ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ CPAP, BiPAP ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Εκτίμηση βαρύτητος Εκτίμηση συνυπαρχοντων επιβαρυντικών παραγόνων, π.χ. Υπέρταση, στεφανιαία νόσος, αρρυθμίες κατά τον ύπνο, αναπνευστική ανεπάρκεια. Αποκλεισμός υποκείμενης νόσου που δημιουργεί ή επιδεινώνει την υπνική άπνοια. Ακρομεγαλία Υποθυρεοειδισμός Παθολογία ανώτερων αεραγωγών Επιλογή Επιλογή κατάλληλης θεραπείας
ΑΠΛΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΑπώλειαΑπώλεια βάρους Κατάλληλη θέση σώματος κατά τον ύπνο. ΑποφυγήΑποφυγή κατασταλτικών ν του ΚΝΣ (οινοπνευματώδη,ηρεμιστικά υπνωτικά, αντιισταμινικά) ΑποφυγήΑποφυγή καπνίσματος Αντιμετώπιση αλλεργικής ρινίτιδος
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΤοΤο πλέον σημαντικό μέτρο ΜπορείΜπορεί να θεραπεύσει την νόσο ΜείωσηΜείωση του βάρους κατά 10-15% μπορεί να μειώσει τις άπνοιες κατά 50%
Δεν υπάρχουν φάρμακα για την θεραπεία των αποφρακτικών απνοιών και του ροχαλητού Προτρυπτιλίνη Θεοφυλλίνη Αλμιτρίνη Νικοτίνη Φλουοξετίνη Φλουταμίδη (Αντιανδρογόνο)
CPAP ΑΥΤΟΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΗ CPAP BIPAP ADAPTIVE SERVO VENTILATOR (ASV)
THE LANCET, APRIL 18,1981
THE LANCET, APRIL 18,1981
CPAP Continuous Positive Airway Pressure Μηχανισμός δράσης Η θετική πίεση μεταβιβάζεται στον φάρυγγα και τον κρατάει ανοιχτό
THE LANCET, APRIL 18,1981
THE LANCET, APRIL 18,1981
Η ΜΗΧΑΝΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ CPAP ΠΟΥ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΗΚΕ ΣΤΙΣ ΗΠΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤ ΟΙΚΟΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ. ΒΑΡΟΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ 10,5KG. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΠΝΟΥ ΤΟΥ STANDFORD.
Η CPAP είναι η θεραπεία εκλογής για μεσαίας και μεγάλης βαρύτητας υπνική άπνοια.
CPAP ΑΥΤΟΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΗ CPAP BIPAP ADAPTIVE SERVO VENTILATOR (ASV)
Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την αναγκαία πίεση της CPAP H θέση του σώματος (ύπτια-πλάγια) πλάγια) κατά τον ύπνο Tο στάδιο του ύπνου H αυξομείωση του σωματικού βάρους Κατανάλωση οινοπνευματωδών ή ηρεμιστικών H ρινική συμφόρηση H πάροδος του χρόνου
ΘΕΩΡΙΑ: Η ΑΥΤΟΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΗ CPAP ΑΥΞΟΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Η αυτόματη συσκευή παρέχει χαμηλότερη μέση πίεση αέρα κατά 2-3 cm H 2 O σε σχέση με την απλή (πιθανόν χαμηλότερες διαφυγές αέρα από τη μάσκα και λιγότερες αναφερόμενες επιπλοκές).
ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ APAP KAI THΣ CPAP EIΝΑΙ ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΑHI, THN ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΥΠΝΟΥ, ΤΗΝ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ, THΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ.
Η χρήση ΑΡΑΡ αυξάνει την αποδοχή της θεραπείας ; Τα αποτελέσματα των μελετών είναι αντικρουόμενα. Φαίνεται μία τάση σε ορισμένες μελέτες για ελαφρά αύξηση του χρόνου χρήσης των συσκευών. Οριστικά αποτελέσματα δεν μπορούν να εξαχθούν προς το παρόν. Κοnermann et al 1998 Hudgel and Fung 2000 Meurice et al 1996 Craig Hukins,, 2004 Nolan; et al 2007
Διαφυγή αέρα από τη στόμα του ασθενούς άπνοιες δημιουργούν στις αυτόματες CPAP. μάσκα ή το και κεντρικές προβλήματα
ΑΡΑΡ Διαφυγή αέρα από τη μάσκα και το στόμα: Αυξάνουν την ροή αέρα. Μειώνουν την διακύμανση της ροής μεταξύ εισπνοής-εκπνοής. εκπνοής. Το σήμα της ροής μπορεί να εκληφθεί ως άπνοια ή υπόπνοια με επακόλουθη αύξηση της πίεσης.
