ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΣΑΚΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΡΙΑΚΟΣ ΚΑΖΑΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
Σακχαρώδης διαβήτης τώρα
Υπογλυκαιμία Εισαγωγή-Ορισμός Συχνότητα Αιτιολογία Συμπτώματα Αντιρρόπηση Αντιμετώπιση
Υπογλυκαιμία-Εισαγωγή Είναι η οξεία κατάσταση,που εκδηλώνεται με συμπτώματα και σημεία που οφείλονται σε σημαντική μείωση της γλυκόζης του αίματος(<70mg/dl).
Υπογλυκαιμία-Εισαγωγή Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη που θεραπεύονται με ινσουλίνη η ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα. Σπάνια μπορεί να εμφανισθεί σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως στο ινσουλίνωμα. Αποκαθίσταται είτε με τη χορήγηση γλυκόζης, είτε αυτόματα μέσω μηχανισμών ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης.
Υπογλυκαιμία The Greatest Limiting Factor In Diabetes Management
ΟΡΙΣΜΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Whipple s Triad Diagnosis of acute hypoglycemia requires 1. Clinical symptoms of hypoglycemia plus 2. Simultaneous low plasma glucose plus 3. Clinical signs must resolve when normoglycemia is established Ann Surg 101:1299-1310; 1935
Ρύθμιση και υπογλυκαιμία(dcct) Severe hypoglycemia Cognitive dysfunction, loss of consciousness, seizure, death
Συχνότητα της υπογλυκαιμίας Είναι δύσκολο να καταγραφεί..
Συχνότητα της υπογλυκαιμίας Διαφορετικά κριτήρια Διαφορετική μεθοδολογία των μελετών Σημαντικός ο ρόλος της εκπαίδευσης Έγκαιρη πρόληψη και αντιμετώπιση,πριν από την εκδήλωση της υπογλυκαιμίας (άρα και μη καταγραφή της υπογλυκαιμίας) Επεισόδια υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια του ύπνου Συχνότερες στον ΣΔ1, σε σχέση με τον ΣΔ2 Τρεις φορές συχνότερη στους ασθενείς με ΣΔ1,που κάνουν εντατικό σχήμα ινσουλινοθεραπείας (DCCT)
Συχνότητα της υπογλυκαιμίας DCCT : 62 σοβαρά επεισόδια/ασθενοέτη Σε χώρες της Βόρειας Ευρώπης : 100-160 σοβαρά επεισόδια/ασθενοέτη Στη μελέτη του Leese : 11.5 επεισόδια σε ΣΔ1 11.8 επεισόδια σε ΣΔ2 σε αγωγή με ινσουλίνη 0.05 επεισόδια σε ΣΔ2 σε αγωγή με δισκία Leese GP, Wang J, Broomhall J, et al. Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and 2 diabetes:a population-based study of health service resource use. Diabetes Care 2003; 26:1176 1180.
