ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚA ΓΝΩΣΙΑΚHΣ ΕΚΠΤΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ AΡΤΕΜΙΣ ΠΑΤΡΙΚΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚA ΓΝΩΣΙΑΚHΣ ΕΚΠΤΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ AΡΤΕΜΙΣ ΠΑΤΡΙΚΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ

ΜS ΚΑΙ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ H Σκλήρυνση κατά Πλάκας (Multiple Sclerosis-MS) είναι μία απομυελινωτική, φλεγμονώδης, χρόνια νευρολογική νόσος, που προκαλεί αναπηρία μή τραυματικής αιτιολογίας, κυρίως σε νέους ενήλικες. Τα τελευταία χρόνια πολλές μελέτες έχουν περιγράψει τη γνωστική δυσλειτουργία στους ασθενείς με MS, κάτι που συνεισφέρει σημαντικά στην κατάσταση αναπηρίας τους (Peyser et al., 1990; Rao et al., 1991; Benedict et al., 2006). 45-60% των ασθενών 20-30% των ασθενών άνοια κατά ICD-10

ΜS ΚΑΙ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ Οι γνωστικές διαταραχές σε ασθενείς με MS παραδοσιακά περιγράφονται ως ετερογενείς από τη φύση τους, αλλά πρόσφατες μελέτες προτείνουν ένα πιο συγκεκριμένο μοτίβο των γνωστικών διαταραχών που σχετίζονται με την MS (Chiaravalloti and DeLuca, 2008). Oι παράγοντες που σχετίζονται με τη γνωστική δυσλειτουργία σε αυτή την ασθένεια δεν έχουν διευκρινιστεί πλήρως ακόμα, όμως αρκετά ευρήματα δείχνουν ότι η γνωστική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανιστεί στα πρώιμα στάδια της νόσου, σαν το πρώτο σύμπτωμα της MS (Schulz et al., 2006).

ΜS ΚΑΙ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ Ποιοι ασθενείς με MS θα εμφανίσουν γνωστικά ελλείμματα (πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες); Κατηγορία και διάρκεια της νόσου (προϊούσα μορφή) Φυλή (αφρο-αμερικανοί και καυκάσιοι) Φύλο (άνδρες) Γνωστική εφεδρεία (υψηλά επίπεδα λειτουργούν προστατευτικά)

MS KAI ΘΕΩΡΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗΣ: DISCONNECTION THEORY Ο υποκείμενος μηχανισμός της γνωστικής διαταραχής στην MS δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Η γνωστική εξασθένηση στους ασθενείς με MS έχει συσχετιστεί με μάκρο και μικροσκοπικές αλλαγές στην ανατομία του εγκεφάλου (Guimaraes and Jose, 2012). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι βλάβες της φαιάς αλλά και της λευκής ουσίας συμβάλλουν στη γνωστική δυσλειτουργία στην MS (Morgan et al., 2006; Dineen et al., 2009). H συσχέτιση μεταξύ πολυεστιακών βλαβών λευκής και φαιάς ουσίας στην παθολογία της γνωστικής δυσλειτουργίας έχει διερευνηθεί κάτω από τη θεωρία της αποσύνδεσης και βασίζεται στην προτίμηση των σχετιζόμενων με την MS βλαβών, να αφορούν κυρίως υποφλοιώδη περικοιλιακά συστήματα ινών, τα οποία παρεμποδίζουν την περιφερική ροή των φλοιωδών χολινεργικών οδών.

MS KAI ΘΕΩΡΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗΣ: DISCONNECTION THEORY Η γνωστική δυσλειτουργία που σχετίζεται με την MS, προκύπτει από μία σειρά φαινομένων αποσύνδεσης σε συγκεκριμένους τομείς. Έτσι, διάσπαση των κρίσιμων οδών της λευκής ουσίας, θα οδηγήσει σε μειωμένη λειτουργική συνδεσιμότητα μεταξύ φλοιοφλοιωδών και φλοιο-υποφλοιωδών γνωστικών περιοχών επεξεργασίας, καταλήγοντας σε διαταραχή σε συγκεκριμένο γνωστικό τομέα (Dineen et al., 2009).

ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ MNHMH KAI MΑΘΗΣΗ AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ / ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΠΡΟΣΟΧΗ

MNHMH ΚΑΙ ΜΑΘΗΣΗ H διαταραγμένη μνήμη είναι η πιο συχνή γνωστική διαταραχή στην MS σε ποσοστό 40-65% των ασθενών. Άλλωστε, οι δυσλειτουργίες της μνήμης που σχετίζονται με την MS συνήθως επηρεάζουν την μακροπρόθεσμη και τη μνήμη εργασίας (Rao et al., 1993). Πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι οι ασθενείς με MS δυσκολεύονται στην απόκτηση νέων γνώσεων, σε αντίθεση με την ανάκτηση από τη μακροπρόθεσμη μνήμη (Chiaravalloti and DeLuca, 2008).

ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ H διαταραγμένη ταχύτητα επεξεργασίας πληροφοριών έχει αναγνωριστεί σαν βασικό έλλειμμα στην MS (Bergendal et al., 2007), και αφορά το 20-30% των ασθενών. Η αποτελεσματικότητα της επεξεργασίας πληροφοριών αφορά την ικανότητα διατήρησης και διαχείρισης της πληροφορίας στον εγκέφαλο βραχυπρόθεσμα, και την ταχύτητα με την οποία κάποιος μπορεί να επεξεργαστεί αυτή την πληροφορία. Ελλείμματα στην ταχύτητα επεξεργασίας παρατηρούνται ακόμα και στις πιο βασικές εργασίες στους ασθενείς με MS, και σχετίζονται με μειωμένη ταχύτητα νευρωνικής αγωγής δευτερογενώς της απομυελίνωσης. Αυτή η επιβράδυνση επεξεργασίας μπορεί να έχει επίπτωση στην ικανότητα ενός ατόμου να ολοκληρώσει εργασίες και να αντιμετωπίζει απαιτητική δουλειά (Archibald and Fisk, 2000).

ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ Οι εκτελεστικές λειτουργίες όπως σχεδίαση, οργάνωση, συλλογισμός και αφηρημένη σκέψη, εμφανίζουν ελλείμματα σε ποσοστό 19% στους ασθενείς με MS, και είναι λιγότερο συχνά από της διαταραχές μνήμης και ταχύτητας επεξεργασίας. Ωστόσο οι ασθενείς με MS έχουν συγκεκριμένα ελλείμματα σε κάποιες εκτελεστικές λειτουργίες, κυρίως σε στρατηγικές παραγωγής, αποκλίνουσα σκέψη, επίλυση προβλημάτων και αντίληψη (Rao et al., 1991).

ΠΡΟΣΟΧΗ H προσοχή είναι επίσης μία πολύπλοκη γνωστική λειτουργία και αφορά διαφορετικά θέματα όπως ετοιμότητα, επαγρύπνηση, επιλεκτική και επικεντρωμένη, και επιμεριζόμενη προσοχή. Μέχρι 25% των ασθενών με MS έχουν ελλείμματα στην προσοχή, και κυρίως σε πολύπλοκες λειτουργίες όπως επιλεκτική και επιμεριζόμενη προσοχή (Nebel et al., 2007).

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ Εξαιρετικά σημαντική η αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών στην MS MMSE και κλίμακα EDSS δεν επαρκούν Για την σε βάθος αξιολόγηση της γνωστικής διαταραχής στην MS χρησιμοποιούνται πολλαπλά νευροψυχολογικά τεστ ανά γνωστική λειτουργία (formal neuropsychological assessment).

ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ/ ΤΕΣΤ Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) (Rao, 1990). Minimal Assessment of Cognitive Function in MS (MACFIMS) (Benedict et al., 2005). Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) (Gronwall, 1977). Brief International Cognitive Assessment for MS (BICAMS) (Benedict et al., 2005)

BICAMS Mία ειδική επιτροπή το 2012 πρότεινε το Brief International Cognitive Assessment for MS (ΒICAMS) σαν ένα εργαλείο για σύντομη γνωστική παρακολούθηση των ασθενών με MS, ειδικά σε κέντρα με περιορισμένους πόρους (Langdon et al., 2012). To ΒICAMS αποτελείται από τρία τεστ: Symbol Digit Modalities Test (SDMT) ---ταχύτητα επεξεργασίας California Verbal Learning Test 2 (CVLT-2) ---λεκτική μνήμη Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R) ---οπτική μνήμη

KΛΙΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΙΜΟΥΝΤΑΙ ΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ Ψυχιατρικά συμπτώματα (π.χ. κατάθλιψη) ή η κόπωση πρέπει να διαχωρίζονται από τις γνωστικές λειτουργίες. Μέχρι και 90% των ασθενών εμφανίζουν σημαντικά επίπεδα κόπωσης, μία υποκειμενική έλλειψη ενέργειας, η οποία μπορεί να μειώσει τη γνωστική επίδοση. H κατάθλιψη επηρεάζει πολλές όψεις της γνωστικής λειτουργίας στην MS, περιλαμβάνοντας τη μνήμη εργασίας, την ταχύτητα επεξεργασίας, τις λειτουργίες της μάθησης και μνήμης, τον αφηρημένο συλλογισμό και τις εκτελεστικές λειτουργίες (Chiaravalloti and DeLuca, 2008). Ψυχιατρικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν στο 50% των ασθενών με MS Φαρμακευτική αγωγή: αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, κορτικοστεροειδή, νευροληπτικά κλπ

Η ΥΠΟΘΕΣΗ ΤΗΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΕΦΕΔΡΕΙΑΣ_COGNITIVE RESERVE H υπόθεση της εφεδρείας προϋποθέτει ότι κληρονομικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες από κοινού, που προέρχονται από εμπειρία ζωής (ποσοτικοποιημένοι σε όρους πνευματικού εμπλουτισμού, μορφωτικού επιπέδου, λεξιλογίου και επαγγελματικών δραστηριοτήτων), συμβάλλουν στην εφεδρεία ενάντια στη γνωστική εξασθένηση που σχετίζεται με τη νόσο. Αρκετές μελέτες σε ασθενείς με MS έχουν δείξει ότι αυξημένος πνευματικός εμπλουτισμός εξασθενεί την αρνητική επίδραση της MS (Τ2 βλάβες και εγκεφαλική ατροφία) στη γνωστική κατάσταση, κυρίως στις δυσκολίες μνήμης (Sumowski et al., 2013; Amato et al., 2013).

ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ιδέα να υποβληθούν οι ασθενείς με MS και γνωστικά ελλείμματα σε γνωστική αποκατάσταση, βασίστηκε στη γνώση που αποκτήθηκε από άλλες παθολογίες του ΚΝΣ, όπως τα εγκεφαλικά. Η λογική για τη γνωστική αποκατάσταση βασίζεται στην διέγερση των φυσικών φαινομένων αποκατάστασης που λαμβάνουν χώρα στο ΚΝΣ, ως απάντηση σε κάποιου είδους βλάβη, όπως φλεγμονή και απομυελίνωση, το οποίο καλείται κοινώς νευροπλαστικότητα (Guimaraes and Jose, 2012). Mελέτες με fmri έδειξαν ότι η δραστηριότητα του εγκεφάλου στην παρεγκεφαλίδα ασθενών με MS και γνωστικά ελλείμαμτα, αυξήθηκε με ένα πρόγραμμα γνωστικής αποκατάστασης (Garriga et al., 2011).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η εκτίμηση των γνωστικών ελλειμμάτων στους ασθενείς με MS χρειάζεται τη συνεργασία ειδικών με διαφορετικά υπόβαθρα (νευρολόγους, νευροψυχολόγους, ακτινολόγους, νευροεπιστήμονες) για την πρώιμη αναγνώρισή τους και βοήθεια στις αποφάσεις για τη θεραπεία (Rocca et al., 2015). Οι ασθενείς με τη βοήθεια των γιατρών τους, καθώς και με γνωστική αποκατάσταση, άσκηση, ψυχοθεραπεία και εκπαιδευτικά προγράμματα, θα αντιμετωπίσουν αποτελεσματικότερα τα γνωστικά συμπτώματα.