Διαφορές των AUTO CPAP 1.Τι παραμέτρους παρακολουθούν για να μεταβάλλουν την πίεση ; 2. Tι Tι αλγόριθμο χρησιμοποιούν για να καθορίσουν εάν και πόσο θα μεταβάλλουν την πίεση ;
Είναι όλες οι συσκευές ΑΡΑP το ίδιο αποτελεσματικές ; Oι αλγόριθμοι βασίζονται στον έλεγχο παραμέτρων όπως : Ροχαλητό Μείωση ροής (άπνοιες-υπόπνοιες) Δονήσεις των τοιχωμάτων των ανώτερων αεραγωγών Μεταβολή στην ταχύτητα περιστροφής του compressor αέρος Περιορισμό ροής (μεταβολή του σχήματος της καμπύλης)
Δεν είναι υποψήφιοι για θεραπεία ή τιτλοποίηση πιέσεως με ΑΡΑΡ ασθενείς με : Ασθενείς που δεν ροχαλίζουν (π.χ. Μετά από φαρυγγοπλαστική) Νυκτερινή υποξαιμία από άλλες παθήσεις εκτός από υπνική άπνοια (π.χ. σύνδρομο παχυσαρκίας - υπoερισμού ερισμού) American Academy of Sleep Medicine: Practice parameters for the use of APAP. Sleep 2002; 25:143-147 147
H xρήση x μη παρακολουθούμενης ΑΡΑP για προσδιορισμό πιέσεως για σταθερή ή αυτόματη συσκευή δεν είναι προς το παρόν τεκμηριωμένη. American Academy of Sleep Medicine: Practice parameters for the use of APAP : Sleep 2002;25:143-147 147
H ΧΡΗΣΗ APAP ΔΕΝ ΑΚΥΡΩΝΕΙ ΤΗΝ ΑΝΑΓΚΗ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ. American Academy of sleep Medicine: Practice parameters for the use of APAP. Sleep 2002; 25:143-147 147
ΠΟΥ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΧΡΗΣΗ APAP ANTI THΣ CPAP; 1)Σε ασθενείς με άπνοια θέσεως στους οποίους έχουμε σημαντικές διαφορές στην απαιτούμενη πίεση μεταξύ των διαφόρων θέσεων του ύπνου όπως προκύπτει από την μελέτη ύπνου για την τιτλοποίηση της CPAP. 2)Σε περιπτώσεις που έχουμε παρενέργειες από την απλή CPAP. 3)Όταν η απαιτούμενη πίεση είναι μεγάλη π.χ. άνω των 12 cm H 2 O.
Τα πολυάριθμα ευεργετήματα της CPAP: Στην υπέρταση Pepper et al Lancet 2004, 359:204 Στο κλάσμα εξωθήσεως Kaneco et al N Engl J Med 2003, 348:1233 Στην λειτουργία του ενδοθηλίου JP et al Am J Resp Crit Care Med 2004, 169:348 Στην υπνηλία Patel et al Arch Intern Med 2003, 163:565
Στην υπερλιπιδαιμία Robinson et al Thorax 2004, 59:777 Στον έλεγχο του σακχάρου Ηarscharsch et al Am J Resp Crit Care Med 2004, 169:156 Στην συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση Yohoe et al Circulation 2003, 107:1129 Στο οξειδωτικό stress Lavie et al Sleep 2004, 27:123
Στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Green et al Arch Intern Med 2003, 163:41 Στην συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων Hui et al Chest 2004 Στην μείωση των τροχαίων ατυχημάτων George Thorax 2001, 56:508 Sassani et al Sleep 2004, 27:453 Στην μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Μarinarin et al Lancet 2005, 365:1046
Habitual snoring and sleep apnea are risk factors of developing arterial hypertension risk factors of myocardial infarction / CHF risk factors of brain infarction risk factors of sudden nocturnal death risk factors of insulin resistence and metabolic syndrome N.B. Occasional snoring (snoring < 5 nights per week and perhaps related to dorsal sleeping position) is not a risk factor of the above mentioned conditions Ip et al 1999, Lavie et al 2000,Peppard et al 2000,Vgontzas et al 2000,Fisher et al 2002, Hermann et al 2003, Coughlin et al 2004,Ingelsson et al 2005,Javaheri et al 2005
