ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΔΙΧΑΣΜΩΝ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΣΠΑΝΟΣ Επεμβατικός Καρδιολόγος Αν Διευθυντής Γ Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική

2 ο ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟ Ε.Κ.Ε., 22 Ιουνίου 2013 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΔΙΧΑΣΜΩΝ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΣΠΑΝΟΣ Επεμβατικός Καρδιολόγος Αν Διευθυντής Γ Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική

Ταξινόμηση κατά Medina Percutaneous coronary intervention for bifurcation disease. A consensus view from the first meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2006)

Θα χρησιμοποιήσω 2 ο οδηγό σύρμα ανάλογα με: A. Το μέγεθος του SB B. Την κατανομή του SB Γ. Την γωνία MB/SB Δ. Τον τύπο του διχασμού

Τύπος οδηγού σύρματος για τον SB: A. Απλό («workhorse») B. Υδρόφιλο Γ. Αυξημένης στήριξης («extra support») Δ. Αναλόγως της ανατομίας

Ανάδρομη τοποθέτηση σύρματος στον SB Kawasaki (TCT 2008)

Ταξινόμηση των διαφορετικών τεχνικών σε βλάβες διχασμού Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions: 2008 consensus document from the fourth meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2008)

Εμφύτευση stent στον SB: A. Σημαντικός SB, ενδεχόμενη απώλεια θα έχει συνέπειες για τον άρρωστο B. Μεγάλη μετατόπιση αθηρωματικής πλάκας κατά την προδιαστολή Γ. Σημαντική στένωση και πέραν του στομίου του SB Δ. Σε συνύπαρξη όλων των ανωτέρω Ε. Ποτέ

Εμφύτευση stent στον κύριο κλάδο («provisional side branch stenting») Tools & Techniques: PCI in coronary bifurcations lesions (Eurointervention May 2011)

Προδιαστολή με μπαλόνι (προ τοποθέτησης A. Στον MB B. Στον SB Γ. Σε MB και SB stent): Δ. Στον MB και, αναλόγως ενδεχόμενης μετατοπίσεως αθηρωματικής πλάκας, στον SB

Προδιαστολή με μπαλόνι (προ τοποθέτησης stent): Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions: 2008 consensus document from the fourth meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2008)

Εμφύτευση stent (MB) χωρίς αφαίρεση του σύρματος (SB, jailed wire technique): A. Σημαντικός SB, ενδεχόμενη απώλεια θα έχει συνέπειες για τον άρρωστο B. Υδρόφιλο οδηγό σύρμα στον SB Γ. Η γωνία MB/SB και η γενικότερη ανατομία καθιστούν αμφίβολη την πρόσβαση στον SB Δ. Όλα τα ανωτέρω

Επιλογή διαμέτρου stent με βάση: A. Το εγγύς τμήμα του MB B. Το άπω τμήμα του ΜB Γ.. 0,67 του αρθροίσματος άπω τμήματος ΜΒ και SB Δ. Το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS)

Επιλογή stent με βάση το άπω τμήμα του ΜΒ Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions: 2008 consensus document from the fourth meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2008)

Ταυτόχρονη διαστολή SB/MB («kissing( balloon»): A. Σε κατώτερο αγγειογραφικό αποτέλεσμα στον MB B. Σε κατώτερο αγγειογραφικό αποτέλεσμα στον SB Γ. Μετά από τοποθέτηση stent MB και SB Δ. Πάντοτε

Ταυτόχρονη διαστολή SB/MB («kissing( balloon»): NORDIC III Trial, Niemelä M et al. Circulation 2011;123:79-86

Διαφορά απλής διαστολής (SB) και ταυτόχρονης διαστολής με μπαλόνι (kissing balloon) Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions: 2008 consensus document from the fourth meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2008)

Τύπος οδηγού σύρματος για πρόσβαση στον SB A. Απλό («workhorse») B. Υδρόφιλο μέσω του stent: Γ. Αυξημένης στήριξης («extra support») Δ. Αναλόγως της ανατομίας

Επαναπροώθηση οδηγού σύρματος στον SB μέσω του stent:

Εμφύτευση stent στον κύριο κλάδο («provisional side branch stenting»),, POT Tools & Techniques: PCI in coronary bifurcations lesions (Eurointervention May 2011)

Εμφύτευση stent στον κύριο κλάδο («provisional side branch stenting»),, POT Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions: 2008 consensus document from the fourth meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2008)

Καλύτερο αποτέλεσμα με εισαγωγή του σύρματος (SB) στο επίπεδο της καρίνας Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions: 2008 consensus document from the fourth meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2008)

Αν το μπαλόνι δεν εισέρχεται στον SB: A. Το αλλάζω με μη χρησιμοποιημένο μπαλόνι B. Προσπαθώ να αποκτήσω πρόσβαση με νέο σύρμα Γ. Ασκώ μεγαλύτερη πίεση και στροφικές κινήσεις Δ. Όλα τα ανωτέρω