Επεισόδια ανά 100 ασθενείς /έτος Τα ποσοστά βαριάς υπογλυκαιμίας στη μελέτη DCCT σε σχέση με την HbA 1c 100 80 60 40 o = Εντατική θεραπεία * = Συμβατική θεραπεία 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 HbA 1c (%) κατά τη μελέτη DCCT Research Group. Diabetes 1997;46:271 86
Ποσοστό εξέλιξης της αμφιβληστροειδοπάθειας (ανά 100 ασθενέις κατά έτος) DCCT: το κόστος της βελτίωσης του ελέγχου του διαβήτη υπογλυκαιμία 12 10 8 6 4 2 0 Βαριά υπογλυκαιμία Κίνδυνος αμφιβληστροειδοπάθειας 0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 120 60 0 Ποσοστό βαριάς υπογλυκαιμίας (ανά 100 ασθενέις κατά έτος) HbA 1c (%) Adapted from: DCCT. N Engl J Med 1993;329:977 86
Ποσοστό ασθενών (%) UKPDS: ο επιπολασμός των υπογλυκαιμιών κατά τη διάρκεια της Μείζονα επεισόδια μελέτης Όλα τα επεισόδια Ομάδα θεραπείας Ομάδα θεραπείας 8 6 Εντατική θεραπεία Συμβατική θεραπεία 50 40 30 4 20 2 10 0 0 0 3 6 9 12 15 0 3 6 9 12 15 Χρόνος από τυχαιοποίηση (έτη) Χρόνος από τυχαιοποίηση (έτη) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837 53
Επίπτωση της υπογλυκαιμίας στην καθημερινή κλινική πράξη Προοπτικά Ανασκοπικά Ήπια υπογλυκαιμικά επεισόδια Αριθμός επεισοδίων 724 657 Επεισόδια/ασθενή/εβδομά δα Βαριά υπογλυκαιμικά επεισόδια 1.8 1.6 Αριθμός επεισοδίων 11 12 Επεισόδια/ασθενή/εβδομά δα 0.027 0.029 Pramming et al. Diabet Med 1991;8:217 22
Μέσος αριθμός επεισοδίων ανά ασθενή-έτος Σύνολο υπογλυκαιμιών: διαβήτης τύπου 1 vs. τύπου 2, στη μελέτη PREDICTIVE Αρχικά vs. 14 βδομάδες θεραπείας με την ινσουλίνη detemir 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 47.1 25.2* τύπου 1 n=6821 21.8 9.1 6.0* 3.1 τύπου 2 n=12,358 Αρχικά: 4 βδομάδες πριν την ένταξη στη μελέτη Παρακολούθηση: 14 βδομάδες κατά μέσο όρο από την ένταξη στη μελέτη *p<0.001 vs. αρχικό Dornhorst et al. Int J Clin Pract 2007;61:523 8
Ασθενείς που ανέφεραν υπογλυκαιμίες (%) Επιπολασμός υπογλυκαιμιών ανά είδος αγωγής: διαβήτης τύπου 2 70 60 50 40 30 20 10 0 Miller. Arch Intern Med 2001;161:1653 9
ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΣΔ Προκαλείται γιατί η ινσουλίνη εξακολουθεί να υπάρχει σε απρόσφορες ποσότητες παρά τις χαμηλές τιμές γλυκόζης αίματος. Είναι συχνή μετά χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης ή εκκριταγωγών αντιδιαβητικών δισκίων (σουλφονυλουρίες-γλινίδες)
Αιτίες υπογλυκαιμίας Καθυστέρηση η παράλειψη γεύματος και μειωμένη ποσότητα φαγητού Ασυνήθιστη σωματική δραστηριότητα Υπερδοσολογία αντιδιαβητικής αγωγής Αλκοόλ,ιδίως χωρίς φαγητό Πολύ αυστηροί στόχοι Ενδοκρινικές παθήσεις Ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια Μείωση θεραπείας με κορτικοειδή Τερματισμός κύησης, θηλασμός Μειωμένη αντίληψη οδηγιών από την πλευρά του ασθενούς
Υπογλυκαιμία συμπτώματα
Συμπτώματα υπογλυκαιμίας 1. Νευρογενή η αδρενεργικά 2. Νευρογλυκοπενικά. 3. Μη ειδικά συμπτώματα
Συμπτώματα υπογλυκαιμίας Νευρογενή ή αδρενεργικά Άγχος Νευρικότητα Παλμοί Τρόμος Πείνα Εφίδρωση Ωχρότητα Αίσθημα θερμότητας Έκλυση στηθάγχης Μη ειδικά Κόπωση Ναυτία Κεφαλαλγία Νευρογλυκοπενικά Αδυναμία πνευματικής συγκέντρωσης Σύγχυση Ζάλη Αλλαγή συμπεριφοράς Περιστοματική αιμωδία Δυσκολία στην ομιλία Παροδική ημιπληγία Αφασία Σπασμοί Κώμα
Συμπτωματολογία υπογλυκαιμίας Εφίδρωση Θόλωση όρασης Αδυναμία Τρόμος Δυσαρθρία Ταχυπαλμία Πείνα Περιστοματική παραισθησία Ίλιγγος Κεφαλαλγία Αίσθημα κρύου Ανησυχία Ευφορία Ναυτία Αδυναμία συγκέντρωσης 0 20 40 60 80 100 Ασθενείς (%) Pramming et al. Diabet Med 1991;8:217 22
Κατάταξη υπογλυκαιμίας Ασυμπτωματική η βιοχημική Γλυκόζη μεταξύ 70-80 mg/dl Διαπιστώνεται μόνο με τη μέτρηση της γλυκόζης Δεν συνοδεύεται από συμπτώματα Συμπτωματική Ήπια Μέτρια Βαρειά η Σοβαρή
Κατάταξη υπογλυκαιμίας Ήπια : Αδρενεργικά συμπτώματα (BG<70mg/dl) (<4mmol) Μέσης βαρύτητας : Νοητική δυσλειτουργία (BG<50mg/dl) (<3mmol) Βαριά : Κώμα (BG???)