Cardiovascular deaths due to sleep apnea per year 1300 deaths/year among 100 000 untreated patients with OSAS 33 deaths/year among 100 000 subjects aged 25-64 years 1267 deaths/year among 100 000 patients with OSAS are due to OSAS Europe: 147 000 deaths due to OSAS per year USA: 38 000 deaths due to OSAS per year
Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure:an observational study Marin J M etal Lancet 2005;365:1046
Marin et al Lancet 2005
Marin et al Lancet 2005
Ηθεραπεία με CPAP μειώνει τα τροχαία ατυχήματα σε ασθενείς με υπνική άπνοια Findley L et al Am J Resp Crit Care Med 2000, 161:857 0,07 CPAP ΜΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αριθμός ατυχημάτων ανά οδηγό και ανά έτος 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0 ΠΡΟ ΜΕΤΑ ΠΡΟ ΜΕΤΑ ΟΛΟΙ ΟΙ ΟΔΗΓΟΙ
Η χρήση της συσκευής CPAP βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών με υπνική άπνοια. Eρωτηματολόγιο SF 36 Sin D et al CΗΕST 2002; 122:1679 D Ambrosio C et al CHEST 1999; 115:123.
Εκτίμηση της θεραπείας με CPAP από την (τον) σύζυγο του ασθενούς 115 ασθενείς μετά 12 μήνες χρήσης CPAP. Οι ι σύζυγοι των ασθενών ανέφεραν ότι η δική τους: Καλύτερη Χειρότερη Ιδια Ποιότητα ύπνου 63 11 26 Ημερήσια εγρήγορση 37 4 59 Ποιότητα ζωής 56 2 42 Ημερήσια διάθεση 49 6 45 ERJ 1999
Ενδείξεις: ΣΥΣΚΕΥΗ CPAP Α)RDI τουλάχιστον 15 ανά ώρα ανεξάρτητα από τα συμπτώματα του ασθενούς. Β)RDI τουλάχιστον 5 ανά ώρα σε ασθενή με υπνηλία την ημέρα. AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE Practice Parameters for the Indications for Polysomnography and Related Procedures: An Update for 2005 Sleep 2005;28(4):499-521
Δεν θεραπεύουμε τους αριθμούς (ΑΗΙ) αλλά ασθενείς με προβλήματα. Αν ο ασθενής δεν έχει κάτι χειροπιαστό να κερδίσει (βελτίωση συμπτωμάτων) δεν συμμορφώνεται εύκολα στη θεραπεία.
CPAP ΑΥΤΟΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΗ CPAP BIPAP ADAPTIVE SERVO VENTILATOR (ASV)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΗΣ BiPAP ΣΤΗΝ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ Επί συνύπαρξης υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας στην εγρήγορση (PCO2>55mmHg). Σε περιπτώσεις PCO2 50-55 55 η CPAP συνήθως βελτιώνει την υπερκαπνία μετά από λίγο διάστημα. Όταν απαιτείται πολύ ψηλή πίεση για την διόρθωση των απνοιών και ο ασθενής δεν ανέχεται την CPAP.
CPAP ΑΥΤΟΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΗ CPAP BIPAP ADAPTIVE SERVO VENTILATOR (ASV)
ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ
ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ ΑΝΑΠΝΟΗ CHEYNE STOKES
ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ
ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ ΑΝΑΠΝΟΗ CHEYNE STOKES
Adaptive servo-ventilation ventilation (ASV) Ο αερισμός του ασθενούς ελέγχεται με μηχανισμό ανάδρασης ώστε να επιτυγχάνεται πάντα το 90% του μέσου όρου αερισμού. Όταν ο ασθενής σταματά να αναπνέει η μηχανική υποστήριξη θα αυξηθεί για να διατηρήσει τον αερισμό στο 90% του μακροπρόθεσμου μέσου όρου (μέχρι 10 cmh2o,που επιτυγχάνεται σε 12 sec περίπου). Προσφέρει μια βασική αναπνευστική υποστήριξη (εύρος πίεσης 4-104 cmh2o ανάλογα με τις ανάγκες) που επιπροστίθεται στα 5cmH2O5 της CPAP.
