Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină GHID DE PRACTICĂ Bolile urologice Programul de studiu: Medicină anul IV Realizat: Şef lucrari.dr.scârneciu Ioan Student: Coordonator de stagiu:
Investigaţia clinică a pacientului urologic Scopul investigatiei clinice este diagnosticul corect al bolilor, din care decurge conduita terapeutică. În ciuda progreselelor apărute în domeniul explorării și tratamentului afecțiunilor aparatului urinar care au modificat substanțial modul de gândire și de abordare a afecțiuniilor urologice,anamneza şi examenul clinic rămân, baza indispensabilă de la care se pleacă pentru formularea diagnosticului şi orientarea terapeutică. Examenul clinic urologic, trebuie să fie efectuat atent, competent și metodic, cu multă răbdare și în mod minuțios. Se va examina întregul aparat urinar, chiar dacă diagnosticul este evident din datele culese prin anamneză, continuând cu examinarea clinică completă pe aparate şi sisteme, pentru a nu omite prezenţa anumitor afectiuni concomitente. Examenul clinic are două componente principale : anamneza și examenul obiectiv. Anamneza poate scoate în evidență semnele și simptomele generale,pe cele dominant urinare și să descifreze altă suferință, aparent fară nici o legătură cu specialitatea urologică. Examinatorul trebuie sa procedeze cu tact, întelegere și obiectivitate.anamneza cuprinde toate informațiile culese de la bolnav privind desfăsurarea suferinței sau suferințelor de la debut până în momentul prezentării la urolog. Anamneza trebuie sa cuprindă : a. Motivul prezentării b. Antecedente heredo-colaterale, importate în evidențierea unor afectiuni care se transmit genetic sau au o predispozitie familială (malformații, litiază renală, neoplasme). c. Antecedentele personale fiziologice privind Pubertatea Activitatea sexuală Menopauza d. Antecedente personale patologice privind aparatul urogenital care pot orienta diagnosticul: -antecedente de calculi eliminați sau de litiază urinară operată care pot orienta diagnosticul spre o litiază urinară. -malformații ale aparatului uro-genital diagnosticate sau tratate. 1
e. Condiții de viață și de muncă -consumul de alcool, tutun, obiceiuri alimentare -expunerea cronică la diverse substante chimice care pot avea caracter profesional ( lucrători in industria chimică, a coloranțiilor, a cauciucului etc.) f. Istoricul bolii unde se vor nota date referitoare la debutul bolii, evoluția, simptomele principale și asociate. Se vor analiza: -Durerea (caracter, sediu, iradiere,persistență) -Modificări patologice ale urinii ( tulbure, limpede, hematurie) -Modificări patologice ale mictiunii (polakiurie, nicturie, oligurie, poliurie) Examenul obiectiv completează anamneza şi poate aduce informaţii importante, trebuie să fie complet şi efectuat cu blândeţe, fără manevre bruşte. Examenul fizic al aparatului urogenital se va efectua în sensul de curgere al urinei, de la nivelul lombelor până la nivelul meatului uretral extern, fără a se omite examenul scrotului şi conţinutului acestuia, tuşeul rectal sau vaginal. De asemenea, pacientul va fi rugat să urineze în faţa examinatorului, în acest fel acesta putând să aprecieze în mod corect ce, cum şi cât urinează acesta. Urina emisă va fi recoltată într-un recipient curat şi transparent. 1. Explorarea clinică a rinichilor Rinichiul este un organ pereche situat de o parte și de alta a coloanei vertebrale, corespunzând în general vertebrelor T11-T12 superior, iar inferior vertebrelor L2-L3. Suprafata rinichiului este întretăiată, în unghi de 45 grade de coasta a 12-a. Coastele a XI-a şi a XII-a împreună cu musculatura sacro-lombară reprezintă două rapoarte importante ale rinichilor. Rinichiul drept ce este mai jos situat decât cel stâng cu 2-3 cm. În general, polul superior este încrucişat de coasta a 11-a, iar mijlocul feţei posterioare de coasta a 12-a, rinichiul drept proiectându-se, evident, puţin mai jos. Polul inferior al rinichiului stâng se proiectează pe marginea superioară a procesului costiform al vertebrei L 3, iar al celui drept între procesele costiforme ale vertebrelor L 3 -L 4. 2
Inspecţia regiunii lombare Inspectia regiunii lombare se va efectua atât în ortostatism cât și în clinostatism comparativ la cele două lombe. În cazul în care rinichiul şi regiunea perirenală sunt normale, inspecţia nu aduce nici un fel de date. Însă, în cazul în care rinichiul devine sediul unei formaţiuni tumorale mai voluminoase (sarcoame, nefroepitelioame, hidronefroze voluminoase, pionefroze etc.), tumora proemină prin peretele abdominal sau deformează regiunea lombară. În funcţie de patologie se pot evidenţia la inspecţie următoarele : edem la nivelul regiunii lombare, semnificând constituirea unui abces perinefretic. circulaţia colaterală abdominală se întâlneşe în tumorile maligne renale cu extensie la nivelul venei cave inferioare. poziţia antalgică prezentă în supuraţiile perirenale se datorează miozitei satelite ce contractă musculatura lombară. De subliniat că, în colica renală nu există poziţie antalgică, și deci durerea de origine renală nu este influențată de poziție bolnavului. cicatrici operatorii lombo-abdominale vergeturi la pacienţii cu afecţiuni endocrine sau la cei cu creştere somatică rapidă. tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaţie urinară la pacienţi ce au suferit intervenţii chirurgicale pentru diferite afecţiuni retroperitoneale. în cazul unor traumatisme în funcţie de intensitatea acestora se pot observa diferite aspecte (soluţii de continuitate, plăgi lombare, echimoze lombare, hematoame, cicatrici). Palparea regiunii lombare Este metoda principală de explorare clinică. Se execută cu oarecare dificultate din cauza situației profunde sau înalte a rinichilor, în special la bărbați, care prezintă în plus și peretele muscular mai bine dezvoltat. În mod normal rinichii nu se pot palpa datorită faptului că sunt situaţi profund, retroperitoneal, sub diafragm şi ultimele coaste. La persoanele mai slabe 3
