ΚΑΡΡΑΣ Σ.

ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ IΔΕΩΔΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΙ TREAT TO TARGET ΠΥΛΩΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ TREAT TO TARGET ΑΣΦΑΛΕΙΑ

Τυχαιοποίηση Τα οφέλη του πρώιμου αυστηρού ελέγχου: UKPDS 10ετής παρακολούθηση μετά τη μελέτη Εντατικοποιημένη έναντι Συμβατικής Θεραπείας Οιοδήποτε σχετιζόμενο με το διαβήτη τελικό σημείο Μικροαγγειακή νόσος Έμφραγμα του μυοκαρδίου (20 έτη) 2 Λήξη της Μελέτης 10ετής Παρακολούθηση Μετά τη Μελέτη (Μη Παρεμβατική) Εντατικοποιημένη (Εντατική) έναντι Συμβατικής Θεραπείας Holman RR, et al. N Eng J Med 2008;359:1577 89. (30 έτη) 3

HbA 1c (%) ΚΑΡΡΑΣ Σ. 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 Επίδραση της κακής γλυκαιμικής κληρονομιάς Before entering VADT intensive treatment arm 9.5 Δημιουργία κακής Σημείο αναφοράς γλυκαιμικής Για την έναρξη 9.0 επιπλοκών κληρονομιάς 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Έτη από τη διάγνωση της νόσου Del Prato S. Diabetologia 2009; 52:1219 1226. After entering VADT intensive treatment arm

ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ (Type 1: DCCT/EDIC) (Type 2: UKPDS, Steno-2, ADVANCE, VADT, ACCORD) ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗΚΑΙ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ IΔΕΩΔΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΙ TREAT TO TARGET ΠΥΛΩΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ( TREAT TO TARGET) ΑΣΦΑΛΕΙΑ

ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ IΔΕΩΔΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΙ TREAT TO TARGET ΠΥΛΩΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ TREAT TO TARGET ΑΣΦΑΛΕΙΑ

Patient attitude and expected treatment efforts Potential risk associated with hypoglycaemia, other adverse events Disease duration Life expectancy Important comorbidities Established cardiovascular complications Resources, support system Most intensive Less intensive Least intensive 6.0% 7.0% 8.0% Highly motivated, adherent, Excellent self-care capacity Low Newly diagnosed Long Absent Absent Readily available Few/Mild Few/Mild Less motivated, non-adherent, Poor self-care capacity High Long-standing Short Severe Severe Absent 1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364 79; 2. Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554 9. ΚΑΡΡΑΣ Σ.

ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ IΔΕΩΔΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΙ TREAT TO TARGET ΠΥΛΩΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ( ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΚΑΙ TREAT TO TARGET) ΑΣΦΑΛΕΙΑ

? ΚΑΡΡΑΣ Σ. Τι συμβαίνει στην κλινική καθημερινή πράξη ;???

HbA 1C (%) 10 9 8 7 6 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ Διάρκεια νόσου Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005,59:1345 55.

ΑΡΓΗ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΔΡΑΝΕΙΑ (CLINICAL INERTIA) ΕΛΛΕΙΨΗ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗΣ ΚΑΙ EΛΛΕΙΨΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ TREAT TO TARGET ΑΣΤΟΧΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΣΤΟΧΟ ( TREAT TO TARGET) Φραγμοί (εμπόδια) για την αποτελεσματική θεραπεία ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΥΠΤΟΥΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ)

China (CODIC-2) 1 HbA 1c < 7.5% 32% 68% Η ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ Canada (DICE) 2 HbA 1c 7% 49% 51% Latin America (DEAL) 3 HbA 1c <7% 57% 43% US (NHANES) 4 HbA 1c < 7% 63% 37% Europe (CODE-2) 5 HbA 1c < 6.5% 31% 69% 1. Xingbao C. Chinese Health Economics 2003. Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2. Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90 97. 3. Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12 20. 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335 342. ΚΑΡΡΑΣ Σ. 5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23 S28.

