«Τοπική φροντίδα ελκών» Καθαρισµός!ΜΙΧΑΗΛ!Γ.!ΨΑΛΛΑΣ! ΕΙΔΙΚΟΣ!ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ!2!ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ!! ΔΙΔΑΚΤΩΡ!ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ!ΑΘΗΝΩΝ! ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ!Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ!ΚΛΙΝΙΚΗΣ!!! 424!ΓΣΝΕ!
Conflict!of!interest! ΔΕΝ!ΥΠΑΡΧΕΙ!ΚΑΜΙΑ!ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ! ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ! Η!ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ!ΔΕΝ!ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΕΤΑΙ!ΑΠΟ! ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ!ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ!ΠΗΓΗ!
Το 25% των ενηλίκων που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη θα αναπτύξει νευροπαθητικό, ισχαιµικό ή νευροισχαιµικό έλκος στο πόδι κατά την διάρκεια της ζωής του Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al Diabetes Care. 2008; 31:1679
ΣΔ#KAI#ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ#ΠΟΔΙ# Αυξάνει την πιθανότητα ακρωτηριασµού είκοσι φορές 14-25% των ΣΔ ατόµων µε έλκος θα χρειαστούν ακρωτηριασµό Diabetes in Ontario, An ICES Practice Atlas, 2002
ΤΑ ΕΛΚΗ ΤΩΝ ΠΟΔΙΩΝ ΠΡΟΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟ 85% ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΩΝ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Το 40-60% όλων των µη τραυµατικών µεγάλων ακρωτηριασµών των κάτω άκρων γίνονται σε ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη!!!!
Συχνότητα#παθήσεων# Διαβητικού#Ποδιού! Νέες#περιπτώσεις###!!!!2%!των!Διαβητικών!ασθενών!ανά!έτος!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Boulton,(Diabetes(Voice,(2005( ( 20.000#νέες#περιπτώσεις#!!!!!κάθε!έτος!στον!ελληνικό!χώρο.!
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ# ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ# ΕΛΚΟΥΣ# Ανώδυνο# # Περιβάλλεται#από#κάλο# # Εντοπίζεται#κάτω#από#τις# κεφαλές#των#μεταταρσίων# και#κάτω#από#τα#δάχτυλα## # Είναι#στρογγυλό#με#βαθειά# οπή#που#φθάνει#σε# εσωτερικούς#ιστούς#μέχρι# και#τα#οστά# # Το#άκρο#είναι#θερμό#με#ξηρό# δέρμα#και#διάταση#των# φλεβών#
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ# ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ#ΕΛΚΟΥΣ# Χαρακτηρίζεται!από! περιοχή!με!νέκρωση!και! ερυθρότητα2συνήθως! επώδυνη2με!απουσία! κάλου!! Εντοπίζεται!στο!μεγάλο! δάκτυλο,!στη!κεφαλή!του! 1 ου!μεταταρσίου,!στη! φτέρνα!και!στο!πλάι!του! 5 ου!δακτύλου!! Το!άκρο!είναι!συνήθως! ψυχρό2απουσία! ψηλαφητών!σφύξεων!!! Το!δέρμα!είναι!ατροφικό! απουσία!τριχών!
2!!!!Σχολαστικός!καθαρισμός!του!έλκους!σε!!τακτική!βάση!(debridement)! 2!!!!Μέθοδος!νωπής!γάζας!!καθημερινές!αλλαγές!(wet!gauze!method) 2!!!!Αντιμετώπιση!πιθανώς!συνυπάρχουσας!λοίμωξης! 2!!!!Αποφόρτιση!του!έλκους! 2!!!!Αποκατάσταση!της!αιματικής!ροής!στο!!πόδι!αν!απαιτείται! 2!!!!Σχολαστική!ρύθμιση!του!σακχάρου!!!
Αυστηρός!γλυκαιμικός!έλεγχος!!
Η!εκτίμηση!της!βαρύτητας!του!έλκους!!σύμφωνα!με!τη! σταδιοποίηση!κατά!wagner' Grade'0':'Όχι!έλκος!σε!υψηλού!κινδύνου!πόδι'' Grade'1':'Επιφανειακό!έλκος!περιοριζόμενο!στο!δέρμα!και!όχι! στους!υποκείμενους!ιστούς' Grade'2':'Βαθύ!έλκος!έως!και!τους!μύες,!όχι!όμως!προσβολή! οστού! Grade'3':'Βαθύ!έλκος,!που!συνοδεύει!κυτταρίτιδα!ή!απόστημα! συχνά!με!οστεομυελίτιδα'! Grade'4':'Eντοπισμένη!γάγγραινα'' Grade'5':'Εκτεταμένη!γάγγραινα!που!εμπλέκει!όλo!το!πόδι' ' '!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!O'Neal,'LW,'Wagner,'FW.'The'Diabetic'Foot.'Mosby,'St'Louis,'1983;'p'274.!
Στα έλκη Σταδίου 1 και 2 κατά Wagner, η φροντίδα, ο καθαρισµός και η αποφόρτιση παίζουν σηµαντικό ρόλο στη θεραπεία τους Khanolkar MP, Bain SC, Stephens JW. QJM. 2008;101(9):685. Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, Boulton AJ. Clin Infect Dis. 2004;39 Suppl 2:S92.
«Μετατροπή#του#χρονίου#έλκους#σε#οξύ»##
ΝΕΑΡΟΠΟΙΗΣΗ Απομάκρυνση!κάθε!μη! βιώσιμου!και!νεκρωμένου! ιστού!από!τη!περιοχή!του! έλκους.!
Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗΣ ΤΟΥ ΤΥΛΩΔΗ ΙΣΤΟΥ Αξιολόγηση της πραγµατικής διάστασης του έλκους Δε λειτουργεί σαν εµπόδιο στην ανάπτυξη νέου επιθηλίου Επιτρέπει την αποστράγγιση του έλκους Επιταχύνεται η επιθηλιοποιηση (ελευθερώνονται κυτοκινες και αυξητικοί παράγοντες από τον υγιή ιστό) Μειώνονται οι πιέσεις που ασκούνται στο πέλµα Brem!H,!Stojadinovic!O,! Diegelmann!RF,!et!al.!Mol!Med! 2007;!13:30!!
Με φυσιολογικό ορό (αποµάκρυνση σχεδόν του 50% των µικροοργανισµών) ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ#ΕΛΚΟΥΣ# Χρήση άλλων καθαριστικών / αντισηπτικών (σε τοπική λοίµωξη) Atiyeh BS, Ioannovich J, Al-Amm CA, et al Curr Pharm Biotechnol. 2002;3:179.
ΑΝΤΙΣΗΠΤΙΚΑ!ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ! Χλωρεξιδίνη!(δραστική!κατά!Gram+!και!Gram2,!ελάχιστα!τοξική,!αδρανοποιείται! από!αίμα!και!πύον).! Διάλυμα!υπεροξειδίου!του!υδρογόνου!3%!(καταστρέφει!με!οξείδωση!,! αδρανοποιείται!από!οργανικά!υγρά!και!γάζα!βάμβακας,!τοξικό!για!τους! ινοβλάστες,!αναστέλλει!τη!μετανάστευση!των!κερατινοκυττάρων.! Ιωδιούχος!ποβιδόνη!(δραστική!εναντίον!του!MRSA!,τοξική!για!ινοβλάστες,! επιβραδύνει!την!επούλωση).! Διάλυμα!υπερμαγγανικού!καλίου!0,01%!(χρήσιμο!σε!πολύ!παραγωγικά!τραύματα!,! ελαφριά!αντισηπτική!και!αποσμητική!δράση).! Διάλυμα!νιτρικού!αργύρου!0,5%!(κίνδυνος!υποκαλιαιμίας!υπονατριαιμίας! υπασβεσταιμίας!σε!εκτεταμένη!και!παρατεταμένη!χρήση! Η!χρήση!αυτών!των!διαλυμάτων!είναι!γενικά!όχι!απαραίτητα!γιατί!έχουν!πολύ!μικρή! μικροβιοκτόνο!δράση!και!καθυστερούν!τη!διαδικασία!επούλωσης!καταστρέφοντας!υγιείς! ιστούς! Hollander!JE,!Singer!AJ..!Ann!Emerg!Med!1999;!34:356.! Moscaë!RM,!Reardon!RF,!Lerner!EB,!et!al.!Acad!Emerg!Med!1998;!5:1076.! Loeb!T,!Loubert!G,!Templier!F,!et!al!Ann!Fr!Anesth!Reanim!2000;!19:10!!
Χρήση!αντισηπτικού!σε!έλκος!και!στη!συνέχεια!καθαρισμός!με!φυσιολογικό!ορό!
!Έλκος!από!τραυματισμό!με!γυαλί!στη!παραλία.!Πρόκληση!ζημίας!στους!επικείμενους! ιστούς!ύστερα!από!συνεχή!πλύσιμο!της!πληγής!με!ποβιδουχο!ιοδινη!
ΕΝΖΥΜΑΤΙΚΟΣ! Xορήγηση!εξωγενών!ενζυματικών!παραγόντων!και! ενζυματικών!επουλωτικών!σκευασμάτων.! Διαφορετικά!αποτελέσματα!σε!διαφορετικές! περιπτώσεις! Η!κολλαγενάση!μπορεί!να!οδηγήσει!σε!σε! επιθηλιοποίηση!και!κερατινοποίηση!του!έλκους!και! χρησιμοποιείται!σε!ασθενείς!που!δεν!είναι! υποψήφιοι!για!χειρουργικό!καθαρισμό! O'Meara!S,!Al2Kurdi!D,!Ovington!LG.!Cochrane!Database!Syst!Rev!2008;! Demidova2Rice!TN,!Geevarghese!A,!Herman!IM.!Wound!Repair!Regen.!2011;19:59.!
!!!!Βιολογικός! Τοποθέτηση!σκωλήκων!Lucilia!cuprina!στο!έλκος!! Χρησιμοποιούνται!και!σε!διαβητικά!έλκη!!Paul!AG,!Ahmad!NW,!Lee!HL,!et!al.!Int!Wound!J.!2009;6:39.! Έκκριση!προτεολυτικών!ενζύμων2 υγροποίηση! νεκρωμένων!ιστών!και!και!απορρόφηση! υγροποιημένου!ιστού!εντός!λίγων!24ώρων! Αλλαγή!κάθε!48272!ώρες.!Χρήση!το!πολύ!7!ημέρες! Αντιμικροβιακή!δράση!!!Andersen!AS,!Sandvang!D,!Schnorr!KM,!et!al.!J!Anëmicrob!Chemother.! 2010;65:1646.!
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ!(vacuum2assisted!closure!V.A.C!)! Ολοένα!και!συχνότερη!στην! καθ ημέρα!πράξη!!!!!!! Capobianco!CM,!Zgonis!T..!Clin!Podiatr!Med!Surg! 2009;!26:619.!! Δημουργία!υποατμοσφαιρικής! πίεσης!στην!επιφάνεια!ενός! τραύματος!ή!ενός!έλκους! Απορρόφηση!από!τη!συσκευή! των!υγρών!του!τραύματος! Δημιουργία!στεγνού!και! καθαρού!περιβάλλοντος!για! ταχύτερη!επούλωση! Αυξημένη!αιμάτωση!της! περιοχής!!!!!kairinos!n,!voogd!am,!botha!ph,!et!al.!!!!!plast!reconstr!surg!2009;!123:601.!!
Έλκη!τραυματικά!σε!νευροπαθητικό!πόδι!από!αιχμηρά!αντικείμενα! Πρίν Μετά από 1,5 µήνα
Νευροισχαιμικό!έλκος!σε!χρόνιο!καπνιστή.!Αιτία!τα!στενά!παπούτσια.!! Πρίν 2 µήνες µετά
Κλινική'εξέταση' 1. Ελαφρά!αφή! 2. Πόνος! 3. Πίεση! 4. Θερμοκρασία! 5. Παλλαισθησία! 6. Ιδιοδεκτική!αίσθηση!!!!!!!Αντανακλαστικά!! Μονοϊνίδιο!! Semmes6Weinstein!!5,07!(10!g)! Διαπασών!! 1282Ηz! Βιοθεσιόμετρο!! (κφ:!vpt!<!25!volts)!
Εκπαίδευση!ασθενών!και!συγγενών!όσο!αφορά!την!καθημερινή! φροντίδα!των!ελκών!
Ιπποκράτης 4 th cent BC