polul inferior al rinichilor poate fi palpat, în special cel din dreapta (mai jos situat datorită prezenţei ficatului). La pacienţii obezi palparea nu furnizează date sugestive. Prin palpare se poate aprecia: volumul, consistenţa, mobilitatea, sensibilitatea rinichiului, suprafaţa şi chiar forma. În mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plină (hematom, supuraţie, tumori retroperitoneale ) mobilitatea anormală a rinichiului întâlnită în ptoza renală, eventuale crepitaţii locale. Metodele utilizate pentru palparea rinichilor sunt: 1. Metoda Guyon ( palparea bimanuală) Cel mai des utilizată și care poate aduce date importante. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu musculatura abdominală relaxată (capul uşor ridicat pe o pernă, coapsele îndoite pe bazin în uşoară abducţie). Examinatorul, aşezat de obicei pe partea care o examinează, aplică palma întinsă a mâinii cu marginea radială a indexului paralelă cu rebordul costal (mâna stângă pentru rinichiul drept sau palma mâinii drepte pentru rinichiul stâng) înapoia rinichiului, pe peretele abdominal posterior, cu vârful degetelor în unghiul costo-lombar (nivelul de întretăiere a coastei XII cu marginea laterală a masei lombare). În acelaşi timp, examinatorul îşi aplică cealaltă mână pe peretele abdominal anterior, cu vârful degetelor sub rebordul costal, în afara marginii laterale a dreptului abdominal. În inspir adânc, rinichiul alunecă între planurile celor două mâini, putând fi palpat. 2. Metoda Israel (palparea în decubit lateral) Se efectuează poate efectua cu ambele mâini asemănător metodei Guyon sau cu o singură mană. Bimanual se efectuază cu pacientul aşezat în decubit lateral, pe partea opusă rinichiului care trebuie examinat. O mână este plasată în regiunea lombară, iar cealaltă în regiunea abdominală (cu faţa palmară spre precedenta), extremitatea degetelor atingând rebordul costal. În cursul unui inspir profund cele două mâini încearcă să prindă între ele rinichiul. 3. Metoda Glenard (palparea cu o singură mană) Este o metodă folosită în special pentru examinarea unui rinichi mobil, la persoanele mai slabe sau la copii. Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flexaţi, cu 4
examinatorul aflat pe partea examinată, având mâna opusă plasată cu policele sub rebord, iar celelalte degete în regiunea latero-postero-lombară. Se pune bolnavul să respire profund, rinichiul fiind palpat între police şi ultimele patru degete. 4. Metoda Petit Metoda este o modificare a procedeului Guyon şi este aplicabilă pentru rinichiul stâng, ce este mai dificil de explorat. Examinatorul se plasează la dreapta, pune mâna stângă sub bolnav pâna la unghiul costo-vertebral şi plasează mâna dreaptă anterior profund. Puncte renale dureroase a. Punctele lombo-sacrate - relevă afecţiuni ale rinichiului sau perirenale Punctul costo-vertebral Guyon aflat în unghiul dintre coasta a XII-a şi coloana vertebrală. Punctul costomuscular aflat în unghiul dintre coasta a XII-a şi musculatura sacrolombară. Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat în vârful coastei a XI-a. b. Puncte dureroase aflate la distanţă (pe traiectul nervilor plexului lombar): Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii subcostali). Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra şi medial de spina iliacă anterosuperioară (nervul femuro-cutanat). Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genitală a nervului genito-femural). Percuția regiunii lombare Deoarece rinichii sunt situați retroperitoneal și deci posterior de colon, în dreapta și posterior și în stânga, percuția abdominală va evidenția sonoritate prezentă. Este o manevră importantă în special în situaţia existenţei unui rinichi mărit în volum (hidronefroză, chist) care de cele mai multe ori nu poate fi decelat prin palpare. De asemenea, are valoare în cazul rupturilor traumatice renale pentru urmărirea evoluţiei hematomului renal (în aceste cazuri nu se poate efectua palparea datorită durerii şi contracturii musculare reflexe). 5
Semnul Giordano este o variantă particulară de percuţie, ce reprezintă o manevră specifică examenului clinic al aparatului urinar. Acest semn se obţine prin lovirea cu marginea cubitală a palmei întinse sau a pumnului strâns la nivelul masei musculare sacro-lombare în zona unghiului costo-vertebral. Se creează, în acest fel, o undă de hiperpresiune care, în cazul unui rinichi normal, rămâne fără răspuns (Giordano absent). Dacă rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adăugată presiunii crescute intrarenale, deja existentă, provoacă o durere de intensitate variabilă: Giordano prezent sau Giordano pozitiv. Manevra se execută bilateral. Manevra Giordano este contraindicată în colica renală! Auscultatia Auscultaţia regiunii lombare vizează arterele renale şi aorta abdominală. Aorta abdominală se auscultă supraombilical pe când arterele renale paraombilical, ultimele se vor ausculta la intersecţia cu marginile laterale ale muşchilor drepţi abdominali sau la nivel lombar, lateral de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri cu caractere diferite în funcţie de patologia ce stă la baza lor, în general stenoze sau anevrisme ale arterei renale sau aortei şi de obicei, sincron cu pulsul (sistolic). Suflul la nivelul arterei femurale poate fi prezent în cazul sindromului Leriche, care poate reprezenta o cauză de impotenţă (afecţiunea este caracterizată printr-un ansamblu simptomatic ce cuprinde oboseală la mers, claudicaţie intermitentă bilaterală, absenţa pulsului la ambele artere femurale, paloare şi răcire a picioarelor; afectează în special bărbaţii, fiind determinată de tromboza aterosclerotică a aortei terminale şi a bifurcaţiei acesteia). Examenul ureterelor După regiunile pe care le străbate şi organele cu care vine în raport, ureterul este împărţit topografic în trei porţiuni: iliacă, lombară şi pelviană. Examinarea clinică a ureterului se efectuează prin palpare indirectă, pentru porţiunile lombară şi iliacă, şi prin palpare directă pentru porţiunea pelviană. La nivelul ureterului se descriu trei puncte dureroase ce pot fi palpate: 6