Teschler et al.am J of Respir and Critical Care Medicine 2001;164:614
ΑSV Mετά από ένα μήνα θεραπείας μειώνεται η ημερήσια υπνηλία,το BNP και η νεφρική αποβολή νορεπινεφρίνης. Pepperell et al.am J of Respir and Critical Care Medicine 2003;168:1109-14
Αποτελέσματα των επεμβάσεων στη μύτη στην υπνική άπνοια 8 μελέτες με συνολικά 130 ασθενείς. Μετεγχειρητική παρακολούθηση σύντομη (1-44 μήνες). Η μεγαλύτερη 12,7±11,9 11,9 μήνες.
Effect of Nasal Surgery on OSA in Adults Author No Follow-up AI Before AI After AHI Before AHI After P value months Rubin, 1983 9 1-6 37.8 26.7 <.05 Dayal, 1985 6 4-44 46.8 28.2 NS Caldarelli, 1985 23 k.a. 44.2 41.5 NS Aubert-T, 1989 2 2-3 47.5 48.5 NS Series, 1992 20 2-3 39.8 36.8 NS Series, 1993 14 2-3 17.8 16 ---- Utley, 1997 4 k.a. 11.9 27 ---- Verse, 1998 2 3-4 9.2 47.3 14 57.7 ---- Friedman, 2000 50 >1.5 31.6 39.5 NS AI = Apnea Index; AHI = Apnea Hypopnea Index; NS = not significant Laryngoscope 2002 112:64-68
Στις 7 μελέτες, καμιά διαφορά στις άπνοιες. Στην πρώτη, με 9 ασθενείς, μείωση του ΑΗΙ από 38 στο 27. Laryngoscope 2002 112 : 64-68 68
Αποτελέσματα των επεμβάσεων στη μύτη, στην υπνική άπνοια. 19 ασθενείς με υπνική άπνοια και ρινικά κωλύματα αντιμετωπίζονται με επεμβάσεις στη μύτη. Βελτίωση του ΑΗΙ σε 3. Επιδείνωση του ΑΗΙ σε 4. Προεγχειρητικό ΑΗΙ 31,6. Μετεγχειρητικό ΑΗΙ 28,9. Verse et al. University of Ulm, GERMAN Laryngoscope 2002 ; 112 : 64-8
Table 2. Anthropometric data, nasal resistance values and polysomnographic parameters at baseline and a surgery in the responders and non-responders. Responders (n=4) Non-responders (n=23) Baseline After surgery Baseline After surgery Age, yrs 36.3±5.9 39.4±7.8 Male sex, % 75.0 60.9 Body mass index, kg m -2 27.8±4.3 28.0±4.3 30.9±2.9** 31.5±3.3 Apnoea-hypopnoea index, events h -1 31.0±21.3 8.1±4.0* 31.6±16.8 35.6±16.5* Nasal Resistance seated, cmh 2 O L -1 s 4.3±0.7 1.8±0.3* 4.2±0.9 2.1±0.6* Nasal Resistance supine, cmh 2 O L -1 s 4.8±0.7 2.3±0.2* 4.5±1.0 2.4±0.6* Average oxygen saturation, % 95.1±1.0 96.1±0.9 94.2±1.0 94.2±1.2 Mean duration of apnoea-hypopnoea, s 22.3±2.5 23.1±3.6 23.4±3.5 23.6±3.2 Epworth Sleepiness Scale Score 16.0±3.6 11.8±5.0* 13.0±2.6** 11.7±3.2 Sleep time in supine posture, min 157.3±69.9 155.8±76.2 150.1±100. 1 151.9±97.2 Nasal breathing epochs % TSE 53.1±6.8 89.6±4.1* 74.6±11.3 # 83.0±5.8* Oral breathing epochs % TSE 8.5±5.1 1.1±1.4* 2.6±2.9 # 1.3±1.3* Oro-nasal breathing epochs % TSE 38.4±3.7 9.3±2.7* 22.8±8.7 # 15.7±5.2* ΚΕΝΤΡΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ ΕUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL JAN. 2008 Data are presented as mean ± SD. TSE: total sleep epochs. *: p<0.05 versus baseline; **: p<0.05 versus baseline of the responders; # : p<0.001 versus baseline of the responders.
1986 1987 1990 1993 1985 1995 1999 2004