Πάσχοντες ασθενείς (%) Υπογλυκαιμία: διαβάθμιση 100 50 50 (a) Αλλοιωμένα A ltered s ymptoms συμπτώματα of hypoglyc aemia υπογλυκαιμίας Ήπια υπογλυκαιμία: Συνήθως αντιμετωπίζεται από τον ίδιο 00 100 (b) 50 50 Εφίδρωση και/ή τρόμος Sweating and/or tremor 00 100 100 (c ) Βαριά Severe υπογλυκαιμία hypoglyc aemia without χωρίς warning προειδοποίηση 50 50 00 0 9 10 19 20 29 30 39 40 Š4 40 0 Duration Duration of of diabetes (years) ( ) Βαριά υπογλυκαιμία: Σύγχυση και απώλεια της γνωστικής ικανότητας Πιο κοινή στο διαβήτη τύπου 1 Πολύ πιο πιθανή κατά την εντατική ρύθμιση της γλυκόζης Η ασυμπτωματική υπογλυκαιμία αυξάνει τον κίνδυνο βαριών επεισοδίων Data from Watkins et al. Diabetes and its Management. Blackwell Publishing 2003 Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing 2004
Φυσιολογική αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας (1) Ο εγκέφαλος δεν είναι σε θέση ούτε να συνθέτει αλλά ούτε και να αποθηκεύει γλυκόζη, η οποία αποτελεί την κύρια ενεργειακή ύλη που χρησιμοποιεί για να επιβιώνει και να λειτουργεί. Έτσι εξαρτάται απόλυτα από τον διαρκή εφοδιασμό - με την αιματική κυκλοφορία- σε γλυκόζη Έλλειψη της γλυκόζης προκαλεί δυσλειτουργία του εγκεφάλου, η οποία εάν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη εγκεφαλική βλάβη.
Μεταφορά γλυκόζης στον εγκέφαλο διαμέσου αιματοεγκεφαλικού φραγμού
Φυσιολογική αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας (2) Όταν ο εγκέφαλος αντιλαμβάνεται τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης κυρίως στον υποθάλαμο με τους γλυκουποδοχείς-, τότε κινητοποιεί νευροενδοκρινικούς μηχανισμούς, με σκοπό να αυξήσει τα επίπεδα της γλυκόζης και να τα επαναφέρει στα αρχικά φυσιολογικά επίπεδα Στη διαδικασία αυτή σημαντικός είναι ο ρόλος του παγκρέατος και των επινεφριδίων
Φυσιολογική αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας (3) Αρχικά μειώνεται η έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος (στα 83 mg/dl) Στη συνέχεια αυξάνεται η έκκριση των αντιρροπιστικών ορμονών της ινσουλίνης,που έχουν ως στόχο την αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης Γλυκαγόνη (68 mg/dl) Αδρεναλίνη (68 mg/dl) Νοραδρεναλίνη Κορτιζόλη Αυξητική ορμόνη
Αισθητήρες γλυκόζης και απόκριση στην υπογλυκαιμία.
Φυσιολογικοί αμυντικοί μηχανισμοί έναντι υπογλυκαιμίας. Gromada J et al. Endocrine Reviews 2007;28:84-116
Ιεραρχημένη Γλυκαιμικός ουδός αντιρρόπησης της γλυκόζης 82.8mg/dl 70mg/dl 68mg/dl 68mg/dl 58mg/dl 58mg/dl 51mg/dl 46,8mg/dl 30mg/dl 25mg/dl Mitrakou et al. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms, and cerebral dysfunction. Am J Physiol 260:E67-E74, 1991.)