punctul ureteral superior (Bazy) situat la intersecţia orizontalei ce trece prin ombilic şi marginile laterale ale dreptului abdominal. Acest punct este dureros în patologia căilor renale superioare (tumori, litiaze, tuberculoză). punctul ureteral mijlociu (Halle) situat la intersecţia orizontalei ce uneşte cele două spine iliace anterosuperioare cu marginile laterale ale dreptului abdominal.. Acest punct este dureros în afecţiuni ale ureterului lombar şi iliac. punctul ureteral inferior (Pasteau) este corespunzător zonei uretero-vezicale, palpabil direct prin tuşeu rectal sau vaginal. Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidenţia calculul ureteral juxtavezical sau intramural sau tumora infiltrativă ureterală (patologia ureterului terminal).. Ureterul drept va fi examinat cu indexul drept, iar ureterul stâng cu indexul stâng. Examenul vezicii urinare În mod normal, vezica urinară, atunci când este goală, nu se poate evidenţia la inspecţie, nu poate fi percepută prin percuţie şi nici nu poate fi palpată, datorită localizării retrosimfizare. Atunci când se poate percuta la adult înseamnă că vezica urinară conţine cel puţin 150 ml de urină, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate mai mare de 500 ml de urină vezica devine vizibilă la inspecţie la pacienţii slabi ca o masă tumorală situată deasupra simfizei pubiene, rotund-ovalară, situată la nivelul hipogastrului, constituind globul vezical. Globul vezical nu este întotdeauna strict median şi se se poate lateraliza pierzând aparent raporturile cu loja vezicală, situaţie ce poate preta la confuzii cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale. Există situaţii extreme când vezica urinară supradestinsă a provocat edemul membrelor inferioare prin compresie pe vasele iliace. Palparea vezicii urinare se poate efectua simplu (cu o mână) sau bimanual (combinată cu tuşeul rectal sau vaginal): - palparea simplă: se face cu bolnavul în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor flectate. Mâna dreaptă a examinatorului palpează regiunea hipogastrică, de la simfiza pubiană în sus, până unde simte că se termină globul vezical. La acest nivel, mâna examinatorului se mulează pe fundul globulos şi apasă cu marginea cubitală a mâinii, delimitând în întregime fundul vezicii. - palparea combinată: pacientul este aşezat în poziţia optimă de tuşeu. Indexul mâinii drepte este introdus rectal sau vaginal, iar mâna stângă deprimă peretele 7
abdominal la nivelul hipogastrului. În acest mod se apreciază volumul, forma, situaţia (mediană sau laterală), elasticitatea pereţilor, marginile (regulate sau neregulate), mobilitatea şi sensibilitatea vezicii urinare. În tumorile vezicale, palparea bimanuală reprezintă metoda cea mai orientativă în ceea ce priveşte aprecierea clinică a gradului de infiltraţie parietală. Examenul organelor genitale externe la bărbat Examenul penisului Examinarea acestuia, ca timp iniţial, se observă aspectul şi integritatea organului şi a tegumentului penian. Pot fi prezente ulceraţii, escoriaţii, hematoame sau zone de necroză. De asemenea, se pot evidenția anumite stări patologice: - priapism- penisul se prezentă într-o erecţie patologică. - maladia Peyronie- încurbarea dureroasă a organului. Dacă pacientul nu a fost circumscris se decalotează glandul. Se pot evidenţia în acest mod tumori ale glandului sau prepuţului, ulceraţii la acest nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de o parte şi de alta la nivelul frenului. Cancere peniene apar mai frecvent la persoanele necircumscrise şi îşi au originea la nivelul glandului sau prepuţului. În cazul în care decalotarea glandului nu este posibilă, ne aflăm în faţa unei fimoze (uneori atât de strânsă încât permite doar urinarea), iar în cazul în care prepuţul este blocat în poziţie retrobalanică şi nu poate fi redus în poziţia normală (peste gland), ne aflăm în faţa unei parafimoze care constituie o urgenţă terapeutică, care necesită intervenție chirurgicală de corecție. Uretra la bărbat este accesibilă pe toată lungimea ei, având trei porţiuni: peniană, scrotală şi perineală. Se vor aprecia caracteristicile uretrei, căutând prezenţa unor eventuale cicatrici, tumori sau fistule. Palparea penisului relevă o consistenţă elastică, uniformă, neînsoţită de durere. Palparea corpilor cavernoşi poate evidenţia plăci sau noduli fibroşi situaţi în grosimea fasciei Buck (cavernita fibroasă sau maladia Peyronie: bolnavul se plânge de durere şi de deformarea penisului în timpul erecţiei). Aceste plăci fibroase apar în special pe partea dorsală a penisului. 8
Palparea uretrei se face pe partea ventrală a penisului. Uretra de asemenea trebuie evaluată şi la nivelul scrotului cât şi perineal. Examenul meatului uretral extern Se va inspecta cu atenție meatul uretral, apreciindu-se localizarea acestuia, forma, prezenţa de stenoze sau scurgeri patologice ce trebuie întotdeauna căutate înainte de a pune pacientul să urineze (deoarece acestea necesită efectuarea unui examen bacteriologic). Secretiile pot fi: - sanghinolente ce pot ascunde un cancer uretral şi mai rar la copii corpi străini intrauretrali. - nesanghinolente care trebuie considerate până la efectuarea examenului bacteriologic veneriene, cum sunt: gonoreea: secreții uretrale în cantitate crescută, cu consistenţă crescută, culoare gălbuie. uretritele nespecifice în care cantitatea de secreții uretrale este scăzută, consistenţă scăzută şi aspectul mucoid, grunjos. Meatul uretral normal este situat la extremitatea glandului, dar, anormal, poate fi localizat proximal de vârful glandului, la nivelul feţei ventrale (hipospadias) sau pe faţa dorsală a penisului (epispadias). Examenul scrotului şi conţinutului scrotal La inspecţie se va aprecia volumul şi simetria burselor scrotale, culoarea, integritatea pliurilor. Se pot obseva infecţii ale firului de păr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel, ulceraţii, turgescenţa tegumentului scrotal (celulită), edem, zone de fluctuenţă. La palpare tegumentul scrotal, lax, permite explorarea cu uşurinţă a organelor ce le conţine. În cazul unor modificări patologice, această explorare este îngreunată sau chiar imposibilă datorită îngroşării sau distensiei vaginalei printr-o colecţie lichidiană. (hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalită). 9
