MEDITSIINILISE BIOKEEMIA JUHTUMITE ANALÜÜSID. Liina Viksi Hambaarstiteadus II

MEDITSIINILISE BIOKEEMIA JUHTUMITE ANALÜÜSID Liina Viksi Hambaarstiteadus II Tartu, 2012 1

POHMELUSSÜNDROOM Sõbranna Mailis, teades, et õpin arstiteaduskonnas, küsis, miks on mongoliidsel rassil tugevam pohmelus kui meil? Inimkeha metaboliseerib alkoholi põhiliselt maksarakkude tsütoplasmaatilise alkoholi dehüdrogenaasiga (ADH), mis muundab etanooli atseetaldehüüdiks, ja mitokondriaalse aldehüüdi dehüdrogenaasiga (ALDH), mis muundab atseetaldehüüdi äädikhappeks. Mõlemal ensüümil on mitmeid alleelvariante. Variantide sugulus alkoholile, atseetaldehüüdile ja töökiirus on erinev. Seetõttu sõltub alkoholitundlikkus/taluvus isovormidest. Mongoliidsel rassil on ülekaalus ADH isovormid, mis muundavad alkoholi madalal kontsentratsioonil väga kiiresti atseetaldehüüdiks. Neil prevaleerib aga tsütoplasmaatiline ALDH-1: sugulus atseetaldehüüdile on väga madal ja atseetaldehüüdi muundamine äädikhappeks algab alles atseetaldehüüdi kuhjumisel mürgine atseetaldehüüd põhjustabki tugeva pohmeluse. Eurooplaste organismis on nii ALDH-1 kui ka ALDH-2 (mitokondriaalne ALDH). Viimane oksüdeerib atseetaldehüüdi juba väga madalal kontsentratsioonil, mistõttu alkoholitaluvus on reeglina parem. Alkohoolikute võõrutamisravil kasutatakse ravimeid, mis, inhibeerides ALDH, tekitavad alkoholi tarbimisel väga ebameeldiva tugeva pohmelussündroomi. ALBINISM Regina on lumivalge naha, valgete juuste ning hele-helesiniste silmadega neiu. Tüdrukud, kes ihkavad väga blonde juukseid ja neid selle nimel iga kuu värvivad, on talle öeldnud, et kadestavad Regina nii ilusaid loomulikke valgeid juukseid. Nad ei tea, et Regina põeb tegelikult ühte pärilikku haigust albinismi. Albinism on autosoom-retsessiivne pärilik haigus. See väljendub melaniini sünteesihäiretes sageli on defitsiitne Tyr hüdroksülsaas. Türosiinist toimuv melaniinide süntees on ebapiisav (või praktiliselt ei toimu). Melaniinid (pigmendid) on Tyr kataboliitide rasvlahustuvad kondensatsiooniproduktid. Cu-sõltuv Tyr hüdroksülaas muundab Tyr-i mitmetuumalisteks melaniini põhivormideks eumelaniiniks ja feomelaniiniks. Mustad ja pruunid eumelaniinid annavad jume nahale ja juustele. Punakad ja kollakad feomelaniinid kindlustavad juuste pigmentatsiooni neil, kes pole brünetid. Epidermises sünteesitakse melaniini kaitsmaks rakke päikesekiirguse eest. Mida vähem on nahas melaniini, seda tundlikum on see päikesekiirgusele. Kuna evolutsioonis on inimese karvkate taandarenenud, on melaniin katmata naha kiirguskaitses eriti oluline. Melaniini hulk mõjutab ka otseselt vitamiin D sünteesi. UV-kiirguse toimel toimub see olulisemalt just heleda nahavärviga inimestel. Silmades neelavad melaniinid valgust, hoides ära fotoretseptorite kahjulikku ülestimulatsiooni. Mida vähem on silmades melaniini, seda valgustundlikumad nad on. See haigus ei ole Reginale otseselt ohtlik, kuid kuna vähene pigmentatsioon on soodus nahavähi tekkeks, peab ta UV-kiirguse suhtes eriti hoolikas olema. Neiul on kahju, et ta päevitades pruuniks ei lähe, sest nahas ei teki melaniini. Nahapõletused tekivad väga kergesti. Seetõttu kasutab ta suviti väga tugeva kaitsega päikesekreeme. Samuti on tema käekotis alati päikeseprillid silmi tuleb hoolikalt kaitsta, et ennetada nägemishäired. Eluea pikkust albinism ei mõjuta. VEE OLULISUS Jaanika sõidab klassiga nädalaks Hiiumaale ekskursioonile. Selle aasta juuli on väga kuum olnud ning isa hoiatas Jaanikat, et ka järgnev nädal lubab lauspäikest ning kõva kuuma. Vanemad rõhutasid, et tütar kogu aeg veepudelit kotis kannaks. Tüdruk seda ei mõistnud 2

teda pigem ärritasid need piitspeenikesed klassiõed, kes aasta läbi tundides istusid, veepudel laual, ning vägisi endale liitrite kaupa vett sisse kallasid, rääkides, kui oluline ikka vesi meie jaoks on. Siis aga seletasid vanemad Jaanikale, kuidas kuumus meid kurnab higistades kaotab organism palju vett. Tekib isotooniline dehüdratsioon, vererõhk langeb ja inimene võib ära minestada. Vesi on toitaine seedimine, kehaainete sünteesid, katabolism, metabolismi lõppproduktide väljutamine, kehatemperatuuri regulatsioon, ainete transport inimkehas on võimalikud vee osalusel. Pidev varustamine veega on väga oluline! Veeta ei saa inimene elada üle nädala. Täiskasvanud inimene vajab 28...35 ml/kg ööpäevas. Selle kohaselt peaks 75 kg inimene saama ööpäevas 2...2,5 liitrit vett (millest keha ise toodab 0,3...0,4 l). Imikute veevajadus on 120...170 ml/kg. Imikud ja lapsed vajavad vett rohkem seetõttu, et nad sisaldavad rohkem vett. Täiskasvanu sisaldab umbes 48...60 % vett, imik aga kuni 80 %. Liigsest veest vabanetakse eritamisega: neerude, naha, kopsude ja soolestikuga. Vesi on universaalne biolahusti (tal on unikaalsed omadused: kõrge keemistemperatuur, madal sulamispunkt, suur pindpinevus, suur soojusmahtuvus, hea soojusjuhtivus, polaarsus, hea lahustumisvõime), ta on seotud happe-leelis tasakaaluga. Vesi on paljude reaktsioonide üks reagent. Vesi moodustab tsütoplasma põhiaine. Rakkude püsiva kuju ja vormi tagab rakusisene rõhk, mille tekitamiseks on vesi hädavajalik. Vesi on samuti termoregulaator. Tema suur soojusmahtuvus kaitseb rakke ülekuumenemise ja mahajahtumise eest. Veel on ka mitmeid kaitsefunktsioone: näiteks vett sisaldav liigesevõie vähendab hõõrdumist, pisarad aitavad silmast väljutada sinna sattunud võõrosakesi. TÜROSINEEMIA TÜÜP I Hereti 1-kuune beebi oksendab ning esineb tugev kõhulahtisus. Alguses arvab ema, et see on põhjustatud uuest piimasegust, mida ta äsja kasutama hakkas, kuid kui ta tunneb lapse uriinil kummalist lõhna, muutub ta murelikuks ja pöördub arsti juurde. Tundes uriinil iseloomulikku kapsalõhna, täheldades lapse pisikest kasvu ning teades oksendamisest ja kõhulahtisusest, kahtlustab arst türosinoosi ehk türosineemia tüüp I. Analüüsidest selgub väga kõrge Tyr ja Met plasmatase, uriinis on suktsinüülatsetoon ja aminohapped. Arsti kahtlus sai kinnituse. Hereti pojal on türosineemia tüüp I. Tegu on harva, kuid tõsise komplekshäirega, mille algpõhjuseks on türosiini katabolismi kahe ensüümi defektsus maleüülatsetoatsetaadi isomeraas ja fumarüülatsetoatsetaadi hüdrolaas. Seeõtttu kuhjuvad toksilised maleüülatsetoatsetaat ja fumarüülatsetoatsetaat, mis suudavad ka DNA-d alküülida, soodustades tumorigeneesi. Imikud oksendavad ja esineb tugev kõhulahtisus, kasv peetub, uriinil ja higil on kapsalõhn. Kui ravi ei järgne, põhjustavad maksa- ja neerukahjustused 6...8 kuu jooksul imiku surma. Hereti lapsele määratakse raviks madala Tyr- ja Phe-sisaldusega toit. Kuna veres oli Met-tase kõrge, peab toit olema ka vähese Met-sisaldusega. Maksakahjustuste vältimiseks manustatakse ühendeid, mis tõstavad GSH taset. MÜOKARDIINFARKT Kiirabi toob haiglasse 61-aastase mehe ülekaaluline, suitsetaja, diabeetik. Patsient tunneb pigistus- ja valutunnet rinnaku taga, mis kiirgub vasakusse kätte. Mees on kahvatu, higistav, sõrmed ning huuled on tsüanootilised. Arst kahtlustab müokardiinfarkti, kuid diagnoos vajab kinnitamist oluline on kiire diagnostika! 3

Uuritakse biokeemilisi markerensüüme. Müokardiinfakti puhul on osa müokardist jäänud hapnikuvõlga. Südamelihasrakkudes tekib ATP defitsiit. ATP-d tarbib aga Na/K-ATP-aas, mis hoiab raku ioonitasakaalu. Kui selle pumba töö häirub, häirub ioonitasakaal ning rakk hukkub ja vabanevad ensüümid. Südamelihases kasutatakse energia varuna ka kreatiinfosfaati. Kreatiini kinaas (CK) muundab kreatiinfosfaadi kreatiiniks ja fosfaadiks. Südamelihases on 80 % isoensüümi CK MM ja 20 % isoensüümi CK-MB. Diagnoosi kinnitab hästi tõusnud CK-MB tase normaalselt on see seerumis väga väikeses koguses, samuti ei esine teda teistes kudedes. CK-MB (maksimum tõus esimesel päeval) on varajane, tundlik ja spetsiifiline marker. Tarvis on määrata ka troponiini tase (troponiin I ja T) see on tähtis südamelihase kontraktsioonis, vabaneb rakkude lüüsil. Samuti tuleb määrata ka LDH isoensüümide 1 ja 2 tase veres. LDH1/LDH2 suhte tõus viitab müokardiinfarktile. Lihaskahjutusele viitab ka ALT (poolväärtusaeg plasmas umbes 6...6,3 päeva) ja AST (umbes 2 päeva) taseme tõus. Oluline roll on elektrokardiogrammil (EKG), kus ilmnevad verevarustuse häiretest tingitud iseloomulikud muutused ning arütmiad. Analüüsid kinnitavad arsti kahtlusi ning saab panna kindla diagnoosi. WERNICKE-KORSAKOFF SÜNDROOM Kiirabiga saabub haiglasse mees, kes on tugevalt joobes, olek on segane. Jutt on ebaadekvaatne, esinevad tugevad koordinatsioonihäired ning pilk on hirmunud silmad on pidevalt ühes asendis ja liigutused piiratud. Esmasel läbivaatlusel selgub, et pupillid reageerivad valgusele halvasti ning esinevad silmamunade tõmblused. Kehatemperatuur ja vererõhk on langenud. Kompuutertomograafia uuringul on nähtavad ajutüve ja suuraju oimusagarate hallaine kahjustused. Määratakse erütrotsüütide transketolaasi aktiivsus, mis annab kinnituse, et tiamini funktsionaalne tase on paigast ära. Hommikul uuritakse mehe käest, kui hästi ta oma eelnevat elu mäletab, et teha kindlaks mäluhäirete esinemine või mitteesinemine. Selgub, et mäluga on kõik korras. Mehel süstitakse tiamiini, mille peale hakkab mehel ka tasapisi parem. Diagnoosiks on Wernicke-Korsakoff sündroom. Tegu on alkohoolikutel esineva haigusega, mis tuleneb tiamiini (vitamiin B 1 ) defitsiidist. Akuutses staadiumis avaldub see Wernicke entsefalopaatiana ajutüve, väikeaju ja suuraju oimusagarate hallaine kahjustused, sümptomiteks segasus, koordinatsioonihäired, silmade liikumispuuded. Seda leevendab/ravib tiamiini süstimine. Krooniliseks staadiumiks on Korsakoff psühhoos lühi- ja kaugmälu nõrgenemine. Tiamiiniga seda ravida ei saa. Tiamiini bioaktiivseim vorm tiamiindifosfaat (TDP) on koensüümiks α-ketohappeid (püruvaat, α-ketoglutaraat, hargnenud ahelaga α-ketohapped) dekarboksüülivates ensüümkompleksides ja transketolaasis. Seega vajavad tiamiini metabolismi võtmeensüümid, mistõttu tema defitsiit häirib süsivesikute, rasvhapete ja aminohapete katabolismi. Defitsiidil häirub veresuhkru lõhustamine metaboolse energia saamiseks. Tekivad tõsised närvitalitluse häired (häirub Glc kasutamine, kuhjuv püruvaat närvikoele toksiline). Defitsiiti tekitavad kestev ja rohke alkoholi, kohvi ja musta tee tarbimine, suitsetamine, antibiootikumide tarvitamine. Samuti võib defitsiit tekkida kestva ülirohke suhkru tarbimisel. Defitsiidi esmatunnused on seedekulgla tegevuse häired, nõrkus, ärrituvus, emotsionaalne labiilsus, depressioon, anoreksia. 4

ABEETALIPOPROTEINEEMIA Margaret on pisike tüdruk, kellel diagnoositi harva esinev abeetalipoproteineemia. Ta oli vaimselt teistest maha jäänud, esinesid koordinatsioonihäired. Tekkis silma võrkkestapõletik. Arst avastas ka hüperkolesteroleemia ning ogaja kujuga erütrotsüüdid, mille põhjuseks on sfingomüeliini ja fosfatidüülkoliini kõrgenenud suhe erütrotsüütide membraanides. Diagnoosiks saigi abeetalipoproteineemia. Konkreetne ravi sellele haigusele kahjuks puudub. Margaretile manustatakse vitamiinide A ja E täpseid koguseid ja vorme, et aeglustada närvisüsteemi kahjustuste kujunemist. Selle haiguse puhul on tegu päriliku TG ülekandevalgu defektiga ER-s, mis takistab apob ja lipiidide seondumist CM-te, VLDL ja viimaste kaudu LDL teke on blokeeritud. Kõikide verelipiidide tase on langenud, lipiiditilgad kuhjuvad peensoole limaskesta rakkudes lipiidide imendumishäirete tõttu ja kaasub rasvarikas roe. TSÜSTILINE FIBROOS Marta on 5-aastane tüdruk, kellel diagnoositi äsja tsüstiline fibroos. Ema on ahastuses, ta süüdistab ennast, sest nii mõndagi sümptomit oli ta juba ammu täheldanud: tüdruk kurtis kõhuvalu ning köhis pidevalt. Marta emal pole põhjust ennast süüdistada tsüstilise fibroosi põhjuseks on geenidefekt 7 kromosoomi pikal õlal (kloori kanalivalgu defekt). Haiguse puhul esineb organismis kõikide sekreetide viskoossuse tõus, millele järgneb näärmete juhade ummistumine ning see omakorda põhjustab kudedes haiguslike muutuste (õõned, sidekoestumine) teket. Iseloomulik on kroonilise obstruktiivse, hingamisteid ahendava kopsuhaiguse esinemine ning seedeensüümide puudulik tootmine kõhunäärme poolt. Bronhiaalnäärmed toodavad paksu ja kleepuvat (viskoosset) sekreeti, mis ummistab väikesi bronhe seetõttu lisanduvad kergesti ka infektsioonid. Kujuneb välja hingamisteede ahenemisest põhjustatud hingamishäire. Kopsukoes areneb emfüseem ehk kopsupuhitus, mille tagajärjel väheneb kopsukoe hingamispind, hiljem kujuneb ka sidekoestumine. Kaasuvad häired kõhunäärme funktsioonis, mis avalduvad kõhuvaludena. Higis suureneb naatriumi ja kloriidide sisaldus. Häired kopsude töös avalduvad juba varases lapseeas, sagedased on kopsupõletikud. Esineb füüsiline alaareng ning pidev köha sitke rögaga. Kõhunäärme funktsioonihäiretest tekivad seedehäired roojas on suurenenud rasvade hulk, mille tõttu roe on suuremahuline, hallikas ja erilise ebameeldiva lõhnaga. Ravi hõlmab hingamisteede topistumise (ahenemise) vältimist ning infektsiooni ennetamist. Martale määratakse rasvade seedimiseks ja rasvalahustuvate vitamiinide omastamiseks vajalike kõhunäärme ensüümide asendusravi. Infektsiooni vältimiseks vaktsineeritakse läkaköha, hemofiiluse, tuulerõugete, leetrite ning gripiviiruse vastu. Kopsude haaratuse ilmnemisel soovitatakse mitmesugused hingamisharjutusi, köhimist (kõike, mis aitab viskoosset sekreeti hingamisteedest väljutada). Haiguse prognoos on halb. Keskmine eluiga on 31 aastat. SIRPRAKULINE ANEEMIA Omar on aafriklane, kes kurdab väsimuse üle. Esineb ka teisi kaebusi: füüsilisel koormusel hakkab ta ruttu hingeldama, teda vaevab üldine nõrkus ja peavalu, sage janutunne, uriin on tumedat värvi ning selle hulk on suurenenud, jäsemed paistetavad. Omaril on esinenud priapismi (spontaanne valulik erektsioon) ning ta on näost kahvatu. 5

Omarile tehti vere- ning uriinianalüüs ning tal diagnoositi sirprakuline aneemia. Tegu on autosoom-retsessiivse päriliku haigusega. Haigus ilmneb vaid homosügootsetel indiviididel. Hemoglobiinil on neli polüpeptiidahelat (2 identset α-subühikut ja 2 identset β- subühikut). Sirprakulise aneemia korral on mõlema β-su kuues aminohape glutamaat (Glu) asendunud valiiniga (Val). Tekivad haiged valgumolekulid (HbS), millede hüdrofoobne interaktsioon tekitab erütrotsüütides sademe. Erütrotsüüdid muutuvad sirpjaks, elastsus ja liikumisvõime kapillaarides langevad, hemolüüsuvad kergesti. Hapnikku siduv võime on oluliselt langenud tekib kudede hüpoksia ja tugev aneemia. Jäigema membraani tõttu ei pääse sirbikujulised erütrotsüüdid väiksematesse veresoontesse, kleepuvad nende seintele ummistades veresoonevalendiku. Ummistunud veresoontest tingitud verevarustuse häireid ja infarkte võib esineda kõikides elundites, sagedamini põrnas, maksas, kopsudes, luudes, ajus, neerudes, silma võrkkestas. Ummistunud veresooned ja kahjustunud organid võivad põhjustada ägedaid valuepisoode, mis esinevad 70 % haigestunutest kestusega tunde ja päevi. Sagedamini tekib tugev luuvalu, lülisamba- ja rindkerevalu. Osadel inimestel on üks episood mõne aastase vahega, teistel jälle võib esineda mitu episoodi aastas. Erütrotsüüdid on väga õrnad purunevad vereringes äärmiselt kergesti, mistõttu organism peab nende asemele tootma pidevalt uusi erütrotsüüte. Sirprakuline aneemia on eluohtlik, kui erütrotsüüdid hakkavad massiliselt lagunema või luuüdi ei suuda piisavalt uusi erütrotsüüte juurde toota (näiteks infektsioonhaiguse korral, kui luuüdis toodetakse rohkem viiruse/bakteri vastu võitlemiseks vajalikke rakke). Haigus lõpeb surmaga tingituna organite puudulikkusest sagedamini vanuses alla 50 eluaasta. Sirprakulise aneemia põdejad on resistentsed malaaria plasmoodiumi suhtes, sest tema üks arenguperiood toimub erütrotsüütides, aga selliste erütrotsüütide eluiga on lühike. MARFAN SÜNDROOM Terje on 14-aastane tüdruk, kes on pikka kasvu ja kõhna kehaehitusega. Nahaalust rasvkude on väga vähe. Tal on arenemas skolioos ehk kõverselgsus. Tüdrukul on pikad kondised sõrmed, suured kõrvad ja väike lõug. Naabruskonna lapsed narrivad teda kummalise välimuse poolest. Terje on selle üle väga õnnetu lisaks sellele, et ta on haige, ei ole tal ka sõpru. Need lapsed ei tea, et Terje põeb pärilikku haigust Marfan sündroomi. Terje klassijuhataja otsustab oma klassile Terje haigusest rääkida: Marfan sündroom on geneetiliselt määratletud haigus, mille puhul esineb kahjustus 15. kromosoomis. Tegu on päriliku sidekoehaigusega sidekoe glükoproteiinse fibrilliini kodeeriva geeni mutatsiooniga. Sünnist alates esineb lapsel ebaharilik pikkus ja kõhn kehaehitus. Esineb lihasnõrkus, liigeste liigne painduvus, areneb skolioos. Iseloomulikud on väga pikad ja kondised sõrmed (nn ämbliksõrmed) ning varbad. Sageli esineb silmahaigusi (silmaläätse väärasend) ja kaasasündinud südamerikkeid (suurte arterite seinte keskkesta nõrkus, südame ehitus- ja funktsioonihälbed). Vaimselt on nad tavaliselt normaalselt arenenud, kuid võib esineda õpiraskusi ja hüperaktiivsust. Haigust ei ole võimalik ravida, kuid on võimalik ennetada selle tüsistusi. Seljakõverdumise vältimiseks tugevdatakse lihaseid, mis toestavad selga. Südamerikete ja silmahaiguste korral on ravi sageli operatiivne. Südamerikete tõttu esineb haigetele sagedamini äkksurmasid. Terje kaaslased on nüüd tüdruku suhtes palju sallivamad nüüd käivad nad koos ujumas ja jalgrattaga sõitmas, et Terje lihased tugevamad oleks see aitab ennetada skolioosi. 6

RAHHIIT Kaia on noor ema, kes sünnitas 7 kuud tagasi pisikese Maria. Kevad hakkas saabuma, päev algas nagu iga teine, kuid äkitselt tekkisid lapsel krambihood. Teadmata, mis toimub, kutsus Kaia kiiresti kiirabi. Arstid vaatasid Maria läbi ning avastasid pehmestunud koljuluud ning punnkõhu. Meedikud kahtlustasid rahhiiti. Emalt uuriti, kas ta on lapsele manustanud D-vitamiini. Kaia oli väga üllatunud, kuuldes, et imikutele seda lisamanustada tuleb. Ka õues oli noor ema oma lapsega väga vähe käinud. Kaia ja Maria toimetati haiglasse. Diagnoosi kinnitas tõusnud PTH tase, millel on demineraliseeriv efekt luukoele. Rahhiiti iseloomustabki luude pehmenemine ja kerge murdumine, kuna luudest on eemaldatud palju Ca. Kuna ema ei viinud last välja, siis vähendas see veelgi võimalust kaltsitriooli normaaltaseme hoidmiseks. Mariale määrati raviks vitamiin D ning emal soovitati tungivalt oma lapsega rohkem aega õues päikese käes veeta. Kõndival lapsel võivad vitamiin D defitsiidil kõverduda jalad, sagedamini tekib niinimetatud O-jalgsus, aga ka X-jalgsus. Samuti võib kaasneda hammaste arengu häirumine, aeglustub pikkuskasv ja mõnikord ka üldine areng. Võivad tekkida lihasnõrkus ja luumurrud. Loomsete produktidega seedekulglasse sattuv kolekaltsiferool (või manustatud kolekaltsiferool/ergokaltsiferool) imenduvad passiivse difusioonina peensooles. Imendumine toimub mitsellides ja sõltub sapphapetest. Imendunud vitamiin D transporditakse külomikronitega maksa. Siia toob DBP (vitamiini siduv valk) ka nahas UV-kiirguse toimel tekkiva kolekaltsiferooli. Maksarakkudes oksüdeeritakse kolekaltsiferool 25-hüdroksükaltsiferooliks. See on D-vitamiini põhiline salvestusvorm maksas, rasvkoes ja lihastes ning ringlusvorm veres. DHP transpordib 25- hüdroksükaltsiferooli põhiliselt neerudesse, kus ta muundub hormooniks kaltsitriool ehk 1,25- dihüdroksükaltsiferooliks. Kaltsitriool reguleerib koos paratüreoidhormooniga (PTH) Ca ja P metabolismi ning taset vereplasmas, nii ka luukoe arengut. Kaltsitriooli on vaja ka normaalseks verehüübimiseks, südamelihase tööks, närvikoe funktsioneerimiseks, immuunfunktsiooniks. On leitud, et aktiveerunud makrofaagid produtseerivad kaltsitriooli, mis moduleerib lümfotsüütide ja monotsüütide immuunvastust. MEGALOBLASTILINE ANEEMIA Teele on 21-aastane noor neiu, kes põeb epilepsiat. Hea väljanägemine on tema jaoks väga oluline ning seetõttu jälgib ta väga oma toitumist. Taimetoitlaseks ta end ei pea, kuid liha- ja piimatooteid neiu väga ei armasta. Teele on viimasel ajal ennast kehvalt tundnud: väsib kiirelt ning tunneb end pidevalt nõrgana, pea valutab ning füüsilisel pingutusel väsib väga ruttu. Samuti on ta täheldanud suu ja keele valulikkust ning tuimust jäsemetes. Esialgu arvas ta, et kuna käes on kevad, on ta lihtsalt pikast kooliaastast väsinud ning vajab puhkust. Kuna eksamiteks õppimine läks vaevaliselt, asjade meeldejätmine oli tavapärasest keerulisem, otsustas Teele siiski perearsti poole pöörduda. Tehti vereanalüüs ning leiti, et erütrotsüütide hulk on langenud ja mõõtmed suurenenud. Mikroskoobiga verd uurides nähti megaloblaste. Teelel diagnoositi megaloblastiline aneemia, mille põhjuseks võib olla foolhappe või vitamiin B 12 defitsiit. Puriinide ja dtmp sünteesi languse tagajärjel aeglustub DNA süntees, mis pärsib 7

erütrotsüütide küpsemist (tuumamoodustumine on häiritud) tekivad ebaloomulikult suured ja kergesti purunevad erütrotsüüdid. Teelel haiguse põhjuseks oli ilmselt foolhappe defitsiit pikaajaline epilepsiaravimite kasutamine põhjustab seda. Raviks määratigi talle foolhappe preparaadid. Samuti peaks ta üle vaatama oma toitumise ning lisama sinna rohkem toiduaineid, mis sisaldavad vitamiini B 12 liha, piimatooted, kala, maks, munad, verivorst. Kuigi vitamiini B 12 varud organismis on pikaajalised, võib defitsiit tekkida vitamiini puudusest toidus. Erütrotsüütide arenguks on vaja nii foolhapet kui vitamiini B 12. DIABEETILINE KETOATSIDOOS Janar on 15-aastane noormees, diabeetik. Ta on maailma peale vihane, saamata aru, miks just teda sellise haigusega karistatud on. Seetõttu ei ole ta oma veresuhkru mõõtmise ning süstimisega nii hoolikas kui peaks. Täna tunneb Janar tugevat janu, samuti käib ta tihti WC-s. Bussiga koolist koju sõites hakkab ta äkitselt oksendama. Janari sõbranna Kristi teab, et hea sõber on diabeetik ning seetõttu on ta end haiguse olemusega kurssi viinud. Tundes poisi suust tulevat atsetooni lõhna, teab ta, millega tegu Janar vajab ruttu abi! Kutsutakse kiirabi. Janarile manustatakse insuliini alandatakse glükagooni prevaleerumist veres, pärsitakse glükagooni kataboolset toimet maksarakkudele, vähendatakse glükoneogeensete ja ketogeensete substraatide liigvoolu ekstrahepaatilistesse kudedesse, stimuleeritakse Glc minekut lihaskoerakkudesse, rasvkoerakkudesse. Poiss transporditakse kiirelt haiglasse ning manustatakse intravenoosselt rohkesti vedelikku koos elektrolüütidega (kaalium, naatrium, kloor, fosfaadid jt) nii kompenseeritakse rohkest urineerimisest tingitud vedeliku ja elektrolüütide defitsiiti. Seekord läks Janaril hästi täna Kristi teadlikkusele haigusest jõudis abi ruttu ning seisund normaliseerus. Juhtum oli poisile heaks õppetunniks ning nüüd ta saab aru, kui oluline on oma diabeet kontrolli all hoida. Janari seisundit nimetatakse ketoatsidoosiks. Kontrollita insuliin-sõltuva diabeedi puhul muutub ketogenees väga intensiivseks. INS defitsiidi tõttu tekib rakkudes Glc defitsiit. Maksas intensiivistub glükoneogenees, mis kulutab eriti oksaloatsetaati (OOA). Intensiivistunud rasvhapete oksüdatsiooni tõttu tekib rohkesti atsetüül-coa, mis OOA defitsiidi tõttu ei saa minna TKT-sse. Atsetüül-CoA-st tekivad ketokehad, mille produktsioon ületab pidevalt ekstrahepaatilise lõhustumise. Ketokehad kuhjuvad veres ja ilmuvad uriini. Ketokehade liigsus veres põhjustab atsideemia, millele lisandub dehüdratatsioon. Kokkuvõttes langeb vere ph ning kujuneb ketoatsidoos, mis võib tingida kooma ja lõppeda isegi surmaga. HALB KOLESTEROOL Liisa ootas oma kodukülas bussi. Koos temaga olid bussipeatuses kaks vanaprouat naabermajast, kes olid teel arsti juurde. Nad vestlesid enda tervisehädadest ning sealhulgas ka ateroskleroosist ja halvast kolesteroolist. Õppides arstiteaduskonnas, tundis Liisa, et peab neile halvast kolesteroolist natukene rohkem rääkima: Kolesterool täidab inimkehas üliolulisi biofunktsioone ja seetõttu peavad keharakud kolesterooliga pidevalt varustatud olema tähtis roll on ka toidukolesteroolil! Kolesterooli transporditakse veres lipoproteiinsete segamakromolekulide koosteosadena. Kui räägitakse halvast ja heast kolesterollist, mõeldakse nende all vastavalt LDL-Chol ja HDL-Chol. 8

Kuna LDL partiklid on pika eluea ning suurima kolesteriidide (EC) ja kolesterooli sisaldusega, siis kannab LDL fraktsioon umbes 65...75 % kogu veres transporditavast kolesteroolist. See peabki nii olema, sest LDL-i põhiroll on kolesterooli transport perifeersetesse kudedesse. Samuti on LDL ringlus vajalik rasvlahustuvate vitamiinide transpordiks kudedesse. LDL partiklitega rakkudesse toodud kolesterooli kasutusvariandid on järgmised: -viiakse Golgi kompleksi vahendusel plasmamembraani koosseisu, -kasutatakse steroidhormoonide sünteesiks (neerupealiste ja sugunäärmete puhul), -kasutatakse sapphapete sünteesiks (maksa puhul), -salvestatakse tsütoplasmas tagavaraks EC-na (eeskätt maksa, aga ka teiste kudede puhul). Ateroskleroosi puhul on fookusesse tõusnud oxldl. Kui LDL partikkel modifitseerub tugevalt, ei saa ta metaboliseeruda LDL retseptor-vahendatud raja kaudu. Nüüd on tema tungimine subendoteliaalkihti paratamatu (modifitseeritud LDL partiklid lähevad kergesti rakku). Subendoteliaalkihis muutub ta makrofaagide toimel kiiresti tugevalt oksüdeerunud LDL partikliks. Tugevalt oksüdeeritud LDL partiklite kestev teke ning nende kestev ülemäärane subendoteliaalne akumulatsioon on vaid üks osa ateroskleroosi põhibaasiks olevast integreeritud kompleksist. Küsimus ei ole LDL-i tasemes, vaid selles, kui suur osa on oksüdeeritud! Vanaprouad tunnistasid, et Liisa jutt oli neile natukene liiga keeruline, aga nad mõistsid, et ei ole õige rääkida heast ja halvast kolesteroolist, ning lubasid seda asja veel natukene täpsemalt uurida. SKORBUUT Marju nägi tänaval lebavat meest. Kuna mees kõnetamisele ei reageerinud, otsustas naine talle kiirabi kutsuda. Kiirabile sai kohe selgeks, et tegu on alkohoolikuga, kes on ka kõva suitsetaja. Läbivaatusel selgus, et mees on lihtsalt liiga palju napsutanud ning tänavale magama jäänud. Küll aga jäid meedikutele silma kapillaaride katkemised ja hemorraagia, tursed, katkised põletikulised igemed ja välja langenud hambad. Kui mees lõpuks teadvusele tuli ning temalt küsiti, kas ta mõne tervisehäda üle kurdab, kaebas ta lihasnõrkuse, raskesti paranevate haavade ja kõhulahtisuse üle. Samuti oli ta viimasel ajal murdnud mitu luud. Mehel hinnati vitamiin C funktsionaaltaset vereplasma ja leukotsüütide askorbiinhappetaseme määramise kaudu diagnoositi skorbuut (tingitud vitamiin C defitsiidist). Vitamiin C on vajalik naha, igemete, kapillaaride, hammaste, sidemete, luude talitluseks sidekoe normaalseks arenguks ja funktsioneerimiseks, haavade paranemiseks. Vitamiin C on kollageeni ja elastiini ensüümide (Lys oksüdaas, Pro ja Lys hüdroksülaasid) kofaktoriks. Samuti on ta oluline neuromediaatorite, karnitiini, sapphapete sünteesis kolesteroolist ning ka steroidide sünteesis neerupealistes. Ta on keskne vesilahustuv antioksüdant veres ja rakkudes. Vitamiin C stimuleerib Fe 2+ imendumist (taandab kolmevalentse raua kahevalentseks) ja raua vabanemist transferriinist (seega raua kasutamist). Skorbuudiga kaasub aneemia. Vitamiin C soodustab foolhappe koensüümvormi teket ja tugevdab immuunsüsteemi. Haiguse puhul on tarvis manustada vitamiin C tavakogusest mitu korda suuremaid koguseid. Et toime oleks maksimaalselt efektiivne, manustatakse seda koos foolhappe, püridoksiini, niatsiini, B 1, B 2, bioflavonoidide, vitamiin E, kaltsiumi ja magneesiumiga. 9

AMMONIAAGI TOKSILISUS Haiglasse tuuakse haige, kelle kõne on ebaselge ja nägemine ähmastunud. Esinevad värinad. Selgub, et haige maks on liigse alkoholi joomise tõttu kahjustunud. Koheselt teostatakse vereanalüüs, mis näitab hüperammoneemiat (ammoniaagi kuhjumist veres). Selle põhjuseks on maksakahjustus, mis häirib ammoniaagi detoksikatsiooni ja transporti (Gln ja Ala vormis) detoksikatsiooniga tegeleb maks. Ammoniaak esineb inimkehas põhiliselt (neutraalse ph juures) NH 4 + vormis (protoneeritud vorm, nõrk hape), kuid teda on ka NH 3 vormis (alus). Ta on üsna madalast kontsentratsioonist alates väga toksiline närvikoele. Sügav intoksikatsioon tekitab kooma ja võid järgneda isegi surm. Ammoniaagi toksilisuse peapõhjused on järgmised: nihutab tsütoplasma ph-d aluselises suunas, kasvab võimsalt α-ketoglutaraadi ja NADPH kulutamine see häirib TKT tööd, rakuhingamist ja ATP tootmist. Närvikoe tegevus baseerub aga aeroobsel metabolismil ning seetõttu kahjustubki just see kude. Lisaks intensiivistab liigne ammoniaak glükolüüsi (kuhjub laktaat) ning pärssub Pyr oksüdatiivne karboksüülimine kuhjuv ketohape Pyr on neurotoksiline. FENÜÜLKETONUURIA Jaana sünnitas just oma esimese tütre. Korraline skriinimine näitab, et beebil on fenüülketonuuria levinuim aminohapete metabolismi häire. Ravimata juhul avaldub see juba 5...12. elukuul krampide, kasvu- ja arengupeetusena. Jaanal on hea meel, et haigus õigeagselt diagnoositud sai kohese ravi rakendamisel on võimalik haigus täielikult kontrolli all hoida. Haiguse põhjuseks on pärilik täielik Phe hüdroksülaasi defitsiit Phe konversioon Tyr-ks on täielikult blokeeritud. Sel juhul kuhjub Phe kudedes ja veres ning transamiinitakse fenüülpüruvaadiks uriinis esineb rohkest fenüülpüruvaati ja tema produkte (fenüüllaktaati ja fenüülatsetaati). Fenüülatsetaat annab uriinile ja higile nn hiirelõhna. Kuhjuva fenüülpüruvaadi ja tema kataboliitide toksilisus põhjustab tõsise vaimse alaarengu, pisipäisuse, kasvupeetuse, kasvajaid, hüperaktiivsuse, krampe, ekseemi, juuste ja naha hüpopigmentatsiooni. Nüüd tuleb Jaana pisitütre jaoks töötada individuaalne raviskeem Phe-vaba dieet, Phe vähese sisaldusega dieet, aminohapete spetssegude kasutamine. Raviga alustatakse kohe! Laps hakkab saama spetsiaalset fenüülalaniinivaeset toitu, kuni fenüülalaniini tase veres on normi piires. Tavaliselt võtab see aega paar päeva. Nüüd hakkab imik saama ka teatud koguses rinnapiima, mis peaks talle tagama vajaliku väikese hulga fenüülalaniini kasvamiseks. Fenüülalaniini taseme püsimist kontrollitakse iga 1...2 nädala tagant. Vere Phe tase ei tohi olla kestvalt alla normi, sest sellega kaasnevad neuroloogilised kahjustused. Ideaalne on, kui vere Phe tase on 120...350 μmol/l. Raviskeem peab garanteerima piisava Tyr saamise toiduga. Vanematele tuleb selgitada, et vastav dieet on eluaegne! Ei tohi tarbida liha- ja piimatooteid, kasutada tuleks madala valgusisaldusega produkte (puu- ja juurviljad) ning limiteeritud koguseid mõningaid teraviljatooteid. Lapseeas ehk kiirema arengu perioodil peab dieet olema eriti range, täiskasvanueas natukene leebem. Eestis sünnib igal aastal 1...3 sellise haigusega last. 10

VITAMIIN A DEFITSIIT Martin on 8-aastane poiss, kes on söömise suhtes väga valiv ei meeeldi talle hapukoor, kohupiim, juust, jogurtid ja muud piimatooted, kalast rääkimata. Maritnil on diagnoositud diabeet. Ema on temaga väga hädas, üritades kogu aeg pojale selgeks teha, kui oluline on mitmekülgselt toituda ning kõike süüa, eriti kasvueas. Martin kurtis emale, et tal on silmad kuivad ning kohati tunneb ta, et ei näe hästi. Sellele järgnes silmapõletik. Lisaks täheldas ema Martini naha kuivust. Otsustati perearsti poole pöörduda. Arst diagnoosis Martinil vitamiin A defitsiidi see ohustab eeskätt kasvuaes lapsi ja ühekülgselt toitujaid, lisaks on suhkruhaiguse puhul häiritud vitamiin A teke β-karoteenist. Defitsiidi esmaseks tunnuseks ongi hemeraloopia (nägemishäire hämaruses) nägemise fotokeeemiline protsess vajab 11-cis-retinaali, mis on lipoproteiinse nägemispigmendi rodoptsiini valgustneelav komponent. Tema vahendusel transformeerub valgusenergia närviimpulsiks. Valguskvandid neelduvad 11-cis-retinaalis fotoisomeriseerides selle transretinaaliks. See põhjustab rodopsiini dissotsiatsiooni opsiiniks ja trans-retinaaliks. Kaasub retina Na-tasakaalu muutus, membraanide hüperpolarisatsioon ja elektrisignaali teke ja levik ajju. Rodopsiin taastatakse põhiliselt pimeduses: trans-retinaal isomeeritakse 11-cisretinaaliks, mis ühineb opsiiniga rodopsiiniks. Vitamiin A defitsiidil aeglustub rodopsiini taasteke, mistõttu ilmneb kanapimedus. Defitsiidi süvenedes häirub lima teke, silm muutub kuivaks (kseroftalmia). Lima on oluliseks barjääriks bakteritele ning lima tekke häirumisega kaasneb vastuvõtlikkus infektsioonidele see võib lõppeda isegi pimedaks jäämisega silma sarvkesta perforatsiooni tõttu. Arst käskis Martinil vitamiin A-d lisamanustada koos Ca ja Zn (soodustavad imendumist ja mobilisatsiooni), B-grupi vitamiinide (soodustavad akumuleerimist), vitamiin E (takistab peroksüdatsiooni ja soodustab imendumist) ning vitamiin C-ga (pärsib võimalikku toksilisust). Martinit hirmutas väga teadmine, et ta võib pimedaks jääda ning lubas emale, et hakkab edaspidi palju korralikumalt sööma. VAHTRASIIRUPURIINI HAIGUS Kui Katre oli väike, diagnoositi tal vahtrasiirupuriini haigus. See on pärilik autosomaalne retsessiivne haigus, mis on väga tõsise prognoosiga. Tegemist on hargnenud ahelaga aminohapete (Leu, Ile, Val) katabolismi võtmeensüümi häirega. Selleks ensüümiks on hargnenud ahelaga α-ketohapete dehüdrogenaasne kompleks (HAAK-DH). Katalüüsitav reaktsioon toimub väga aeglaselt või ei toimu üldse: HAAK-DH on multiensüümkompleks, mistõttu haiguse vorm/ägedus sõltub sellest, milline üksikensüümidest defektne on. Katrel on diagnoositud vahelduv tiamiin-tundlik vorm, mille korral HAAK-DH sugulus tiamiinile on langenud. Tiamiin on raviks efektiivne. Tüdruk oli spetsiaalsel dieedil: valke asendasid valiini-, leutsiini- ja isoleutsiinivabad aminohapete segud ning hargnenud ahelaga aminohapete tase vereplasmas normaliseerus. Seejärel leiti sellised piima ja muude toitude kogused, mida Katre võib tarbida metaboolsete probleemideta. Kui Katre oli saanud 16-aastaseks, oli ta peaaegu depressiooni langenud, tekkisid söömishäired ning ta ei pidanud oma ravinõuetest kinni. Tüdruk ei saanud enam piisavalt vitamiine, kuid HAAH katabolism vajab paljusid vitamiine (lipoehapet, tiamiini, pantoteenhapet, niatsiini, riboflaviini, biotiini ja kobalamiini). Ühel päeval leidis Katre ükskõikne suhtumine oma tervisesse kurva lõpu tal tekkisid krambid ja kiirabi toimetas haiglasse. Katrel oli hargnenud ahel-ketoneeemia ja ahel- 11

ketonuuria hargnenud ahelaga aminohapete ja nende ketoderivaatide kuhjumine veres. Uriinil oli vahtrasiirupi lõhn ning täheldati Leu, Ile ja Val märgatavat ilmumist uriini, samuti oli uriinis hargnenud ahelaga α-hüdroksühappeid. Sellest kõigest olidki krambid tingitud, lisaks veel ka ketoatsidoos. Õnneks suutsid arstid tüdruku seisundi normaliseerida. Ravimata juhul viib vahtrasiirupuriini haigus kehalise ja vaimse alaarengu ning koomani. PODAGRA Jaanus on 54-aastane ülekaaluline meesterahvas, kes armastab nädalalõppudel napsitada ning kui juba joomiseks läheb, siis enne pühapäeva õhtut pidama ei saada. Tööpäevadel on ta suur kohvijooja. Ülekõige armastab Jaanus kalamarja. Ühel ööl tabas Jaanuse suurt varvast valuatakk väga tugev ja piinav. Liigese piirkonnas oli näha turset ja punetust. Talle meenus, et sellist asja on ennegi juhtunud. Hommikul otsustas mees kohe igaks juhuks arsti poole pöörduda, sest ta ei leidnud öisetele ägedatele valuhoogudele mingit selgitust. Arst tegi röntgeni, kuid sellega oli kõik korras. Vereanalüüsis leiti kõrgenenud põletikunäitajate ja kusihappe sisaldus. Jaanusel diagnoositi podagra. Podagra on kusihappe soolade kristallide kuhjumisest tingiutud haigus, mis avaldub liigespõletikuna, liigeselähedaste sõlmede ning neerukividena. Kusihape on puriinide katabolismi normaalne lõpp-produkt. Tema vesilahustuvus on tagasihoidlik. Kusihappe taseme tõusu veres üle lahustuvuse piiri nimetatakse hüperurikeemiaks. Sel juhul on kusihape suuremal määral Na-uraadi vormis. Kestev hüperurikeemia viib Na-uraadi kristallide sadenemisele verest kudedesse. Sagedamini haigestuvad mehed, postmenopausis naised, samuti neeruhaigute, suhkruhaiguse või rasvumise all kannatavad inimesed. Kulus eristatakse 3 staadiumit: asümptomaatiline (Na-uraatide ladestumine nahaalustesse kudedesse podagrasõlmekesed), akuutne (nende ladestumine liigestesse) ning krooniline. Podagra ilmneb esialgu perifeersetes väikestes liigestes. Suur varvas on sagedane, sest keha jahedamates osades on uraatkristallide lahustuvus väiksem. Iseloomulikud on korduvad atakid (valu ja põletik) vahepealsete asümptomaatiliste perioodidega. Jaanuse ravi eesmärgiks on liigesevalu ja põletiku vähendamine. Kõige sagedamini kasutatav ravim on kolhitsiin, mille toimel valu ning põletik vaibub 12...48 tunni jooksul. Samuti käskis arst vältida alkoholi (soodustab ATP katabolismi kusihappeks), maksa, kalamarja tarbimist ning piirata valgusisaldust toitudes. Kui haigus muutub krooniliseks, on ravi suunatud kusihappe veretaseme langetamisele. LAKTOOSITALUMATUS Helen on 14-aastane neiu. Ta on viimasel ajal täheldanud, et pärast piima joomist vaevavad teda kõhupuhtius, kõhuvalu ja kõhulahtisus. Kurtes oma muret emale, sai viimasele kohe selgeks, et suure tõenäosusega on tegemist laktoositalumatusega. Pöörduti arsti poole. Helenile tehti laktoosi tolerantsustest ta pidi jooma vees lahustatud laktoosi. Kui piimasuhkru imendumishäireid poleks, veresuhkru tase tõuseks, laktoositalumatuse korral aga mitte. Lisaks tekkis tüdrukul ka kõhuvalu. Helenil diagnoositigi laktoositalumatus. Arst seletas Helenile, et laktoos ehk piimasuhkru lammutatakse organismis ensüüm laktaasi poolt glükoosiks, mis imendub peensooles. Laktoositalumatus on laktaasi defitsiidist tulenev häire, mille põhjus on enamasti geneetiline (võib olla seotud ka vananemise või seedekulgla 12

haigustega). Laktoos ei hüdrolüüsu, kuhjub seedukulglas ja lõhustub sealsete mikroobide toimel. Sümptomiteks on kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhupuhitus (käärimisel tekib rohkelt gaasi), oksendamine. Piimaproduktid, kus laktoos on hüdrolüüsitud, probleeme ei tekita (nt juust). Helen peab nüüdsest vältima rõõsa piima joomist ning tarbima jogurteid, kohupiima jt piimatooteid, mille valmistamise käigus on laktoosi suurel määral hüdrolüüsitud. Enamasti talutakse paremini hapendatud piimatooteid. Noort neiut lohutab teadmine, et haigus ei ole talle otseselt ohtlik, ta peab lihtsalt toitumisel tähelepanelikum ja valivam olema. Patustamisel mööduvad sümptomid iseenesest, niipea kui soolestik vabaneb puudulikult lõhustunud ja käärinud laktoosist. FRUKTOOSI KESTEV LIIGTARBIMINE Madis on 7-aastane poiss, kes armastab väga mett ta sööb seda iga päev! Emal on selle üle ainult hea meel, sest mesi on ju väga kasulik. Lisaks joob Madis väga palju puuviljamahlasid. Ei Madis ega tema ema oska ette kujutada, mida meest ja puuviljamahladest saadud liigne fruktoos lapse organismis teha võib. Fruktoosi metabolism on kiirem kui glükoosi oma, sest maksas tekkiv Fru-1-P lülitumine glükolüüsi GAP kaudu läheb mööda fosfofruktoosi kinaas-1 toimest, mis on glükolüüsi kiiruse peamine limiteerija. Seega metaboliseerub fruktoos kiiresti ja takistamata rohkeks atsetüül- CoA-ks, mis intensiivistab rasvhapete ja lipiidide sünteesi ning VLDL sekretsiooni maksas. Nii võibki kestev fruktoosi liigtarbimine viia hüperlipideemiale (vere triglütseriidide taseme tõus) ja hüperkolesteroleemiale (just LDL taseme tõusule). Fruktoosi kestval liigtarbimisel toimub maksa kiirlaadumine fruktoosiga ning väga kiire Fru-1- P teke kulutab rohkesti ATP-d. Fru-1-P kuhjub maksas kiiresti. Fru-1-P liigteke vähendab maksarakkude ATP varu (tekib järsk P i defitsiit, ta ei läbi vabalt membraane tulemaks kiiresti rakkudesse, kuid teda on vaja ATP tekkeks!). ATP sünteesi langus ning ADP ja AMP katabolismi tõus resulteerub hüperurikeemiana ja võimaliku podagrana. ATP sünteesi langusel aktiveerub ka anaeroobne glükolüüs ja seega laktaadi tootmine võib tekkida laktatsidoos. Fruktoosi suured kogused võivad tekitada maksakahjustusi eriti tundlik on imikute/laste maks. Õnneks informeeris tuttav perearst Madise ema fruktoosi ohtlikust toimest, kui nägi, missugustest kogustes mett Madis endale sisse sööb. KARNITIINI DEFITSIIT Doris sündis enneaegselt. Beebi on nõrk ning tema nahatoon on kollakas. Esineb krambihoogusid. Uuringutest selgub, et Dorise veres on tõusnud vabade rasvhapete tase ja lihastes on kuhjunud lipiidid. Samuti on märgatavad episoodilised hüpoglükeemia perioodid glükoneogenees on pärsitud. Dorisel on karnitiini defitsiit, mille põhjuseks võib olla ebapiisav karnitiini süntees või liiga suur väljutamine neerude kaudu. Karnitiini defitsiidil kuhjuvad veres vabad rasvhapped, mis võivad plasmaalbumiinilt osa bilirubiini välja tõrjuda sellest on tingitud sünnitusjärgne kollatõbi. Doris peab saama adekvaatset ravi pika-ahelaliste rasvhapete vaene dieet, nälgimise vältimine, karnitiini adekvaatne lisamanustamine, lühikese (kuni 6 C) ja keskmise (kuni 10 C) ahelaga rasvhapete õige manustamine, kuna nende imendumine ei sõltu karnitiinist, kuid nad on efektiivsed energiavajaduste rahuldamiseks. Enne ravi alustamist on oluline välja 13

selgitada, ega patsiendil pole keskmise ahelaga rasvhapete atsüül-coa dehüdrogenaasi defitsiiti kestval liigmanustamisel tekitaks see defitsiit olulisi probleeme (õnneks on selle häire esinemine üliharv). I TÜÜPI DIABEET Hannes on 10-aastane poiss. Tema ema on viimasel ajal täheldanud, et poeg küsib viimasel ajal pidevalt juua ja käib väga sagedasti tualetis. Samuti väsib ta kiiresti ning söögiisu on suurenenud. Ema viib Hannese arsti juurde ta kahtlustab diabeeti. Seetõttu minnakse arsti juurde hommikul, mil viimasest söömisest on möödas vähemalt 8 tundi. Perearst määrab vere glükoosisisalduse see on 13,6 mmol/l! Normaalne veresuhkru tase on 3,5...5,5 mmol/l. Hannes pannakse kohe haiglasse. Tema diagnoosiks saab I tüüpi diabeet. Veresuhkru taset langetab hormoon insuliin, mida toodavad pankrease B-rakud. Diabeet on autoimmuunne haigus tekivad pankrease B-rakkude vastased antikehad. Haigusnähud ilmnevad siis, kui insuliini tootvatest rakkudest on alles vaid 10...20 %. Tekib insuliini defitsiit, glükoos ei pääse rakkudesse ning kuhjub veres. Rakud on energiadefitsiidis. Samuti ilmub glükoos uriini, viies endaga kaasa vett urineerimine sageneb ja tekib janu. Pidev hüperglükeemia põhjustab kahjustusi eeskätt silmades, neerudes, närvides, südames ja veresoontes. Iseloomulik on haavade aeglane paranemine. Hannese haiguse raviks saab eluaegne igapäevane insuliini asendusravi (süstides). See püüab jäljendada normaalset insuliinieritust. Diabeetik vajab põhi- ehk fooninsuliini, mis katab vajaduse insuliini järele öösel ja söögikordade vahel. Toidukordade eel süstitakse lühitoimelist insuliini, mille ülesandeks on talletada toidust saadavad toitained ning vältida liigset veresuhkru tõusu peale sööki. Lisaks insuliinravile on vajalik täpselt järgida dieeti. Toidukoguste hindamine ja planeerimine söögikordade kaupa (eriti süsivesikute arvestamine) ning vere suhkrusisalduse mõõtmine aitavad diabeetikul leida just temale sobivad insuliiniannused. Liikumine ning aktiivsed eluviisid, mis tugevdavad insuliini toimet ning langetavad veresuhkrut, on suhkruhaige elus sama tähtsad kui insuliin. Mida stabiilsemana hoitakse veresuhkru tase, seda aeglasemalt tekivad tüsistused. Tõsisemad komplikatsioonid veresoonte poolt põhjustavad infarkti, insulti, gangreeni, nägemise kaotust ja neerupuudulikkust. G6PDH DEFITSIIT PROBLEEMID ERÜTROTSÜÜTIDES Piia tunneb pidevalt pissihäda. Uriini eritub korraga vähe ning protsess on valulik. Ta pöördub perearsti poole ning tal diagnoositakse E. coli poolt põhjustatud põiepõletik. Määratakse antibiootikumravi nitrofurantoiini näol. Nüüd hakkavad Piiat kimbutama värinad, alakõhu- ja seljavalud ning uriin on tumenenud. Ta läheb tagasi arsti juurde. Nüüd tuli Piiat natuke põhjalikumalt uurida. Selgus, et tüdruk on G6PDH defitsiitne. G6PDH on on PFT võtmeensüüm. Põhjus on pärilik (X-seoseline). Sellises olukorras puudub rakul osaliselt või täielikult oksüdeerivate agentide (peroksiidid, vabad radikaalid jt) detoksikatsioonivõime. Tõsised probleemid tekivad erütrotsüütides (hemolüütiline aneemia), sest erütrotsüütides on PFT ainus NADPH tootja. NADPH defitsiit põhjustab omakorda glutatiooni (GSH) defitsidi. Häirub erütrotsüüdi terviklikkus ja membraani stabiilsus järgneb hemolüüs. Kuna erütrotsüütides pole tuuma ega ribosoome, pole ka võimalust toota uusi G6PDH molekule. 14

Piial on ensüüm osaliselt aktiivne ning seetõttu tavaolukorras kliinilised sümptomid (värinad, valud alakõhus, seljavalud, hemoglobinuuria, uriini tumenemine, Hb taseme järsk langus) ei avaldunud. Äge hemolüütiline kriis avaldus nitrofurantoiini tõttu, mis alandas GSH taset rakkudes, eriti erütrotsüütides. Ravim on tugev oksüdatiivne stressor. G6PDH defitsiitsed inimesed peaksid selliseid raviaineid vältima. See on näide sellest, kus raviainete atüüpilistel efektidel on geneetiline põhjus. PÄRILIK FRUKTOOSI TALUMATUS Marje on pisikene tüdruk, kelle ema lõpetas just rinnaga toitmise ja läks üle toitesegule. Beebi hakkas aga korduvalt oksendama. Ema pöördus tütrega arsti poole. Läbivaatusel avastati hüpoglükeemia ja äge fruktoseemia. Tehti täiendavad analüüsid ning selgus, et Marjel on fruktoosi mürgistus ehk pärilik fruktoosi talumatus. See on harv autosoomne retsessiivne haigus, mis on põhjustatud ensüümi aldolaas B defitsiidist. Rakkudes akumuleeruv Fru-1-P tühjendab järsult maksarakkude ATP. Häiruvad ATP-sõltuvad ioonpumbad, rakud punduvad ja osmolüüsuvad. Kliinilised sümptomid on äge fruktoseemia, äge hüpoglükeemia (akumuleeruv Fru-1-P inhibeerib allosteeriliselt maksa glükogeeni fosforülaasi), oksendamine, hemorraagia, kollatõbi. Avaldumine on tüüpiliselt seotud rinnapiimast võõrutamisega, kui dieeti lisandub fruktoosi, sahharoosi või sorbitooli sisaldavaid toiduaineid. Marje ravi peab olema kiire ja adekvaatne toidust tuleb kõrvaldada kõik fruktoosiallikad ja sahharoos ning jälgida täpset dieeti. Ravi hilinemisel võib tekkida tõsine maksa ja neerude kahjustus, mis väikelastel võib lõppeda letaalselt. Pärilik fruktoosi talumatus on mõnigi kord varjatud iseloomuga. Fru vähesel tarbimisel võib aldolaas B defitsiit jääda varjatuks, kuna aldolaasi isoensüümide A ja C koostöö lõhutsab 10...18 % tekkinud Fru-1-P-st. GALAKTOSEEMIA Elina sünnitas 3 päeva tagasi pisikese beebi. Laps on kollane, oksendab ning tal on hüpoglükeemia. Uriinianalüüsist selgub, et uriinis esineb galaktoos. Pisibeebil diagnoositakse galaktoseemia. Tegu on tõsise päriliku haigusega, mis õnneks on üliharv. Põhjuseks on uridüültransferaasi defitsiit, mille tõttu on häiritud Gal-1-P metabolism. Selle kuhjumisele järgneb galaktitooli kuhjumine närvikoes, maksas, neerudes, silmaläätses kaasnevad tõsine vaimse arengu peetus, maksa- ja neerupuudulikkus, katarakt. Pärast sündi tekib piima tarbimisel äge galaktoseemia juba elu 3...6. päevaks. Tunnused imikul on oksendamine, hepatosplenomegaalia, kollatõbi, neerude tubulaarrakkude kahjustused, mõnikord ka hüpoglükeemia. Elina on õnnelik, et tema lapse haigus nii vara avastati. Mürgised ainevahetusjäägid pole jõudnud veel kuhjuda. Raviks on galaktoosivaba dieet. Imikutele on olemas vastavad toitesegud. Lisaks manustatakse ka foolhapet, mis pisut suurendab uridüültransferaasi aktiivsust. Epimeraasi töö on korras ja uridiindifosfaat-galaktoos (UDP-Gal) tekib UDP-Glc-st. Metaboliitide manustamine (oroothape, inositool) võib soodustada UDP-Gal teket. Isegi galaktoosivaba dieedi hoolikal jälgimisel ei saa lubada head prognoosi. Esinevad arengupeetus ja õpiraskused, sageli probleemid süvenevad aastatega. Naistel esineb viljatus. 15

REFSUM HAIGUS Kaspar tajus ühel päeval, et tal on koordinatsioonihäired ning imelikud värinad. Lisaks täheldas ta, et näeb pimedas üsna halvasti. Poiss hakkas muretsema ning pöördus koos emaga arsti juurde. Arstil oli esialgu raskusi diagnoosi panemisega. Lõpuks jõudis jutt toitumiseni ning selgus, et Kaspar on viimasel ajal taimetoitlust harrastama hakanud. Ta sööb väga palju juur- ja puuvilju. Erilised lemmikud on brokoli, spargel ja rohelised õunad. Vahel sööb ta ka natukene kanaliha. Arstil tekkis Refsum haiguse kahtlus. Pärast põhjalikku uurimist selguski, et tal on väga harva esinev fütaanhappe kuhjumishaigus ehk pärilik mittekoordineeritud polüneuriit ehk Refsum haigus, mille sümptomiteks on värinad, koordinatsioonihäired, võrkkestapõletik (vilets öine nägemine), naha ja luude anormaalsus jt. Rasvhapete B-OX on totaalse ja universaalse tähtsusega. Osadel rasvhapetel on ka A-OX, mis esineb ER ja mitokondrite koostööna närvikoes. Lõhustatakse aktiveerimata rasvhappeid. Klorofülli lõhustumisel tekib fütaanhape (fütanaat), mille A-OX annab normaalolukorras pristaanhappe. See aktiveeritakse ja lõhustatakse järgnevalt B-OX poolt. Refsum haigus seisneb fütanaadi A-OX-raja defektsuses, täpsemalt fütanaadi alfahüdroksülaasi defitsiidis. Fütanaat kuhjub maksas jt kudedes ning veres. Kaspari ravi seisneb klorofülli ja tema laguproduktide otseste ning kaudsete allikate kõrvaldamises toidust rohelised puu- ja juurviljad ning veise-, lamba-, sea- ja linnuliha. SAPIKIVID Helvi on ülekaaluline 61-aastane naisterahvas. Ta on üsna vähese liikumisega, sest sõidab kogu aeg autoga. Viimasel ajal on tal pärast söömist esinenud korduvad valud. Need algavad väga järsku ja kestavad tavaliselt umbes pool tundi, vahel isegi kauem. Valu paikneb peamiselt paremal ja keskel ülakõhus, vahel kiirgub ka paremasse õlga. Helvi pöördus arsti poole. Vereproov näitas põletikku. Tehti ultraheli ning naisel avastati sapikivid ning sapipõie põletik. Rasvumisel surub suurenenud kõhuõõne rasvik sapiteedele, takistades sapi liikumist tekib sapipeetus. Pikemaajaline kogunemine või peetus põies soodustab sapis oleva Chol sadenemist ja sapikivide teket. 75...80 % sapikividest on kolesteroolikivid. Kolesterooli on sapis 400...600 mg/dl ning see kaitseb sapipõie seina sapphapete konjugaatide ärritava toime eest. Helvi ravi saab olema kirurgiline. Operatsioon on laparoskoopiline. Kõhukatetesse tehakse mõned väikesed (umbes sentimeetri suurused) lõiked, mille kaudu viiakse kõhtu kirurgilised instrumendid ja väike videokaamera ning kirurg eemaldab monitori jälgides sapipõie koos kividega. Mittekirurgiline ravi on harvem, sest see on kauakestev, keeruline ning ei anna alati tulemust. Selle võimalusteks on litolüüs ehk kivide lahustamine (näiteks kenodesoksükoolhappega) ja kehaväline lööklainelitotripsia ehk kivide purustamine lööklainega. Sapipõie eemaldamise järgselt kaovad enamusel inimestel sapikividest põhjustatud vaevused. NEONATAALNE KOLLATÕBI Celia on vastsündinu, kes on üleni kollane. Ema on väga mures, kuid arst selgitab talle, et selles ei ole midagi ohtlikku, kui kestvus pole üle 6 päeva ning ei ületata kriitilist taset. 16