Γλυκαιμικός ουδός υπογλυκαιμίας (mg/dl) Φυσιολογικοί Αδρεναλίνη 68 Νοραδρεναλίνη 68 Αυξητική ορμόνη 68 Κορτιζόλη 59 Συμπτώματα ΑΝΣ 61 Συμπτώματα ΝΓΠ 51 Εγκεφ. Δυσλειτουργ 48 Ασθενείς με ΣΔ Καλή αντίλ Υ Χωρίς αντιλ Υ 70 50 62 48 68 49 59 45 65 42 51 45 48 43
Υπογλυκαιμία: συνέπειες Είναι δυσάρεστο συναίσθημα που μπορεί όταν επαναλαμβάνεται τακτικά να οδηγήσει στην ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία
Υπογλυκαιμία: συνέπειες Ατυχήματα Οι επαναλαμβανόμενες μπορεί να επηρεάσουν τη διανοητική ανάπτυξη των παιδιών. Αιφνίδιοι θάνατοι κατά τη διάρκεια της νύκτας. Ισχαιμία μυοκαρδίου, αρρυθμίες. Απορρύθμιση (φόβος της υπογλυκαιμίας) Αύξηση σωματικού βάρους
Αυξημένη Increased vulnerability ευπάθεια to σε further περαιτέρω episodes of hypoglycaemia επεισόδια υπογλυκαιμίας Υπογλυκαιμία: συνέπειες Hypoglycaemia Υπογλυκαιμία Μειωμένη Reduced awareness of επίγνωση hypoglycaemia υπογλυκαιμιών Impaired Ελλιπείς physiological φυσιολογικές responses to αποκρίσεις στην hypoglycaemia υπογλυκαιμία Data from Watkins et al. Diabetes and its Management. Blackwell Publishing 2003 Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing 2004 Επανειλημμένα υπογλυκαιμικά επεισόδια προσβάλουν τις απαντήσεις του αυτόνομου νευρικού στην υπογλυκαιμία Οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται την υπογλυκαιμία, και ως εκ τούτου αυξάνει ο κίνδυνος για βαριά επεισόδια Αναπτύσσεται ένας φαύλος κύκλος από βαριά υπογλυκαιμικά επεισόδια και επιδείνωσης της ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας
Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία (Hypoglycemia Unawareness) Ορισμός : απώλεια προειδοποιητικών αδρενεργικών συμπτωμάτων που υπήρχαν προηγουμένως. Συχνότητα 50% στο τύπο 1 ΣΔ και 25% όλων των περιπτώσεων ΣΔ Άνοδος του υπογλυκαιμικού ουδού σημαίνει ότι η αντίληψη της γίνεται σε χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης.
Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία (hypoglycemia unawareness) Ασυμπτωματική ιατρογενής υπογλυκαιμία σε ΣΔ 1 αλλά και μακράς διάρκειας τύπου 2 Σε βαριά ΔΑΝ και μακροχρόνιο ΣΔ ή πρόσφατο ΣΔ και συχνές υπογλυκαιμίες ή με πολύ καλή ρύθμιση ΣΔ Στο πλαίσιο νευροπάθειας ΑΝΣ σχετιζόμενης με υπογλυκαιμία. Συσχέτιση με πλημμελή αντιρρόπηση στην υπογλυκαιμία Κίνδυνος για σοβαρή υπογλυκαιμία (Χ6). Ποικίλλουσα βαρύτητα: μερικώς ή διαλλειπόντως διαταραγμένη αντίληψη έως πλήρη και διαρκή έλλειψη αντίληψης. Συνήθως υποστρέφεται με σχολαστική αποφυγή υπογλυκαιμίας.