Examenul testiculelor Examinarea testiculelor se va face în ortostatism şi clinostatism. Palparea acestora se face cu mâinile calde, cu blândeţe, altfel, mai ales la copii, riscăm ca testiculul să se retracteze şi să dispară din bursă. Testiculul se palpează cu vârful degetelor ambelor mâini: cu o mână se imobilizează testiculul, iar cu cealaltă se palpează. Se va aprecia dimensiunea testiculului (atrofie sau hipertrofie), forma (regulată sau neregulată), suprafaţa, consistenţa şi sensibilitatea. În mod normal testiculul are o formă ovoidală, are dimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafaţă netedă, consistenţă fermă şi este nedureros la palpare. Dacă nu este găsit în bursa scrotală, testiculul trebuie căutat în regiunea inghinală sau într-o altă poziţie ectopică, la nivelul regiunii femurale, perineale, pubiene, fiind vorba despre o criptorhidie (anomalie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului său normal de coborâre) sau o ectopie testiculară (migrarea testiculului se face în afara traiectului său normal). Atenţie însă la faptul că poate exista şi o falsă criptorhidie, când există un testicul oscilant ce coboară spontan la nivelul scrotului şi care îşi va reveni în poziţia iniţială în cazul unei minime excitaţii. Orice suprafaţă dură sau de consistenţă mai crescută, decelabilă la examenul fizic, trebuie socotită tumoră malignă până la proba contrarie, şi investigată în mod foarte atent (inclusiv ecografic). Transiluminarea testiculului în camera obscură poate diferenţia tumorile testiculare solide de hidrocel (acumularea de lichid la nivelul vaginalei testiculului): tumorile solide sunt opace, în timp ce hidrocelul permite traversarea luminii. Trebuie ştiut faptul că aproximativ 10% din tumorile testiculare sunt însoţite de un hidrocel secundar. Examinarea epididimului Epididimul este uneori ataşat de suprafaţa posterioară a testiculului, iar alteori este la o oarecare distanţă de acesta. Segmentele accesibile palpării sunt reprezentate de capul şi extremitatea caudală a epididimului. La o examinare atentă, uneori poate fi evidenţiat şanţul epididimotesticular. Prin palpare putem decela în principal mărirea de volum şi induraţia acestuia ce apar frecvent în inflamaţiile acute sau cronice şi rar în tumorile epididimare. 10
Manifestările clinice ale epididimitei acute sunt: induraţia, mărirea de volum şi ştergerea şanţului epididimotesticular. Palparea capului epididimului este esenţială pentru diagnosticul tumorilor testiculare. Astfel orice tumoră scotală la care se poate evidenţia pe suprafaţa ei capul epididimului este cu mare probabilitate un testicul mare, iar dispariţia acestuia sau încastrarea epididimului în tumoră pledează pentru cancer testicular. Prezenţa epididimului pe faţa anterioară a testiculului (însă nu obligatoriu), alături de durere brusc apărută, mărirea de volum a scrotului, uneori cu înroşirea tegumentului şi fenomene vegetative (greţuri, vărsături), semnifică torsiunea de cordon spermatic (urgenţă de diagnostic şi tratament). Examenul cordonului spermatic şi canalul deferent Datorită consistenţei crescute în comparaţie cu elementele învecinate de la baza scrotului, cordonul spermatic se poate diferenţia uşor prin palpare între police şi celelalte degete dar şi la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia din urmă. Cordonul spermatic se poate modifica patologic în sensul îngroşării şi indurării difuze pe tot traiectul acestuia în special în filarioze sau se poate mări în caz de tumoră dezvoltată din una dintre structurile componente. De asemenea, cordonul poate fi sediul unui chist, sau poate deveni dureros şi îngroşat, participând la inflamaţia testiculului şi epididimului. Canalul deferent se recunoaşte cu uşurinţă prin consistenţa lui caracteristică şi se evidenţiază în zona posterioară a cordonului. La palpare canalul deferent are un calibru uniform, o suprafaţă netedă şi este suplu. În cazul inflamaţiilor, canalul deferent apare îngroşat, indurat, moniliform (şirag de mărgele/mătănii, tuberculoză), cel mai frecvent secundar infecţiilor epididimo-testiculare. Alteori poate fi absent, element important de descoperit la pacienţii infertili. Cordonul spermatic poate fi înconjurat de un pachet mai mult sau mai puţin voluminos de vene varicoase. Aceste vene se vor palpa în ortostatism, iar dilataţia lor constituie varicocelul. Palparea venelor cordonului se efectuează în orto- şi clinostatism, în timpul respiraţiei normale şi manevrei Valsalva. Astfel putem face diagnosticul diferenţial între varicocelul primar şi cel secundar (simptomatic). Percepera pulsaţiilor arterei testiculare este semn de hipervascularizaţie şi se poate întâlnii în tumorile testiculare. 11
Examinarea rectală la bărbat Tușeul rectal trebuie efectuat la orice pacient peste 40 de ani şi la bărbaţii de orice vârstă care se prezintă pentru evaluare urologică. Înainte de efectuarea tuşeului rectal, pacientul va fi pus să urineze (pentru a nu modifica raporturile prostatei). Se recoltează urină, în condiţii sterile, pentru investigaţiile de laborator. Tuşeul se va efectua cu mâna dreaptă şi, concomitent, se va aplica o presiune la nivelul hipogastrului cu mâna stângă. Pentru efectuarea acestuia, este necesară o mănuşă chirurgicală de protecţie şi o substanţă lubrifiantă. Tuşeul rectal poate fi efectuat în diferite poziţii: ginecologică (cea mai bună) decubit lateral poziţie genu-pectorală în picioare sprijinit de masa de examinare. Poziţia de examinare va fi aleasă în funcţie de tarele asociate ale pacientului (afecţiuni articulare, ale coloanei vertebrale, obezitate etc.) şi de experienţa urologului. Etapele tuşeului rectal sunt următoarele: a. Examinarea regiunii anale Reprezintă un timp preliminar obligatoriu înaintea efectuării tactului rectal. Se poate decela o eventuală patologie la nivelul acestor regiuni anatomice: hemoroizi externi, carcinom anal, fisuri anale, fistule perianale, abcese perianale/ perineale. Se apreciază în acest fel și tonusul sfincterului anal şi aspectul rectului pe distanţa accesibilă examinatorului. Tonusul sfincterian este foarte important, un tonus scăzut - laxitatea sfincterului sugerează puternic modificări similare ale sfincterului urinar şi ale detrusorului şi astfel poate fi cheia în diagnosticul bolilor neurologice ale aparatului urinar, iar spasticitatea sfincterului apare în vezica neurologicǎ spasticǎ şi în leziuni loco-regionale imflamatorii. 12
