d Ευαισθησία και ειδικότητα ως μέτρα εγκυρότητας Μπορούν να υπολογιστούν από μελέτες ασθενώνμαρτύρων δεδομένηηδιάγνωση(ασθενής-υγιής) Δεν είναι κατάλληλα για εκτίμηση πιθανότητας νόσου με δεδομένο το αποτέλεσμα της εξέτασης (συνηθισμένη θέση κλινικού γιατρού και επαγγελματία δημόσιας υγείας)

Σημασία επιπολασμού νόσου Νοσ + Νοσ - Tεστ + 90 20 110 Tεστ - 10 80 90 100 100 Νοσ + Νοσ - Τεστ + 90 90 20 180 270 Τεστ - 10 10 80 720 730 100 100 100 900 1.000 Επιπολασμός νόσου: 10% ΠΡΟΣΟΧΗ: γιαναμπορείναγίνεικαιοριζόντιαανάγνωση του πίνακα: η σχέσητωνστηλώνπρέπεινα αντανακλά τον επιπολοσμό της νόσου

Εκτίμηση εγκυρότητας ανιχνευτικής εξέτασης -2 Νοσ + Νοσ - Νοσ + Νοσ - Θετική Διαγν. Αξία Tεστ + a b a+b Tεστ - c d c+d Tεστ + 90 180 270 Tεστ - 10 720 730 33% 99% a+c b+d N 100 900 1.000 Αρνητική Διαγν. Αξία (a+c) / N = επιπολασμός νόσου Επιπολασμός νόσου: 10% Θετική διαγνωστική αξία (a / a+b) : ποσοστό ατόμων με θετικό εύρημα που πράγματι είναι ασθενείς Αρνητική διαγνωστική αξία (d / b+d) : ποσοστό ατόμων με αρνητικό εύρημα που πράγματι δεν είναι ασθενείς

Νεογνικό screening για συγγενή υποθυρεοειδισμό Επιπολασμός στη γέννηση: 1 / 3.500 Συνέπειες νόσου: νοητική υστέρηση Ευαισθησία: 98% Ειδικότητα: 99,8% Καθιέρωση στην Ελλάδα: 1979 (ΙΥΠ) Συμμετοχή: ~99% νεογέννητων 1979-1999: - έλεγχος: 2.076.868 νεογέννητα - διάγνωση (τελική): 617 βρέφη - συχνότητα ΣΥ: 29,7 / 100.000

Νοσ + Νοσ - Tεστ + a b a+b Tεστ - c d c+d Συγγενής υποθυρεοειδισμός Επιπολασμός: 1/3.500 Νοσ + Νοσ - Θετική Διαγν. Αξία a+c b+d Τεστ + 98 98 0,2 700 798 12% Νοσ + Νοσ - Τεστ - 2 2 99,8 349.200 349.202 99,99...% Tεστ + 98 0,2 a+b Tεστ - 2 99,8 c+d 100 100 100 349.900 350.000 Αρνητική Διαγν. Αξία 100 100 Θετική διαγνωστική αξία (a/a+b) Αρνητική διαγνωστική αξία (d/c+d) εξαρτώνται από επιπολασμό νόσου

Εκτίμηση αποτελεσματικότητας αγωγής / παρέμβασης

Εκτίμηση αποτελεσματικότητας αγωγής / παρέμβασης Επιστημονική μέθοδος Το πρότυπο της επιστημονικής μεθόδου: το πείραμα [διατήρηση όλων των παραγόντων σταθερών και παρέμβαση με διαφοροποίηση του υπό μελέτη παράγοντα] Προέλευση από τις φυσικές επιστήμες, δεν είναι δυνατόv να εφαρμοστεί στη μελέτη παρεμβάσεων σε ανθρώπους Στην ιατρική, η πλησιέστερη προσέγγιση πειράματος για έρευνα επίδρασης παρεμβάσεων: τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με μάρτυρες (randomised controlled trial) Εναλλακτική προσέγγιση: μελέτες παρατήρησης [μελέτες σειρών (cohort) / ασθενών-μαρτύρων / οικολογικές, σειρές ασθενών, μεμονωμένες περιπτώσεις] Όμως: η ιατική είναι και τέχνη (θετικισμός?)

Ισχύς τεκμηρίωσης για μελέτες αποτελεσματικότητας παρεμβάσεων Ι Τουλάχιστον μία συστηματική ανασκόπηση καλά σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών με μάρτυρες ΙΙ Τουλάχιστον μία καλά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη κλινικήδοκιμήμεμάρτυρες ΙΙΙ Καλά σχεδιασμένες κλινικές δοκιμές χωρίς τυχαιοποίηση (πριν-μετά, ασθενών-μαρτύρων κ.ά.) IV Καλά σχεδιασμένες μη-παρεμβατικές μελέτες (μελέτες παρατήρησης) από περισσότερα του ενός κέντρα ή ερευνητικές ομάδες V Γνώμη ειδικών βάσει κλινικών δεδομένων, περιγραφικών μελετών ή εκθέσεων από επιτροπές ειδικών Cochrane Collaboration of Systematic Reviews, 2003

Το πρόγραμμα ανιχνευτικής εξέτασης σαν σύνολο

Αξιολόγηση ανιχνευτικού προγράμματος Μέτρο οφέλους ανιχνευτικού προγράμματος Σύνολο πληθυσμού Συμμετοχή στο ανιχνευτικό πρόγραμμα (εξέταση) Θετικό * * * Διαγνωστικός έλεγχος (πολλά στάδια?) Θετικό Αμφίβολο Νέα (ανιχνευτική) εξέταση * Θετικό * * * * Αρνητικό Αρνητικό Αγωγή / παρέμβαση Αρνητικό Έξοδος από πρόγραμμα Ποσοστό μη συμμετοχής (ειδικές ομάδες?) Ψευδώς θετικό ανιχνευτικής εξέτασης (συχνότητα, συνέπειες?) Εμφάνιση νόσου ψευδώς αρνητικό (συχνότητα, συνέπειες?) Με αποτέλεσμα Χωρίς αποτέλεσμα Συχνότητα, συνέπειες? Χωρίς παρενέργειες Με παρενέργειες * Απώλειες από πρόγραμμα

Αλγόριθμος προγράμματος ανιχνευτικής εξέτασης για συγγενή υποθυρεοειδισμό

Προγράμματα ανιχνευτικής εξέτασης για την ανάπτυξη του παιδιού

Ηλογική Έγκαιρη αναγνώριση αναπτυξιακών διαταραχών (αδρής κινητικότητας, λεπτής κινητικότητας, λόγου και ομιλίας, κοινωνικής συμπεριφοράς) παρεμβάσεις βελτίωση αναπτυξιακού και μαθησιακού δυναμικού Ανάπτυξη τεστ Εφαρμογή: αναγνώριση και παρέμβαση ΠΡΙΝ από αναγνώριση μετά σαφείς εκδηλώσεις (πλεονέκτημα μαζικής εφαρμογής τεστ)? Κριτήριο: μετέπειτα εξέλιξη (δυσκολία «τελικής» εκτίμησης) Παράλληλα: έλεγχος αισθητηρίων όραση ακοή

Denver II Ευαισθησία: 43-80%*, Ειδικότητα: 56-83%*, Συχνότητα: 10% Νοσ + Νοσ - Νοσ + Νοσ - Δ.Α. Tεστ + 80 17 a+b Tεστ - 20 83 c+d 100 100 Τεστ + 80 80 17 153 233 34% Τεστ - 20 20 83 747 767 97% 100 100 100 900 1.000 Νοσ + Νοσ - Νοσ + Νοσ - Δ.Α. Tεστ + 43 44 a+b Tεστ - 57 56 c+d 100 100 Τεστ + 43 43 44 396 439 10% Τεστ - 57 57 56 504 561 90% 100 100 100 900 1.000 * National Health and Medical Research Council, Australia, 2002

Εξέλιξη αντιλήψεων και πρακτικών για ανιχνευτικό έλεγχο ανάπυξης Αρχές δεκ. 60 μέσα δεκ. 70: ανιχνευτικοί έλεγχοι σε παιδιά με παράγοντες κινδύνου ( at risk registries ) Από δεκ. 70: - Ευρώπη: συστηματική παρακολούθηση παιδιών ( child health surveillance ) - Βορ. Αμερική: ανιχνευτικοί έλεγχοι σε σύνολο παιδικού πληθυσμού Από δεκ. 90: συστηματικές ανασκοπήσεις: αμφισβητούν αξία ανιχνευτικών εξετάσεων για ανάπτυξη εντοπίζουν υπο-διάγνωση με αδόμητη παρακολούθηση Τάση ενσωμάτωσης εργαλείων δομημένου ελέγχου στη συστηματική παρακολούθηση (όχι τυπικό screening)

Συμπεράσματα για ανιχνευτικές εξετάσεις 1. Επαρκής γνώση νοσήματος και φυσικής του πορείας? επίπτωση, σοβαρότητα, επιπλοκές, θνητότητα? φυσική πορεία νόσου? σημείο(-α) παρέμβασης? πλεονέκτημα πρώιμης παρέμβασης? 2. Η ανιχνευτική εξέταση εφικτή, προσιτή? έγκυρη? (θετική διαγνωστική αξία, ευαισθησία) 3. Η (δευτεροβάθμια) διαγνωστική εξέταση εφικτή? προσιτή? έγκυρη? (θετική διαγνωστική αξία, ευαισθησία) 4. Ηαγωγή/ παρέμβαση εφικτή? προσιτή? τεκμηρίωση αποτελεσματικότητας? παρενέργειες? 5. Το πρόγραμμα σαν σύνολο βελτίωση της νοσηρότητας του πληθυσμού? επιβάρυνση μερίδας του πληθυσμού? Εκτιμήσεις με ποσοτικούς όρους