Εμφύτευση stent στον SB: A. Σημαντικός SB, ενδεχόμενη απώλεια θα έχει συνέπειες για τον άρρωστο B. Σημαντική υπολειπόμενη στένωση στον SB Γ. Διαχωρισμός του SB με επηρεασμό της ροής Δ. Σε συνύπαρξη όλων των ανωτέρω Ε. Ποτέ

Εμφύτευση stent στον SB: Η στομιακή στένωση δεν είναι ικανός λόγος Κοο et al. Eur Heart J (2008) 29 (6): 726-732

Εμφύτευση stent στον SB: TAP, mini Crush, Culotte Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions: 2008 consensus document from the fourth meeting of the European Bifurcation Club (Eurointervention 2008)

Εμφύτευση stent στον SB: TAP, mini Crush, Culotte

Εμφύτευση stent στον SB: Η λογική του crushing Courtesy Issam Moussa, 2007

Εμφύτευση stent/sb: TAP, τροποποιημένο T stenting Burzotta et al. Cath Cardiovasc Interv 2007

Εμφύτευση stent/sb: Η Culotte επανέρχεται Courtesy Issam Moussa, 2007

Burzotta et al. Cath Cardiovasc Interv 2007 Εμφύτευση stent/sb: Culotte

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η εμφύτευση stent στον κυρίως (μόνο) κλάδο («provisional SB stenting») είναι η συχνότερη προσέγγιση Η προδιαστολή στον δευτερεύοντα κλάδο μπορεί και να αποφευχθεί Η τελική ταυτόχρονη διαστολή δεν έχει αποδείξει όφελος όσον αφορά στα κλινικά συμβάματα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Εμφύτευση stent στον δευτερεύοντα κλάδο απαιτείται σε περιπτώσεις επαπειλούμενης απώλειας του κλάδου Οι τεχνικές που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι παραλλαγές του crushing (TAP, mini crush) και η Culotte Η τελική ταυτόχρονη διαστολή είναι απαραίτητη σε εμφύτευση stent και στον δευτερεύοντα κλάδο

Ευχαριστώ για την προσοχή σας! www.mathetinkardiasou.gr

SIRIUS Bifurcation vs. Bare stents Main Branch Restenosis 75 % 50 38.5 33.3 25 Stent +Stent 6.0 6.2 Stent +PTCA 0 Bare Stent Cypher TM Stent Colombo A.et al. Randomized Study to Evaluate Sirolimus-Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions (Circulation 2004; 109: 1244-1249)

SIRIUS Bifurcation vs. Bare stents Side Branch Restenosis 75 50 51.3 % 25 33.3 24.0 18.7 Stent +Stent Stent +PTCA 0 Bare Stent Cypher TM Stent Colombo A.et al. Randomized Study to Evaluate Sirolimus-Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions (Circulation 2004; 109: 1244-1249)

SIRIUS Bifurcation vs. Bare stents Target Lesion Revascularization at 6 months % 75 50 38 36 25 Stent +Stent 9.5 4.5 Stent +PTCA 0 Bare Stent Cypher TM Stent Colombo A.et al. Randomized Study to Evaluate Sirolimus-Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions (Circulation 2004; 109: 1244-1249)

Distal Left Main: The challenge Registry involving 19 centres in Italy at 2 year follow-up 777 pts with distal LMCA vs. 334 pts without Survival free from MACE was 72% in distal LMCA group vs. 80% (p=0.03), due to higher TLR rate (19% in distal LMCA vs. 8%, p=0.0003) 5 patients had a definite stent thrombosis (4 had distal LMCA lesion), 4 were subacute and 1 late. Palmerini T. et al Ostial and midshaft lesions vs. bifurcation lesions in 1111 patients with unprotected left main coronary artery stenosis treated with drug-eluting stents: results of the survey from the Italian Society of Invasive Cardiology. Eur Heart J 2009; 30(17):2087-94

Distal Left Main: How to treat? Registry involving 19 centres in Italy at 2 year follow-up 456 pts treated with 1 stent vs. 317 pts wuth 2 stents The propensity adjusted hazard ratio for 2 year risk of MACE was 0.53 (95% CI: 0.37-0.76) 0.76) in favor of the 1 stent group The propensity adjusted hazard ratio for 2 year risk of cardiac mortality + MI was also in favor of the 1 stent group: 0.38 (95% CI: 0.17-0.85) 0.85) Palmerini T. et al Ostial and midshaft lesions vs. bifurcation lesions in 1111 patients with unprotected left main coronary artery stenosis treated with drug-eluting stents: results of the survey from the Italian Society of Invasive Cardiology. Eur Heart J 2009; 30(17):2087-94

Distal LM: The approach in SYNTAX Morice MC http://www.tctmd.com/txshow.aspx?tid=938648&id=81242&trid=938634

Registry involving 19 centres in Italy at 2 year follow-up 128 pts treated with T stenting vs. 121 with Crush vs. 60 with V stenting

The EXCEL Trial (Xience Prime stent vs. CABG) Pts with LMCA disease and Syntax score <33 Primary end point: Death/MI/CVA (2600 pts/3 years fu/124 centres in 17 countries) IVUS strongly encouraged Direct stenting discouraged Provisional SB stenting encouraged Angiographic fu NOT permitted!

Thank you for your attention!