b.palparea glandelor Cowper În mod normal glandele Cowper nu se palpează sau se examinează cu dificultate. Se introduce degetul în rect orientat cranial şi lateral, în timp ce policele palpează zona perineală corespunzătoare indexului. Se vor simţi glandele rulând între cele două degete atunci când sunt inflamate. c.examenul ampulei rectale Dupǎ depǎşirea canalului anal degetul examinator pǎtrunde în ampula rectalǎ care trebuie examinatǎ în întregime prin rotirea degetului cu 360 0. Ampulare rectală poate fi ocupată de fecaloame sau de formatiuni tumorale. d.examinarea prostatei Mărimea- prostata normală măsoară aproximativ 3 cm în lungime şi 3 cm în lăţime şi se înscrie într-un triunghi cu baza situată cranial şi vârful caudal. Glanda este formată din doi lobi, separaţi printr-un şanţ median. În cazul creşterii de volum a prostatei (a unui lob sau a ambilor), şanţul median se şterge şi tinde să dispară. În majoritatea afecţiunilor prostatice se produce creşterea în volum a glandei, însă există şi situaţii în care prostata este de dimensiuni normale sau chiar mici, deşi este sediul unor diverse patologii. Suprafaţa glanda normală este netedă. Consistenţa prostatei este similară cu cea a eminenţei tenare contractate (obţinută în momentul opoziţiei complete dintre police şi degetul V). Consistenţa glandei poate fi: scăzută în cazul unor afecţiuni congestive (prostatite) crescută în hiperplazia adenomatoasă dură în cazul cancerului prostatic foarte dură în litiazele prostatice (semnul sacului cu nuci ). Mobilitatea prostata are grade variate de mobilitate, însă aceasta se reduce sau dispare în cazul neoplasmelor prostatice care au depăşit capsula (limitele glandei se pierd în structurile adiacente invadate). O altă situaţie întâlnită este imposibilitatea efectuării tuşeului rectal datorită invaziei masive a structurilor pelvine, în cazul 13
carcinomatozei prostato-pelvine (stadiul final de dezvoltare a adenocarcinomului de prostată). În caz de inflamaţii acute ale prostatei, aceasta devine moale, fluctuentă, dureroasă, iar mucoasa rectală adiacentă capătă un caracter catifelat. Sensibilitatea glandei este crescută mult în inflamaţiile acute (prostatita acută), care apare mai ales la pacienţi între 20 şi 40 de ani. Simptomatologie: febră disurie disconfort perineal şi rectal polakiurie La tuşeul rectal se evidențiază o prostată sensibilă, cu consistenţă crescută, ± fluctuentă (în abces prostatic). În timpul examinării prostatei se va examina meatul uretral dacă există scurgeri. e. Masajul prostatic Se efectuează în scopul obţinerii de secreţii pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Acesta nu se va practica în cazul prezenţei: a unei secreţii uretrale acute a unei prostatite acute la pacienţii cu risc mare de a dezvolta retenţie acută de urină sau la cei ce prezintă în mod evident cancer al glandei. Masajul prostatic se efectuează prin compresia fermă a glandei de la periferie către linia mediană şi de la bază către vârf. În cazul în care nu apare nici un fel de secreţie, pacientul va fi rugat să urineze şi se va recolta primul jet urinar care, de obicei, conţine secreţie adecvată pentru examinarea microscopică. Examinarea vaginală la femeie Afecţiunile din sfera genitală feminină pot implica secundar aparatul urinar, făcând astfel obligatorie examinarea vaginală. Examinarea femeii se va face în poziţie ginecologică. 14
Inspecţia organelor genitale externe poate evidenţia modificări atrofice la nivelul mucoaselor, eroziuni, ulceraţii, secreţii, condiloame care pot fi cauza unor micţiuni dureroase şi discomfort pelvin. Prezența unor eventuale secreţii vaginale impune prelevarea de probe pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Meatul uretral poate fi normal, hiperemic, sau poate fi sediul a diferite patologii (tumoră uretrală distală, ectropion de mucoasă, ulceraţii etc.). Se va căuta prezenţa unui cistocel, uretrocel sau a unor eventuale fistule. La pacientele cu incontinenţă urinară de efort examenul genital poate evidenţia afecţiuni ce pot determina această afecțiune cum ar fi cistocelul sau rectocelul punând pacienta să efectueze manevra Valsalva sau să tuşească. Examenul cu valve poate decela eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior (diverticul uretral) sau la nivelul colului uterin (cervicite, cancer de col uterin). La palpare pot fi accesibile ureterele terminale, baza vezicii, uretra, uterul şi anexele. Pot fi evidenţiate tumori de tract urinar, diverticuli uretrali, se poate palpa un eventual calcul la nivelul ureterului distal. Examenul vaginal se efectuază bimanual cu două degete în vagin şi cu cealaltă mână în abdomenul inferior. Simptomelor urinare pot fi date si de altă patologie cum ar fi un uter mărit de volum sau bolile colonice. cancerul de col uterin poate invada vezica urinară şi ureterul terminal determinând o simptomatologie bogată şi uneori foarte zgomotoasă. La fetiţe şi virgine se va efectua tuşeu rectal. 15
16
În acest capitol se vor analiza semnele şi simptomele principale întâlnite în patologia urologică, o bună înţelegere a acestora fiind indispensabilă stabilirii unui diagnostic corect. DUREREA DE ORIGINE UROGENITALĂ Durerea reprezintă cel mai frecvent simptom întâlnit în medicină şi, implicit, în urologie. În sensul anatomic al formării şi curgerii urinei, putem întâlni: I. Nefralgia Cauză frecventă a consultaţiilor urologice, acest tip de durere este, în multe cazuri, datorată unor afecţiuni extraurinare: dureri musculare, costale, discopatii, spondilite etc. Se manifestă ca durere cu sediu lombar, bolnavul o arată cu palma, nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este suportabilă. Durerea este surdă, difuză şi constantă, dar uneori variabilă în timp, având uneori anumiți factori declanșatori. Ca unic simptom, nefralgia este greu de interpretat, fiind necesară asocierea cu alte simptome şi semne pentru orientarea diagnosticului. Cele mai frecvente cauze ale nevralgiei sunt: obstrucţiile cronice ale aparatului urinar tumorile ale căilor urinare infecţiile aparatului urinar superior anomaliile congenitale ptoza renală afecţiuni vasculare (hematom renal, tromboză). De reţinut este faptul că, deşi este mai blândă decât colica renală, nefralgia poate avea o cauză mai gravă şi mai greu de rezolvat. II. Colica renală Urgenţă medicală şi urologică! 1
