Πόσο εύκολο ή δύσκολο είναι να

editorial //ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #24 Πόσο εύκολο ή δύσκολο είναι να απαξιώσεις το σύστηµα υγείας µιας χώρας; Η προσωπική µου άποψη είναι ότι είναι µάλλον ευκολο και σχεδόν σε καθηµερινή βάση βλέπω να προωθείται µια τέτοια απαξίωση. Όλοι, πολιτικοί, δηµοσιογράφοι και γιατροί εχουν επιδοθεί σε τέτοια πλαγιοκόπηση του συστήµατος που πολύ αµφιβάλλω αν θα αντέξει για πολύ ακόµα. Σαφώς τα προβλήµατα που αντιµετωπίζουµε στα δηµόσια νοσοκοµεία είναι πάµπολα και στο προηγούµενο τεύχος αναφέρθηκα στην έλλειψη υλικού που κάνει την προσφορά υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου δύσκολη. Και δυστυχώς όσο και να προσπαθούµε εµείς (οι γιατροί) να καλύψουµε τα κενά µε «πατέντες», καθηµερινά σχεδόν ερχόµαστε αντιµέτωποι µε νέα «µετρα» από τους πολιτικούς αυτής της χώρας που µόνο αρνητικά συµβάλλουν στη βελτίωση του συστήµατος. Εκτός από αυτό, ο δηµοσιογραφικός κόσµος έχει επιδοθεί σ ένα κυνήγι των ιατρών του δηµοσίου τοµέα και ταυτόχρονη προβολή του ιδιωτικού τοµέα που απαξιώνει το ΕΣΥ ακόµα περισσότερο. Πάρτε για παράδειγµα την παρουσία συναδέλφου ουρολόγου σε πρωϊνή εκποµπή Σαβάτου στο MEGA όπου µε τη βοήθεια των δηµοσιογράφων διαφήµιζε ανοικτά τη ροµποτική χειρουργική ως τη µέθοδο µε µηδενικά ποσοστά ακράτειας και στυτικής δυσλειτουργείας. εν είµαι αντίθετος στο να µιλήσει κανείς στην τηλεόραση για τη δουλειά του αλλά όταν λέει ανακρίβειες αυτού του τύπου τότε ή παραπληροφορεί για διαφη- µιστικούς λόγους ή δεν ξέρει καλά τη δουλειά του [1,2]. Και βέβαια απαξιώνει και το σύστηµα αφού δεν υπάρχουν τα χρήµατα για robot στα δηµόσια νοσοκοµεία, άσχετα µε το ότι η ριζική προστατεκτοµή µπορεί να γίνει µε ανοικτή οπισθοηβική προσπέλαση τουλάχιστον µε τα ίδια καλά αποτελέσµατα από πολλούς συναδέλφους στο δηµόσιο νοσοκοµείο. Το χειρότερο όλων είναι ότι δεν υπάρχει φως στο τέλος του τούνελ. Εκτός από το να κάνουµε καλά τη δουλειά µας, να τηρούµε τις κατευθυντήριες οδηγίες, να βοηθούµε τον κόσµο που έχει ανάγκη και να παλεύουµε µε τις διοικήσεις των νοσοκο- µείων µας για κάποια ψίχουλα ώστε να µπορούµε να λειτουργήσουµε, δεν ξέρω τι άλλο θα µπορούσε να γίνει. Η ιατρική του 2010 έχει µεγάλο οικονοµικό κόστος που ακόµα και σε χώρες όπως η Αγγλία είναι δυσβάστακτο. Και δεν είναι τυχαίο ότι η διοίκηση των νοσοκοµείων στη χώρα που «ανακάλυψε» το ΕΣΥ περνάει στον ιδιωτικό τοµέα [3]. Από το προηγούµενο τεύχος αλλαξε το layout του περιοδικού και νοµίζω ότι βελτιώθηκε η όλη εικόνα. υστυχώς και από δικό µου λάθος στο κοµ- µάτι µε τη γνώµη ειδικών αντικαταστάθηκε το όνοµα του κ. Σ. Γιαννακόπουλου που έκανε µια πραγµατικά εξαιρετική αναλυση για την αντιµετώπιση του περιστατικού, µε το όνοµα του Α. Σκολαρίκου. Ζητώ συγνώµη γι αυτό. Φρόντισα η διόρθωση να εµφανίζεται και στην on line έκδοση. Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς 1. Su LM. Robot-assisted radical prostatectomy: advances since 2005. Curr Opin Urol. 2010 Mar;20(2):130-5. 2. Coelho RF et al Robotic-assisted radical prostatectomy: a review of current outcomes. BJU Int. 2009 Nov;104(10):1428-35 3. Adrian O Dowd Private firm will operate entire NHS hospital BMJ 2010;340:c1060 Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Κρήτης συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. ασκαλόπουλος Επιµελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης /ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιµελητής ΠΑΓΝΗ Ο. Βεργετάκη Ιατρός Ουρολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ ταυτότητα Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Media Press Επικοινωνία Παναγιώτου 63, 156 69 Παπάγου, Τηλ.: 210 6516914, Fax.: 210 6535998, info@pavlopouloug.com www.pavlopouloug.com 3

περιεχόµενα // ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #24 03 EDITORIAL Φ. Σοφράς 16 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Πρωτοπαθές αγγειοσάρκωµα του νεφρού Παρουσίαση ενός εξαιρετικά σπάνιου περιστατικού 06 BEST OF THE BEST Journal of Urology 06 BJU International 07 European Urology 08 Sexual Dysfunction 10 18 MINI REVIEW PIN, ASAP και Καρκίνος Προστάτη 12 SHORT NEWS 1. Επανατοποθέτηση συνθετικής ταινίας σε γυναίκες µε υποτροπή της ακράτειας από προσπάθεια. Repeat Synthetic Mid Urethral Sling Procedure for Women with Recurrent Stress Urinary Incontinence. 2. Η ουρηθροτοµή έχει πολύ χαµηλότερα ποσοστά επιτυχίας από ότι µέχρι τώρα έχει αναφερθεί. Urethrotomy Has a Much Lower Success Rate Than Previously Reported.12 3. Είναι απαραίτητο να αναφέρεται στην παθολογοανατοµική έκθεση το µέγεθος του Προστατικού Καρκίνου; Η προγνωστική αξία του µεγέθους του όγκου στον Καρκίνο του Προστάτη. Should Pathologists Routinely Report Prostate Tumour Volume? The Prognostic Value of Tumour Volume in Prostate Cancer. 13 4. Η αναφορά ανεπιθύµητων συµβάντων στις τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µελέτες που δηµοσιεύονται στην ουρολογική βιβλιογραφία. Reporting of Harm in Randomized Controlled Trials Published in the Urological Literature. 13 5. Επαναληπτική µερική νεφρεκτοµή σε µονήρη νεφρό: Χειρουργική, λειτουργική και ογκολογική έκβαση. Repeat Partial Nephrectomy on the Solitary Kidney: Surgical, Functional and Oncological Outcomes. 14 6. Η νέκρωση του όγκου είναι δείκτης επιθετικής βιολογικής συµπεριφοράς σε ασθενείς µε καρκίνωµα του ουροθηλίου της ανώτερης αποχετευτικής µοίρας. Tumour Necrosis is an Indicator of Aggressive Biology in Patients with Urothelial Carcinoma of the Upper Urinary Tract. 14 34 ΑΠΟΨΕΙΣ 22 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Τα αντιανδρογόνα στον τοπικά προχωρηµένο και µεταστατικό καρκίνο του προστάτη 32 EBM GUIDELINES 36 INTERNET iρad vs Αrchos 38 ΒOOK REVIEW Το σµήνος 5

best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Active Surveillance for Renal Cortical Neoplasms. Juan Carlos Rosales, Georgios Haramis, Jorge Moreno, Ketan Badani, Mitchell C. Benson, James McKiernan, Cristin Casazza and Jaime Landman The Journal of Urology Vol. 183, 1698-1702, May 2010 Την τελευταία δεκαετία οι ελάχιστα παρεµβατικές µέθοδοι αντιµετώπισης του καρκίνου του νεφρού κερδίζουν συνεχώς έδαφος συγκριτικά µε την ριζική νεφρεκτοµή. Ακρογωνιαίο λίθο αποτελεί η µερική νεφρρεκτοµή πραγµατοποιού- µενη είτε µε ανοικτή χειρουργική επέµβαση είτε µε λαπαροσκοπική-ροµποτική επέµβαση. Εναλλακτικές µορφές αντι- µετώπισης αποτελούν η κρυοθεραπεία και η θερµοθεραπεία µε ραδιοκύµατα. Όλες οι µέθοδοι αυτές, όσο και ελάχιστα επεµβατικές και εάν είναι, στοιχειοθετούν παρέµβαση στον ανθρώπινο οργανισµό. Το ερώτηµα το οποίο γεννάται είναι εάν όλοι οι άρρωστοι οι οποίοι έχουν ένα νεφρικό νεόπλασµα χρήζουν αντιµετώπισης και εάν θα ωφελούνταν από την ενεργή παρακολούθηση του προβλήµατος τους χωρίς ενεργό παρέµβαση. Η αναδροµική µελέτη που αναλύουµε αφορά σε 212 ασθενείς µε σηµαντικά συνοδά προβλήµατα υγείας (διάµεσος δείκτης Charlson comorbidity 3, εύρος 1-6) και µικρούς σε µέγεθος νεφρικούς όγκους (αρχική διάµεση διάµετρος 2,8 εκατοστά) οι οποίοι υποβλήθηκαν αρχικά σε ενεργό παρακολούθηση χωρίς άµεση αντιµετώπιση. Το 96% των όγκων είχαν ανακαλυφθεί τυχαία. Συνολικά παρακολουθήθηκαν 223 όγκοι για διάµεσο χρονικό διάστηµα 35 µηνών (εύρος 6-137 µήνες). Από τους όγκους το 86% ήταν συµπαγείς και το 14% αντιπροσώπευαν κυστικούς όγκους τύπου IV στην ταξινόµηση κατά Bosniak. Το 80% των όγκων που υποβλήθηκαν σε βιοψία κατά τη αρχική διάγνωση αφορούσε νεφροκυτταρικό καρκίνο. Η διάµεση τιµή αύξησης του όγκου σε αυτό το χρονικό διάστηµα ήταν 0,34 εκατοστά ανά έτος (εύρος 0,29-2,3 εκατοστά). Η ενεργός παρακολούθηση απέτυχε σε 15 ασθενείς οι οποίοι αντιπροσωπεύουν το 7 % του συνόλου των ασθενών. Από αυτούς τους ασθενείς, 4 (2%) εµφάνισαν µεταστάσεις και 11 (5%) χρειάστηκαν παρέµβαση. Η αιτία διακοπής της ενεργού παρακολούθησης αφορούσε την αύξηση του µεγέθους του όγκου (8 ασθενείς), την εµφάνιση µεταστάσεων (4 ασθενείς), την επιθυµία των γιατρού και/η αρρώστου (2 ασθενείς), και την εµφάνιση συµπτωµάτων (1 ασθενής). Όταν χρειάστηκε παρέµβαση αυτή αφορούσε ριζική νεφρεκτοµή σε 4 ασθενείς και µερική νεφρεκτοµή ή κρυοθεραπεία σε 7 ασθενείς. Όταν συγκρίθηκαν οι ασθενείς οι οποίοι απέτυχαν της ενεργού παρακολούθησης µε του ασθενείς οι οποίοι συνέχισαν µε αυτή, ανεβρέθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά στο αρχικό µέγεθος του όγκου ( 2,61 vs 3,64 εκατοστά, p= 0,019), στο µέγεθος του όγκου κατά το τέλος της παρακολούθησης ( 3,56 vs 5,17 εκατοστά, p=0,001), και στο ρυθµό ανάπτυξης του όγκου (0.34 vs 1.75, p=0.001). εν υπήρξε συσχέτιση µεταξύ του αρχικού µεγέθους του όγκου και του ρυθµού ανάπτυξης του όγκου(pearson s coefficient r =0.006, p= 0.932). Κατά τη διάρκεια της ενεργού παρακολούθησης 14 ασθενείς απεβίωσαν από άλλη ιατρική αιτία ενώ µόνο ένας (0,5%) από τη νόσο. Το άρθρο υποδεικνύει την ασφάλεια της ενεργού παρακολούθησης µικρών νεφρικών όγκων επί ηλικιωµένων ασθενών µε σύνοδες παθήσεις και σηµαντική νοσηρότητα. Το άρθρο µεθοδολογικά εµφανίζει προβλήµατα σηµαντικότερα των οποίων είναι η αναδροµική ανάλυση των περιστατικών, η έλλειψη προοπτικά σχεδιασµένων κριτηρίων ένταξης σε ενεργή παρακολούθηση καθώς και του πρωτοκόλλου της ενεργού παρακολούθησης. Παρόλα αυτά το άρθρο µας κατευθύνει στο σχεδιασµό προοπτικής µελέτης για την απάντηση κρίσιµων ερωτηµάτων που όλοι οι ουρολόγοι αντιµετωπίζουµε καθηµερινά στην κλινική πράξη, καθώς βλέπουµε ηλικιωµένους ασθενείς µε καρκίνο νεφρού που πιθανόν να µην χρήζουν άµεσης αντιµετώπισης ή να κινδυνεύουν από τον τρόπο αντιµετώπισης της νόσου περισσότερο από ότι από την ίδια τη νόσο. 6

best of the best // BJU INTERNATIONAL Γ. Μουτζούρης P53 expression in patients with advanced urothelial cancer of the urinary tract. Shahrokh F.Shariat, Christian Bolenz, Pierre I. Karakiewicz, Yves Fradet, Raheela Ashfag, Patrick J. Bastian, Matthew E. Nielsen, Umberto Capitanio, Claudio Jeldres, Jerome Rigaud, Stefan C. Müller, Seth P. Lerner, Francesco Mondorsi, Αrthur I. Sagalowsky, Richard J Cote and Yair Lotan.* BJU International 2010;105:489-495. Study Type- Prognosis (inception cohort) Level of evidence 1b Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του BJU International του 1 ου τριµήνου του 2010 είναι διεθνής µία πολυκεντρική µελέτη µε καλό επίπεδο τεκµηρίωσης από 8 ακαδηµαϊκά κέντρα των ΗΠΑ, Καναδά και Ευρώπης που αναφέρεται στη σηµασία της έκφρασης της πρωτείνης ρ53 σε ασθενείς µε προχωρηµένο ουροθηλιακό καρκίνο. Σκοπός της µελέτης είναι να εκτιµήσει εάν η ανοσοϊστοχηµική έκφραση της ρ53 µπορεί να βελτιώσει την δυνατότητα πρόβλεψης της υποτροπής της νόσου όπως και της ειδικής επιβίωσης για τη νόσο, σε ασθενείς µε προχωρηµένο καρκίνο µεταβατικού επιθηλίου της ουροδόχου κύστεως. Η µετάλλαξη του γονιδίου της ογκοκατασταλτικής πρωτείνης ρ53 είναι ένα αρκετά συχνό γενετικό συµβάν σε ασθενείς µε διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Έχει συσχετιστεί µε την πρόοδο της νόσου, την πρόγνωση των ασθενών και τη χη- µειοευασθησία του νεοπλάσµατος. Πλην όµως, διάφορες µελέτες δίνουν αντιφατικά αποτελέσµατα όσον αφορά τις προγνωστικές της δυνατότητες, που ίσως οφείλεται στο µικρό αριθµό των ασθενών στις µελέτες και τις τεχνικές προσδιορισµού της ογκοπρωτείνης (ανο σοιϊστοχηµικές, µοριακές κλπ). Το συµπέρασµα µετα-ανάλυσης 117 µελετών [1] το 2005, ήταν ότι τα υπάρχοντα στοιχεία είναι ανεπαρκή για να καθορίσουν εάν η µετάλλαξη του γονιδίου της ρ53 µπορεί να χρησιµοποιηθεί σαν αξιόπιστος δείκτης πρόγνωσης της έκβασης των ασθενών µε ουροθηλιακό καρκίνο. εν είναι σίγουρο εάν κανείς µπορεί να στηρίξει τις θεραπευτικές του αποφάσεις στην ρ53 (π.χ. τη χορήγηση επικουρικής χη- µειοθεραπείας µετά την κυστεκτοµή). Ήδη τρέχει πολυκεντρική µελέτη στις ΗΠΑ που τυχαιοποιεί ασθενείς µε διηθητικό καρκίνο ουροδόχου κύστεως σε επικουρική χηµειοθεραπεία ανάλογα µε την θετική ή µη έκφραση της ρ53. Η παρούσα µελέτη θεωρώ ότι είναι καλή για παρουσίαση µιας και περιλαµβάνει ένα µεγάλο αριθµό ασθενών µε ικανό χρόνο παρακολούθησης, έχει κεντρική παθολογοανατοµική εκτίµηση και αυτο- µατοποιηµένη ανάλυση της έκφρασης της ρ53, όπως επίσης καλό επίπεδο τεκ- µηρίωσης. Στη µελέτη συµπεριλήφθηκαν 1034 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε κυστεκτοµή και αµφοτερόπλευρη λεµφαδενεκτοµή για προχωρηµένο καρκίνο της κύστεως στα αναφερθέντα κέντρα. Η µελέτη εστίασε σε ασθενείς µε ρτ3-4 Ν0 ή οποιοδήποτε ρτ Ν+ που δεν έλαβαν εισαγωγική χηµειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία. Τελικά αναλύθηκαν 692 ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια. Κανείς από τους ασθενείς δεν έλαβε επικουρική ακτινοθεραπεία. Η εκτίµηση των παθολογοανατοµικών χαρακτηριστικών έγινε από ένα κεντρικό παθολογοανατόµο, ενώ ή ανοσοϊστοχηµική έκφραση της ρ53 έγινε µε αυτοµατοποιηµένο σύστηµα (Automated Cellular Imaging System, Clarinet Inc, CA, USA). Θετική έκφραση χαρακτηρίστηκε ως 10 % πυρηνική έκφραση. Οι παράµετροι που εξετάσθηκαν εκτός της ρ53 ήταν η ηλικία, το grade, η λεµφαγγειακή διήθηση, ο αριθµός των αφαιρεθέντων λεµφαδένων, ο αριθµός των θετικών λεµφαδένων, το συνοδό CIS και η επικουρική χηµειοθεραπεία. Το ζητούµενο ήταν, εάν η προσθήκη της έκφρασης της ρ53 στο συγκεκριµένο µοντέλο πρόγνωσης µπορούσε να βελτιώσει την προγνωστική ακρίβεια και να κατευθύνει τις κλινικές µας αποφάσεις. Θετική έκφραση ρ53 διαπιστώθηκε σε 341 (49.3%) των ασθενών. Σε διάµεση παρακολούθηση 5.3 ετών, 382 ασθενείς (55.2%) εµφάνισαν υποτροπή της νόσου και 338 (48.8%) απεβίωσαν από την νόσο. Στη πολυπαραγοντιακή ανάλυση η έκφραση της ρ53 είχε ανεξάρτητη προγνωστική συσχέτιση µε την υποτροπή της νόσου (hazard ratio 1.66, P<0.001) και µε την ειδική για τη νόσο θνητότητα (hazard ratio 1.65, P<0.001). H προσθήκη όµως της ρ53 στο βασικό µοντέλο (που αποτελείτο από τους προαναφερθέντες προγνωστικούς παράγοντες) δεν φάνηκε να βελτιώνει την προγνωστική ακρίβεια (υποτροπή +0.7%, Ρ=0.085, ειδική για τη νόσο θνητότητα +1.2%, Ρ=0.050). Μόνο στην υπο-οµάδα των ασθενών µε ρτ3νο (280) και ρτ4ν0 (83) (ασθενείς χωρίς λεµφαδενική νόσο) η προσθήκη της ρ53 βελτίωσε ελάχιστα αλλά στατιστικά σηµαντικά τη προγνωστική ακρίβεια του µοντέλου (υποτροπή + 1.7% και + 3.6% αντίστοιχα, και ειδική θνητότητα από τη νόσο + 1.9% και +3.5 % αντίστοιχα, όλα Ρ<0.001). Στους 329 ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες η έκφραση της ρ53 δεν φάνηκε να βελτιώνει την δυνατότητα πρόγνωσης. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η έκφραση της ρ53 δεν έχει ιδιαίτερη σηµασία στην έκβαση των ασθενών µε θετικούς λεµφαδένες ενώ φαίνεται ότι οριακά βελτιώνει την πρόβλεψη της έκβασης σε ασθενείς µε διηθητικό ουροθηλιακό καρκίνο και αρνητικούς λεµφαδένες. Με βάση αυτά τα αποτελέσµατα δεν µπορούν να ισχυρισθούν ότι η µελέτη της ανοσοϊστοχηµικής έκφρασης της ρ53 στα ιστολογικά παρασκευάσµατα κυστεκτοµών ασθενών µε καρκίνο της κύστεως µπορεί να δώσει κάποια επιπλέον προγνωστική πληροφορία από αυτή των καθιερωµένων προγνωστικών παραγόντων, κατευθύνοντας τις αποφάσεις µας για τη θεραπευτική αντιµετώπιση των ασθενών µας στην κλινική πράξη. *1.Departments of Urology and Pathology University of Texas Souhwestern Medical Center, Dallas, TX,USA *2.Cancer Prognostics and Health Outcomes Unit, University of Montreal *3.Centre de recherché en cancèrologie de l Universitè Laval, L Hötel-Dieu de Quèbec,CHUO, Quèbec, QC,Canada *4.Departments of Urology Universitätsklinikum Grobhadern, Ludwig-Maximilians-Universität Munchen,Munich and Rheinische Friedrich- Wilhelms Universität, Bonn, Germany *5.Department of Urology, John Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA *6.Department of Urology, Vita-Salute University, Milan, Italy *7.Scott Department of Urology, Baylor College, Baylor College of Medicine, Huston TX *8.Department of Pathology, Keck School of Medicine, University of Southern California/ Norris Cancer Center, Los Angeles, CA, USA Βιβλιογραφία 1. Malats N, Bustos A, Nascimento CM, et al. R53 as a prognostic marker for bladder cancer: a metaanalysis and review. Lancet Oncol 2005;6:678-86. 7