Ελάττωση HbA 1c σε σχέση με το pacebo (%) Ασθενείς που διέκοψαν την θεραπεία (%) Τιτλοποιώντας τη μονοθεραπεία σε μέγιστη δόση Υπάρχει όφελος; 0-0.5-1 -1.5-2 -2.5 ΚΑΡΡΑΣ Σ. HbA 1c 500 1000 1500 2000 2500 Δοσολογία μετφορμίνης (mg) 10 8 6 4 2 0 Γαστρεντερικές διαταραχές 500 1000 1500 2000 2500 Δοσολογία μετφορμίνης(mg) Garber AJ, et al. Am J Med 1997; 103:491 497.

Η αύξηση του βάρους και η υπογλυκαιμία επηρεάζουν τη συμμόρφωση των ασθενών Η αύξηση του βάρους και η υπογλυκαιμία είναι σημαντικοί παράγοντες στη συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπεία και την ποιότητα ζωής ΚΑΡΡΑΣ Σ. Κίνδυνος (ή αντιλαμβανόμενος κίνδυνος) υπογλυκαιμίας Πλημμελής συμμόρφωση στη θεραπεία Αύξηση του βάρους (ή φόβος αύξησης του βάρους) Khunti K, et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:474 84.

UKPDS:Η ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑ

Συνδυάζοντας δισκία με ινσουλίνη :Υπάρχει όφελος;

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης όταν η μέγιστη δοσολογία σουλφονυλουρίας αποτύγχανε (FPG>108 mg/dl) : α)βελτίωσε τον γλυκαιμικό έλεγχο β)χωρίς αυξημένα επεισόδια υπογλυκαιμίας αλλά με αύξηση σωματικού βάρους και ΚΑΡΡΑΣ Σ. γ) σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών επετεύχθη ρύθμιση (ΗbA1C)

Η συγχορήγηση βραδυνής NPH με δισκία ανέδειξε καλύτερο προφίλ γλυκαιμικής διακύμανσης σε σχέση με τα υπόλοιπα σχήματα, με ευνοϊκότερο γλυκαιμικό ΚΑΡΡΑΣ Σ. προφίλ στις μονάδες ινσουλίνης και παρόμοια ρύθμιση (HbA1C)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1990-2000) Η συγχορήγηση δισκίων (SU και ΜΕΤ) ήταν σημαντική θεραπευτική εξέλιξη με άξονες τη πρώιμη εντατικοποίηση με ασφάλεια Η συγχορήγηση βραδυνής NPH με δισκία ανέδειξε καλύτερο προφίλ γλυκαιμικής διακύμανσης σε σχέση με τα υπόλοιπα σχήματα, με ευνοϊκότερο προφίλ στις μονάδες ινσουλίνης και παρόμοια ρύθμιση (HbA1C) Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης όταν η μέγιστη δοσολογία σουλφονυλουρίας αποτύγχανε (FPG>108 mg/dl) βελτίωσε τον γλυκαιμικό έλεγχο χωρίς αυξημένα επεισόδια υπογλυκαιμίας και αύξηση σωματικού βάρους σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών Η μετφορμίνη φαίνεται να υπερείχε στο συνδυασμό με ινσουλίνη σε σχέση με τις SU σε σχέση με το βάρος ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Η ΕΠΑΝΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ GLARGINE: ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΜΕ ΔΙΣΚΙΑ ΚΑΡΡΑΣ Σ.

DETEMIR ΚΑΙ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ ΚΑΡΡΑΣ Σ.

DEGLUDEC KAI ANTIΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ ΚΑΡΡΑΣ Σ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Χρήση Glargine/Detemir/Degludec και δισκίων) Oι μελέτες με Glargine και Detemir σε συνδυασμό με δισκία είναι στην πλειονότητα τους treat-to-target και εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο bias Oι μελέτες με Glargine χρησιμοποίησαν βραδινή άπαξ χορήγηση,ενώ οι αντίστοιχες με Detemir (από 13.6% -57.2%) δις/ημερησίως Ο γλυκαιμικός έλεγχος και τα επεισόδια υπογλυκαιμίας δε διέφεραν σημαντικά ΚΑΡΡΑΣ Σ. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Χρήση Glargine/Detemir/Degludec και δισκίων) Oι μελέτες με Glargine είχαν συγκριτικά λιγότερες μονάδες και αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης,ενώ οι μελέτες με Detemir εμφάνισαν λιγότερη αύξηση βάρους Οι ασθενείς που έλαβαν Degludec σε συνδυασμό με δισκία εμφάνισαν λιγότερες νυκτερινές υπογλυκαιμίες,αλλά θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν και το κόστος Οι συνδυασμοί δισκίων με Glargine,Deglucec και Detemir υπερέχουν αυτών με ΝΡΗ σε επίπεδο υπογλυκαιμιών, αύξησης βάρους και μονάδων ινσουλίνης ΚΑΡΡΑΣ Σ. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7)

ΜΙΓΜΑ vs. ΒΑΣΙΚΗΣ ως θεραπεία προσθήκης σε δισκία ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι μελέτες που συγκρίνουν τα δυο σχήματα αναδεικνύουν αντικρουόμενα αποτελέσματα Η χορήγηση μίγματος αναλόγων με δισκία υπερέχει στη γλυκαιμική ρύθμιση με ευνοϊκότερο προφίλ υπογλυκαιμιών των νεότερων αναλόγων μιγμάτων Καταγράφεται ευνοϊκότερο προφίλ ρύθμισης, υπογλυκαιμιών και βάρους στο συνδυαστικό σχήμα βασικής ινσουλίνης και δισκίων σε ηλικιωμένους ασθενείς Σημαντικό ρόλο στην κλινική απόφαση διαδραματίζει το γλυκαιμικό προφίλ (αυξημένα FPG-ευνοείται η βασική vs. PPG- που ευνοούν το μίγμα),η ηλικία αλλά και το βάρος του ασθενούς (ευνοείται η συγχορήγηση βασικής ινσουλίνης με δισκία) ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Υπερέχει κάποιου τύπου ινσουλίνη στο συνδυασμό με δισκία; ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Υπό μέγιστη ανεκτή δόση με ΜΤ ή /+SU

-1.3% -1.4% -0.8% HbA1c<7% 41.7% 48.7% 27.8%

Υπερέχει κάποιου τύπου ινσουλίνη στο συνδυασμό με δισκία; ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι τρείς διαφορετικοί συνδυασμοί ινσουλίνης με δισκία δεν είχαν διαφορά στο επίπεδο ρύθμισης με HbA1c <8.5% προ έναρξης Ασθενείς με HbA1c > 8.5% προ έναρξης ήταν λιγότερο πιθανό να πετύχουν ρύθμιση (<6.5%) στην ομάδα της βασικής ινσουλίνης σε σχέση με τις δυο άλλες ομάδες Οι δυο άλλες ομάδες ( prandial/biphasic) δεν εμφάνισαν διαφορές μεταξύ τους Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης είναι θεραπεία πρώτης γραμμής σε συνδυασμό με δισκία (HbA1c <8.5% ),αλλά με υψηλά ποσοστά αστοχίας ρύθμισης μακροπρόσθεσμα (εντατικοποίηση με μίγμα ή γευματική) ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Μετφορμίνη και ινσουλίνη Η συστηματική ανάλυση 26 RCTs αναδεικνύει (2012) ότι η συγχορήγηση έχει ουδέτερη δράση στην συνόλικη αλλά και καρδιαγγειακή θνητότητα Καταγράφηκε μείωση χορηγούμενων μονάδων ινσουλίνης (-5 ΙU/ημ) με οριακή αύξηση υπογλυκαιμιών Καταγράφηκε μείωση HbA1c (-0.5%) Καταγράφηκε μείωση βάρους [μ.τ.:-1.0 kg(-0.8 ως -4.5 kg)] ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Μελέτες συνδυασμού πιογλιταζόνης με ινσουλίνη

Μέση δόση ινσουλίνης (42 vs. 55 u/d, p<0.001) ΔHbA1C (-0.93 VS.-0.45 p<0.001) Ελάττωση καρδιοαγγειακών [ΗR 0.86 (0.71-1.04)NS] Kαρδιακή ανεπάρκεια(13.5% vs. 10.5),Οίδημα(30.8% vs 18.2%),υπογλυκαιμια (42.1 vs.29.0%) Mη στατιστικά σημαντική διαφορά στα σοβαρά συμβάματα ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Συνδυασμός πιογλιταζόνης με ινσουλίνη ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η προσθήκη πιογλιταζόνης σε διαβητικούς ασθενείς με μακροαγγειοπάθεια βελτίωσε τον γλυκαιμικό έλεγχο,ελλάτωσε τις μονάδες χορηγούμενης ινσουλίνης και απλοποίησε το σχήμα (ενεσεις) ινσουλινοθεραπείας Επιπρόσθετα δεδομένα αναδεικνύουν ευοδοτικές αντιαθηροσκληρωτικές αγγειακές δράσεις στο λιπώδες ήπαρ και στα τριγλυκερίδια Παρόλα αυτά χρειάζεται προσοχή η χορήγηση της σε χαμηλές αρχικά δόσεις (υπογλυκαιμία),με χαμηλή λήψη άλατος και μετά από καρδιολογική εκτίμηση (καθώς μεγάλο ποσοστό διαβητικών ασθενών πάσχουν από ασυμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια) ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Συνδυασμός DDP-IV αναστολέων και ινσουλίνης Η εποχή τωη εποχή των DDP-IV αναστολέων ν DDP-IV αναστολέων ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Το σύνολο των μελετών,όπου χρησιμοποιήθηκε συνδυασμός DDP-IV αναστολέων και ινσουλίνης ανέδειξε μια μέση μείωση της HbA1c (0.60-0.80%) από μια βασική τιμή (8.3%-9.3%) Η μείωση αυτή (αν και στατιστικά σημαντική σε 3 μελέτες) αφορούσε τη γλυκόζη νηστείας αλλά τις μεταγευματικές τιμές (μελέτη SITA) Δεν παρατηρήθηκε επίδραση στις μονάδες της χορηγούμενης ινσουλίνης ημερησίως (αύξηση ή μείωση) Δεν ΚΑΡΡΑΣ παρατηρήθηκε Σ. αύξηση υπογλυκαιμικών επεισοδίων

Συνδυασμός DDP-IV αναστολέων και ινσουλίνης Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα,ο συνδυασμός DDP-IV αναστολέων και ινσουλίνη,είναι μια ασφαλής θεραπευτική επιλογή που οδηγεί σε αξιολογήσιμη γλυκαιμική βελτίωση (-ΔΗbA1C:0.6%) Η γλυκαιμικη αυτή επίδραση με εντατικοποίηση του σχήματος ινσουλινοθεραπείας (αύξηση μονάδων),ενδεχομένως να αύξανε τον κίνδυνο υπογλυκαιμιών Σε αντίθεση η προσθήκη DDP-IV αναστολέων αναδεικνύεται ασφαλής σε αυτό το επίπεδο με ουδέτερη επίδραση στο σωματικό βάρος και στις λοιπές παραμέτρους (Α/Π,λιπίδια) Αναμένονται συγκριτικές treat-to target μελέτες,με χρήση βασικής και με ή χώρίς χρήση γευματικής ινσουλίνης ΚΑΡΡΑΣ Σ.

ΜΕΤΑΒΟΛΗ HbA 1c (%) 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 DAPA 2.5 mg+ins N=202 Sample size per time point Dapagliflozin Versus Placebo ως θεραπεία προσθήκης στην ινσουλίνη[ HbA 1c (%)] DAPA 5 mg+ins N=211 ΕΔΒΟΜΑΔΑ 48 ST period LT period 1 LT period 2 DAPA 10 mg+ins N=194 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 DAPA 2.5 mg+ins 202 198 190 187 185 181 179 175 176 172 147 142 140 136 132 DAPA 5/10 mg+ins 211 201 195 191 187 187 185 184 180 173 150 143 133 131 128 DAPA 10 mg+ins 193 188 184 183 179 176 173 175 173 164 148 145 144 140 139 Placebo+INS 193 183 173 169 167 164 166 163 159 157 122 116 114 109 107 Placebo+INS N=193 Adjusted mean change from baseline at week 48 (95% CI) 0.47 ( 0.59, 0.36) 0.79 ( 0.90, 0.68) 1.01 ( 1.12, 0.89) 0.96 ( 1.07, 0.85) CI, confidence interval; DAPA, dapagliflozin; HbA 1c, glycated hemoglobin; INS, insulin; LT, long term; ST, short term Wilding JP, et al. Ann Intern Med 2012;156:405 415; Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:124 136

ΜΕΤΑΒΟΛΗ HbA 1c (%) 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 DAPA 2.5 mg+ins N=202 Sample size per time point Dapagliflozin Versus Placebo ως θεραπεία προσθήκης στην ινσουλίνη[ HbA 1c (%)] DAPA 5 mg+ins N=211 ΕΔΒΟΜΑΔΑ 48 ST period LT period 1 LT period 2 DAPA 10 mg+ins N=194 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 DAPA 2.5 mg+ins 202 198 190 187 185 181 179 175 176 172 147 142 140 136 132 DAPA 5/10 mg+ins 211 201 195 191 187 187 185 184 180 173 150 143 133 131 128 DAPA 10 mg+ins 193 188 184 183 179 176 173 175 173 164 148 145 144 140 139 Placebo+INS 193 183 173 169 167 164 166 163 159 157 122 116 114 109 107 Placebo+INS N=193 ΕΒΔΟΜΑΔΑ 104 Adjusted mean change from baseline at week 104 (95% CI) 0.43 ( 0.58, 0.28) 0.64 ( 0.78, -0.50) 0.78 ( 0.92, 0.65) 0.82 ( 0.96, 0.68) CI, confidence interval; DAPA, dapagliflozin; HbA 1c, glycated hemoglobin; INS, insulin; LT, long term; ST, short term Wilding JP, et al. Ann Intern Med 2012;156:405 415; Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:124 136

ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΟ ΒΑΡΟΣ ( (kg) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Dapagliflozin ως προσθήκη σε ινσουλίνη : Μεταβολή στο βάρος σε περίοδο 104 εβδομάδων [ΒΑΡΟΣ ( (kg)] DAPA 2.5 mg+ins N=202 Sample size per time point DAPA 5 mg+ins N=211 ΕΒΔΟΜΑΔΑ 48 ST period LT period 1 LT period 2 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 DAPA 2.5 mg+ins 202 191 188 188 182 181 180 175 176 174 147 142 140 136 132 DAPA 5/10 mg+ins 211 196 193 190 188 187 187 184 180 174 150 143 133 132 128 DAPA 10 mg+ins 193 186 183 180 178 177 177 175 173 166 148 146 144 142 141 Placebo+INS 193 175 170 170 165 164 168 163 158 157 122 118 114 110 107 CI, confidence interval; DAPA, dapagliflozin; INS, insulin; LT, long term; ST, short term Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:124 136 DAPA 10 mg+ins N=194 Placebo+INS N=193 Adjusted mean change from baseline at week 48 (95% CI) 0.82 (0.28, 1.36) 0.96 ( 1.47, 0.44) 0.99 ( 1.50, 0.48) 1.60 ( 2.13, 1.08)

ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΟ ΒΑΡΟΣ ( (kg) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Dapagliflozin ως προσθήκη σε ινσουλίνη : Μεταβολή στο βάρος σε περίοδο 104 εβδομάδων [ΒΑΡΟΣ ( (kg)] DAPA 2.5 mg+ins N=202 Sample size per time point ST period LT period 1 LT period 2 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 DAPA 5/10 mg+ins 211 196 193 190 188 187 187 184 180 174 150 143 133 132 128 DAPA 10 mg+ins 193 186 183 180 178 177 177 175 173 166 148 146 144 142 141 Placebo+INS 193 175 170 170 165 164 168 163 158 157 122 118 114 110 107 CI, confidence interval; DAPA, dapagliflozin; INS, insulin; LT, long term; ST, short term Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:124 136 DAPA 5 mg+ins DAPA 10 mg+ins Placebo+INS N=211 N=194 N=193 ΕΒΔΟΜΑΔΑ 48 ΕΒΔΟΜΑΔΑ 104 DAPA 2.5 mg+ins 202 191 188 188 182 181 180 175 176 174 147 142 140 136 132 Adjusted mean change from baseline at week 104 (95% CI) 1.83 (1.05, 2.61) 0.99 ( 1.71, 0.27) 1.03 ( 1.75, 0.31) 1.50 ( 2.21, 0.78)

ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ(IU) DAPA 2.5 mg+ins N=202 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8 Dapagliflozin ως προσθήκη σε ινσουλίνη : Μεταβολή στις χορηγούμενες μονάδες ινσουλίνης σε περίοδο 104 εβδομάδων (μονάδες ινσουλίνης) DAPA 5 mg+ins N=211 Week 48 ST period LT period 1 LT period 2 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 Sample size per time point DAPA 2.5 mg+ins 200 197 189 187 186 181 180 175 176 173 144 142 140 136 130 DAPA 5/10 mg+ins 209 202 194 194 190 188 187 183 181 172 147 142 134 132 128 DAPA 10 mg+ins 193 189 185 183 180 178 177 175 173 166 145 146 144 142 140 Placebo+INS 191 185 176 171 170 165 168 164 158 157 121 118 114 110 107 CI, confidence interval; DAPA, dapagliflozin; INS, insulin; LT, long term; ST, short term Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:124 136 DAPA 10 mg+ins N=194 Placebo+INS N=193 10.5 (7.6, 13.5) 0.90 ( 3.7, 1.9) 0.3 ( 2.5, 3.1) 0.7 ( 3.5, 2.1)

ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ(IU) DAPA 2.5 mg+ins N=202 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8 Dapagliflozin ως προσθήκη σε ινσουλίνη : Μεταβολή στις χορηγούμενες μονάδες ινσουλίνης σε περίοδο 104 εβδομάδων (μονάδες ινσουλίνης) CI, confidence interval; DAPA, dapagliflozin; INS, insulin; LT, long term; ST, short term Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:124 136 DAPA 5 mg+ins DAPA 10 mg+ins Placebo+INS N=211 N=194 N=193 Week 48 Week 104 ST period LT period 1 LT period 2 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 Sample size per time point DAPA 2.5 mg+ins 200 197 189 187 186 181 180 175 176 173 144 142 140 136 130 DAPA 5/10 mg+ins 209 202 194 194 190 188 187 183 181 172 147 142 134 132 128 DAPA 10 mg+ins 193 189 185 183 180 178 177 175 173 166 145 146 144 142 140 Placebo+INS 191 185 176 171 170 165 168 164 158 157 121 118 114 110 107 Adjusted mean change from baseline at week 104 (95% CI) 18.3 (13.7, 22.9) 4.1 ( 0.2, 8.4) 1.6 ( 2.7, 5.9) 0.8 ( 5.1, 3.5)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ : Συγχορήγηση SGLT-2 αναστολέων και ινσουλίνης Ο συνδυασμός ινσουλίνης και SGLT-2 αναστολέων αποτελεί μια σημαντική προσθήκη στις θεραπευτικές επιλογές Τα δεδομένα αναδεικνύουν σημαντική γλυκαιμική βελτίωση (από -0.5% ως -1.13 %) Σημαντική είναι η επωφελή δράση στο βάρος (απώλεια 1.5 kg) με ελάττωση μονάδων χορηγούμενης ινσουλίνης Αυξημένη είναι η πιθανότητα υπογλυκαιμιών σε σχέση με το εικονικό φάρμακο(τιτλοποίηση και επανέλεγχος) ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Θα πρέπει να συνεχίζονται οι SU σε συγχορήγηση με ινσουλίνη? ΚΑΡΡΑΣ Σ.

Πιθανά οφέλη συνδυαστικής αγωγής δισκίων με ινσουλίνη; Πρώιμη επίτευξη στόχων Προτείνεται η συγχορήγηση,ήδη από το 2 ο βήμα Ελάττωση υπογλυκαιμιών Ελάττωση βάρους και μονάδων χορηγούμενης ινσουλίνης ΚΑΡΡΑΣ Σ.

ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ (Πρώιμη επίτευξη στόχων) ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ IΔΕΩΔΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΙ TREAT TO TARGET ΠΥΛΩΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (Προτείνεται η συγχορήγηση,ήδη από το 2 ο βήμα) ΑΣΦΑΛΕΙΑ (Ελάττωση υπογλυκαιμιών, βάρους και μονάδων χορηγούμενης ινσουλίνης)