Reprezintă un: paroxism dureros lancinant cu sediul lombar şi iradiere antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul şi scrot la bărbaţi, vulvă la femeie. Prezintă evoluţie ondulantă, cu maxime dureroase şi perioade de acalmie. Cauza principală a colicii renale o reprezintă distensia bruscă a bazinetului şi calicelor renale determinată de instalarea acută a unui obstacol în calea evacuării urinare sau de spasmul ureteral. Consecutiv apare o creştere bruscă a presiunii în sistemul ureteropielocaliceal cu excitarea receptorilor renali pentru durere. Obstacolul care determină blocarea căii urinare este, cel mai frecvent, un calcul. Severitatea durerii nu este legată de dimensiunile calculului, ci, mai mult, de gradul obstrucţiei şi localizarea acesteia. Un calcul care migrează de-a lungul ureterului, provocând obstrucţii intermitente, poate fi mult mai dureros decât un calcul de dimensiuni mai mari, dar imobil. Alte cauze ale colicii renale pot fi: - cheaguri - eliminarea de paraziţi dintr-un chist hidatic renal - material de supuraţie cu origine renală - procese de vecinătate (apendicita retrocecală, tumori retroperitoneale, tumori utero-anexiale) - cauze iatrogene (ligatura accidentală a ureterului). În afara durerii tipice descrise anterior, bolnavul este agitat și anxios. Un element important pentru diagnosticul diferenţial este faptul că nu există o poziţie antalgică la care durerea să se calmeze. În timpul crizei dureroase pacientul mai poate prezenta: - tulburări urinare ca: oligurie până la anurie (când obstacolul apare pe rinichi unic congenital, funcţional sau chirurgical), polakiurie, hematurie etc. - tulburări digestive reflexe: greţuri, vărsături, ileus, constipaţie (sindrom pseudoocluziv). Prezenţa acestora ridică mari probleme de diagnostic diferenţial. - tulburări cardiovasculare: pulsul este normal sau bradicardic. Asocierea febrei poate duce la apariţia tahicardiei. Colica renală este, de obicei, apiretică. Febra apare în cazurile de retenţie septică bazinetală (pielonefrită, pionefroză ). 2
Manevra Giordano este interzisă a se efectua în colica renală pentru a nu creşte presiunea în cavităţile urinare, fapt ce ar putea conduce chiar la ruperea structurilor. Rezolvarea terapeutică a colicii renale are două obiective esenţiale: A.Calmarea durerii și B.Tratarea cauzei care a produs colica renală A.Calmarea durerii se impune restricţie hidrică în timpul crizei dureroase pentru reducerea diurezei şi implicit a presiunii din căile urinare ca prim gest terapeutic. Nu se montează perfuzii endovenoase decât în scop de aşteptare şi nicidecum cu scop diuretic, ele au rolul asigurării unei linii de administrare a eventualei terapii medicamentoase. Nu se vor administra diuretice deoarece creşterea presiunii în căile urinare va amplifica durerea. În orice caz, sunt situaţii în care perfuziile de substituţie hidro-electrolitică sunt indispensabile (pacienţi deshidrataţi, diabetici sau cu insuficienţă renală). aplicaţii de căldură locală (regiunea lombară). administarea de antispastice: papaverină, No-Spa administarea de antialgice: algocalmin, piafen, tramadol antiinflamatoriile nesteroidiene indometacin, diclofenac, fenilbutazonă, ibuprofen, piroxicam, se administrează de preferinţă ca supozitoare. dacă pacientul varsă se vor administra medicamente antiemetice (metoclopramid). B. Tratarea cauzei Tratamentul chirurgical Prezenţa infecţiei urinare la un pacient cu obstrucţie litiazică, şi mai ales a urosepsisului, reprezintă o mare urgenţă terapeutică. Se va institui o reanimare eficientă, alături de antibioterapie cu spectru larg şi, mai important decât toate acestea, drenajul de urgenţă a aparatului urinar superior. Metodele de drenaj de decompresie și drenaj a aparatului urinar superior sunt reprezentate de: - nefrostomia percutană sub control ecografic 3
- inserarea unei proteze double J sau ureteroscopie. Durerea lombo-abdominală Poate apărea în diverse afecţiuni ale aparatului urinar ca: litiaza reno-ureterală, malformaţii renale, rinichi ectopici, hidronefroză, tumori renale. Sediul abdominal al durerii poate evidenția informatii asupra organelor intraperitoneale, fiind necesare examene complementare pentru stabilirea diagnosticului corect. Durerile acute localizate la acest nivel, trebuie diferenţiate durerile cu etiologie urinară de alte etiologii ca ocluzii intestinale, apendicită acută, pancreatită, peritonită etc. Durerea pelvi-perineală Este întâlnită cel mai frecvent în patologia tumorală şi cea inflamatorie a următoarelor structuri: ureterului terminal, vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei, anusului. durerea de cauză vezicală durere ce iradiază spre gland la bărbat şi spre meatul uretral la femeie. Prezintă diferite caractere, fiind însoţită şi de alte manifestări clinice în funcţie de patologia cauzatoare: - în cistită durerea este însoţită de polakiurie şi urini tulburi. - în litiaza vezicală durerea este de efort, fiind exacerbată de diverse activităţi efectuate de pacient, şi iradiază în gland. Este însoţită de hematurie ( de efort ) şi jet urinar întrerupt brusc. Pacientul prezentă o simptomatologie de tipul: vezică agitată ziua şi care doarme noaptea. -în tumorile vezicale durerea este însoţită de hematurie spoliantă şi semnele cisitei neoplazice. -în globul vezical durerea este marcată, cu sediu hipogastric, însoţită de apariţia unei formaţiuni tumorale lichidiene hipogastrice. Bolnavul se prezintă foarte agitat, anxios. durerea de origine prostatică poate fi de intensitate mică (tumori, adenoame) sau mare (prostatite, abces prostatic). 4
Este localizată la nivel perineal, cu iradirere rectală şi spre organele genitale externe. durerea de origine uretrală apare sub forma unor arsuri sau dureri atroce, ce se exacerbează în timpul micţiunii, care pot fi însoţite sau nu de urini tulburi sau scurgeri uretrale. Este caracteristică uretritelor acute sau cronice, stricturilor uretrale, tumorilor, supuraţiilor periuretrale.. Durerea funiculo-scrotală și testiculară Poate fi determinată de cauze locale: leziuni inflamatorii, traumatice sau tumorale ale scrotului(celulită, gangrenă, abecese), fiind însoțite in general de semne clinice turgescenţa tegumentului scrotal, sensibilitate marcată, soluţii de continuitate, secreţii purulente, febră, stare generală alterată. afecţiuni ale cordonului spermatic (torsiunea de cordon spermatic, tumori) afecțiuni ale epididimului (epididimita) sau ale testiculului (orhiepididimita, tumori). în cazul unui hidrocel sau varicocel durerea este de mică intensitate (resimţită mai mult ca o senzaţie de tracţiune locală). Poate fi iradiată de la o leziune pielo-ureterală (litiază) sau de la alte afecţiuni extraurinare (discopatii, determinări secundare vertebrale). Durerea peniană Are multiple cauze putând apărea în: traumatismele penisului, în rupturile de corpi cavernoşi (se constituie un hematom de partea lezată, cu încurbarea părţii sănătoase a penisului), în priapism. în procese inflamatorii locale (balanopostite, meatite) sau tumorale. în litiaza vezicală durerea iradiază în gland în boala Peyronie (dureri mai ales în erecţie şi în momentul ejaculării, însoţite de încurbare peniană laterală sau dorsală în erecţie). 5
Durerea uretrală Apare în cazul: uretritelor acute sau cronice stricturilor, când se asociază disuria, în tumori, când poate apărea uretroragia, în supuraţiile periuretrale însoțite de complicatia lor cea mai gravăgangrena Fournier. TULBURĂRI DE MICŢIUNE 1.Polakiuria Este definită ca urinare frecventă, cu cantităţi mici de urină(sub 250 ml), neexplicată de creşterea diurezei. Polakiuria reprezintă un simptom frecvent întâlnit în patologia urinară,fie ca simptom izolat, fie asociat cu alte simptome, situații când interpretarea sa este mai dificilă. Reprezintă, în acelaşi timp, un motiv foarte des invocat pentru consultul urologic, fiind un simptom supărător. Polakiuria poate fi diurnă sau nocturnă. Diureza normală este de aproximativ 1400-1500 ml/24 ore. În mod normal, omul urinează de 3-6 ori/zi, maxim o dată noaptea (volum micţional de 200-250 ml). Mecanismele de producere a polakiuriei sunt: reducerea capacităţii vezicale: în acest fel vezica urinară se umple mai repede, timpul necesar pentru umplerea vezicii va deveni mai scurt şi, în consecinţă, bolnavul va urina mai des. Reducerea capacităţii vezicale se poate datora unor cauze: - intrinseci datorită unei hipertonii a musculaturii vezicale determinată de o inflamaţie a mucoasei vezicale (cistită), a unei inflamaţii a întregului perete vezical (pancistită), a unei inflamaţii perivezicale (pericistită), a unor tumori vezicale, litiază vezicală, leziuni postradioterapie etc. - extrinseci fibroame uterine, sarcina, tumori utero-anexiale sau abdominale. 6
Acestea pot provoca polakiurie prin faptul că interferă cu expansiunea normală a vezicii şi pot determina apariţia unui centru iritabil în peretele vezical. Rezolvarea terapeutică implică dispariţia polakiuriei. staza vezicală: în mod normal, se goleşte complet în timpul micţiunii, astfel încât prezenţa reziduului vezical este întotdeauna patologică. Consecutiv apariţiei reziduului scade capacitatea vezicală, vezica se va umple mai repede iar pacientul va urina mai des. Această stază vezicală este produsă cel mai frecvent de obstrucţiile subvezicale: adenom de prostată cancer de prostată stricturi de uretră stenoze de meat periuretrite fimoze tumori uretrale/peniene cu invazie uretrală calculi inclavaţi în uretră tumori peniene. Alte afecţiuni ce determină stază vezicală sunt afecţiunile neurologice situate la diferite nivele, ce vor determina apariţia vezicii neurologice. disectazia de col vezical la acesti bolnavi polakiuria este conştientă şi voluntară întrucât ei constată că este mult mai uşor să-şi golească vezica atunci când aceasta nu este plină; când vezica se umple, golirea devine mai dificilă, uneori putând apare retenţia completă de urină. iritaţia sfincteriană sau a detrusorului: apare în leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substanţe iritante. Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar şi adenomului prostatic voluminos. alte mecanisme care pot determina apariţia polakiuriei sunt modificările în compoziția urinii care dau iritabilitate: abuzul de alcool, cafea, hiperfoliculinemia din perioada premenopauzică etc. 2. Poliuria Este definită ca urinare frecventă cu cantitate normală per micţiune şi diureză depăşind 2000-2500 ml/zi. 7
Apare: fiziologic după ingestia crescută de lichide. ca mecanism compensator în insuficienţa renala cronică, în care procesul de concentrare este alterat, iar eliminarea produşilor de degradare necesită mai multă urină. în regresia insuficienţei renale acute, tot ca mecanism compensator de eliminare a surplusului de toxine. însoţeşte unele boli endocrine ca diabetul zaharat, diabetul insipid în tratamentele diuretice. 3. Micţiunea rară Constă în scăderea numărului de micţiuni la 1-2 în 24 de ore. Este un simptom rar întâlnit. Trebuie să ne asigurăm că diureza este normală, că pacientul nu este oliguric sau anuric. Micţiunea rară poate fi întâlnită în afecţiuni ca: megavezica congenitală diverticuli vezicali tulburări de inervaţie a vezicii 4. Micţiunea dureroasă Durerea micţională reprezintă una din acuzele frecvente pentru care pacientul se prezintă la medic. Fiind un simptom nespecific, apariţia acestuia pune mari semne de întrebare. Anamneza reprezintă o metodă foarte importantă de diagnostic. Poate fi clasificată în funcţie de momentul apariţiei şi de sediul ei: în funcţie de momentul apariţiei, durerea poate fi: reducerea capacităţii vezicii urinare determină durerea premicţională, hipogastrică şi perineală. durerea iniţială este determinată de deschiderea dureroasă a colului vezical prin prezenţa unui factor disectaziant cum sunt adenom sau adenocarcinom de prostată, maladia colului vezical, uretrită posterioară. 8
durerea terminală apare în cistite în de prezenţa unui calcul voluminos vezical. durerea totală poate apare în cazul uretritelor, calculilor inclavaţi în uretră, stricturi uretrale, corpi străini intrauretrali. durerea postmicţională se poate datora unei pericistite sau miozite ce afectează detrusorul, care determină prelungirea stării de contracţie a musculaturii vezicale după golire. durerea micţională, în funcţie de sediu, poate fi: durerea hipogastrică, ce iradiază spre uretră sau gland, arată originea vezicală. durerea apărută în timpul micţiunii şi iradiată în sus, pe traiectul ureterului, în regiunea lombară (nefralgie), semnifică prezenţa refluxului vezicoureteral ( durerea ce iradiază spre regiunea perineală, la baza coapsei, apare în cazul existenţei unor leziuni perivezicale. 5. Disuria ( Micțiunea dificilă) Se defineşte prin dificultatea micţională şi golirea cu efort a vezicii urinare, descrisă de pacient adesea ca o senzaţie de arsură, de durere sau disconfort. Este un simptom frecvent întâlnit în serviciile de urologie. Principalele cauze ale disuriei pot fi: Disuria prin disectazia colulul vezical: datorată unor leziuni la nivelul elementelor colului vezical mucoasă, musculatură, inervaţie, ţesut conjunctiv, vascularizaţie, în tumorile vezicale, tulburări de vascularizaţie, tumorile prostatice, scleroza de col vezical, care determină o perturbare în deschiderea colului, fenomen ce va avea drept manifestare clinică apariţia disuriei. Disuria secundară obstrucţiilor subvezicale - adenom de prostată, supuraţii prostatice şi periuretrale, calculi inclavaţi în uretră, tumorile uretrei, corpi străini, uretrite acute şi cronice, traumatisme, stricturi uretrale, valvule congenitale la copii. Disuria de cauză vezicală - disuria este mai intensă către finalul micţiunii, în sindromul cistitic şi litiaza vezicală. Altă cauză de disurie este hipotonia 9
detrusorului datorată unor leziuni nervoase centrale (mielită, AVC) sau periferice (după amputaţia abdomino-perineală de rect). Poate fi prezentă în caz de calculi sau corpi străini intravezicali, cistite, tumori vezicale stenozante. Disuria prin neconcordanţa detrusor/col vezical (achalazia): reprezintă o tulburare funcţională care coexistă, de obicei, cu o malformaţie congenitală (megavezica). Disuria prin afecţiuni ale organelor vecine. Poate apărea la gravide, când uterul exercită o compresiune importantă, în tumori benigne şi maligne de uter, col şi anexe, tumori rectale, flegmoane de fosă ischio-rectală, abcese perianale, inflamaţii şi supuraţii pelvi-subperitoneale. 6. Retenţia incompletă de urină În mod normal, la fiecare micţiune vezica urinară se goleşte complet. Cantitatea de urină care rămâne în vezică după micţiune se numeşte reziduu vezical (există un mic reziduu fiziologic postmicţional de 2-5 ml de urină ce rămâne între pliurile mucoasei vezicale). În cazul în care apare dificultatea în urinare, iniţial detrusorul o compensează prin hipertrofiere. Aceasta se manifestă la nivel endovezical prin apariţia celulelor şi coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate prin care herniază mucoasa vezicală, cistoscopia va descrie aspectul de celule şi coloane (coloanele reprezintă fibrele musculare hipertrofiate, iar celulele depresiunile mucoasei). La clişeul cistografic al urografiei aspectul este de vezică de luptă. În faza compensată, vezica se goleşte complet, neexistând reziduu. Următoarea fază, este cea decompensată, detrusorul nu mai face faţă obstacolului şi apare o cantitate de urină ce nu se mai elimină- reziduu vezical. Reziduul creşte treptat, ajungând la capacitatea fiziologică a vezicii (300 ml la bărbaţi şi 350-450 ml la femei), fără să o depăşească. Această stare corespunde fazei de reziduu vezical fără distensie vezicală. Pe plan clinic, în această fază, apare polakiuria. Pe măsură ce reziduul vezical creşte, vezica se destinde peste capacitatea fiziologică, aparând starea de reziduu vezical cu distensia vezicală. Aspectul clinic în această etapă este de glob vezical moale. 10
Glob vezical moale se manifestă ca o tumoră hipogastrică, situată median, vizibilă la inspecţie, palpabil şi percutabil, de consistenţă moale, nedureroasă. Se deosebeşte de globul vezical tare (din retenţia completă de urină) care este situat median, foarte dureros şi sensibil la palpare (distensia se face brusc, fără adaptare). În faza de reziduu vezical cu distensie, bolnavul urinează frecvent cantităţi mici de urină; noaptea, când controlul cortical diminuă, pierde aceste cantităţi mici, apărând o falsă incontinenţă urinară ( micţiuni prin prea plin asemănate cu vărsarea picăturilor suplimentare puse într-un pahar deja plin). Dacă nu se adoptă măsuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferior este urmată de cea a aparatului urinar superior şi în final se instalează insuficienţa renală. Drenajul vezicii urinare se poate realiza prin: cateterism uretro-vezical de evacuare sau permanent prin cistostomie minimă. 7. Retenţia completă de urină Reprezintă imposibilitatea pacientului de a goli vezica urinară plină. Retenţia acută completă de urină: este un accident ce survine brusc, frecvent la pacienţi fără afecţiuni urologice în antecedente. Caracteristicile principale sunt: durerea hipogastrică nevoia imperioasă de a urina prezenţa globului vezical. Este un accident trecător, care dispare după câteva sondaje vezicale, după menţinerea temporară a unei sonde uretro-vezicale, sau după administrarea unei medicaţii α-simpatolitice şi/sau para-simpaticomimetice. Clinic pacientul prezintă durere intensă la nivelul regiunii hipogastrice, este agitat, anxios şi nu găseşte o poziţie antalgică. Acuză nevoia imperioasă de a urina, face eforturi mari în acest scop contractând musculatura abdominală şi aplicând o presiune suplimentară cu mâinile, însă fără succes. Uneori se elimină câteva picături de urină, dar acestea nu duc la calmarea simptomatologiei. La inspecţia abdomenului, se poate evidenţia în regiunea hipogastrică o formaţiune tumorală, ovoidă, reprezentată de vezica urinară destinsă care 11
reprezintă globul vezical. Acesta este situat median, subombilical, cu convexitatea superior; este foarte dureros la palpare şi mat la percuţie. Fiziopatologic, distensia vezicii prin imposibilitatea micţională, va duce la dilatarea căilor urinare superioare cu apariţia ureterohidronefrozei acute. Presiunea crescută din căile urinare va depăşi presiunea de filtrare renală, cu apariţia insuficienţei renale acute. Datorită acestor consecinţe metabolice grave, retenția acută de urină reprezintă o urgenţă, atitudinea ce se impune fiind degonflarea lentă a vezicii urinare prin cateterism uretro-vezical sau cistostomie minimă. Cauzele retenţiei acute complete de urină: Cauze urinare sunt reprezentate de: obstrucțiile subvezicale determinate de: adenomul de prostată, adenocarcinomul prostatic prostatite, litiază prostatică, uretrite, stricturi uretrale, traumatisme. cauze vezicale: tumori vezicale ce obstruează colul, scleroza de col vezical, litiaza vezicală inclavată în col. traumatisme la nivelul aparatului urinar Cauze extraurinare: prin compresie: fibromul uterin, sarcina, patologia inflamatorie ginecolofică, tumori utero-anexiale. cauze neurologice medicamente: efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice, antidepresive. Factorii precipitanţi ai retenției acute de urină sunt: - expunerea prelungită la frig - consumul de alcool - imobilizarea la pat - micţiunile amânate voluntar pentru perioade mai lungi de timp Retenţia acută de urină poate apare reflex în perioada postoperatorie, în numeroase tipuri de intervenţii chirurgicale, și impune montarea unui drenaj uretro-vezical. 12