best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: results from an international cohort. HM Fritsche, M Burger, R Svatek, C Jeldres, P. Karakiewicz et al. European Urology 2010; 57: 300-309. Η αντιµετώπιση του ουροθηλιακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης σταδίου Τ1 και grade 3 (Τ1G3), µε την τόσο ανο- µοιογενή συµπεριφορά, αποτελεί ένα από τα πιο δύσκολα κλινικά προβλή- µατα στην ουρολογία. Tο άρθρο που επέλεξα για το πρώτο τρίµηνο του 2010 στο περιοδικό European Urology, είχε ως στόχο να αξιολογήσει τα παθολογοανατοµικά χαρακτηριστικά και την τελική έκβαση των ασθενών µε όγκους Τ1G3, που υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτοµή. Επιπρόσθετα έγινε προσπάθεια να αναγνωριστούν προεγχειρητικές παράµετροι που θα µπορούσαν να βοηθήσουν στην αναγνώριση ασθενών που είναι υποσταδιοποιηµένοι, αλλά και µετεγχειρητικές παράµετροι που χαρακτηρίζουν ασθενείς µε αυξηµένο κίνδυνο για υποτροπή ή θάνατο και εποµένως υποψήφιους για συµπληρω- µατικές θεραπείες. Στη µελέτη συµπεριελήφθησαν 1136 ασθενείς µε όγκο κύστης σταδίου Τ1G3 από 12 συνολικά κέντρα της Ευρώπης, των ΗΠΑ και του Καναδά, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτοµή και αµφοτερόπλευρη πυελική λεµφαδενεκτοµή τη χρονική περίοδο 1979-2008. Ασθενείς χωρίς δείγµα µυϊκού χιτώνα στο παρασκεύασµα της διουρηθρικής εκτοµής του όγκου, αποκλείστηκαν από τη µελέτη. Κανένας ασθενείς δεν είχε κλινικά µεταστατική νόσο κατά τη χρονική στιγµή εκτέλεσης της κυστεκτο- µής, ενώ ουδείς είχε λάβει νεοεπικουρική (neoadjuvant) χηµειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία. Η αξιολόγηση του παθολογοανατοµικού παρασκευάσµατος έγινε για µεν το grade, µε τη χρήση του WHO grading system (1973), για δε το στάδιο, µε το American Joint Committee on Cancer TNM system (2002). Η παρακολούθηση των ασθενών µετεγχειρητικά έγινε σύµφωνα µε το πρωτόκολλο του εκάστοτε κέντρου. Τα αποτελέσµατα της µελέτης µπορούν να συνοψιστούν ως εξής: ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Η διάµεση τιµή για την ηλικία κατά τη στιγµή της επέµβασης ήταν τα 66 έτη (29-94), ενώ το 80,4% ήταν άνδρες. Ποσοστό 51,4% των ασθενών ήταν κλινικά υποσταδιοποιηµένοι, καθώς η παθολογοανατοµική εξέταση του παρασκευάσµατος έδειξε µυοδιηθητική νόσο (στάδιο Τ2 ή υψηλότερο). Σε 33,4% των ασθενών η νόσος αποδείχθηκε µη εντοπισµένη, είτε εκτός ορίων του οργάνου (στάδιο Τ3), είτε µε µεταστάσεις στους λεµφαδένες. Το ποσοστό ασθενών µε λεµφαδενικές µεταστάσεις ήταν 16%. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΠΕΡΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗΣ Το θήλυ φύλο και η προχωρηµένη ηλικία είχαν στατιστικά σηµαντική σχέση µε την υπερσταδιοποίηση σε µυοδιηθητική νόσο ή την παρουσία λεµφαδενικών µεταστάσεων κατά την εκτέλεση της κυστεκτοµής. Ασθενείς µε ηλικία < 60 έτη είχαν σηµαντικά λιγότερες πιθανότητες υπερσταδιοποίησης. Προγνωστικοί παράγοντες υποτροπής, συνολικής επιβίωσης και ειδικής της νόσου θνητότητας Η διάµεση τιµή για το χρόνο παρακολούθησης ήταν 48 µήνες (0,4-299,9). Υποτροπή της νόσου εµφάνισε το 22,5% των ασθενών µέσα σε 2 χρόνια. Η ειδική της νόσου υποτροπή (cancer-specific recurrence) και θνητότητα (cancer-specific mortality), στα 8 χρόνια µετά την κυστεκτοµή, υπολογίστηκε σε 34,5% και 35,5% αντίστοιχα. Στη µονοπαραγοντική ανάλυση η προχωρηµένη ηλικία κατά την εκτέλεση κυστεκτοµής, το παθολογοανατοµικό στάδιο, η διαφορά των σταδίων προ και µετά κυστεκτοµή, το grade, η εξωκυστική επέκταση της νόσου, η παρουσία λεµφαγγειακής διήθησης, η κατάσταση των λεµφαδένων και ο αριθµός θετικών λεµφαδένων σχετίζονταν µε την υποτροπή και τη θνητότητα. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, διαπιστώθηκε αντίστοιχη σχέση µόνο για την κατάσταση των λεµφαδένων, τον αριθµό θετικών λεµφαδένων, το παθολογοανατοµικό στάδιο και την παρουσία λεµφαγγειακής διήθησης. Οι γυναίκες είχαν υψηλότερα ποσοστά υποτροπής και θνητότητας σε σχέση µε τους άνδρες. Η αναγνώριση των ασθενών κλινικού σταδίου Τ1G3 µε υψηλό κίνδυνο εξέλιξης (progression) της νόσου, είναι εξαιρετικά υψηλής σηµασίας, καθώς αυτοί οι ασθενείς είναι πιθανόν να ωφεληθούν από µια άµεση ή πρώιµη κυστεκτοµή. Ποια είναι όµως η κατάλληλη 8

EUROPEAN UROLOGY // best of the best χρονική στιγµή για την εκτέλεση της κυστεκτοµής στο Τ1G3 και ακόµα περισσότερο ποιοι είναι οι παράγοντες που την σηµατοδοτούν; Επιπλέον, πώς µπορούµε να ξεχωρίσουµε από τούς ασθενείς αυτού του σταδίου, εκείνους που είναι δυνητικά υποψήφιοι για άµεση ή έστω πρώιµη κυστεκτοµή; Η παρούσα µελέτη δεν δίνει απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήµατα. Τί είναι εποµένως αυτό που την κάνει αξιόλογη; Το γεγονός ότι είναι η µεγαλύτερη σειρά, σε αριθµό ασθενών µε T1G3 που υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτοµή, η οποία έχει δηµοσιευθεί µέχρι σήµερα και µάλιστα µε το µεγαλύτερο διάστηµα παρακολούθησης (follow-up). Εποµένως τα αποτελέσµατά της αντανακλούν µε τον καλύτερο τρόπο (καλύτερα από οποιαδήποτε παλαιότερη δηµοσίευση), την πραγµατική «επίδραση» της κυστεκτοµής στο στάδιο Τ1G3, τόσο από την άποψη της τελικής έκβασης, όσο και από την άποψη των λοιπών παραµέτρων που συνδέονται µε αυτή (πχ φύλο, ηλικία, τελικό παθολογοανατοµικό στάδιο κλπ). Τα βασικά συµπεράσµατα αυτής της µελέτης, τα οποία νοµίζω ότι έχουν ιδιαίτερη κλινική σηµασία είναι τα εξής: 2. Παρά την αρχική εκτίµηση της νόσου ως T1G3 και την εκτέλεση κυστεκτο- µής, ποσοστό >30% των ασθενών κατέληξαν από µεταστάσεις σε ένα µέσο διάστηµα παρακολούθησης 48 µηνών. Αξίζει να σηµειωθεί, ότι το ποσοστό αυτό δεν διαφέρει σχεδόν καθόλου από το αντίστοιχο ποσοστό ασθενών που υποβάλλονται µόνο σε διουρηθρική εκτοµή και ενδοκυστική ανοσοθεραπεία µε BCG [1,2]. 3. Επιβεβαιώνεται µε ακόµα ισχυρότερα δεδοµένα ότι το στάδιο Τ1G3 δεν έχει καµία σχέση µε τον κακώς χρησιµοποιούµενο όρο «επιφανειακός καρκίνος κύστης». Είναι ένα στάδιο ιδιαίτερα επικίνδυνο, για το οποίο µάλιστα οι χρησιµοποιούµενοι µέθοδοι αξιολόγησης είναι ανεπαρκείς. Χρειαζόµαστε οπωσδήποτε νέους δείκτες πρόγνωσης (κλινικούς ή εργαστηριακούς), για να αναγνωρίσουµε τους ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο ταχείας εξέλιξης της νόσου και άρα υποψήφιους για άµεση ή πρώιµη κυστεκτοµή. Βιβλιογραφία 1. Herr HW. Tumor progression and survival in patients with T1G3 bladder tumors: 15-year outcome. Br J Urol 1997; 80: 762-765. 2. Shahin et al. A retrospective analysis of 153 patients treated with or without intravesical bacillus Calmette-Guerin for primary stage T1 grade 3 bladder cancer: recurrence, progression and survival. J Urol 2003; 169: 96-100. 1. Περίπου το 50% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κυστεκτοµή για υποτιθέµενη νόσο T1G3, είχαν στην πραγµατικότητα µυοδιηθητική νόσο (στάδιο Τ2), ενώ ποσοστό 16% περίπου είχε µεταστάσεις στους πυελικούς λεµφαδένες. 9

best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζηµουρατίδης Chronology of erectile function in patients with early functional erections following radical prostatectomy. Katz D, Bennett NE, Stasi J, Eastham JA, Guillonneau BD, Scardino PT, Mulhall JP. J Sex Med 2010, 7:803-809. Στυτική λειτουργία 6 και 12 µήνες µετά τη ΡΠ (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6 µήνες 12 µήνες 20 Μη λειτουργικές στύσεις (µε ή χωρίς PDE5i) 0 0 27 Λειτουργικές στύσεις (µε PDE5i) 80 73 Λειτουργικές στύσεις (χωρίς PDE5i) Η στυτική δυσλειτουργία (Σ ) αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή µετά τη ριζική προστατεκτοµή για την αντιµετώπιση του εντοπισµένου καρκίνου του προστάτη. Καθώς η ριζική προστατεκτοµή 80 (ΡΠ) αποτελεί µια 73 από τις συχνότερες χειρουργικές επεµβάσεις σε όλο και µικρότερες ηλικίες ασθενών, είναι περισσότερο από προφανείς οι αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των 27ασθενών αυτών. Η στυτική λειτουργία 0 µπορεί να χρειαστεί έως και 4 χρόνια για να αποκατασταθεί σε ασθενείς µε φυ- στύσεις Λειτουργικές προεγχειρητικά που Λειτουργικέςσιολογικές στύσεις στύσεις (µε PDE5i) υποβλήθηκαν (χωρίς σε PDE5i) ΡΠ µε αµφοτερόπλευρη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων [1]. Παρόλα αυτά, στο 20-80% των ασθενών δε θα αποκατασταθούν ποτέ στύσεις ικανές για κολπική διείσδυση και ολοκληρωµένη σεξουαλική επαφή [2]. Η αιτιοπαθογένεια της Σ µετά τη ΡΠ είναι πολυπαραγοντική, µε την ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων µετά τη νευροαπραξία να παίζει κυρίαρχο ρόλο. Για το σκοπό αυτό αναπτύχτηκαν διάφορα προγράµµατα αποκατάστασης που βασίζονται στη διατήρηση µετεγχειρητικών στύσεων µε τη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών στα σηραγγώδη σώµατα (ενδοπεϊκές ενέσεις) ή πιο πρόσφατα µε τη συνεχή χορήγηση αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) [3]. Η παρούσα µελέτη έχει σκοπό την ακριβή εκτίµηση της στυτικής λειτουργίας για 12 µήνες σε ασθενείς µε παρου- Στυτική λειτουργία 6 και 12 µήνες µετά τη ΡΠ (%) 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6 µήνες 12 µήνες 28 12 Μη λειτουργικές στύσεις (µε ή χωρίς PDE5i) 61 62 Λειτουργικές στύσεις (µε PDE5i) 11 26 Λειτουργικές στύσεις (χωρίς PDE5i) Εικόνα 1. Εξέλιξη της στυτικής λειτουργίας σε ασθενείς µε λειτουργικές στύσεις 3 µήνες µετά τη ριζική προστατεκτοµή (ΡΠ) χωρίς τη χρήση PDE5i Εικόνα 2. Εξέλιξη της στυτικής λειτουργίας σε ασθενείς µε λειτουργικές στύσεις 3 µήνες µετά τη ριζική προστατεκτοµή (ΡΠ) µε χρήση PDE5i 10

SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best σία λειτουργικών στύσεων, 3 µήνες µετά τη ΡΠ. Από τους 482 ασθενείς της µελέτης µόνο το 16% είχε λειτουργικές στύσεις 3 µήνες µετά τη ΡΠ. Η παρουσία λειτουργικών στύσεων εκτιµήθηκε µε βαθµολογία 4 ή 5 στην ερώτηση 3 του IIEF. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αµφοτερόπλευρη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων. Για το σκοπό της µελέτης, δηµιουργήθηκαν 2 οµάδες ασθενών: αυτοί που είχαν λειτουργικές στύσεις χωρίς την ανάγκη χρήσης PDE5i (Οµάδα Α) και αυτοί που έπαιρναν PDE5i αλλά µόνο σε κατ επίκληση µορφή (Οµάδα Β). Στην οµάδα Α, το 80% των ασθενών είχαν λειτουργικές στύσεις 6 µήνες µετά τη ΡΠ ενώ το 20% δεν ανταποκρινόταν ούτε στη χρήση PDE5i. Στους 12 µήνες όλοι οι ασθενείς είχαν λειτουργικές στύσεις, το 27% των οποίων µε τη χρήση PDE5i (εικόνα 1). Στην οµάδα Β, το28% των ασθενών δεν είχαν στύσεις ανεξάρτητα από τη χρήση PDE5i, ενώ µόνο το 12% είχε λειτουργικές στύσεις χωρίς να απαιτείται η χρήση PDE5i. Στους 12 µήνες, το 62% χρειαζόταν έναν PDE5i για να έχει στύσεις ενώ το 12% δεν είχε καθόλου λειτουργικές στύσεις (εικόνα 2). Από την ανάλυση των αποτελεσµάτων της µελέτης αυτής, φαίνεται ότι η παρουσία λειτουργικών στύσεων 3 µήνες µετά τη ΡΠ αποτελεί έναν καλό προγνωστικό παράγοντα της στυτικής λειτουργίας µετά από 12 µήνες. Όλοι οι ασθενείς που είχαν λειτουργικές στύσεις χωρίς την ανάγκη ενός PDE5i 3 µήνες µετά τη ΡΠ, είχαν στύσεις ικανές για κολπική διείσδυση 12 µήνες µετά, αν και ορισµένοι χρειαζόταν τη λήψη PDE5i κατ επίκληση. Αξίζει να σηµειωθεί ότι ένα µικρό ποσοστό ασθενών δεν είχε λειτουργικές στύσεις 6 µήνες µετά τη ριζική προστατεκτοµή ανεξάρτητα από τη χρήση PDE5i. Το γεγονός αυτό δεν µπορεί να ερµηνευτεί και απαιτεί περισσότερα ερευνητικά δεδοµένα. Για πολλοστή φορά έρχεται στο προσκήνιο το θέµα των προγραµµάτων αποκατάστασης της στυτικής λειτουργίας µε τη χρήση PDE5i. Είναι απαραίτητη η συνεχής καθηµερινή χορήγηση ή αρκεί η κατ επίκληση χορήγηση; Πότε πρέπει να ξεκινά; Αµεσα σε όλους τους ασθενείς ή να περιµένουµε την παρουσία λειτουργικών στύσεων; Αρκεί 1-2 φορές την εβδοµάδα, ή πρέπει να γίνεται συχνότερα; Πρέπει να τονίσουµε ότι η καθη- µερινή χορήγηση δεν αποτελεί µια τεκµηριωµένη θεραπευτική στρατηγική στους ασθενείς αυτούς αλλά µάλλον βασίζεται σε δεδοµένα που στην καλύτερη περίπτωση πρέπει να θεωρούνται ενδεικτικά [4,5]. Υπάρχουν επίσης δεδοµένα που δείχνουν ότι η κατ επίκληση χορήγηση µπορεί να είναι τουλάχιστον το ίδιο αποτελεσµατική [6]. Τα ερωτήµατα αυτά απασχολούν έντονα την επιστηµονική κοινότητα καθώς αποτελούν ένα σχεδόν καθηµερινό κλινικό πρόβληµα και καθετί νεώτερο αναµένεται µε ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Βιβλιογραφία 1. Rabbani F, Stapleton AM, Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J Urol 2000;164:1929-34. 2. Zippe CD, Pahlajani G. Penile rehabilitation following radical prostatectomy: role of early intervention and chronic therapy. Urol Clin North Am 2007;34:601-18, viii. 3. Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol 2009;55:334-47. 4. McCullough AR, Levine LA, Padma-Nathan H. Return of nocturnal erections and erectile function after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy in men treated nightly with sildenafil citrate: subanalysis of a longitudinal randomized double-blind placebo-controlled trial. J Sex Med 2008;5:476-84. 5. Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA, Lipshultz LI, Siegel R, Montorsi F et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res 2008;20:479-86. 6. Montorsi F, Brock G, Lee J, Shapiro J, Van Poppel H, Graefen M et al. Effect of nightly versus ondemand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54:924-31. 11

short news Γ. ασκαλόπουλος Επανατοποθέτηση συνθετικής ταινίας σε γυναίκες µε υποτροπή της ακράτειας από προσπάθεια. Repeat Synthetic Mid Urethral Sling Procedure for Women with Recurrent Stress Urinary Incontinence. Stav K, et al. J Urol 2010; 183(1): 241-246. Το ποσοστό αποτυχίας των επεµβάσεων τοποθέτησης ταινιών χωρίς τάση για την αντιµετώπιση της γυναικείας ακράτεια από προσπάθεια (ΑΟΠ), είναι 5-20%. Η παρούσα µελέτη είναι η µεγαλύτερη σε αριθµό γυναικών µε αποτυχηµένη αρχική επέµβαση και σε follow-up (40 ± 19 µήνες) στην τρέχουσα βιβλιογραφία. Ο σκοπός ήταν να µελετηθεί η αποτελεσµατικότητα και η ασφάλεια της επανατοποθέτησης ταινίας. Το χρονικό διάστηµα 1999-2007, τοποθετήθηκε συνθετική ταινία σε 1225 γυναίκες µε ουροδυναµική ΑΟΠ (955 µε οπισθοηβική προσπέλαση και 270 µε διαθυροειδική). Στην ανάλυση συµµετείχαν τελικά 1112 (91%) γυναίκες, οι οποίες απάντησαν τηλεφωνικά σε ένα ερωτηµατολόγιο. Συγκρίθηκαν τα στοιχεία 77 (7%) γυναικών (µέση ηλικία 62 ± 12 έτη) στις οποίες έγινε επανατοποθέτηση της ταινίας, µε τα στοιχεία 1035 (93%) γυναικών (µέση ηλικία 60 ± 13 έτη) που υποβλήθηκαν στην αρχική τοποθέτηση της ταινίας. Η επανατοποθέτηση έγινε χωρίς αφαίρεση της αρχικής ταινίας. Η υποκειµενική ίαση της ακράτειας ήταν 86% και 62% στην οµάδα της αρχικής επέµβασης και στην οµάδα της επανατοποθέτησης της ταινίας, αντίστοιχα (p<0.001). Η επαναληπτική οπισθοηβική τοποθέτηση ήταν σηµαντικά πιο επιτυχηµένη σε σχέση µε τη διαθυροειδική (71% vs 48%, p=0.04). Οι συνήθεις επιπλοκές ήταν παρόµοιες στις 2 οµάδες, αλλά η de novo επιτακτικότητα (30% vs 14%, p<0.001) και επιτακτική ακράτεια (22% vs 5%, p<0.001) ήταν πιο συχνή στην οµάδα της επανατοποθέτησης. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι, η επανατοποθέτηση ταινίας συνοδεύεται από σηµαντικά χαµηλότερη ίαση σε σχέση µε αυτή της αρχικής ταινίας. Η οπισθοηβική επανατοποθέτηση έχει υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας, σε σχέση µε τη διαθυροειδική. Η συχνότητα της de novo επιτακτικότητας και της de novo επιτακτικής ακράτειας είναι σηµαντικά µεγαλύτερη στις επαναληπτικές επεµβάσεις. Η ουρηθροτοµή έχει πολύ χαµηλότερα ποσοστά επιτυχίας από ότι µέχρι τώρα έχει αναφερθεί. Urethrotomy Has a Much Lower Success Rate Than Previously Reported. Richard Santucci and Lauren Eisenberg. J Urol 2010; 183: 1859-1862. Το ποσοστό αποτυχίας µετά την πρώτη οπτική ουρηθροτοµή αναφέρεται ότι είναι τουλάχιστον 50%, ενώ µετά τη δεύτερη ουρηθροτοµή είναι ακόµα µεγαλύτερο και σε κάποιες µελέτες αγγίζει το 100%. Σ αυτή την αναδροµική µελέτη, που είναι η πρώτη µελέτη που γίνεται στις ΗΠΑ την τελευταία 10ετία, διερευνήθηκε η έκβαση της 1ης έως την 5η ουρηθροτοµή σε άνδρες µε στένωµα ουρήθρας. Η αναδροµική συλλογή των στοιχείων (1994-2009) έγινε σε 136 άνδρες, που υποβλήθηκαν σε ουρηθροτοµή. Τελικά η ανάλυση έγινε σε 76 άνδρες. Με τη µέθοδο Kaplan-Meier υπολογίστηκε το ποσοστό των ανδρών χωρίς στένωµα µετά την 1η, 2η, 3η, 4η και 5η ουρηθροτοµή. Μετά την 1η ουρηθροτοµή το ποσοστό επιτυχίας (ασθενείς ελεύθεροι στενώµατος) ήταν 8% (µέσος χρόνος υποτροπής 7 µήνες), µετά την 2η ουρηθροτοµή ήταν 6% (µέσος χρόνος υποτροπής 9 µήνες), ενώ µετά την 3η ήταν 9% (µέσος χρόνος υποτροπής 3 µήνες). Το ποσοστό επιτυχίας µετά την 4η και 5η ουρηθροτοµή ήταν 0%. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι, τα ποσοστά επιτυχίας της ουρηθροτοµής είναι χαµηλά (δεν ξεπερνούν το 9% µετά την 1η ή τις επαναληπτικές επεµβάσεις). Οι περισσότεροι ασθενείς αναµένεται να υποτροπιάσουν κατά τη διάρκεια του follow-up. Η ουρηθροπλαστική προτείνεται ως πιο αποτελεσµατική αντιµετώπιση, δεδοµένου ότι έχει µακροχρόνια ποσοστά επιτυχίας (75-100%). Η ουρηθροτοµή πρέπει να θεωρείται ως προσωρινή λύση σε επιλεγµένους ασθενείς (ασθενείς που αναµένουν να υποβληθούν σε ουρηθροπλαστική και σ αυτούς µε κακή γενική κατάσταση). 12

short news Είναι απαραίτητο να αναφέρεται στην παθολογοανατοµική έκθεση το µέγεθος του Προστατικού Καρκίνου; Η προγνωστική αξία του µεγέθους του όγκου στον Καρκίνο του Προστάτη. Should Pathologists Routinely Report Prostate Tumour Volume? The Prognostic Value of Tumour Volume in Prostate Cancer. Tineke Wolters, et al. Eur Urol 2010; 57: 821-829. Είναι αντικείµενο συζήτησης αν το µέγεθος του όγκου στον καρκίνο του προστάτη, προσθέτει προγνωστική αξία στις συνήθεις παθολογικές παραµέτρους όπως: το Gleason score, το στάδιο του όγκου, η διήθηση των σπερµατοδόχων κύστεων και η κατάσταση των χειρουργικών ορίων. Ο σκοπός της παρούσης µελέτης ήταν, να εξετάσει την ανεξάρτητη προγνωστική αξία του µεγέθους του όγκου και αν πρέπει το µέγεθος του όγκου να αναφέρεται συστηµατικά στις παθολογοανατοµικές εκθέσεις των παρασκευασµάτων της ριζικής προστατεκτοµής. Στη µελέτη εντάχθηκαν 344 ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη, οι οποίοι συµµετείχαν στη µελέτη ERSPC (European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer, Rotterdam section) και αντιµετωπίστηκαν µε ριζική προστατεκτοµή. Στα χειρουργικά παρασκευάσµατα υπολογίστηκε το µέγεθος του όγκου και οι συνήθεις παράµετροι: το παθολογοανατοµικό στάδιο του όγκου, το Gleason score, η διήθηση των σπερµατοδόχων κύστεων και η κατάσταση των χειρουργικών ορίων. Η ανάλυση των δεδοµένων έδειξε ότι υπήρξε συσχέτιση µεταξύ του µεγέθους του όγκου και των παθολογικών παραµέτρων: στάδιο του όγκου, Gleason score, διήθηση των σπερµατοδόχων κύστεων και κατάσταση των χειρουργικών ορίων. Σύµφωνα µε την πολυπαραγοντική ανάλυση, το µέγεθος του όγκου δεν αποδείχτηκε ότι είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της προόδου της νόσου και τη θνητότητας. Επίσης, η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι το µέγεθος του όγκου δεν ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της βιοχηµικής υποτροπής, της τοπικής υποτροπής ή των µεταστάσεων. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι, το µέγεθος του όγκου δεν προσθέτει προγνωστική αξία στις συνήθεις παθολογικές παραµέτρους. Εποµένως, η συστηµατική αναφορά του µεγέθους του όγκου στις παθολογοανατοµικές εκθέσεις των παρασκευασµάτων της ριζικής προστατεκτοµής, δεν φαίνεται ότι προφέρει κάποιο όφελος. Η αναφορά ανεπιθύµητων συµβάντων στις τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µελέτες που δηµοσιεύονται στην ουρολογική βιβλιογραφία. Reporting of Harm in Randomized Controlled Trials Published in the Urological Literature. Rodney H. Breau,et al. J Urol 2010; 183: 1693-1697. Στην παρούσα µελέτη, οι συγγραφείς επιχειρούν να εξετάσουν την αρτιότητα της αναφοράς των ανεπιθύµητων συµβάντων στις τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µελέτες, που δηµοσιεύονται στην ουρολογική βιβλιογραφία. Εγινε συστηµατική έρευνα της βιβλιογραφίας µέσω του MEDLINE για την ανεύρεση τυχαιοποιηµένων ελεγχό- µενων µελετών, που είχαν ως αντικείµενο κάποια θεραπευτική παρέµβαση. Η έρευνα αφορούσε στα περιοδικά The Journal of Urology, Urology, European Urology και BJU International, τα έτη 1996 και 2004. Οι µελέτες εξετάστηκαν από 2 ανεξάρτητους ερευνητές, µε σκοπό να αξιολογηθεί αν πληρούν 10 κριτήρια αναφοράς ανεπιθύµητων συµβάντων, που έχουν προταθεί από το CONSORT group. Ανεπιθύµητα συµβάντα θεωρήθηκαν αυτά που είχαν αρνητική επίδραση στη νοσηρότητα, τη θνητότητα και στην ποιότητα ζωής. Από τις 152 τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µελέτες που εκπληρούσαν τα κριτήρια της έρευνας, στις 109 (72%) υπήρχε αναφορά στην έκβαση των ανεπιθύµητων συµβάντων. Σε µια µεγάλη µερίδα των µελετών, δεν υπήρχε αναφορά στην περίληψη (55, 36%), στην εισαγωγή (71, 47%) και στη συζήτηση (52, 34%). Ελάχιστες µελέτες ανέφεραν µε σαφήνεια ποιά ανεπιθύµητα συµβάντα αξιολογήθηκαν (21, 14%), πότε αυτά συλλέχτηκαν (32, 21%) ή ποια ήταν η συσχέτισή τους µε την θεραπευτική παρέµβαση (5, 3%). Μόνο 1 στις 5 µελέτες (33, 22%) ανέφεραν τη βαρύτητα των ανεπιθύµητων συµβάντων. Οι τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µελέτες που δηµοσιεύονται στην ουρολογική βιβλιογραφία, έχουν ση- µαντικές ελλείψεις στην αναφορά των ανεπιθύµητων συµβάντων και οι συγγραφείς υπογραµµίζουν την ανάγκη για την καθιέρωση κριτηρίων και κανόνων, για την σαφή αναφορά τους. Η πλήρης αναφορά των ανεπιθύµητων συµβάντων στις τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες, θα βοηθήσει στην καλύτερη αξιολόγηση της ποιότητας των θεραπευτικών παρεµβάσεων και θα επιτρέψει την εφαρµογή της τεκµηριωµένης ιατρικής στην ουρολογική πρακτική. Οι εκδότες των περιοδικών πρέπει να επιβάλουν αυστηρότερα κριτήρια προς τους συγγραφείς, για την αναφορά των ανεπιθύµητων συµβάντων στις κλινικές 13 µελέτες.

short news Γ. ασκαλόπουλος Επαναληπτική µερική νεφρεκτοµή σε µονήρη νεφρό: Χειρουργική, λειτουργική και ογκολογική έκβαση. Repeat Partial Nephrectomy on the Solitary Kidney: Surgical, Functional and Oncological Outcomes. Nick W. Liu, et al. J Urol 2010; 183: 1719-1724. Η διάγνωση νεφροκυτταρικού καρκινώµατος (ΝΚ) σε ασθενείς µε µονήρη νεφρό, αποτελεί µια κλινική πρόκληση για τους ουρολόγους. Οι συγγραφείς παρουσιάζουν τη χειρουργική, λειτουργική και ογκολογική έκβαση της επαναληπτικής µερικής νεφρεκτοµής (ΜΝ), σε ασθενείς µε υποτροπή του ΝΚ ή de novo ΝΚ στον ήδη χειρουργηµένο µονήρη νεφρό. Σύµφωνα µε τους συγγραφείς, δεν υπάρχουν µέχρι σή- µερα αναφορές στη βιβλιογραφία για την έκβαση της επαναληπτικής χειρουργικής παρέµβασης στον εναπο- µείναντα νεφρό, ο οποίος έχει ήδη υποβληθεί σε ΜΝ. Αναλύθηκαν τα στοιχεία 25 ασθενών, που ανευρέθηκαν στη βάση δεδοµένων του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου όπου καταγράφονται οι περιπτώσεις ΝΚ (1989-2009). Το κριτήριο εισαγωγής στη µελέτη ήταν η επαναληπτική ανοιχτή ΜΝ σε µονήρη νεφρό, λόγω υποτροπής του όγκου ή παρουσίας de novo νεφρικής µάζας. Μελετήθηκε η περιεγχειρητική, λειτουργική και ογκολογική έκβαση. Η περιεγχειρητική έκβαση εκτιµήθηκε µε βάση την απώλεια αίµατος, την ανάγκη για µετάγγιση και τον τραυµατισµό άλλων οργάνων ή αγγείων. Η λειτουργική έκβαση εκτιµήθηκε µε τον υπολογισµό του ρυθµού σπειραµατικής διήθησης (GFR). Η ογκολογική έκβαση εκτιµήθηκε µε βάση την ανάγκη για περαιτέρω επαναληπτική χειρουργική επέµβαση λόγω υποτροπής του ΝΚ, ή παρουσίας de novo συµπαγούς νεφρικού όγκου µέγιστης διαµέτρου 3 εκατοστών και την ανάπτυξη τοπικής υποτροπής ή αποµακρυσµένων µεταστάσεων. Ο µέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 8.5 ώρες (εύρος: 4.8-11) και η µέση διεγχειρητική απώλεια αίµατος ήταν 2.400 ml (εύρος: 800-14.000), ενώ 19 (76%) ασθενείς χρειάστηκαν διεγχειρητική µετάγγιση (µέσος όρος: 5 U, εύρος: 2-26). Περιεγχειρητικές επιπλοκές καταγράφηκαν σε 13 (52%) ασθενείς (απώλεια 3 νεφρικών µονάδων λόγω τραυµατισµού της νεφρικής αρτηρίας). Παρατηρήθηκε µείωση της GFR 3 µήνες µετεγχειρητικά, αλλά 1 χρόνο µετά την επέµβαση δεν υπήρξε περαιτέρω στατιστικά σηµαντική µείωση. Η µέση επιβίωση χωρίς µεταστάσεις ήταν 95% µετά από παρακολούθηση 57 µηνών. Συµπερασµατικά, η επαναληπτική ΜΝ σε ασθενείς µε µονήρη νεφρό που έχουν υποβληθεί σε προηγού- µενη ΜΝ, αποτελεί µια θεραπευτική παρέµβαση υψηλού κινδύνου µε υψηλή νοσηρότητα. Παρά την επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας οι περισσότεροι ασθενείς µπορούν να αποφύγουν την αιµοκάθαρση. Η ογκολογική έκβαση είναι ικανοποιητική µετά από µεσοπρόθεσµο follow-up. Η νέκρωση του όγκου είναι δείκτης επιθετικής βιολογικής συµπεριφοράς σε ασθενείς µε καρκίνωµα του ουροθηλίου της ανώτερης αποχετευτικής µοίρας. Tumour Necrosis is an Indicator of Aggressive Biology in Patients with Urothelial Carcinoma of the Upper Urinary Tract. Richard Zigeuner, et al. Eur Urol 2010; 57: 575-581. Σε ένα σηµαντικό ποσοστό ασθενών που υποβάλλονται ριζική νεφρουρητηρεκτοµή (ΡΝΟ) λόγω ουροθηλιακού καρκινώµατος της ανώτερης αποχετευτικής µοίρας (ΟΚΑΑΜ), η νόσος θα υποτροπιάσει και αρκετοί θα καταλήξουν λόγω µεταστάσεων. Οι προγνωστικοί παράγοντες µετά τη ριζική ΡΝΟ λόγω ΟΚΑΑΜ δεν έχουν µελετηθεί επαρκώς. Ο σκοπός της µελέτης ήταν, να διερευνήσει εάν η νέκρωση του όγκου επηρεάζει την υποτροπή του καρκίνου ή την επιβίωση. Αναλύθηκαν τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν από 13 κέντρα από όλο τον κόσµο και αφορούσαν 1425 ασθενείς (µέση ηλικία 70 έτη, εύρος: 27-97), οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ανοιχτή ή λαπαροσκοπική ΡΝΟ λόγω ΟΚΑΑΜ, το χρονικό διάστηµα 1987-2007. Τα στοιχεία καταγράφηκαν σε µια βάση δεδοµένων. Ως εκτεταµένη νέκρωση του όγκου, ορίστηκε η νέκρωση > 10% του συνολικού όγκου. Ως υποτροπή της νόσου ορίστηκε η υποτροπή του όγκου, οι λεµφαδενικές µεταστάσεις και/ή απώτερες µεταστάσεις. Τα παθολογοανατοµικά παρασκευάσµατα εξετάστηκαν µε αυστηρά και ενιαία κριτήρια. Με τη χρήση µονοπαραγοντικών και πολυπαραγοντικών αναλύσεων, έγινε συσχέτιση της εκτεταµένης νέκρωσης του όγκου µε την επιβίωση ελεύθερης υποτροπής (recurrence-free survival, RFS) και της επιβίωσης από τον καρκίνο (cancer-specific survival, CSS). Σε 364 (25.5%) ασθενείς βρέθηκε εκτεταµένη νέκρωση του όγκου, η οποία είχε σηµαντική συσχέτιση µε τα εξής κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά: προχωρηµένο στάδιο του όγκου, υψηλό βαθµό κακοήθειας, αρχιτεκτονική του όγκου (έµµισχος όγκος), λεµφαγγειακή διήθηση, ταυτόχρονο καρκίνωµα in situ και λεµφαδενικές µεταστάσεις (p,0.0001) H εκτεταµένη νέκρωση του όγκου ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της RFS και της CSS (p=0.037 και p- 0.046, αντίστοιχα). Συµπερασµατικά, η εκτεταµένη νέκρωση του όγκου είναι ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της κλινικής έκβασης των ασθενών (RFS, CSS), που υποβλήθηκαν σε ΡΝΟ λόγω ΟΚΑΑΜ. Η αξιολόγηση της νέκρωσης του όγκου µπορεί στο µέλλον να συµβάλει στην επιλογή των ασθενών, που θα µπορούσαν να έχουν όφελος από µια συµπληρωµατική θεραπεία µετά τη ΡΝΟ. Η διερεύνηση του χειρουργικού παρασκευάσµατος και η αναφορά της εκτεταµένης νέκρωσης του όγκου, πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο κοµµάτι της παθολογοανατοµικής έκθεσης. 14

παρουσίαση περιστατικού Πρωτοπαθές αγγειοσάρκωµα του νεφρού Παρουσίαση ενός εξαιρετικά σπάνιου περιστατικού Το αγγειοσάρκωµα είναι όγκος υψηλής κακοήθειας, µεσεγχυµατικής προέλευσης. Το πρωτοπαθές αγγειοσάρκωµα νεφρού είναι µια εξαιρετικά σπάνια κακοήθεια ενώ συχνότερα είναι δευτεροπαθές και παριστά µετάσταση από το δέρµα, τα µαλακά µόρια ή κάποιο άλλο όργανο. Ανευρίσκεται σε ποσοστό µικρότερο του 2% των σαρκωµάτων των µαλακών µορίων. Η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά πρωτοπαθούς αγγειοσαρκώµατος του νεφρού έγινε το 1942 και µέχρι σήµερα έχουν παρουσιαστεί λιγότερα από 30 περιστατικά παγκοσµίως.. Τάκος ΠΕΡΙΓΡΑΦH ΤΗΣ ΠΕΡIΠΤΩΣΗΣ Άνδρας ηλικίας 58 ετών παραπέµφθηκε στην κλινική µας για εκτίµηση και αντιµετώπιση µορφώµατος δεξιού νεφρού, τυχαίου ευρήµατος σε αξονική τοµογραφία άνωκάτω κοιλίας. Από το ατο- µικό του αναµνηστικό ανέφερε Αρτηριακή Υπέρταση υπό φαρµακευτική αγωγή. Το τελευταίο 20ήµερο νοσηλεύτηκε σε παθολογική κλινική λόγω παρατεταµένου εµπυρέτου, απώλειας βάρους, καχεξίας, άλγους δεξιάς οσφυικής χώρας και ψηλαφητής κοιλιακής µάζας. Εικόνα 1. Εικόνα 2. Στον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε λευκοκυττάρωση (WBC:25000), ενώ οι καλλιέργειες αίµατος και ούρων ήταν αρνητικές. Από το υπερηχογράφηµα αρχικά και την αξονική το- µογραφία (CT) κοιλίας στη Εικόνα 3. Εικόνα 4. 16

παρουσίαση περιστατικού συνέχεια εντοπίστηκε ευµεγέθης σχηµατισµός (περίπου 10 cm) στη µεσότητα και κάτω πόλο του δεξιού νεφρού, µε περιφερικές και κεντρικές αδρές επασβεστώσεις, σχετικά οµοιο- γενή πυκνότητα χωρίς σκιαγραφική ενίσχυση (εικόνα 1-2). Ακολούθως πραγµατοποιήθηκε µαγνητική τοµογραφία κοιλίας (εικόνα 3-4) για περεταίρω χαρακτηρισµό του όγκου, σπινθηρογράφηµα οστών και CT θώρακος στα πλαίσια της σταδιοποίησης. Καµιά από τις απεικονιστικές εξετάσεις δεν ανέδειξε µεταστατική νόσο. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ριζική νεφρεκτοµή και είχε καλή µετεγχειρητική πορεία. Η ιστολογική εξέταση (εικόνα 5) κατέδειξε ένα µέσης διαφοροποίησης κακοήθη µεσεγχυµατογενή όγκο αποτελούµενο από επιθηλιόµορφα κύτταρα µε ευµεγέθεις, ανώµαλους, αραιοχρωµατικούς πυρήνες και εκτεταµένες θέσεις αι- µορραγικής νέκρωσης. Σε περιφερικές θέσεις του νεοπλάσµατος αναγνωρίστηκαν νησίδες αποτελού- µενες από µετανεφρικού τύπου σωληνώδεις σχηµατισµούς και λείες µυικές ίνες. Τα αποτελέσµατα του ανοσοϊστοχηµικού ελέγχου ήταν συµβατά µε µέσης διαφοροποίησης αγγειοσάρκωµα: Vimentin(+), CD31(+), MNF-116(-), EMA(-),CK8(- ),CK18(-), Desmin(-), SMA(-), PSA(- ), HMB-45 (-), S-100(-),και MIB-1 (+) στο 20% των κυττάρων. Ακολούθησε συµπληρωµατική χη- µειοθεραπεία µε Paclitaxel και Bevacizumab. ύο µήνες µετά την αρχική διάγνωση ο ασθενής επανεκτιµήθηκε µε νέα CT, στην οποία καταδείχθηκε µάζα σε επαφή µε τον κάτω λοβό του ήπατος και ασκιτικό υγρό. Ο ασθενής κατέληξε ένα χρόνο µετά την αρχική διάγνωση. Εικόνα 5. ΣΥΖΉΤΗΣΗ Το πρωτοπαθές αγγειοσάρκωµα του νεφρού είναι ένας εξαιρετικά σπάνιος όγκος- το 1% των πρωτοπαθών όγκων του νεφρού- µε µόλις 30 αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία. Υποστηρίζεται ότι προέρχεται από την νεφρική κάψα ή το τοίχωµα των ενδονεφρικών αγγείων. Συχνότερα εµφανίζεται στους άνδρες (4:1) µεταξύ 5ης και 7ης δεκαετίας της ζωής. Στην κλινική εικόνα περιλαµβάνεται το κοιλιακό άλγος (81%), η αιµατουρία (38%), η ψηλαφητή µάζα (31%), η απώλεια βάρους, ο πυρετός και η αναιµία. Άλλες θέσεις εντόπισης του εκτός από το νεφρό είναι το δέρµα, τα µαλακά µόρια, ο µαστός, το ήπαρ, ο σπλήνας, τα οστά, ο γαστρ/κός σωλήνας, τα µεγάλα αγγεία, η στοµατική κοιλότητα, ο φάρυγγας κ.α. Με αιµατογενή διασπορά µεθίσταται σε πνεύµονες, ήπαρ, σπλήνα και οστά. Ο όγκος είναι συχνά αιµορραγικός και µπορεί να µιµείται οπισθοπεριτοναϊκό αιµάτωµα. Τόσο στην αξονική τοµογραφία όσο και στην µαγνητική o όγκος απεικονίζεται συνήθως ευµεγέθης, µε σχετικά ανώµαλα όρια και µε υπόπυκνο εσωτερικό ανοµοιογενούς σύστασης. Συχνά στο κέντρο του απεικονίζονται περιοχές αιµορραγικής νέκρωσης. εν είναι σπάνια η παρουσία αποτιτανώσεων, στικτών ή/και ταινιοειδών, κυρίως σε ευµεγέθεις όγκους.τα απεικονιστικά ευρήµατα δεν είναι παθογνωµονικά, η παθολογοανατοµική εξέταση και η ανοσοϊστοχηµεία θέτουν τη διάγνωση. Η πρόγνωση είναι καλύτερη όταν ο όγκος είναι διαµέτρου µικρότερου των 5 εκ και ανευρίσκεται έγκαιρα. Έτσι η 5ετης συνολική επιβίωση για όγκους µέχρι 5 εκ είναι 32%, ενώ για µεγαλύτερους µόλις 13%. Η τοπική υποτροπή είναι αρκετά συνήθης µετά τη ριζική νεφρεκτοµή και η θνησιµότητα πολύ υψηλή, ακόµη και µετά από συµπληρωµατική χηµειο-ακτινοθεραπεία. Βιβλιογραφία 1. Hiratsuka Y.et al: Renal angiosarcoma: A case report. Int. J.Urology 1997; 4:90-93. 2. Leggio L et al: Primary angiosarcoma of the kidney:size is the main prognostic factor. Int. J. Urology 2007 14, 777-778. 3. Leggio l et al.: Primary Renal angiosarcoma:a rare malignancy. A case report and review of the literature. Urologic oncology 24 2006, 307-312. 4. Pauli J. et al: Primary renal angiosarcoma. Pathology 37:2 187-189 2006. 5. Sampurna R.:Angiosarcomas. Histopathology (2007). 6. Souza OE et al: Primary renal angiosarcoma Int. Braz. J Urology 2006 32(4):448-450. 17

mini review PIN, ASAP και Καρκίνος Προστάτη O καρκίνος του προστάτη αποτελεί σήµερα τον πιο συχνό καρκίνο σε άνδρες άνω των 60 ετών. υο παθολογίες θεωρούνται σήµερα ως προκαρκινωµατώδεις βλάβες για τον καρκίνο του προστάτη: η προστατικη ενδοεπιθηλιακη νεοπλασία (prostatic intraepithelial neoplasia - PIN) και η Atypical small acinar proliferation (ASAP). H παθολογοανατοµική διάγνωση αυτών των βλαβών σε βιοψίες µε βελόνη είναι σηµαντική τόσο για τη φυσική εξέλιξη της νόσου όσο και για την παρακολούθηση των ασθενών. Θ. Kαραγκούνης Γ. Πατσάης PIN Οι Bostwick και Brawer εισήγαγαν τον όρο αυτό για πρώτη φορά το 1987 [1]. Στην αρχή είχαν περιγραφεί 3 βαθµοί PIN: PIN I, II και III. Σήµερα χρησιµοποιούνται πλέον δύο κατηγορίες ενδοεπιθηλιακής προστατικής νεοπλασίας: Χαµηλού βαθµού (Low grade) που αντιστοιχεί στο ΡΙΝ 1 και υψηλού βαθµου (high grade, HGPIN) που αντιστοιχεί στο PIN 2 και 3. H χαµηλού βαθµού PIN αποτελεί ένα ιστοπαθολογικό εύρηµα χωρίς ιδιαίτερη προγνωστική σηµασία, δεν αποτελεί ένδειξη περαιτέρω διαγνωστικών χειρισµών και πλέον δεν αναγράφεται στο ιστολογικό πόρισµα. ASAP Τα ιστολογικά ευρήµατα αυτής της βλάβης, χαρακτηρίζονται από την παρουσία µη φυσιολογικών ή αλλιώς άτυπων αδενίων, τα οποία όµως δεν παρέχουν επαρκή κυτταρολογική και αρχιτεκτονική ατυπία που να κατευθύνει σε µια οριστική διάγνωση καρκίνου. Η βλάβη αυτή εµφανίζεται σε ποσοστό 0,5-23% των ασθενών που υποβάλλονται σε βιοψία προστάτη µε βελόνη. Σε ασθενείς µε ASAP, η πιθανότητα ανεύρεσης καρκίνου σε µια επόµενη βιοψία (επανελέγχου) ανέρχεται στο 40-50%. H υψηλού βαθµου PIN ιστολογικά χαρακτηρίζεται από αρχιτεκτονικά καλοήθη προστατικά αδένια και αγωγούς επενδυµένα από κύτταρα µε ατυπία τα οποία µορφολογικά, ιστοχηµικά, ανοσοιστοχηµικά αλλά και γεννητικά είναι παρόµοια µε εκείνα του προστατικού καρκίνου. Η καταγραφή της HGPIN σε υλικό ριζικών προστατεκτοµών είναι προαιρετική όπως επίσης και σε βιοπτικό υλικό µε ταυτόχρονη παρουσία καρκινώµατος ωστόσο είναι δυνητικά σηµαντική ιδιαίτερα στα πλαίσια διάγνωσης περιορισµένης έκτασης (minimal) καρκινώµατος. H HGPIN από µόνη της δεν είναι νόσος και δεν απαιτεί εξατοµικευµένη θεραπεία. Ωστόσο, η παρουσία της αποτελεί παράγοντα κινδύνου εξέλιξης σε αδενοκαρκίνοµα του προστάτη και απαιτεί την προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Οι βλάβες PIN χαρακτηρίζονται από: προοδευτική κατάτµηση της βασικής κυτταρικής µεµβράνης απώλεια των δεικτών εκκριτικής διαφοροποίησης ανωµαλίες στον πυρήνα και τον πυρηνίσκο ενίσχυση του δυναµικού πολλαπλασιασµού αύξηση της πυκνότητας της µικροαγγείωσης ποικιλία στον πλοειδισµό 18

mini review H LGPIN θα µπορούσε να χαρακτηρισθεί ως δυσπλαστική βλάβη ελάχιστου ή ενδιάµεσου βαθµού, ενώ η HGPIN αντιστοιχεί σε ενδιάµεσου ή σοβαρού βαθµού δυσπλασία και καρκίνωµα in situ. Αυτή η προκαρκινωµατώδης βλάβη τελειώνει εκεί πού τα κύτταρα αρχίζουν να διεισδύουν την βασική µεµβράνη και να εισχωρούν στο στρώµα. Αυτή η διείσδυση συνδέεται µε τη διαταραχή της αρχιτεκτονικής της βασικής µεµβράνης, σηµάδι το οποίο θεωρείται πλέον αποδεικτικό στοιχείο ενός αδενοκαρκινώµατος (εικόνα 1). Ανοσοϊστοχηµικά, αντισώµατα όπως αντι-κερατίνης και 34b- E12 ή p63 χρησιµοποιούνται για να πιστοποιήσουν την ύπαρξη βασικοκυτταρικής µεµβράνης ή οποία είναι διασπασµένη στο καρκίνωµα. Η HGPIN φαινεται ότι εξαφανίζεται µετά από ακτινοβολία ή χορήγηση ορµονοθεραπείας. ΣΥΧΝOΤΗΤΑ Η συχνότητα ανεύρεσης PIN σε υλικό βιοψίας µε βελόνη σε άνδρες µε προστατικό καρκίνο είναι σηµαντικά υψηλότερη (60 80%) εν συγκρίσει µε εκείνους χωρίς. καρκίνο (20 40% των περιπτώσεων καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη). Η συχνότητα ανεύρεσης µονήρους HGPIN βλάβης κυ- µαίνεται από 0.7-20%. Σε µία ανάλυση 17 µελετών, στις οποίες 87713 ασθενείς υποβλήθηκαν σε βιοψία προστάτη, οι 3735 (4,26%) παρουσίασαν ΗGPIN. Στη µελέτη του Orozco και συν.[2] µε 62537 ασθενείς, 4.1% είχαν HGPIN, ο δε Novis και συν.[3] µε 15753 ασθενείς αναφέρουν ποσοστό ανευρεσης 3.9%. Ο Borboroglu και συν. ανέφεραν ποσοστό ανίχνευσης προστατικού καρκίνου σε επαναληπτική βιοψία 25-79% για HGPIN και 21-51% για ASAP [4]. ΗΛΙΚIΑ Η HGPIN φαίνεται να προηγείται του καρκίνου κατά περισσότερο από 10 χρόνια, µε παράλληλη σχετιζόµενη µε την ηλικία αύξηση της συχνότητας του HGPIN και του καρκίνου. Οι περισσότερες µελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος και η έκταση της HGPIN και ASAP αυξάνονται µε την ηλικία του ασθενούς. HGPIN, βρέθηκε στο 9% των ανδρών στη δεύτερη δεκαετία της ζωής τους, 22% των ανδρών στη τρίτη δεκαετία, 40% στη τέταρτη δεκαετία και στην ηλικία των 80 ετών σε ποσοστό 70% [5]. Εικόνα 1. Το µοντέλο της καρκινογένεσης στον προστάτη και η πολυσταδιακή θεωρία της εξέλιξης από το φυσιολογικό προστατικό επιθήλιο µέσω αυξανόµενων βαθ- µίδων ΡΙΝ σε διηθητικό καρκίνωµα ΑΙΤΙΟΛΟΓIΑ ΚΛΙΝΙΚH ΕΙΚOΝΑ Καµία, από τις δύο αυτές βλάβες δεν προκαλεί συµπτώµατα, όπως επίσης δεν επηρεάζουν και τη τιµή του PSA. Εποµένως η µέτρηση του PSA δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την παρακολούθηση της εξέλιξης αυτών των βλαβών. εν υπάρχουν συγκεκριµένοι παράγοντες κινδύνου που να σχετίζονται µε την ανάπτυξη HGPIN και ASAP. ΙAΓΝΩΣΗ Οι βλάβες αυτές δεν είναι ανιχνεύσιµες µε καµία τεχνική απεικόνισης, ούτε µε την φυσική εξέταση. Μόνο η βιοψία του προστάτη µε λεπτή βελόνη αποτελεί την καταλληλότερη µέθοδο ανίχνευσης τους. HGPIN, ASAP, και προστατικός καρκίνος είναι συνήθως πολυεστιακά. Οι Bostwick and Brawer, αναφέρουν τη πολυεστιακότητα του HGPIN σε παρασκευάσµατα ριζικής προστατεκτοµής σε ποσοστό 72% και µάλιστα στη περιφερική ζώνη του αδένα σε ποσοστό 75-80% [1]. Σε µία αναφορά του Qian και συν. το 63% της διαγνωσθείσας PIN εντοπιζόταν στην περιφερική ζώνη, το 36% στην περιφερική και µεταβατική ζώνη, και µόνο το 1% αποκλειστικά και µόνο στη µεταβατική ζώνη [6]. GUIDELINES 2010 Το ρίσκο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη σε ασθενείς µε PIN ή ASAP είναι 15 φορές µεγαλύτερο σε σχέση µε τον υπόλοιπο πληθυσµό. Επί απουσίας καρκινώµατος, η ανεύρεση HGPIN ή ASAP µετά από βιοψία µε βελόνα, δεν σηµαίνει υποχρεωτικά περαιτέρω διερεύνηση ή θεραπεία. HGPIN ως µεµονωµένο εύρηµα δεν αποτελεί πλέον ένδειξη για επαναληπτική βιοψία. 19

mini review PIN, ASAP και Καρκίνος Προστάτη Θ. Kαραγκούνης Γ. Πατσάης Ένδειξη για νέα βιοψία αποτελούν άλλα ευρήµατα όπως η αύξηση του PSA ή µια θετική DRE. Εάν όµως η ΡΙΝ είναι εκτεταµένη, δηλαδή σε πολλαπλά βιοπτικά ιστοτεµάχια, αυτό θα µπορούσε να αποτελέσει έναν λόγο ή ένδειξη για επανάληψη της βιοψίας σε σύντοµο χρονικό διάστηµα λόγω αυξηµένου κινδύνου ύπαρξης προστατικού καρκίνου. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Λίγες οι αναφορές στη βιβλιογραφία όσο αφορά τη θεραπεία ασθενών µε HGPIN ASAP. Σε µία από αυτές, µελετήθηκε η αποτελεσµατικότητα της toremifene citrate (acapodene), µη στεροειδές SERM, η οποία χορηγείται στη θεραπεία του καρκίνου του µαστού. Χορηγήθηκε σε ασθενείς µε HGPIN και χωρίς καρκίνο του προστάτη µετά από βιοψία µε βελόνα. Τα ποσοστά εµφάνισης καρκίνο του προστάτη σε αυτούς που λάβανε acapodene 20mg για 12 µήνες ήτανε 48% µικρότερα σε σχέση µε τους υπόλοιπους ασθενείς που λάβανε placebo αγωγή. FOLLOW-UP εν υπάρχουν συγκεκριµένα πρωτόκολλα παρακολούθησης ασθενών µε ASAP και HGPIN. Γενικά, οι ασθενείς µε HGPIN ASAP χωρίς ΡCa, πρέπει να ενηµερώνονται ως προς την ανάγκη στενής παρακολούθησης λόγω αυξηµένου κινδύνου ανάπτυξης PCa και για το ότι αυτές οι δύο προκαρκινωµατώδεις βλάβες δεν επηρεάζουν τα επίπεδα του PSA ορού. Έλεγχος PSA ορού και κλινική εξέταση πρέπει να πραγµατοποιούνται κάθε 6 µήνες. Επαναληπτική βιοψία συστήνεται κάθε 6 µήνες για 2 χρόνια όταν η πρώτη βιοψία αναδείξει πολυεστιακότητα HGPIN ή ASAP. Γενικά, οι αναφορές στη βιβλιογραφία, όσον αφορά στη συσχέτιση HGPIN ASAP και PCa σε παρασκευάσµατα προστάτη αδένα µετά ριζική προστατεκτοµή είναι λίγες [7,8,9,10]. Τα κύρια συµπεράσµατα αυτών των µελετών είναι: α) PIN είναι συνήθως πολυεστιακό και αναπτύσσεται στη περιφερική ζώνη. β) Ασθενείς που εµφανίζουν και υψηλά ποσοστά ανεύρεσης HGPIN ή ASAP έχουν και υψηλότερα ποσοστά περινευρικής διήθησης και πολυεστιακότητας του καρκινικού φορτίου. γ) Ασθενείς, στους οποίους στο παρασκεύασµα της ριζικής προστατεκτοµή βρέθηκε HGPIN ή ASAP, έχουν υψηλότερο (σχεδόν διπλάσιο) κίνδυνο να εµφανίσουν βιοχηµική υποτροπή σε σχέση µε αυτούς που το παρασκεύασµα ήταν αρνητικό για αυτές τις δύο προκαρκινωµατώδεις βλάβες δ) εν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στο στάδιο της νόσου, στο Gleason Score και τη τιµή του PSA, ανάµεσα σε ασθενείς µε ή χωρίς HGPIN ASAP. Βιβλιογραφία 1. Bostwick DG, Brawer MK. Prostatic intra-epithelial neoplasia and early invasion in prostate cancer. Cancer. Feb 15 1987;59(4):788-94. 2. Orozco R, O'Dowd G, Kunnel B, Miller MC, Veltri RW. Observations on pathology trends in 62,537 prostate biopsies obtained from urology private practices in the United States. Urology. Feb 1998;51(2):186-95. 3. Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic uncertainty expressed in prostate needle biopsies. A College of American Pathologists Q- probes Study of 15,753 prostate needle biopsies in 332 institutions. Arch Pathol Lab Med. Aug 1999;123(8):687-92. 4. Borboroglu PG, Comer SW, Riffenburgh RH, Amling CL. Extensive repeat transrectal ultrasound guided prostate biopsy in patients with previous benign sextant biopsies. J Urol. Jan 2000;163(1):158-62. 5. McNeal JE, Bostwick DG. Intraductal dysplasia: a premalignant lesion of the prostate. Hum Pathol. Jan 1986;17(1):64-71. 6. Qian J, Wollan P, Bostwick DG. The extent and multicentricity of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in clinically localized prostatic adenocarcinoma. Hum Pathol. Feb 1997;28(2):143-8. 7. Pierorazio PM, Lambert SM, Matsukhani M, Sprenkle PC, McCann TR, Katz AE, Olsson CA, Benson MC, McKiernan JM.Departments of Urology, Columbia University Medical Center, New York, NY, USA.High-grade prostatic intraepithelial neoplasia is an independent predictor of outcome after radical prostatectomy. 8. Qian J, Bostwick DG.Department of Pathology and Laboratory Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.The extent and zonal location of prostatic intraepithelial neoplasia and atypical adenomatous hyperplasia: relationship with carcinoma in radical prostatectomy specimens. 9. Rekhi B, Jaswal TS, Arora B Institute of Pathology-ICMR, Safdarjung Hospital, New Delhi Premalignant lesions of prostate and their association with nodular hyperplasia and carcinoma prostate.. 10. Aydin O, Coşar EF, Varinli S, Buğdayci R, Tansuğ Z.Department of Pathology, Mersin University, Faculty of Medicine, Turkey.Int Urol Nephrol. 1999;31(5):687-97. Prostatic intraepithelial neoplasia in prostate specimens: frequency, significance and relationship to the sampling of the specimen (a retrospective study of 121 cases). 20

ανασκοπήσεις Τα αντιανδρογόνα στον τοπικά προχωρηµένο και µεταστατικό καρκίνο του προστάτη Κ. Σταµατίου ΕΙΣΑΓΩΓΗ O καρκίνος του προστάτη είναι ένα σηµαντικό πρόβληµα υγείας σε ολόκληρο τον κόσµο. Στον δυτικό κόσµο είναι η περισσότερο συχνή µορφή καρκίνου και η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στον ανδρικό πληθυσµό [1]. Η παρατήρηση -ήδη από τη δεκαετία του 1940- ότι η ανάπτυξη του εξαρτάται από τα ανδρογόνα επηρέασε τον σχεδιασµό των θεραπευτικών σχηµάτων έκτοτε [2]. Σήµερα, η ορµονική θεραπεία στον τοπικά προχωρηµένο και µεταστατικό καρκίνο του προστάτη βασίζεται κυρίως στους αγωνιστές-lhrh και τα αντιανδρογόνα. Τα τελευταία χρησιµοποιούνται ως µονοθεραπεία, εισαγωγική ή συµπληρωµατική θεραπεία µε τα LHRH ανάλογα και τα τελευταία χρόνια δοκιµάζονται σε συνδυασµό µε τους αναστολείς της 5-α-ρεδουκτάσης. ΤΑ ΑΝΤΙΑΝ ΡΟΓΟΝΑ Ανταγωνίζονται την τεστοστερόνη στο επίπεδο των πυρηνικών ανδρογονικών υποδοχέων εµποδίζοντας άµεσα το βιολογικό αποτελέσµατα της τεστοστερόνης και της διυδροτεστοστερόνης στα όργανα στόχους. Κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες µε βάση τη χηµική τους δοµή: τα στεροειδή και τα µη στεροειδή. Τα στεροειδή αντιανδρογόνα είναι συνθετικά παράγωγα της υδρόξυπρογεστερόνης (hydroxyprogesterone). Εµφανίζουν διπλή αντιανδρογονική δράση: Στην περιφέρεια αποκλείουν τους ανδρογονικούς υποδοχείς ενώ λόγω της προγεστερονικής δράσης τους αναστέλλουν κεντρικά την απελευθέρωση των γοναδοτροπινών (LH και FSH) µε αποτέλεσµα την µείωση των επιπέδων τόσο της τεστοστερόνης όσο και των οιστρογόνων. Οι κυριότεροι εκπρόσωποι είναι η cyproterone acetate, η megestrol acetate και η chlormadinone. Κανένα από τα τρία δεν έχει µελετηθεί επαρκώς ωστόσο η cyproterone acetate έχει χρησιµοποιηθεί ευρύτατα στο παρελθόν [3]. Τα µη στεροειδή αντιανδρογόνα έχουν δράση ανταγωνιστών των ανδρογόνων στο επίπεδο του ανδρογονικού υποδοχέα επιτυγχάνουν την παρεµπόδιση της περαιτέρω ανάπτυξης του καρκίνου και κατά συνέπεια την ενεργοποίηση των µηχανισµών της απόπτωσης χωρίς να καταστέλλουν τα επίπεδα της τεστοστερόνης και των οιστρογόνων. Τα διαθέσιµα µη στεροειδή αντιανδρογόνα είναι η Flutamide η Nilutamide και η Bicalutamide [4]. ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙΑΝ ΡΟΓΟΝΑ ύο τυχαιοποιηµένες µελέτες διερεύνησαν την αποτελεσµατικότητα της cyproterone acetate ως µονοθεραπεία σε αντιπαράθεση µε τον φαρ- µακευτικό ευνουχισµό (goserelin ή DES). Αν και υπερτερεί της οιστρογονοθεραπείας εµφανίζει πτωχότερη µέση συνολική επιβίωση σε σχέση µε τη µονοθεραπεία µε το LHRH ανάλογο [5,6]. εν υπάρχουν συγκριτικές µελέτες ως προς την αποτελεσµατικότητα της µονοθεραπείας µε nilutamide. Μια µη συγκριτική πειραµατική µελέτη σε µικρό αριθµό ασθενών µε µεταστατικό καρκίνο αναφέρει αντικειµενική βελτίωση στο 40%, µέσο χρονικό διάστηµα ελεύθερο προόδου 9 µήνες και µέση συνολική επιβίωση 23 µήνες στη δόση των 100 mgχ3 [7]. Μόνο δυο συνδυαζόµενες τυχαιοποιηµένες µελέτες µε ικανό αριθµό ασθενών µε τοπικά προχωρηµένο - µη µεταστατικό- προστατικό καρ- 22

ανασκοπήσεις κίνο σύγκριναν την µονοθεραπεία µε bicalutamide (150 mg/24h) µε την θεραπεία ευνουχισµού. Σε ένα µέσο follow-up 6.3 ετών δεν βρήκαν διαφορά στην πρόοδο ή τη συνολική επιβίωση. Αντίθετα, η µονοθεραπεία µε bicalutamide πλεονεκτούσε στον τοµέα της διατήρηση της σεξουαλικής ικανότητας και του σεξουαλικού ενδιαφέροντος [8]. Μια άλλη πολυκεντρική προοπτική τυχαιοποιηµένη µελέτη συνέκρινε την έκβαση της µονοθεραπείας µε bicalutamide150mg/ηµερησίως έναντι του πλήρους ανδρογονικού αποκλεισµού (flutamide 750mg/ηµερησίως και goserelin) σε µικτό πληθυσµό ασθενών µε τοπικά προχωρηµένο και µεταστατικό καρκίνο. Και σε αυτή τη µελέτη δεν βρέθηκε καµία διαφορά στην ειδική της νόσου και την γενική επιβίωση [9]. Οι Bales και Chodak ανάλυσαν τα αποτελέσµατα από ένα µεγάλο αριθµό ασθενών µε τοπικά προχωρηµένο και µεταστατικό καρκίνο που συµµετείχαν σε τρεις προοπτικές, τυχαιοποιηµένες µελέτες σύγκρισης της bicalutamide (50mg/ηµερησίως) ως µονοθεραπείας µε τη θεραπεία ευνουχισµού (goserelin ή ορχεκτοµή). Αν και οι 2 από τις 3 µελέτες δεν βρήκαν στατιστικά σηµαντική διαφορά υπέρ της θεραπείας ευνουχισµού, τα υποκειµενικά στοιχεία απάντησης όπως η πτώση του PSA, το χρονικό διάστηµα προόδου και το ποσοστό αποτυχίας ευνοούν τη θεραπεία ευνουχισµού. Αξιοσηµείωτο είναι ότι ενώ οι ασθενείς που ελάµβαναν αντιανδρογόνο διατήρησαν σε υψηλό ποσοστό το σεξουαλικό ενδιαφέρον και τη σεξουαλική λειτουργία, η µείωση του πόνου, η βελτίωση της συνεπακόλουθης λειτουργικής ανικανότητας και της ποιότητας ζωής ήταν µικρές [10]. Αντίθετα ακριβώς αποτελέσµατα βρέθηκαν στην µελέτη αξιολόγησης της µονοθεραπείας µε bicalutamide 150mg/ηµερησίως των Tyrrell και συνεργατών όπου υπήρξε στατιστικά σηµαντική βελτίωση τόσο στα υποκειµενικά στοιχεία απάντησης όσο και στο ποσοστό λειτουργικής ανικανότητας στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε µονοθεραπεία µε αντιανδρογόνα. Αν και υπήρξε ένα µικρό πλεονέκτηµα επιβίωσης µε την θεραπεία ευνουχισµού η µονοθεραπεία µε bicalutamide αποδείχθηκε τόσο αποτελεσµατική όσο ο ευνουχισµός στην υπο-οµάδα των ασθενών µε προχωρηµένη-µη µεταστατική νόσο. Και σε αυτή τη µελέτη η µονοθεραπεία µε bicalutamide υπερτερούσε στον τοµέα της διατήρησης της σεξουαλικής επιθυµίας και στις δυο οµάδες ασθενών (µε προχωρηµένη και µεταστατική νόσο) [11]. Οι Schroder και συνεργάτες συνέκριναν τα αποτελέσµατα δύο οµάδων ανδρών µε µεταστατικό καρκίνο του προστάτη και ευνοϊκούς προγνωστικούς παράγοντες που έλαβαν µονοθεραπεία µε δυο διαφορετικά αντιανδρογόνα (cyproterone acetate και flutamide). Η σύγκριση είναι ενδιαφέρουσα καθώς η cyproterone acetate µιµείται έως ένα βαθµό τη θεραπεία ευνουχισµού ενώ παράλληλα εµφανίζει υψηλά ποσοστά ανικανότητας. εν βρέθηκαν σηµαντικές διαφορές ως προς το χρονικό διάστηµα προόδου, την ειδική της νόσου επιβίωση και την συνολική επιβίωση, ωστόσο από πλευράς αποδοχής των ανεπιθύµητων ενεργειών (γυναικοµαστία, διάρροια και εµετός) φαίνεται πως ευνοείται η cyproterone acetate [12]. Η συνολική επιβίωση σε ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο του προστάτη µε την µονοθεραπεία µε το ίδιο αντιανδρογόνο συγκρίθηκε µε την ορχεκτοµή σε µια µικρής κλί- µακας µελέτη και βρέθηκε αντίστοιχη [13] ενώ αντίθετα το χρονικό διάστηµα προόδου σε σχέση µε την θεραπεία µε LHRH ανάλογο (goserelin acetate) και τον πλήρη ανδρογονικό αποκλεισµό (goserelin acetate και cyproterone acetate) βρέθηκε υποδεέστερο σε µια µεγαλύτερης κλίµακας µελέτη [14]. Τέλος, η bicalutamide (50 mg) εµφάνισε µικρότερη συνολική επιβίωση σε ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο του προστάτη σε σχέση µε την ορχεκτοµή [15], ενώ η flutamide (750 mg) αποδείχτηκε ικανή να επιτύχει τιµές PSA nadir σε ασθενείς παρόλο που η µείωση του PSA συνοδεύτηκε από αύξηση της τιµής της τεστοστερόνης κατά 25% [16]. Από τις δυο πάνω µελέτες φάνηκε ότι τα µη στεροειδή αντιανδρογόνα πετυχαίνουν καλύτερη απάντηση και µεγαλύτερη επιβίωση σε καλά ή µέτρια διαφοροποιηµένους -µικρού συνολικού όγκου- µεταστατικούς καρκίνους του προστάτη κυρίως µε υψηλές δόσεις (στην bicalutamide είναι τα 150 mg/ηµερησίως) [15,16]. Στα πλεονεκτήµατα της µονοθεραπείας µε αντιανδρογόνα σαφώς περιλαµβάνεται το κόστος που είναι χαµηλότερο από εκείνο της θεραπείας µε αγωνιστές LHRH [17]. Στα µειονεκτήµατα θα πρέπει να συµπεριληφθούν οι παρενέργειες που µπορεί να είναι εντονότερες στην µονοθεραπεία απ ότι σε συνδυαστική θεραπεία µε LHRH ανάλογα. Είναι σηµαντικό πως αν και επιτυγχάνεται η διατήρηση σεξουαλικής λειτουργίας, δεν τεκµηριώνεται βελτίωση της ποιότητας ζωής από τις µέχρι τώρα µελέτες [18]. Σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες γραµµές της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Ένωσης (ΕAU) και της Αµερικανικής Εταιρίας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) ήδη από πενταετίας συστήνεται η µονοθεραπεία µε τα µη στεροειδή ως επιλογή για επιλεγµένους νεώτερους, σεξουαλικά ενεργείς ασθενείς όµως και οι δύο οργανώσεις διατηρούν σοβαρές επιφυλάξεις για την µονοθεραπεία µε αντιανδρογόνα στα άτοµα µε υψηλό καρκινικό φορτίο (PSA> 400 ng/ml) [19,20]. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑ LHRH-ΑΝΑΛΟΓΑ Σήµερα η κύρια χρήση των αντιανδρογόνων γίνεται πριν την εισαγωγή των LHRH αναλόγων για την αποφυγή του φαινοµένου flare (αύξηση της τεστοστερόνης ορού πριν την οριστική παύση της έκκρισής της 23