Υπογλυκαιμία: ανεπίγνωση Επίγνωση υπογλυκαιμίας Έκκριση αδρεναλίνης Εφίδρωση Τρόμος Ανεπίγνωση υπογλυκαιμίας Έκκριση αδρεναλίνης Εφίδρωση Τρόμος Γλυκόζη (mmol/l) 4 3 2 1 4 3 2 1 συμπτωμάτων Τα συμπτώματα από το Σύγχυση /απώλεια συγκέντρωσης Κώμα/σπασμοί Μόνιμη εγκεφαλική βλάβη Γλυκόζη (mmol/l) Έναρξη εγκεφαλικής δυσλειτουργίας Σύγχυση /απώλεια συγκέντρωσης Κώμα/σπασμοί Μόνιμη εγκεφαλική βλάβη αυτόνομο ενεργοποιούνται σε χαμηλότερο ουδό από την έκπτωση της νοητικής λειτουργίας Οι ασθενείς δεν μπορούν να δράσουν προληπτικά Οι ασθενείς μπορεί να χάσουν τις αισθήσεις τους
Αδρεναλίνη (pg/ml) Μειωμένη ορμονική απάντηση στην υπογλυκαιμία όσο αυξάνει η διάρκεια του διαβήτη τύπου 1 350 Αδρεναλίνη Γλυκαγόνη 120 300 100 250 200 150 100 50 80 60 40 20 Γλυκαγόνη (pg/ml) 0 0 Μη διαβητικοί 1 μήνα 1 5 έτη 14 31 έτη Bolli et al. Diabetes 1983;32:134 41
Δίκτυο ενεργοποιούμενων περιοχών κατά την υπογλυκαιμία σε φυσιολογικά άτομα (πάνω) και ασθενείς με τύπου 1ΣΔ(κάτω) Musen G et al. JCEM 2008;93:1450-1457
Μεταβολές περιοχικής εγκεφαλικής ροής αίματος κατά την υπογλυκαιμία. Αυξημένη συναπτική δραστηριότητα στον οπτκό θάλαμο (ΡΕΤ +MRI scan) Arbelaez A M et al. Diabetes 2008;57:470-475
Αυξάνει η Υπογλυκαιμία τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο ; Rohana J. Wright Diabetes Metab Res Rev 2008
Αντιμετώπιση Υπογλυκαιμίας Σημαντικός ο ρόλος της εκπαίδευσης Αναγνώριση συμπτωμάτων Πρόληψη Αυτοέλεγχος Αντιμετώπιση
Αιμοδυναμικές μεταβολές στην υπογλυκαιμία Μεταβολή Μηχανισμοί Καρδιακός ρυθμός Συστολική αρτηριακή πίεση Καρδιακή παροχή Αύξηση β 1 -αδρενεργικός Αύξηση α και β 2 - αδρενεργικοί Αύξηση β 1 -αδρενεργικός ΗΚΓ Αναστροφή Τ β-αδρενεργικοί, Κατάσπαση ST Υποκαλιαιμία Παράταση QT
Αντιμετωπίζοντας τις ήπιες υπογλυκαιμίες Αντιμετωπίζοντας τα πρώιμα σημεία Πρώτα: 10 20 g ταχέως απορροφώμενου υδατάνθρακα, π.χ.: 3 6 δισκία γλυκόζης 90 180 ml ανθρακούχο ποτό ή χυμό (όχι διαίτης) Δύο κουταλάκια ζάχαρη σε ένα φλιτζάνι κρύο ποτό 50 100 ml ποτό ενέργειας (π.χ. Lucozade ) Έπειτα: Αν επίκειται γεύμα, προσθέστε επιπλέον υδατάνθρακες Αν δεν επίκειται γεύμα, φάτε αργά απορροφώμενους υδατάνθρακες, όπως μπισκότα ή σάντουιτς http://www.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0009/78606/002254.pdf
Αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας Χορήγηση 10-20 gr γλυκόζης η ζάχαρης Ενδοφλέβια χορήγηση (IV) 20 cc διαλύματος δεξτρόζης 35% Ενδομυική η υποδόρια χορήγηση γλυκαγόνης Σημαντικός είναι ο ρόλος της πρόληψης Οι β-αποκλειστές του συμπαθητικού συστήματος: Εμποδίζουν την αντίληψη της υπογλυκαιμίας Εμποδίζουν την αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας